Polytraumatisme

1. Prise en charge du
traumatise grave
Présentée par Soumia Benbernou

2. Plan
I - Introduction épidémiologie
II - Cas Clinique
II - Définitions du polytraumatisé
III - Mécanisme
IV - Etat de choc traumatique
V - Prise en charge pré-hospitalière
Diagnostic et traitement des différentes détresses
VI - Prise en charge hospitalière
Imagerie du traumatisé grave
Indications opératoires
Bilan biologique
Monitorage

3. Objectifs de l’enseignement
1. Connaître la définition du traumatisé grave
2. Analyser le mécanisme
3. Faire le diagnostic et le traitement des détresses
vitales. Etat de choc traumatique
4. Comment réaliser le Remplissage et transfusion
5. Réaliser le bilan radiologique initial
6. Faire le scanner corps entier
7. Connaître les indications opératoires d’urgence

4. Introduction Epidémiologie

5. • Première cause de décès des sujets de moins
de 40 ans, le traumatisme grave est un
problème majeur de santé publique.
• 4000 morts en Algérie en 2009
• L’organisation de la prise en charge de ces
patients diminue la mortalité.
• Importance de la prise en charge
Préhospitalière.
• Cette prise en charge est multidisciplinaire.

6. Lésions
1. Tête rachis
2. Thorax
3. Abdomen
4. Bassin
5. membres

7. • Tout patient en état de choc traumatique
hémorragique est considéré en
hypocoagulabilité dés l’admission
Une prévention précoce et agressive dans le traitement des
chocs hémorragiques surtout pour les patients avec des
lésions traumatiques sévères.

9. Cas Clinique N°1
• Maçon de 20 ans fait une chute de 5 mètres
• À l’arrivée des secours:
– Hémodynamique, respiration, neurologique OK
– Douleur diffuse coté gauche (jambe, abdo, thorax, bras)
– Déformation cuisse gauche
• Diagnostic : fracture fermé fémur gauche
• S’agit t-il d’un polytraumatisé ?

10. Réduction de fracture, SAU, orthopédie (bloc prévu le
lendemain)
Le lendemain, patient DCD
Rupture de rate en 2 temps
Mécanisme

11. Définitions du
polytraumatisé

12. A la phase initiale
• Patient atteint de
deux lésions ou plus,
dont une au moins
menace le pronostic
vital.
• Un traumatisé grave
est un patient dont
une des lésions
menace le pronostic
vital ou fonctionnel,
ou bien dont le
mécanisme ou la
violence du
traumatisme laissent
penser que de telles
lésions existent.

13. A la phase initiale
• Un traumatisé grave est un patient dont
une des lésions menace le pronostic vital
ou fonctionnel, ou bien dont le
mécanisme ou la violence du traumatisme
laissent penser que de telles lésions
existent.

14. Après Bilan lésionnel
• Patient atteint de deux lésions ou plus,
dont une au moins menace le pronostic
vital.

15. Mécanisme du polytraumatisé
Message N°1: Importance de
l’analyse du mécanisme

18. AVP
Chute
Accident de travail
Accidents sportifs
Accidents dus au terrorisme et banditisme
Mais en gl le Traumatisé est type AVP:
• Homme (70%)
• Jeune (15-34 ans, 50%)
• Véhicule léger ou 2 roues (80 %)
• Citadin ( 70%)
• Facteurs favorisants: vitesse, alcool, toxiques, pas de ceinture ou de
casque)

19. 2 Phénomène sont à l’origine des
Lésions
Choc Direct
• Atteinte de l’organe sous
jaçent.
Ce que tout le monde
recherche
Lésions indirects
• Décélération brutal
Ce que tout le monde
oubli

20. Lésions Traumatiques Par Décélération
• Le corps arrête brutalement par un obstacle est soumis à
une décélération qui génère une force gravitationnelle
négative.
• Lors d’un AVP la tolérance à la décélération dépend :
• la vitesse initiale et de la durée de la décélération
• Une décélération presque instantanée produit de ce fait
des lésions plus importantes qu’une décélération
progressive
• Ces déplacements internes sont source de lésions de
tiraillement, de cisaillement ou d’écrasement des zones de
jonction des différentes structures. (tronc cérébral, isthme
aorte, mésentère)

21. Un choc à 50 km/h est équivalent à une chute du 3 ème étage!
On peut donc se tuer même à faible vitesse………………….
Choc à 50 km/h = Chute du 3 ème étage

22.  EFFET DE SOMATION
Hémorragies multiples
 EFFETS D’OCCULTATION
Une lésion peut en masquer une autre
 EFFET D’AMPLIFICATION
Effet délétère de l’hypoxie chez le
traumatisé crânien
Les lésions s’ajoutent s’amplifient et une
lésion peut en cacher une autre

23. Quels sont les étapes dans la prise
en charge du polytraumatisé?

24. • Sur les lieux de l’accident
Secours primaires médicalisés
Notion de Golden Hour ou scoop
and run / Stay and play
• Pendant le transport
Mise en condition et surveillance
• A l’accueil des Urgences
Bilan clinique et para clinique
Réanimation
Traitement des lésions

25. 1/Conduite à Tenir sur les lieux de
l’accident
• Protéger, Alerter, Secourir par les passants
• Arrivée du SAMU ou de la Protection Civile
• Désincarcération du blessé
• Ramassage et Relevage du blessé
• Axe tête-cou-tronc.
• Installation du blessé dans le matelas coquille
• Mise en place du collier cervical
• Immobilisation des fractures
• Analgésie
• Lutter contre l’hypothermie

26. 1. Peau : Couleur
2. Saturation fréquence respiratoire – détresse
3. PAS – Fréquence cardiaque – Saignement
4. Score de Glasgow – anisocorie – déficit
moteur ou sensitif
2/ Examen clinique initiale rapide : 30 – 60
secondes

27. Diagnostic et Traitement des
différentes Détresses
1. Détresse Ventilatoire
2. Détresse Circulatoire
3. Détresse Neurologique
4. Lutter contre l’hypothermie
5. Analgésie

28. Quelles est la Physiopathologie
des différentes détresses

29. Physiopathologie respiratoire

30. Hypothermie
Aggrave la mortalité
Favorise la coagulopathie
Aggrave l’Hypotension
Prolonge l’action des
drogues Anesthésiques
Impératif : Monitorer la T°

31. Etat de choc traumatique

32. Physiopathologie cardio-circulatoire

33. Etat de
choc
Vasoplégie :
Tronc cérébral
et moelle
Hémopneumothorax
épanchement
péricardique
contusion
myocardique
Vasoplégie:
réaction
inflammatoire
Hypovolémie par
spoliation
Drogues
anesthésiques
Insuffisance
surrénalienne
Hypocalcémie

34. Principes du traitement de l’état de
choc traumatique
Remplissage par les cristalloïdes qui ne
doit pas dépasser 1500 cc de
cristalloides et ou colloides
Emploi précoce de vasopresseurs:
noradrénaline
Réanimation volumique contrôlée
Transfusion précoce de CGR,
PFC, C Plaquettaires.

36. Prise en charge PréHospitalière
Score de triage : glasgow- MGAP
Scores de Gravité : TRISS
Diagnostic et prise en charge des
détresses

37. MGAP
• Mécanisme
• Glasgow
• Age
• Pression artérielle
• Un score supérieur à 23 est associé à moins de
5% de mortalité.

38. Score de Glasgow

39. Critères de Vittel
La présence d’un seul critère suffit à caractériser la gravité du traumatisme,
sauf pour le terrain où il s’agit d’une évaluation cas par cas.

40. CAT devant un
traumatise
Grave

41. Causes des Détresses Vitales
Principales causes de
détresse circulatoire
Hypovolémie, hémorragie
Pneumothorax suffocant
Contusion myocardique
Infarctus du myocarde
Épanchement péricardique
compressif (tamponnade)
Embolisation
Lésions médullaires hautes
Principales causes de
détresse respiratoire
Traumatisme crânien avec
coma profond
Obstruction des VAS : corps
étranger, fracture du pharynx
Pneumothorax ou
hémopneumothorax
Traumatisme pariétal étendu

42. Réanimation Initiale
Détresse circulatoire
HYPOVOLEMIE
HEMOSTASE
VOIES VEINEUSES
P (2), CENTRALE (FEMORALE)
REMPLISSAGE VASCULAIRE
(SSI SANG)
INOTROPES POSITIFS
PANTALON ANTICHOC
SURVEILLANCE
(POULS, PA, DIURESE)
Détresse Respiratoire
HYPOXIE
DESOBSTRUCTION DES VAS
OXYGENATION avec MASQUE
INTUBATION
DRAINAGE THORACIQUE
VENTILATION
SURVEILLANCE
(SPO2, CAPNOGRAPHIE)

43. Les pièges
• Choc obstructif
(tamponnade et PNO
compressif +++)
• Hémorragies
extériorisées souvent
sous-estimées (plaies du
cuir chevelu, épistaxis)

44. Objectifs
de
la
prise
en
charge

45. Objectifs
de
la
prise
en
charge

46. Objectifs
de
la
prise
en
charge

47. Prise en charge Hospitalière
du
Polytraumatisé

48. Diagnostic et Traitement des
différentes Détresses
1. Détresse Ventilatoire
2. Détresse Circulatoire
3. Détresse Neurologique
4. Lutter contre l’hypothermie
5. Analgésie

49. Plateau Technique
Notion de Trauma Center
• Anesthésiste (ETO, Fibroscopie)
• Chirurgiens (Neuro, Thorax,
Vasculaire)
• Radiologie (Echo, Angio, TDM, IRM)
• Radiologie Interventionnelle
• Laboratoire
• Hématologie

50. Quatre périodes
1. Soins immédiats (15 min)
2. Bilan initial (30 min)
3. Bilan extensif (1-2 heures)
4. Ré-évaluation (24 heures)

51. DECISION A L’ARRIVEE
Bloc opératoire ?
Salle de déchocage

52. Indications opératoires urgentes
Indications d’urgence:
• Hémopéritoine évolutif.
• Hémopéricarde avec signes de tamponnade,
hémothorax (volume supérieur à 1 500 ml )
• Plaie vasculaire extériorisée (cervicale ou des
membres).
• Hématome intracrânien en particulier extradural (avec
effet de masse),
• Délabrement majeur d’un membre (décision
éventuelle d’amputation sur des critères précoces)
• Embolisation après Angiographie

53. L’admission à l’hôpital permettra de:
Traiter toute détresse vitale
Monitorage du patient
Bilan lésionnel chez un
patient stabilisé et monitoré
Transfert Directe au bloc si
Urgence chirurgicale

54. 1/ SOINS IMMEDIATS (15
min)
 Voies aériennes
 Voies veineuses
 Cathétérisme artériel
 Bilan biologique
Monitorage

55. 2/ Bilan Lésionnel radiologique Initial

59. 3/ Bilan extensif 1-2h
• Si aucune instabilité hémodynamique
indiquant un geste en urgence, sinon, le
différer
• La TDM doit être réalisée chez un patient
stable sur le plan hémodynamique
• Scanner corps entier et bilan os radiologique

60. LE SCANNER EST AU
CENTRE DU BILAN
LESIONNEL
TDM corps entier

61. Message important
• TDM corps entier est obligatoire
• Améliore la mortalité en permettant le
diagnostic de toute les lésions

62. TDM cérébral
HED

63. Rupture isthmique

64. ARTERIOGRAPHIE
INTERVENTIONNELLE EMBOLISATION

65. MONITORAGE

66. Pression Artérielle Invasive
• Alarme
• Continue
• Fiable
• Prélèvements biologiques
• Monitorage initial de la Réanimation
• La mise en place de cathéters fémoraux, artériel (4F chez les
femmes et 5F chez les hommes) et veineux multivoies. Les deux
cathéters sont placés sur le même membre inférieur le plus souvent
à droite
- Scope
-ETCO2
-SPO2
-Température
Monitorage biologique:
Hb Ht TP, TCA, Plaquettes
Ionogramme sanguin calcemie
Fct rénal

67. Réanimation Cardio-circulatoire
Estimation du saignement au niveau d’une lésion
traumatique au cours des 6 à 12 premières heures.

68. Lésions
secondaires d’origine
systémique
Agressions
secondaires
d’origine systémique
A.C.S.O.S
Hypotension artérielle
Hypoxémie
Hypocapnie
Hypercapnie
Dysnatrémies : Na+
Hyperglycémie
Hyperthermie
Acidose métabolique
……………...
ACSOS et Pronostic
27%
50%
65%
75%
Chesnut, J of Trauma; 1993.
n= 717
Paramètres
vitaux stables
Hypoxémie
Hypotension
artérielle
Hypotension
Hypoxémie
Taux de
mortalité

69. Hypotension
Hypoxie
Hypertension
intracrânienne : ischémie
du cerveau et décès du
patient

70. Objectifs
thérapeutiques de la réanimation cardiovasculaire d’un
blessé grave au cours de la phase précoce
Plaie vasculaire
Hypotension tolérée : 85 mmHg
Traumatisme SNC ou trauma fermé
PAS optimisée :120 mmHg
PAM : 80 à 100 mmHg

71. Indications opératoires urgentes
Indications d’urgence:
• Hémopéritoine évolutif.
• Hémopéricarde avec signes de tamponnade,
hémothorax (volume supérieur à 1 500 ml )
• Plaie vasculaire extériorisée (cervicale ou des
membres).
• Hématome intracrânien en particulier extradural (avec
effet de masse),
• Délabrement majeur d’un membre (décision
éventuelle d’amputation sur des critères précoces)
• Embolisation après Angiographie

72. Sérum antitétanique
et
Vaccin antitétanique

73. Transfert du patient en USI

74. En Réanimation
• Sédation Analgésie des patients
• Ventilation Artificielle
• Stabilité hémodynamique
• Nutrition
• Antibiothérapie
• Anticoagulation
• Prévention des hémorragie de Stress

75. Principales lésions traumatiques habituellement
« oubliées » dans le bilan d’un polytraumatisé.

76. • « le mieux est l’ennemi du bien »
• Otan : The goal of damage control is to
restore normal physiology rather than normal
anatomy.

77. Damage Control
Resuscitation
DCR

78. • Le concept de damage control recouvre une
stratégie de prise en charge du choc
hémorragique centrée sur une chirurgie de
sauvetage minimaliste associée à une
réanimation périopératoire.

80. Messages
• Anallyse du mecanisme
• Prise en charge préhospitalière
• Minerve
• Prise en charge et diagnostic des détresses vitales
• Voies veineuses gros calibre
• Remplissage sans dépasser 1500 cc
• Usage précoce de la noradrénaline
• Intubation – exsufflation
• Fast echographie telethorax radiographie du bassin obligatoires
• Body scann
• Prévention des ACSOS
• Lutter contre hypothermie la coagulopathie acidose
• Traiter la douleur
• Indications opératoires urgentes qui doivent pas durer longtemps
• Immobilisation des fractures et utiliser les fixateurs externes

81. • Un traumatisé grave est un patient victime d’un traumatisme
violent susceptible d’avoir provoqué des lésions multiples,
et/ou menaçant le pronostic vital ou fonctionnel.
• La prise en charge préhospitalière vise d’une part à
immobiliser le patient pour éviter l’aggravation de lésions
instables, effectuer une premièreévaluation des lésions
potentielles ou avérées et corriger les détresses vitales, et,
d’autre part, à orienter le patient vers la structure de soins la
plus adaptée.
• Dès l’arrivée à l’hôpital, cette prise en charge diagnostique et
thérapeutique est complétée de manière exhaustive. Après
vérification de la mise en conditioneffectuée en
préhospitalier, en particulier des accès vasculaires et du
contrôle des voies aériennes, une voie d’abord centrale et une
mesure invasive de la pression artérielle doivent être
précocement mises en place.

82. • Parmi les examens biologiques urgents,
l’hémoglobinémie, l’hémostase et les gaz du sang
doivent être rapidement obtenus. Le bilan lésionnel
iconographique initial comporte une radiographie de
thorax, une radiographie de bassin et une
échographie FAST (focused assessment with
sonography for traumas ), ce qui permet de prendre
les décisions thérapeutiques urgentes : drainage
thoracique, artériographie pour embolisation,
laparotomie d’hémostase. Après correction des
détresses vitales, ce bilan est ensuite complété par
un scanner cérébral sans injection puis cervico-
thoraco-abdomino-pelvien avec injection de produit
de contraste, et si nécessaire par des radiographies
conventionnelles.

83. • Une réévaluation clinique dans le cadre du bilan tertiaire
est indispensable afin de ne pas méconnaître certaines
lésions traumatiques souvent oubliées. Les indications de
l’imagerie et de la chirurgie doivent toujours peser le
rapport risque/bénéfice de chaque acte. Le monitorage et
la prise en charge thérapeutique du patient doivent être
continus pendant la réalisation de l’imagerie et lors les
transports, quels qu’ils soient.
• L’entraînement de l’équipe de traumatologie est essentiel,
ces patients devant être pris en charge dans des centres
multidisciplinaires disposant de l’ensemble du plateau
technique nécessaire et d’équipes expérimentées danscet
exercice difficile que constitue la prise en charge
hospitalière d’un patient traumatisé grave.

84. Cas Clinique N°2
• Vous êtes témoin d’un accident de la voie
publique entre deux véhicules roulant à
grande vitesse sur l’autoroute entre Oran et
Arzew.
• Les deux occupants de la première voiture
sont décédés.

85. La patiente de la seconde voiture est
inanimée

86. S’agit d’un traumatisme grave

87. • oui
• Donner les items du score de vittel
• A- variables physiologiques
• B- Paramètres biologiques
• C- Eléments de cinetique
• D- lésions anatomiques
• E- réanimation prehospitalière

88. Question 2
• Vous êtes dans l’ambulance de la
protection civile Que faîtes-vous en
premier devant cet accident ?

89. 1/Conduite à Tenir sur les lieux de
l’accident
• Protéger, Alerter, Secourir par les passants
• Arrivée du SAMU ou de la Protection Civile
• Désincarcération du blessé
• Ramassage et Relevage du blessé
• Axe tête-cou-tronc.
• Installation du blessé dans le matelas coquille
• Mise en place du collier cervical
• Voies veineuses – remplissage – support –O2
• Immobilisation des fractures
• Analgésie
• Lutter contre l’hypothermie

90. 1. Peau : Couleur
2. Saturation fréquence respiratoire – détresse
3. PAS – Fréquence cardiaque – Saignement
4. Score de Glasgow – anisocorie – déficit
moteur ou sensitif
2/ Examen clinique initiale rapide : 30 – 60
secondes

91. Question 2
• Sur quelles paramètres cliniques allez vous
apprécier la gravité du patient
polytraumatisé ?

92. 1/ Etat de choc Hémorragique
Tachycardie, pouls filant, hypotension, pâleur cutanéo-
muqueuse
hémorragie extériorise ou non , pno suffocant , Traumatisme
médiastin
2/ Détresse ventilatoire
• Signes cliniques : polypnée, cyanose, hémoptysie, tirage inspiratoire,
balancement thoraco-abdominal, respiration paradoxale
• Etiologies :
• – Lésions des voies aériennes supérieures (traumatisme facial, inhalation,
obstruction par un corps étranger)
• – Rupture trachéo-bronchique – Hémo-pneumothorax – Volet costal, rupture
diaphragmatique
3/ Atteinte neurologique
Coma : score de Glasgow <= 8 (intubation et ventilation
mécanique)
Déficit neurologique localisé
Traumatisme cranien Traumatisme rachidien

93. Suite……
• La conductrice ne répond pas aux ordres.
• Elle présente une réaction adaptée à la
douleur des membres supérieurs.
• Ses yeux restent fermés quelle que soit la
stimulation.
• Son pouls est filant et peu perceptible, Sa
pression artérielle est imprenable.
• Quel est le score de Glasgow?

94. Score de Glasgow

95. • Pour cette patiente, …7
• Y = 1 : yeux fermés
• V = 1: ne répond pas aux ordres
• M = 5 : mouvements de flexion adaptés à la
douleur

96. Quelles sont les ACSOS (Agressions
cérébrales secondaires d’origine
systémiques que l’on doit éviter
• A- Hypotension
• B- Hypoxie
• C- hypocapnie
• D- Dysnatrémie
• E- Hyperthermie

97. Suite……..
• Etat de choc associé à une détresse
respiratoire
• Quelles sont les étiologies de l’état de choc?
• Quel traitement allez-vous appliquer en
urgence a l’arrivée à l’hôpital?

98. 1/ SOINS IMMEDIATS (15
min)
 A- Voies aériennes
 B- Voies veineuses
 C-Cathétérisme artériel
 D- Bilan biologique
E- TDM

99. Suite…..
La Conduite à tenir a été
• Voies veineuses de calibre G16 remplissage
avec 1 litre de plasmagel, support
hémodynamique type noradrénaline 2
mg/heures.
• Intubation avec induction séquence rapide
• Drainage au 4 ième espace intercostale
gauche ramenant 1 litre 600 de sang.
Donner les étiologies de la détresse
respiratoire?

100. les étiologies de la détresse
respiratoire:
• A- Hémothorax
• B- Pneumothorax
• C- Contusion pulmonaire
• C- pneumopathie d’inhalation secondaire un
traumatisme crânien grave
• E- Traumatisme médullaire < 𝐶4

101. Réponse
• Le malade est admis directement au bloc
opératoire .
Quelle sont les indications opératoires
en urgence

102. Quelle sont les indications opératoires
en urgence
• A- Hémoperitoine
• C- Hémothorax volume supérieur à 1500 cc
• D-Hématome sous dural avec effet de masse
• E- plaie vasculaire exteriorisé
• F- Hémothorax volume inférieur à 1500 cc

103. Conclusion
• La rapidité et la qualité des soins prodigués
à un blessé sont des facteurs de réduction
de la morbi-dité et de la mortalité
secondaires à un traumatisme.
• Elles doivent être formalisées par des
procédures propres à chaque structure
hospitalière, actualisées sur la base de
conférence d’experts; leur application doit
être régulièrement évaluée ausein de
chaque structure.