1. Damian Navarro
INFECCIONES DEL
SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL

2. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
AGENDA
1. Objetivos
2. Definiciones
3. Rutas de entrada del microorganismo
4. Manifestaciones Clínicas Generales
5. Meningitis por Streptococo pneumoniae
6. Meningitis por Neisseria meningitidis
7. Meningitis a Gram. negativos
8. Meningitis crónica
9. Encefalitis
10. Absceso cerebral

3. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
OBJETIVO GENERAL
 Definir las características clínicas en cuanto a
historia y examen físico de las distintas
enfermedades infecciosas del Sistema nervioso
central.

4. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL
Objetivos Específicos
Definir los agentes etiológicos de las infecciones del
SNC
Identificar los tipos de infecciones del SNC
Reconocer las modalidades de tratamiento curativo y
preventivo de las infecciones del SNC

5. Infecciones del Sistema Nervioso Central
Clasificación
Meningitis
 Aguda
 Crónica
Encefalitis
Absceso cerebral
Empiema subdural
Absceso epidural

6. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
CARACTERÍSTICAS GENERALES
Curso Rápidamente progresivo
Puede Producir daño permanente
Puede producir la muerte en corto período de tiempo
Tratamiento antimicrobiano emergente y
Tratamiento adjunto

7. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
MANIFESTACIONES CLÍNICAS SUGESTIVAS
Estado de conciencia alterado
Cefalea difusa peor en la mañana de intensidad
progresiva
Convulsiones
Signos y síntomas de focalización

8. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Rutas de Entrada de Microorganismo
Diseminación hematógena a partir de sitio
extraneural
Propagación retrograda de trombos infectados dentro
de las venas emisarias
Bacterias y viruses penetran a través de vasos
sanguíneos de los plexos coroideos a las meninges o
parénquima

9. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Rutas de Entrada del Microorganismo
Meningitis tuberculosa se desarrolla a partir de
granuloma subependimal o submeníngeo
Abscesos epidurales o subdurales se originan de
venas infectadas , del cráneo , ó senos paranasales
infectados .
Virus vía hematógena , excepto herpes y rabia .
 Herpes : Infección latente en ganglio sensorial ,
infección nueva :vía nervio olfativo
 Rabia movimiento retrógrado dentro de neuronas
motoras

10. MENINGITIS
Definición
Inflamación de las meninges identificada por
aumento de las células blancas en el LCR
MENINGITIS AGUDA
 Síndrome caracterizado por inicio de síntomas
meníngeos en el curso de horas a días.

11. MENINGITIS AGUDA
Factores Predisponentes
Colonización seguida de Invasión de Nasofaringe
Extensión directa a través de fractura del cráneo
Bacteriemia ( endocarditis , IVU, neumonía )
Asplenia , deficiencia de complemento,
corticoterapia , infección por VIH

12. MENINGITIS BACTERIANA
Manifestaciones Características de los Pacientes
ANTECEDENTES
Otorrea, rinorrea recurrente, evidencia de
infección en el foco inicial.
Bronquitis
Neumonía
Sinusitis
Ancianos: No fiebre , letargo, confusión
Neutropénicos: alto índice de sospecha
Trauma craneocenfálico: hay signos meníngeos
por trauma no por infección

13. MENINGITIS AGUDA
Agentes Etiológicos en Adultos
1. S. Pneumoniae 30-50%
2. N.Meningitidis 10-35%
3. H. Influenzae 1-3%
4. Bacilos Gram - 1-10%
5. Listeria sp 5%
6. Streptococos 5%
7. Staphylococcos 5 -15%

14. MENINGITIS BACTERIANA
AGENTES ETIOLOGICOS MAS COMUNES
 Streptococo pneumoniae +
 Neisseria meningitidis
Haemophylus influenzae

15. MENINGITIS AGUDA
Manifestaciones Clínicas
Dolor de garganta o ITRS( sinusitis otitis media ,
faringitis ) a nauseas vómitos sugerencia de ISNC
Dolor de garganta a taquipnea luego nauseas y
vómitos : meningococcemia
Dolor ocular a la movilización

16. MENINGITIS AGUDA
Manifestaciones Clínicas
Fiebre mas común ,hipotermia en pequeño
porcentaje
Cefalea: prominente, temprana, progresiva.
Alteración del estado de conciencia:
De confusión > coma
Signos de irritación meníngea
Convulsiones
Signos de focalización

17. MENINGITIS BACTERIANA
Hallazgos Físicos
Los correspondientes al foco inicial
Meningismo, Kerning y Brudzinski 50%
Signos de disfunción cerebral:
Confusión, Delirio, Letargo, Coma
Parálisis de nervios craneales: III, IV, VI, VII

19. MENINGITIS AGUDA
Hallazgos en Fractura de Cráneo
Rinorrea y Otorrea: Fractura de la Base del Cráneo:
Fístula Dural entre espacio subaracnoideo y cavidad
nasal, senos paranasales, oído medio.
Meningitis Recurrente por S. Pneumoniae

20. MENINGITIS AGUDA
CUADRO CLINICO de ACUERDO AL AGENTE
Convulsiones ,Signos de focalización
L. Monocitogenes
Adulto Mayor
- Confusión ,Letargo. No tiene Fiebre
- Neumococo, Gram Negativos

21. MENINGITIS AGUDA
CUADRO CLINICO de ACUERDO al AGENTE
El 50% de pacientes con Meningococcemia se
presenta con erupción en las extremidades:
Eritematoso Macular Fase Petequial
Coalescencia Forma purpúrica

22. MENINGITIS
Haemophilus influenzae
Sinusitis, otitis media, epiglotitis.
Neumonía, Diabetes mellitus.
Alcoholismo, Esplenectomia.
Trauma craneoencefálico con fístula del LCR.
Hipogamaglobulinemia.

23. MENINGITIS
Neisseria meningitidis
 N. meningitidis causa más común de meningitis en
niños y adultos jóvenes
Tasa de mortalidad de 3 a 13%.
Paciente con deficiencia de componentes terminales
del complemento (C5, C6, C7, C8, y probable C9), el
llamado complejo de ataque de membrana, tienen
alta incidencia de infección por Neisseria.

24. Enfermedad Meningococcica
Neisseria meningitidis
Manifestaciones Clínicas
Bacteriemia sin Sepsis
 Enfermedad respiratoria superior
Exantema diagnosticado como viral
Meningococcemia sin Meningitis
Sepsis + leucocitosis ,
Erupción, malestar generalizado
Debilidad, cefalea, hipotensión
Síndrome de Waterhouse Friedericksen

25. Enfermedad Meningococcica
Neisseria meningitidis
Manifestaciones Clínicas
Meningococcemia con o sin Meningitis
Cefaleas fiebre y signos meníngeos
 LCR turbio.
Estado del sensorio variable
Meningococcemia
Depresión Profunda de conciencia
Signos meníngeos ,
LCR séptico
Reflejos patológicos presentes

26. Meningococcemia Fulminante
Manifestaciones Clínicas
Faringitis seguida de fiebre frío y malestar preceden al
cuadro clínico de meningitis
Erupción petequial centrípeta , progresiva
Colapso vascular
CID

27. Meningitis Meningococcica

28. Meningococcemia

29. FMMR

31. Eritema migrans ( E de L )

32. Meningococcemia Fulminante
Diagnóstico Diferencial
Endocarditis por S. aureus
FMMR
Tifus Epidémico
SSTS
Infección por Echo virus tipo 9
Fiebre tifoidea
Poliarteritis nodosa
Púrpura de Henoch Schonlein

33. FMMR
Esenciales para Diagnostico:
Agente: Riquetzia riquetzii.
Cuadro clínico de inicio abrupto: fiebre cefaleas ,
mialgias ,enfermedad parecida a gripe. 3-12 días
después de picadura por garrapata,
Erupción ( 80-90 % ), palmas y plantas,
centrípeta.
Factores predisponentes : exposición a
garrapatas , mascotas , actividades en campo .
Serologia confirmatoria con IFA. PCR, Biopsia
de .piel

34. TIFUS EPIDEMICO
Esenciales para diagnostico
Agente Riquetzia prowazeki
7 días de incubación
África , Severa, fiebre elevada, cefalea intensa,
postración erupción maculopapular, conjuntivas
Similar a FMMR, se diferencia en su localización y
evolución de la erupción dermica,.

35. Fiebre Tifoidea
Esenciales para diagnostico
Incubación : asintomático, diarrea o constipación
tempranas
Manifestaciones clínicas:
Fiebre , escalofríos, debilidad malestar mialgias y
tos.
Roséala tifica, bradicardia relativa paroxística,
fiebre continua, hepatoesplenomegalia
Cambios mentales profundos, psicosis tifoidica.
Complicaciones: Perforación intestinal y
peritonitis , hemorragia
Estado de portador

36. Exantemas Enterovirales
Esenciales para Diagnóstico
Ocurre en pacientes infectados por Virus Echo o
Coxsackie
Fiebre , erupción maculopapular, petequial y/o
vesicular
El virus se recupera en muestras de faringe, heces o
ambos.
No presenta leucocitosis, paciente menos enfermo
que en meningococcemia .

37. MENINGITIS POR Streptoccoco pneumoniae
47% del total de casos
Mortalidad 19-26% de los casos
Agente etiológico más común en adultos
Agente más común en meningitis recurrente
asociada a trauma craneal , o a fístula de LCR

38. MENINGITIS POR Streptococo pneumoniae
Población Susceptible
Niños menores de un año
Alcohólicos
Pacientes con cáncer
Pacientes en Corticoterapia
Diabéticos

39. MENINGITIS
Streptococco pneumoniae
Población Susceptible
Inmunosuprimidos
Enfermos hepáticos
Insuficientes renales
Enfermedad colágeno vascular
Sobrecarga de hierro

40. MENINGITIS
Streptococo pneumoniae
Infecciones son más severas en :
Esplenectomizados o estados asplénicos
Mieloma múltiple
Hipogamaglobulinemia
Alcoholismo
Malnutrición
Enfermedad hepática o renal crónica
Malignidades
Diabetes mellitus

41. MENINGITIS
Streptococo pneumoniae
Focos contiguos o a distancia de infección
neumococcica
Neumonía
Otitis media
Mastoiditis
Sinusitis
Endocarditis

42. MENINGITIS POR GRAM NEGATIVOS
Agentes etiológicos
Klebsiella, Escherichia coli, Serratia marcesens,
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter
Factores predisponentes
Trauma craneoencefálico
Procedimiento neuroquirurgicos
Recién nacidos y ancianos
Inmunosuprimidos
Sepsis a Gram. negativos
Síndrome de hiperinfección por Strongyloides

43. MENINGITIS POR GRAM NEGATIVOS
Repetir punción Lumbar 3-4 días después de
haber iniciado tratamiento
Duración del tratamiento : 3 semanas

44. Examen Físico Sugestivo de Agente
Etiológico
Otitis Media
Quiste pilonidal sacro
Petequias
Púrpura fulminante
Ectima gangrenosa
S. pneumoniae
Flora fecal prob. E. coli
Adulto joven:N.
meningitidis
Niño: H influenzae
N. Meningitidis
Ps aeruginosa, Candida ,
otros Gram negativos

45. MANEJO DE PACIENTE CON
MENINGITIS AGUDA
HEMOCULTIVOS ( positivos en 50% )
PUNCION LUMBAR
TRATAMIENTO EMPÍRICO
SIGNOS DEL P.I.C. o signos de Focalización: T.A.C.
CID ( meningococcemia )

46. MANEJO DE PACIENTE CON
MENINGITIS AGUDA
TRATAMIENTO ADJUNTO
Dexametasona en Adultos
 Actualmente: administrar antes de los antimicrobianos :
NEJM, disminuir complicaciones .
 Anticonvulsivantes si hay convulsiones

47. HALLAZGOS DEL L.C.R. EN MENINGITIS
BACTERIANA
Presión de Apertura 180 mm H20
Glóbulos Blancos 1000 – 5000
Neutrofilos ⊇ 80%
Proteínas 100-500 mg/dl
Glucosa ⊆ 40 mg/dl
Lactato ⊇ 35 mg/dl
GRAM Positiva en 60-90%
Limulus Lisado Positivo en Gram -
Detección de antígenos Positivo en 50 - 100%

48. Complicaciones de la Punción Lumbar
Luego de punción lumbar hay discreta y transitoria
disminución de la PIC
Herniación cerebral , 8 horas después de PL
Convulsiones ( asociadas a aumento transitorio de la
PIC )

49. MANEJO DEL PACIENTE CON
MENINGITIS
Sospecha de Meningitis Bacteriana
Inmunocompromiso, historia de
enfermedad de SNC , convulsiones
nuevas ,alteración de conciencia , signos
de focalización, PL tardíaAusente Presente
HEMOCULTIVOS
Punción Lumbar
Inmediata
HEMOCULTIVOS
Dexametasona +
Tratamiento Empírico
LCR Consistente
Con Meningitis Bacteriana
TAC DE CABEZA
No MASA
Negativo
Tinción de GRAM
positiva Punción lumbar
Dexametasona +
Tratamiento antimicrobiano
Especifico

50. Tinción de Gram de LCR (A-III)
Identificación del agente causal : 60-90%
Especificidad > 97%
Concentración de bacteria : < 10
Streptococo pneumoniae 90%
Haemophylus influenzae 86%
Neisseria meningitidis 75%
Gram. negativos 50%
Listeria monocitogenes 33%
Antibióticos previos 20%

51. HALLAZGOS DEL L.C.R. EN MENINGITIS
Tipo de
meningitis
Tipo de
Leucocito
Glucosa Tinción Otras
pruebas
Meningitis
bacteriana
PMN > < 50%
glicemia
Gram Cultivo
PCR
Meningitis
tuberculosa
Linfocitos <50%
glicemia
Ziehl
Nielsen
Cultivo
PCR
Meningitis
fúngica
Linfocitos Baja Tinta India Cultivo
Antígeno
Anticuerpo
Meningitis
viral
Linfocitos Normal Cultivo
faringeo,heces
PCR
Meningitis
carcinomatosa
Linfocitos
Cel tumorales
Muy baja Examen
citológico

52. Aglutinación de latex
DETECTA ANTIGENOS PARA
Haemophylus influenzae tipo b
Streptococco pneumoniae
Neisseria meningitidis
Escherichia coli
Streptococco agalactiae
OTRAS PRUEBAS

53. Aglutinación de latex
No se recomienda de rutina (D-II) para diagnóstico
etiológico rápido de meningitis
Recomendado para pacientes con Gram. de LCR
negativo ( C-II)
Pacientes pre tratados con antimicrobianos con Gram
y cultivos negativos ( B-III )

54. Otras pruebas
Test de Limulus
Detecta endotoxinas de gram negativos
No distingue organismos especificos
No influye sobre tratameinto
No esta disponible de rutina
 No se recomienda para pacientes cob meningitis (D-
II)

55. Meningitis bacteriana vs Viral
Predictores de meningitis bacteriana
Combinación de pruebas
Glucosa < 34ml/dL
Relación glucorraquia/Glicemia < 0.23
Proteinorraquia > 220mg/dL
Leucocitos > 2000/mm cubico
Neutrofilos <1180/mm cubico

56. SINDROME DE MENINGITIS ASÉPTICA
Cuadro Clinico
Fiebre Cefalea nausea y vómito, rigidez nucal, con
o sin pleocitosis linfocítica.
Su causa no es aparente, luego de evaluación y
tinciones rutinarias del LCR que son negativas .
En 55-70% se identifica agente viral

57. SINDROME DE MENINGITIS ASÉPTICA
Características del Cuadro Clínico
Desarrollo de la enfermedad (velocidad )
Presencia o ausencia de signos de focalización o de
lateralización
 Presencia o ausencia de confusión:
-Etiología viral: paciente alerta
- Bacteriana u otra no viral: alteración de
conciencia

58. SINDROME DE MENINGITIS ASÉPTICA
CAUSAS QUE REQUIEREN
TRATAMIENTO
Meningitis bacteriana
parcialmente tratada
Meningitis amibiana
Absceso cerebral
Absceso epidural
Meningitis por hongos
Meningitis por VIH
Meningitis por HSV2
Endocarditis Infecciosa
Enfermedad de Lyme
Meningitis Sifilítica
Meningitis tuberculosa
Meningitis por
Cryptococos

59. MENINGITIS BACTERIANA
Nosocomial y Relacionada a trauma
Cualquier edad
< 10 días post trauma
S pneumoniae,
H influenzae
( Flora del paciente)
>10 días post trauma :
K pneumoniae, Ps
aeruginosa , E.coli, otra
flora hospitalaria .
S aureus
EDAD PATÓGENO ANTIMICROBIANO

60. Tratamiento de Meningitis
ES UNA URGENCIA MÉDICA
Tratamiento Empírico con agentes bactericidas y que
tengan buena penetración al SNC .
Inicio lo mas rápidamente posible

61. Factor Predisponente Patógenos + comunes Tratamiento antimic
EDAD
< De un mes Streptococo agalactiae,
E. coli, Listeria
monocitogenes ,
Klebsiella sp
Ampicilina +
Cefalosporina de III ó
Ampicilina +
aminoglicosido
1-23 meses
Streptococo
pneumoniae, Neisseria
meningitidis , S
.agalactiae , H
influenzae, E. coli,
Vancomicina +
Cefalosporina III
2 a 50 años
N. Meningitidis , S,
pneumoniae
Vancomicina +
Cefalosporina III
> 50 años
S. pneumoniae, N
meningitidis , L
monocitogenes , bac.
Gram – aerobicos
Vancomicina +
ampicilina + Cef III

62. Factor Predisponente Patógenos + comunes Tratamiento antimic
Trauma CraneoencefalicoFractura basilar de
cráneo S pneumoniae , H
influenzae,S. BH grupo A
Vancomicina +
Cefalosporina III
Trauma penetrante
Staph aureus , Staph
coagul neg , Bacilos gram
neg aerob, incluyendo Ps
aeruginosa
Vancomicina +
Cefalosporina III
Post neurocirugía
Bac gram neg aeróbicos,
incluyendo Ps aeruginosa,
S aureus,, Staph coagul
neg
Vancomicina +
Cefepime ó Vanco +
ceftazidima , o
vancomicina +
meropenem
Válvula de LCR
Staph coag neg, S
aureus , bac gram neg
aeróbico ( Ps aerug ) ,
Propionibacterium acnes
Vancomicina
+Cefepime,
Vancomicina +
ceftazidima ,
Vancomicina +
meropenem

63. Tratamiento Preventivo de Meningitis
Haemophylus influenzae: vacuna disminución del
94% de casos, esplenectomizados.
Streptoccoco pneumoniae: vacuna ? .Para
ancianos crónicamente enfermos , previene
neumonía , esplectomizados.
N. meningitidis: tipo A, C ,
Tipo B no hay vacuna

64. Quimioprofilaxis en Meningitis
Rol en prevención de diseminación de N.
meningitidis y Haemophylus influenzae no en S
.pneumoniae.
Erradicación del estado de portador faríngeo :
- Rifampicina 600mg/12horas x 4 dosis
- Ciprofloxacina dosis única de 500mg, en
pacientes con > de 18 años de edad .

65. Complicaciones de Meningitis
Mas comunes en adultos
Mortalidad 18.6% Complicaciones 50%
Participación C.V. 15.1%
Edema cerebral 14%
Hidrocéfalo 11.5%
Shock Séptico 11.6%
CID 8.1%
SIRPA 3.5%

66. MENINGITIS CRÓNICA
M tuberculosis, Cryptococo neoformans
Inicio en Semanas o meses
Signos y líquido cefalorraquídeo anormales por
4 semanas
Encefalitis
Cambios en el estado de conciencia de
confusión a estupor. Se producen temprano en
el curso de la enfermedad.
Signos meníngeos Mínimos

67. ENCEFALITIS: INFLAMACIÓN DEL CEREBRO
MENINGOENCEFALITIS: INFLAMACIÓN
MENÍNGEA + CEREBRO
CAUSAS INFECCIOSAS: Participación Sistémica
(Piel, pulmones, glándulas salivares, hígado, tracto
G.I.)
CAUSAS POST-INFECCIOSAS

68. Meningitis Viral
Causas
Herpes Simple
Varicella Zoster
Infecciones por enterovirus ( La mas común )
CID

69. Meningitis Viral
Cuenta de glóbulos blancos en LCR +
Proteína en LCR
Mostraron niveles mas elevados en pacientes con HSV
tipo 2 y HZV que en pacientes con enterovirus en
LCR
CID 2008:47 15 September

70. MENINGITIS VIRAL
La erupción en Herpes Zoster ocurre después de la
meningitis
PCR en LCR para Herpes y enterovirus
CID 2008 47 September

71. ENCEFALITIS
CUADRO CLINICO
Signos de Irritación Meníngea:
Cefalea, Rigidez nucal, pleocitosis del LCR.
Nauseas, vómitos, deterioro mental, paraparesia
espastica.
Procesos crónicos : hidrocefalia comunicante
Criptococosis
Tuberculosis

72. ENCEFALITIS
CUADRO CLINICO
Debilidad Motora
Hiperreflexia Profunda
Papiledema
Parálisis del III y VI Par.

73. Absceso Cerebral Piógeno
Definición :
Foco de supuración localizada en el parénquima
cerebral
Epidemiología :
 Mas comunes en las primeras dos décadas de la
vida
Asociado a sinusitis, infecciones del oído medio
Cardiopatías congénitas

74. Absceso Cerebral Piógeno
Inmunocomprometidos:
 Nocardia asteroides ,Aspergillus ,Candida ,
Toxoplasma
Otogénicos:
 Mixtos anaerobios y aerobios
Sinusitis:
 Organismos de los senos , mixtos .
Cardiopatía congénita:
 Streptococcus , Haemophylus
Trauma :
 S aureus , S. epidermidis

75. Absceso Cerebral
Cuadro Clínico
Lesión cerebral que ocupa espacio sin otros signos de
infección sistémica
Síntomas presentes por menos de 2 semanas
Cefalea severamente progresiva 70-90%
Nivel de conciencia alterado , confusión 50%
Fiebre 50%
Convulsiones 30-50%
Rigidez nucal 25% Papiledema 25 %

76. Absceso Cerebral Metastático
FUENTES
Infección en la piel
Infección pulmonar: broquiectasia, empiema, absceso
, neumonía .
Sepsis
Endocarditis , Osteomielitis
Abscesos dentales o amigdalinos
Desconocidos : 25%

77. Absceso Cerebral
Tratamiento
Antimicrobianos
Tratamiento temprano
Vancomicina + Cefotaxima + Metronidazol
Ajustar con resultados de cultivos
Duración del tratamiento : 6-8 semanas

78. Absceso Cerebral
Estadio Características histológicas
I cerebritis
temprana
intermedia
Infección temprana e inflamación
Cambios tóxicos
II
cerebritis
tardía
Matriz reticular , centro necrótico
III
Cápsula
temprana
Neovascularidad, centro
necrótico
IV
cápsula
tardía
Cápsula de colágeno, centro
necrótico, gliosis

79. Bibliografía
Mandell edición 2005
Practice Guidelines for the management of
Bacterial Meningitis CID 2004:39 , 1267.
N Engl J Med 2002;347:1549-56
N Engl J Med 2006;354:42-53
CID 2008 15 September

80. Caso Clínico
 Paciente de 15 años de edad
quien fue visto en el cuarto de
urgencias a media noche con
historia de fiebre dolor de
garganta y cefalea frontal de
moderada intensidad, el medico
hace el diagnostico de faringitis
y le receta penicilina procaínica
800.000 u IM /día.
 Al día siguiente regresa con más
dolor de cabeza y somnoliento y
con manchitas en la piel de las
extremidades inferiores.
 Al examen físico presenta: PA
de 90/60, P de 120 FR de 25, T
40°C.
Presenta rigidez nucal
Tiene soplo sistólico en
foco aórtico.
Pulmones sin hallazgo
Extremidades con
petequias y manchas
purpúricas.
Mientras el paciente
estaba en el cuarto de
urgencias, cayó en coma
profundo, la presión
arterial 20/40, una hora
después el paciente
falleció.