Articulo NEJM.

1. Por: José Leonis
Medicina Interna - Hematología

2. Introducción
• En la anemia aplasica severa, corresponde a una
insuficiencia hematopoyética, resultado de la
destrucción inmunomediada.
• El tratamiento (ATG), además de ciclosporina es una
alternativa eficaz al trasplante de células madre y mejora
los conteos sanguíneos y la supervivencia.
• Aunque ATG de caballo es la terapia estándar, ATG de
conejo es más potente.

3. • De diciembre de 2005 hasta julio de 2010, se realizó un
ensayo aleatorio que compara dos formulaciones ATG en
regímenes convencionales.
• Los pacientes fueron tratados en una sola instalación.
• El resultado primaria fue la respuesta hematológica a los 6
meses, determinado por el recuento periférico.
• Se incluyeron 60 paciente con ATG- caballo vs 60 con ATG-
conejo.

4. • Los objetivos secundarios:
– La solidez de la recuperación hematológica.
– La tasa de respuesta a los 3 meses.
– La evolución clonal y la supervivencia global.

5. • El programa de aleatorización se baso en una tabla de
números aleatorios desarrollado por el servicio de
farmacia del Instituto Nacional de Salud de Marylan.

6. • La Evolución clonal se define como una nueva
citogenéticas clonal o característica displasicas o cambios
leucémicas en la médula ósea.

7. Los regímenes inmunosupresores:
 ATG- caballo (ATGAM, Pfizer) se administró una dosis de 40
mg/ kg /día durante 4 días y ATG de conejo (Thymoglobulin,
Genzyme) a una dosis de 3,5mg/Kg/d durante 5 días.
 La Ciclosporina se administró a una dosis de 10 mg / kg/día
(15 mg/Kg/d en menores de 12 años), cada 12 horas desde
el día 1 y continuó durante al menos 6 meses.
 Con la dosis ajustadas para mantener niveles sanguíneas
mínimas de 200 ng/ml.

13. Discusión
• La cinética de depleción de linfocitos con cualquiera de los agentes
fueron consistentes entre los pacientes.
• ATG de caballo y conejo mostraron una disminución muy similar de
células T CD8 + citotóxicos.
• Pero había una más profunda depleción de las células CD4 +
Células T después de la utilización de conejo ATG .
• EL agotamiento de las células CD8 + está vinculado al éxito del
tratamiento con ATG (caballo o conejo), como se espera de la
fisiopatología de la anemia aplásica.
• Pero que la pérdida de células T CD4 + después de la utilización de
conejo ATG puede ser perjudicial.

14. • La población de células CD4 + son las células T
reguladoras, que modulan la respuesta inmune.
• La frecuencia de células T reguladoras fue menor
después de la utilización de ATG- conejo que después de
la utilización de ATG-caballo .
• El efecto fue negativo por el agotamiento más potente de
células T CD4 + .

15. • Las células CD4 + deben tener un efectos positivos sobre
la hematopoyesis, que pueden ser importantes para la
recuperación hematológica.
• Linfopenia prolongada después del uso de ATG de
conejo podría poner en peligro la recuperación de la
médula.
• Porque citoquinas estimuladoras derivado de las células
T CD4, son depletadas.

16. • La incidencia acumulada de la evolución clonal en 3 años
fue del 21% en el grupo de ATG- caballos y el 14% en el
grupo de ATG - conejo.
• La tasa de supervivencia global a los 3 años fue
significativamente diferente: 96% en el grupo de ATG
caballos en comparación con 76% en el grupo ATG
conejo.

17. José Leonis

18. • Mas del 75% sobreviven a largo plazo si se diagnostican
y se tratan adecuadamente.
• Los métodos de tratamiento de primera línea:
– Tratamiento inmunosupresor con la combinación de
la globulina antitimocito y ciclosporina en pacientes
sin donante hermano HLA.
– Trasplante entre hermanos idénticos para los
pacientes menores de 40 años con un donante.

21. • Cuestiones no resueltas son las tasas de fracaso del
injerto de 4% a 12%.
• La GVHD aguda grave , que parece ocurrir con menos
frecuencia
• EICH crónica que todavía ocurre en 30% de los pacientes

24. • Gracias por su atención…