Réanimation

1. Les brulures
graves
Dr N.HASSAM
CHU Oran

2. Objectifs pédagogiques
Connaître les caractéristiques cliniques des
brûlures et leur retentissement général
Savoir évaluer la gravité d’une brûlure
Connaître les critères d’hospitalisation
Savoir mettre en condition un brûlé
Savoir conduire une réanimation hydro-
électrolytique des 48 premières heures
Connaître les thérapeutiques associées

3. Définition
La brûlure est définie comme la destruction
traumatique de la peau et des tissus sous
jacents par un processus qui est thermique
( 90%), électrique ( 5%), chimique, mécanique
( dermo abrasion ) ou exceptionnellement
radioactif

4. Définition
On définit la brûlure grave comme toute
brûlure mettant en jeu le pronostic vital et
fonctionnel par son étendue, sa profondeur,
sa localisation, ses conséquences sur les
grandes fonctions vitales et l’association à
d’autres lésions

5. Epidémiologie
• Brûlure thermique (85%)
• flammes, liquides chauds, contact, chaleur
• Brûlure électrique (15 %)
• Haute et basse tension
• Brûlure chimique (5 %)
• Acides et bases
• Brûlure mécanique (rare)
• Syndrome Morel - Lavallée
• Brûlure radiologique (très rare)

6. Circonstances des brûlures thermiques

7. Epidémiologie
ENFANTS:
Age 12 mois - 3ans
Accidents domestiques par liquides chauds
Solides chauds
Courant domestique
ADULTES:
Circonstances : domestique, travail,
incendie, explosion, suicide…
Associations : traumatisme, intoxication,
blast, afflux de victimes
PERSONNES AGÉES:
Prédominance féminine
Accidents domestiques
Pathologie associée ou causale

8. Comment estimer la gravité de la
brulure?
La mortalité et la morbidité dépendent :
–Étendue de la brûlure
–Profondeur de la brûlure
– Localisation
–Le terrain
–Les circonstances de survenue

9. Conséquences
• Phase initiale :
– Œdème, déperditions hydroéléctrolytiques →
choc hypovolémique
• Phase secondaire :
– Réaction inflammatoire locale et générale (SIRS)
→ dysfonctions viscérales
• Phase tardive :
– Hyper métabolisme, hyper catabolisme,
dénutrition, infection

10. Étendue de la brûlure
Calculée en pourcentage de surface corporelle
brûlées (SCB)
– Règle des neuf de wallace: règle simple mais peu
précise (adulte) ,utile en urgence
– Table de Lund et Browder: plus précise pour les
adultes et les enfants (dans les centres hospitaliers)
– Pour les zones disséminées : la Face palmaire de la
main représente 1%de la surface corporelle quelque
soit l’âge!

11. Estimation de l’étendue
Chez l’adulte elle se calcule grossièrement
La règle des 9 de Wallace
La tète + le cou 9% de la surface corporelle
Chaque membre > 9% ″ ″
Chaque membre < 2x 9% ″
Chaque face du thorax 2x 9% ″ ″
Les organes génitaux externes 1%
100%
Taille de la main et des doigts

12. La gravité immédiate d’une brulure
est liée directement au risque de
CHOC HYPOVOLEMIQUE
Adulte dés 15% SCB
Enfant 10% ″
Vieillard 5-10% ″

13. Tables de Lund et Browder

14. Profondeur de la brûlure
Se réfère à un classement selon 3 degrés de gravité
croissante
• Brûlures superficielles = bénignes
– 1er degré
– 2e degré superficiel
–
• Brûlures profondes = grave
– 2e degré profond = brûlure intermédiaire
– 3e degré et carbonisation
La profondeur doit toujours être réévaluée à au moins
24 H d’intervalle (aggravation + œdème locale)

15. Profondeur de la brûlure
• Couche cornée de l’épiderme :
– simple érythème sans perte liquidienne
• Brûlure superficielle
– Seul l’épiderme est atteint :
– Douleur+++, phlyctènes
– Guérison en 15 à 21 jours
• Brûlure intermédiaires : :
– Épiderme et membrane basale
– Douleur moindre, phanères adhérents,
– vitro-pression +
– Cicatrisation en 3 semaines
• Brûlures profondes :
– Épiderme et derme détruits
– Pas de douleur, couleur blanc nacré, rouge vif ou brun
– Absence d’élasticité, phanères non adhérents
– →nécessité de greffes cutanées

16. La profondeur
3ème degré
2ème degré
1er degré

17. Localisations
• Cervico faciale :
– L’œdème peut compromettre la liberté
des voies aériennes supérieures
( asphyxie progressive, intubation difficile)
• Lésions oculaires
• Brûlures des voies aériennes
– Encombrement par la suie des fumées d’incendie
– Lésions pulmonaires par Blast après explosion
• Périnée:
– risque infectieux anaérobies et sondage urinaire précoce (œdème)
• Lésions circulaires ( membres ): effet garrot :
– ischémie et compression ( incision de décharge avant 6 h)
VAS
Pronostic vital
Œil, oreille etc…
Pronostic sensoriel

19. Terrain
• Âge +++ :
– > 60 ans
– < 3 ans
• Existence d’une pathologie associée
– Cardiaque, métabolique, respiratoire, rénale,
hémopathie, maladie de système…
– Ethylisme, tabagisme

20. Définition des brûlés graves
• Brûlures 3ème degré > 10 % SC
• Brûlures 2ème degré
– Adultes > 25 % SC
– Nourrisson - enfants > 10 % SC
• Brûlures face, mains, pieds, périnée
• Inhalation de fumées
• Brûlures chimiques ou électriques
• Brûlures et pathologies associées
American Burn Association

21. Conduite à tenir

22. Traitement d’urgence des brûlures est effectué
sur le lieu de l’accident avant le transfert en
centre de brûlé pour avis et prise en charge
thérapeutique

23. Premier secours
• Interrompre l’exposition de la victime à l’agent causal
• Alerter les secours
• Contrôle des fonctions vitales
• Recherche des lésions associées
• Premiers soins locaux
• En cas de vêtement enflammé
– Stopper (ne pas paniquer et ne pas courir)
– Tomber (se mettre à terre en s’allongeant)
– Rouler (pour éteindre les flammes)

24. Contrôle des fonctions vitales
• Respiratoires
– Assurer la liberté des voies aériennes
– Oxygénothérapie au masque
– Évaluation des risques de lésions respiratoires
• Hémodynamique -choc
– Traiter immédiatement l’hypovolémie+++
– Les brûlures ne saignent pas, vérifier lésions associées
• Neurologique
– La brûlure seule n’altère pas la conscience
• Température centrale

25. Recherche de lésions associées
• En cas de chute, accident de la voie publique:
traumatisme, fracture
• Lésions de blast
• Hémorragie associée : attention car les
brûlures ne font pas saigner

26. Etape pré hospitalière
• Premiers gestes:
– Soustraire à risque toxique
– Enlever les vêtements imprégnés
– Proscrire toute application de produit
– Ôter bagues et alliances des doigts brûlés
– Décontaminer les brûlures chimiques

27. Premiers soins locaux
• Enlever les vêtements non adhérent
• Refroidir la brûlure immédiatement
(5 à15 minutes minimum «cooling»)
– Eau du robinet ou Douche (8°C à25°C
– Ou Hydrogel
. Non si : État de choc, Hypothermie, Brûlure de plus d’1 heure.)
↘douleur
↘profondeur
Ne seront entrepris qu'une fois les fonction vitales
contrôlées

28. Important
• Règle des 10- 15 10 à 15 min, à 10- 15 cm,
• à 10- 15° pendant 10 à 15 min.
• La réaction inflammatoire et la fuite plasmatique sont immédiates et
importantes dans les 4 premières heures.
Le remplissage vasculaire initial est fondamental même en l’absence
de collapsus vasculaire franc.
Il vise à prévenir les complications immédiates et à préserver le
pronostic vital a court et moyen terme
• Asepsie+++: gants, compresses, champs stériles.
• L’examen clinique initial surestime toujours le % de surface brûlée.

29. Important
• Le grand brulé est un patient qui souffre de
Choc hypovolémique
Dettes à oxygène
Douleur intense
Hypothermie
Le traitement locale demeura au second plan

30. Premiers soins locaux
• Si transfert immédiat vers le centre des
brûlés
– Champs stériles et couverture de survie, éviter le
refroidissement
• Si transfert différé
– Nettoyage et désinfection locale : bétadine,
chlorexidine
– Pansement occlusif stérile

31. Lésions associées
• 1) Inhalation de fumées
• 2) Intoxications
• 3) Lésions traumatiques

32. Inhalation de fumées
• Lésions des voies aériennes supérieures
– Dysphonie, dyspnée inspiratoire, stridor
– Œdème appareil laryngé
– Obstruction par suies
• Lésions des voies aériennes pulmonaires
– Dyspnée, toux, expectorations noires
– Suies
– Sibilances

33. Inhalation de fumées : diagnostic
• Triade de «Philips»
– brûlures de la face
– fumées ou flammes
– espace clos
• Fibroscopie bronchique

34. Intoxications
• Alcool
• Médicaments
– Psychotropes et stupéfiants
• Gaz toxiques
– CO
– Cyanures (CN)

35. Intoxication au cyanure
• Troubles de conscience – coma
• Etat de choc cardiogénique
• Troubles du rythme
• Acidose lactique
• lactates artériels (>10 mmole/litre)
• dosage des cyanures (> 40 µmol/litre) mais peu
disponible

36. Lésions traumatiques associées
• Poly traumatisme
– AVP et décélération
– défenestration lors d’incendie
– chutes
– Explosion et blast
– projections de la victime et d ’objets

37. RÉANIMATION PRÉ-HOSPITALIÈRE:
SOINS LOCAUX
• Emballage de propreté
• Couverture de survie
• CONTEXTE DE TRAUMATOLOGIE: IMMOBILISATIONS
– Respect de l’axe tête cou tronc
– Manipulations en traction
– Collier cervical
– Matelas coquille

38. Remplissage vasculaire
• le remplissage vasculaire peut se faire sur une ou
deux voies veineuses périphériques posées si
possible en zone saine.
• En cas d’impossibilité d’accès vasculaire, voie
intra osseuse et ce quel que soit l’âge de la
victime.
• Solutés :
– Ringer lactate (soluté de référence)
– SS à 9 ‰
– Albumine si SCB › 30% et albuminémie ‹ 20g/l
• Volumes : lors du ramassage : 20ml/ kg

39. Scores de gravité
• SCB : gravité si
– > 5% nourrisson, >10% vieillard, > 20% adulte
– Critère d’admission en centre spécialisé
• SCB et profondeur :
score UBS (unité de brûlure standard)
– Surface totale brûlée + 3fois surface brûlée au 3ème degré
• Brûlure grave > 50, très grave > 100 et gravissime si >
150
• Surface + âge = score de Baux :
– Mauvais pronostic si > 75
– Très mauvais pronostic si > 100( mortalité › 95%)
• SCB, âge, profondeur et présence de lésions d’inhalation :
– Lésion d’inhalation → mortalité.2

40. Traitement
• Mise en condition :
– Monitorage standard : SpO2, PA, scope
– Cathéter veineux périphérique si SCB ‹ 30%
– VVC si SCB › 30%, de préférence en zone saine
La voie fémorale est la + adaptée
• Oxygénation systématique au masque
• Intubation trachéale et VA
– si SCB › 60%, besoins analgésiques majeurs, détresse
respiratoire, lésions franches d’inhalation, troubles de
la conscience, brûlures cervico-faciales menaçantes
• Sonde naso-gastrique, sonde urinaire

41. Examens de laboratoires
• Dés l’arrivée
– NFS, hématocrite, groupage
– Bilan de coagulation
– Ionogramme, protidémie
– Gaz du sang et dosage du CO
• Répéter NFS et iono toutes les 6 heures

42. • Bilan: ECG, biologie et toxicologie
• Imagerie
– Radiographie pulmonaire
– Bilan osseux
– Scanner corps entier
– Échographie abdominale
• Avis spécialisés: ophtalmologie, ORL,
chirurgie…

43. Réanimation hydroelectrlytique
Plusieurs formules ont été proposées dans la
littérature.
• Formule de Parkland (cristalloïdes)
– 4 ml / Kg / % Surface Corporelle Brûlée
–50 % les 8 premières heures
–50 % les 16 heures suivantes

44. Quelle surveillance ?
• Pression artérielle TA systolique >120mmHg
• Fréquence cardiaque< 100
• Diurèse :
– 0.5 à 1 ml / Kg / heure
– 1 à 2 ml / Kg / heure si électrisation
• Paramètres biologiques
– Lactates – excès de base (0 à moins 10)
– Hématocrite < 50%
• Monitorage invasif
– PVC

45. Ventilation
Intubation endotrachéale
– Surface cutanée brûlée > 50 % SCT
– Brûlures profondes et étendues de la face
– inhalation de fumées (détresse respiratoire)
– œdème des voies aériennes sup. (dysphonie)
– troubles de conscience (intoxication)
– Traumatisme crânien, poly traumatisme

46. Hydroxocobalamine
Indications CYANOKIT
–Arrêt cardio-respiratoire
–Instabilité hémodynamique
–Troubles de conscience
–Lactates artériels > 10 mmole.l-1

47. Thérapeutiques associées :
• Sédation – analgésie :
– Morphine IV à la SAP après titrassion ou SC
– Paracétamol
• Héparine par voie veineuse : 500 U/kg/j avec contrôle du TCA
• Antibiothérapie : pénicilline si plaie souillée,
• AP+IBL si fracture ouverte ou polytraumatisé
• Vaccination antitétanique
• Alimentation entérale précoce
• Surélévation des extrémités
• Lutte contre l’hypothermie
• Pansements : dès l’entrée puis chaque jour, après lavage aux
Antiseptiques, mise à plat des phlyctènes et rasage des poils

48. Toutes les brûlures, toutes les profondeurs, toutes les
localisations, tous les mécanismes
Contre-indication : grossesse – allergie sulfamides

49. Chirurgie
• Incisions de décharge
– 3ème degré circulaire du tronc et des membres
– Délai 6 heures
• Aponévrotomies
– Brûlures électriques - rhabdomyolyse
• Syndrome Compartimental Abdominal (SCA)

50. Immobilisation et parage des foyers de fracture et des plaies
Incisions de décharge (délai 6 heures)
Chirurgie des lésions traumatiques toujours prioritaire
sur la brûlure cutanée

51. Brulures chimiques
• Acide fluorhydrique
– Lésions très profondes
– Très douloureuses
– Risques de fibrillation ventriculaire par
hypocalcémie
– Lavage prolongé >30mn
– SI brulure > 2% → hospitalisation
– Gluconate de calcium10% S/C et/ou gel de
gluconate 2,5%l