Este documento trata sobre las enfermedades pulmonares intersticiales (EPI), un grupo heterogéneo de procesos inflamatorios en la pared alveolar. Describe la epidemiología, clasificación, fisiopatología, diagnóstico e historia clínica de las EPI. El diagnóstico incluye radiografías de tórax, TAC de alta resolución, estudios funcionales respiratorios, técnicas broncoscópicas y biopsias pulmonares para identificar los patrones histológicos.

1. EPID
Dr. Daniel Agüero
Becado Medicina Interna
Abril 2014

2. Introducción
 Las enfermedades pulmonares intersticiales (EPI) o enfermedades
pulmonares infiltrativas difusas (EPID) engloban a un grupo heterogéneo de
procesos caracterizados por la aparición de una reacción inflamatoria en la
pared alveolar, desencadenada por diferentes antígenos.
 Este grupo de enfermedades representa un espectro de procesos de
etiología diversa y, en ocasiones,nomenclatura confusa.
 Las enfermedades intersticiales son entidades agudas, subagudas o crónicas
derivadas de combinaciones de diferentes tipos y grados de infiltración
inflamatoria y de fibrosis del intersticio
 La afección pulmonar por definición afecta todos los lóbulos de ambos
pulmones, sin embargo no necesariamente uniforme
 Parte importante de estas condiciones progresa a una remodelación
profunda del pulmón, con grave deterioro funcional

3. Epidemiología
 Su prevalencia en países desarrollados es de 13 a
20/100.000 habitantes.
 Edad promedio de instalación es entre los 50 y 70
años
 Se estima que un 15% de la patología respiratoria
atendida está relacionada con las EPID.

4. Clasificación

7. Fisiopatología

9. Diagnóstico

10. HISTORIA CLÍNICA
 Duración de la enfermedad :
 Establecer el comienzo, duración y rapidez de
progresión de los síntomas.
 Lo más útil es preguntar por la duración del síntoma
más común, que es la disnea
 Revisar las radiografías de tórax anteriores
disponibles.
Presentación aguda (días a pocas semanas)

11.  Agudas:

12.  Crónicas:
 Fibrosis pulmonar idiopática (FPI)
 Neumoconiosis
 Sarcoidosis
 Asociadas a enfermedades del colágeno

13.  Anamnesis:
 Síntoma de presentación:
 más común es la disnea lentamente progresiva, con o
sin tos, que habitualmente es seca, pero que puede
volverse productiva en la enfermedad avanzada.

14.  Edad, sexo y hábito tabáquico
 Algunas son más frecuentes entre los 20-40 años de edad, como
es el caso en la sarcoidosis, la granulomatosis de células de
Langerhans (GCL), la bronquiolitis respiratoria asociada con
enfermedad pulmonar intersticial (bronquiolitis
respiratoria/EPID) y la linfangioleiomiomatosis (LAM).
 Por el contrario, la mayoría de los pacientes con una FPI tienen
más de 55 años.
 La LAM ocurre exclusivamente en mujeres en edad fértil.
 La GCL, la neumonía intersticial descamativa, la bronquiolitis
respiratoria/EPID y la proteinosis alveolar afectan con más
frecuencia a los fumadores.

15.  Antecedentes familiares
 Un 5% de los pacientes con FPI tienen algún otro
miembro de la familia afecto (FPI familiar).
 La microlitiasis alveolar, la fibrosis quística, la
esclerosis tuberosa, la neurofibromatosis y el
síndrome de Hermansky- Pudlak son otros ejemplos
de infiltración pulmonar difusa con historia
hereditaria.

16.  Historia ocupacional y laboral
 Es imprescindible y en algunos casos proporciona el
diagnóstico.
 Neumoconiosis y alveolitis alérgicas extrínsecas.
 Utilización de fármacos (amiodarona, nitrofurantoína,
citostáticos)
 Tratamientos que sean potencialmente tóxicos para el
pulmón (radioterapia).
 La historia laboral debe ser muy completa, porque algunas
enfermedades ocupacionales aparecen mucho tiempo
después de la exposición.

17.  Síntomas respiratorios:
 Asma bronquial síndrome de Churg Strauss, Eosinofilia pulmonar y
Aspergilosis broncopulmonar alérgica.
 Disnea sibilante Granulomatosis de células de Langerhans, la sarcoidosis y
la linfangioleiomiomatosis.
 Hemoptisis hemorragia alveolar difusa y nos obliga al diagnóstico
diferencial con una insuficiencia cardiaca, cáncer y tuberculosis.
 Neumotórax  Quistes pulmonares periféricos, lo que ocurre
principalmente en la GCL y la LAM.
 Pleuritis o un Derrame pleural Enfermedades del colágeno y en
exposiciones a drogas o asbesto, pero casi nunca se ve en la FPI.
 Quilotórax LAM, Esclerosis tuberosa y linfoma

18.  Síntomas extrapulmonares:

19.  Exploración física:
 Los crepitos, tipo “velcro” al final de la inspiración y de
predominio bibasalFPI, menos en el resto EPID y raro en
Sarcoidosis.
 Acropaquias:
 FrecuentesFPI, Asbestosis, Neumonía intersticial no
específica, neumonía intersticial descamativa.
 Poco frecuentes sarcoidosis, Enfermedades reumatológicas,
neumonía organizada criptogenética,neumonía intersticial
linfocítica.

20.  Hallazgos analíticos
 Principal Lab. Sangre Afectación sistémica, la
detección de ETC y el establecimiento de un potencial
antígeno causal en la AAE.

22. radiografía de tórax

23.  Es una técnica accesible, económica y su dosis de radiación es
aceptable.
 Sirve también para valorar complicaciones asociadas como la
neumonía, el neumotórax y el cáncer de pulmón.
 La comparación de los hallazgos radiológicos actuales con los
previos permite valorar la progresión y la gravedad del
proceso.
 Difíciles de interpretar radiológicamente; el desacuerdo entre
observadores alcanza hasta el 30%.
 Fase inicial, la sensibilidad de la radiografía de tórax es muy
baja.
 Un estudio de correlación radiopatológica en pacientes con
enfermedad intersticial histológicamente probada demostró
que en el 10% de los casos la radiografía de tórax era normal

25. Silicosis

26. Patrón alveolar

27. Patrón micronodular Sarcoidosis

28. En Panal

29. TACAR

30.  La técnica de la TACAR emplea un espesor de corte
fino (1-2 mm) y un algoritmo para reconstruir las
imágenes de alta resolución, lo que facilita la
visualización de los detalles anatómicos
 Sensibilidad y la especificidad de la TACAR en el
diagnóstico de enfermedades intersticiales distintas a
la FPI fue del 59 y 40%, respectivamente, pero en la
FPI alcanzó el 78 y el 90%.

31.  Indicaciones:
a) Demostrarla presencia de enfermedad pulmonar en los
casos con sospecha clínica y radiografía normal;
b) Caracterizar de manera más precisa una enfermedad
pulmonar previamente demostrada en la radiografía simple,
identificando el patrón morfológico de la misma;
c) Valorar la posible actividad de la enfermedad y sus
posibilidades de tratamiento
d) Indicar el lugar anatómico más adecuado para realizar una
biopsia.

32.  Mediante la TACAR, las lesiones intersticiales se
agrupan en5 patrones básicos:
 1. Patrón lineal-reticular.
 2. Patrón nodular.
 3. Patrón en «vidrio esmerilado».
 4. Patrón quístico.
 5. Patrón de condensación o consolidación

33. 1

35. 2

36. 3

37. 4

38. 5

47. Estudio funcional respiratorio

48.  Espirometría. El patrón espirometrico característico
es el restrictivo.
 Sarcoidosis, Histiocitosis X, LAM, AAE o neumonía
eosinofila son la excepción a la regla general y
pueden cursar con un patrón espirometrico
obstructivo.
 Elemento básico para el diagnostico, evolución,
orientar el pronóstico y monitorizar la respuesta al
tratamiento.

50. Técnicas broncoscópicas
 Muestras citológicas del espacio alveolar (lavado
broncoalveolar-LBA)
 muestras histológicas del parénquima pulmonar
(biopsia transbronquial-BTB).
 Principal papeldiagnóstico.
 No se ha demostrado LBA o BTB tenga valor
pronóstico/tratamiento.

51. Lavado Broncoalveolar
 Análisis celular e inmunocitoquimico.
 En algunas EPID diagnóstico de certeza y evita biopsia
pulmonar (Proteinosis alveolar, Histiocitosis X, Eosinofilia
pulmonar).
 Generalmente valor orientativo, para descartar entidades,
fundamentalmente infección y neoplasia,
 Predominio de linfocitos FPI fundamentalmente pero
también sarcoidosis en fase de fibrosis o alveolitis alérgica
extrínseca.
 Cuerpos ferruginosos asbestosis.

54. Biopsia transbronquial
 Muestra del parénquima pulmonar mediante pinza
introducida a través del broncoscopio.
 El rendimiento diagnóstico de la BTB depende de la
distribución topográfica y de la especificidad
morfológica de la lesión.
 Variabilidad en el rendimiento diagnósticopequeño
tamaño de las biopsias
 Criosondas>tamaño.
 LimitaciónMuestras predominio peribronquiolar

55. Biopsia pulmonar

58. Tipos Histológicos

59. Neumonía intersticial usual/
Fibrosis pulmonar idiopática
UIP

60.  Más frecuente, 25-50% de los casos
 Hombres, 50 -70 años
 En USA su incidencia y su prevalencia se estiman entre el 14,0-
42,7 y 6,8-16,3 por 100.000 personas.
 Cuadro clínico disnea progresiva, tos seca y fatiga y crepitos
inspiratorios finos en la auscultación, hipocratismo (50%)
 Histologíaáreas de fibrosis temporalmente heterogéneas,
focos fibroblásticos diseminados, un componente inflamatorio
mínimo y zonas de panalización. Existen áreas de parénquima
pulmonar normal entremezcladas con las zonas fibróticas.
 Su pronóstico es malo y la mortalidad a los 5 y 10 años de su
diagnóstico es del 43 y 15%, respectivamente.

61. Neumonía intersticial no
específica
NSIP

62.  Término de origen Histológico y Transitorio
 No tiene cuadro clínico característico como UIP.
 Edad: Jóvenes (46-55) (incluso niños)
 CEG y baja de peso 50%.
 Hipocratismo <50%
 Puede haber Fiebre

63.  Histología:
 Fibrosis Intersticial densa o laxa con lesiones homogeneas
 No existe compromiso irregular
 Arquitectura pulmonar habitualmente conservada
 Focos del fibroblastos escasos o ausentes
 Descartar causa exógena o ETC.
 La evolución clínica es variable: algunos se recuperan
completamente, otros se estabilizan y una minoria
progresa.

64. Neumonía Crónica en Organización
COP

65.  Antes BOOP (Bronquiolitis Obliterante con Neumonía
en Organización)
 Clínica:
 Historia de 4 – 6 semanas de sintomas de tipo gripal
 Tos poco productiva o con expectoración mucosa,
asociado a disnea
 Fiebre intermitente
 Sudoración nocturna
 Al examen: Crepitaciones sin hipocratismo digital

66.  Histología:
 Nódulos de tejido conectivo laxo que comprometen
ductos alveolares y alveolos, con o sin pólipos
bronquiolares intraluminares (Cuerpos Masson)
 Arquitectura conservada
 La mayoría se recupera completamente con
tratamiento esteroidal.
 Suele recaer >50% (sin empeorar pronóstico ni
secuelas)

67. Neumonia Intersticial Aguda
AIP

68.  Es una forma rápidamente progresiva de enfermedad
insterticial.
 Clínica:
 Habitualmente falla respiratoria aguda siguiendo cuadro
de tipo viral
 Edad promedio 50 años
 Casi todos requieren ventilación mecánica
 Mortalidad aprox. 50 años

69.  Histología:
 Membranas Hialinas (local o difusas)
 Organización de espacios aéreas
 Engrosamiento de los septos alveolares por fibrosis
habitualmente difusa.
 Evolucionan rápido a I. Respiratoria.
 Mortalidad >50%, resto Recurrencias o enfermedad
crónica y progresiva

70. Bronquiolitis Respiratoria
BR-ILD

71.  Lesión Histologica encontrada exclusiva en
Fumadores.
 Clínica:
 Fumadores 40-50 años
 Predominio Masculino
 Disnea

72.  Histología:
 Acumulación Bronquiolocéntrica de macrofagos no
difusa
 Leve fibrosis Bronquiolar e inflamación crónica
 Macrofagos con citoplasma café sucio
 Generalmente los cambios regresan al cesar el hábito
tabaquico.

73. Neumonia Intersticial
Descamativa
DIP

74.  Nombre induce a error Más que descamación 
Acumulación de Macrofagos.
 Clínica:
 Más frecuente en hombre, entre 4º y 5º decada.
 Todos son fumadores
 Histología:
 Acumulación difusa de macrofagos en el pulmón
 Septos alveolares engrosados por infiltrado inflamatorio
escaso
 Buena respuesta a esteroides y al cese Tabaco.

75. Neumonia Intersticial Linfocitica

76. Neumonia Intersticial Linfocitica
 Objeto de mucha discusión Técnicas
inmunohistoquímica y moleculares Linfoma
 Clínica:
 Tos y Disnea Progresiva
 Mujeres
 Fiebre, baja de peso, artralgias
 Asociación más frecuente Sd. Sjogren

77.  Histología:
 Infiltración Intersticial densa de Linfocitos, Celulas
Plasmáticas e Histiocitos.
 Hiperplasia neumocitos tipo 2
 Foliculos linfaticos con centro germinal distribuido a lo
largo de los linfáticos.
 Generalmente se trata con esteroides, con buena
respuesta.

80. Tratamiento

81.  Educación :
 Estudios sugieren que se necesitan mejoras en la
educación y la comunicación sobre el diagnóstico y
tratamiento
 Si son progresivas Discusión Pronóstico.
 La Rehabilitación pulmonar :
 Reducción significativa de la disnea
 Mejoría en la distancia de caminata de seis minutos
 Mejora Calidad de Vida

82.  Vacunación -
 Anti-Influenza antineumocócica, ya que estas infecciones
son mal toleradas.
 Oxígeno suplementario:
 Prácticamente todos los pacientes eventualmente
requerirán oxígeno suplementario.
 La terapia de oxígeno se debe prescribir para permitir el
mantenimiento de la actividad normal y, posiblemente,
para prevenir o retrasar la aparición de la hipertensión
pulmonar secundaria en pacientes con hipoxemia .

83. N -acetilcisteína
 Lesión pulmonar exceso de producción de
oxidantes.
 Líquido de lavado broncoalveolar  antioxidante
glutatión son bajos en pacientes
 N - acetilcisteína (NAC ) es un precursor del glutatión
antioxidante , y se ha demostrado para restaurar los
niveles de glutatión empobrecido en el pulmón
 La dosis de N - acetilcisteína para el tratamiento es
1800 mg por vía oral por día

84. Pirfenidona
 Agentes antifibróticos son un área activa de investigación debido a
los hallazgos patológicos predominantes:
 focos de fibroblastos
 depósito de colágeno
 mínima infiltración de células inflamatorias
 La pirfenidona ( 5 - metil - 1 - fenil - 2 - ( 1H ) - piridona ) es un ejemplo
de un agente antifibrótico . In vitro , inhibe el factor de crecimiento
transformante beta ( TGF - b ) - estimulado la síntesis de colágeno ,
disminuye la matriz extracelular , y bloques de la proliferación de
fibroblastos.
 La mayoría de las series de casos y estudios clínicos aleatorizados
han demostrado un efecto beneficioso modesto de pirfenidona
para retrasar la progresión.

85.  La dosis de pirfenidona rangos de hasta 40 mg / kg
por día ( hasta un máximo de 2.403 mg al día) en tres
dosis divididas.
 Este medicamento está aprobado para su uso en
Japón , Europa y Canadá, pero no en los Estados
Unidos.

86. Inhibidores de la Fosfodiesterasa
 A medida que avanza la enfermedad, una parte sustancial de los pacientes
desarrollan hipertensión pulmonar (HP ) .
 Esto ha llevado a la hipótesis de que el tratamiento de la hipertensión
pulmonar con un inhibidor de la fosfodiesterasa puede mejorar la tolerancia
al ejercicio , como en la hipertensión pulmonar idiopática.
 Se necesitan más ensayos de mayor duración para determinar la seguridad y
eficacia de sildenafil.
 Sin embargo , dada la escasez de opciones de tratamiento para FPI
avanzada , un ensayo de sildenafil puede ser una opción razonable en
pacientes seleccionados sin contraindicaciones para uso (
 La dosis inicial de sildenafil ( 20 mg) se da mientras se controla los síntomas ,
la presión arterial y la saturación de oxígeno de pulso durante 60 minutos. Si
se tolera dosis de 20 mg tres veces al día .

87. Anticoagulación
 Se ha propuesto que existe un estado protrombótico en estos
pacientes que pueden contribuir a la mortalidad.
 Estudio (56) corticoides /warfarinaMejora significativa en la
supervivencia se encontró a los tres años en el grupo con
anticoagulantes (deficiencias en metodología)
 Otro estudio se suspendió por Aumento Mortalidad.
 Anticoagulación con warfarina no está indicado, debido al aumento
del riesgo de mortalidad. Sin embargo , la anticoagulación no se
debe impedir si tienen otras indicaciones de anticoagulación

88. Colchicina
 Ha habido numerosos estudios in vitro y en modelos
animales que sugieren que la colchicina puede
retardar el proceso fibrótico.
 Sugiere no utilizar colchicina en el tratamientoI
porque la evidencia de la eficacia es deficiente.

89.  Ciclofosfamida, antagonistas receptores de
Endotelina, Imatinib, Interferon gamma-1b,
Metotrexato, Cyclosporina, Etanercept,
Penicillamine  Sin estudios que avalen su uso.

90. Trasplante Pulmonar

91. Futuro:
 Talidomida:
 Modulador inmune y agente antifibrótico que mejora
fibrosis pulmonar inducida por bleomicina en ratones.
 Estudiosl Criterio de valoración principalMejoría Tos.
 Inhibidores de tirosina quinasa:
 Varios de los factores de crecimiento fibrogénicos actúan a
través de receptores de tirosina quinasa , aumentando la
posibilidad de que la inhibición de estos receptores
desaceleraría la tasa de progresión de la enfermedad
 Nintedanib Fase de estudio

92. Bibliografía
 Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa Idiopática: A Propósito De Un Caso Clínico, Parada, Pefeur,
Clinica Las Condes.Octubre 2002.
 Enfermedades pulmonares intersticiales. Conceptos generales y clasificación José Javier Jareño
Esteban, Ignacio De Granda Orive, Eva María Arias Arias, Monografías NEUMOMADRID VOLUMEN
XII / 2008
 Enfermedades pulmonares intersticiales. Abordaje diagnóstico José Manuel Fernández Sánchez-
Alarcos, María Asunción Nieto Barbero, Ana Bustos García de Castro Monografías
NEUMOMADRIDVOLUMEN XII / 2008
 Otras neumonías intersticiales idiopáticas (NII) Javier Gaudó Navarro, Antonio Sueiro Bendito
Monografías NEUMOMADRID VOLUMEN XII / 2008
 Aspectos relevantes en el manejo de la enfermedad pulmonar intersticial difusa David Iturbe
Fernández a, Ricardo Peris Sánchez b, Alicia Ferreira Moreno c y Estrella Fernández Fabrellas, 2009
Elsevier
 Enfermedad Pulmonar Intersticial , Cuervo, Palau, 2003
 Una Mirada General a la EPID y una especifica FPI, Marcos, Montero, Otero. 2013
 Gimenez Palleiro A, Franquet T. Patrones radiológicos en la EPI. Semin Fund Esp Reumatol. 2013
 Tratamiento de la EPID, uptodate