1. Curso Bianual de Medicina Interna
Facultad de Ciencias Médicas
U.N.R
Síndrome Nefrótico
Dra. Monje Adriana Liliana
Nefróloga
Jefe de Trabajo Práctico Clínica Médica
Subdirectora de la Carrera de Postgrado de Nefrología
UNR

2. Síndrome Nefrótico
1. Introducción
2. Definición
3. Clasificación
4. Etiopatogenia
5. A. Patológica
6. Clínica
7. Diagnóstico
8. Complicación
9. Terapéutica
10. Conclusión

3. 1. Introducción
Filtrado renal: 180 l. sangre /día
Excreción: 1.5 l. /día de orina con 150 mg / día de proteinuria

4. Capilar Glomerular

5. Capilar Glomerular

6. 1. Introducción
Orina Normal
Proteinuria
Albúmina
Proteína de Tamm Horsfall

7. 1.Introducción
Proteinuria
(1)
Rikke Nielsen
Pediatric Nephrology Journal IPNA 2009

8. 2. Definición
Síndrome Nefrótico
“Lesión glomerular”
Compromiso de células epiteliales
Podocitopatía

9. El podocito posee un rol central en el desarrollo de proteinuria y del
sindrome nefrótico.

10. 2. Definición
Síndrome Nefrótico
Proteinuria masiva
Hipoalbuminemia
Adulto > 3.5 gr/ día/m2sc
Niños > 50mg/k/día
Edema
Hiperlipemia
Hipercoagulabilidad

11. 3. Clasificación
Síndrome Nefrótico
Primario
Secundario
Congénito

12. 3. Clasificación
Síndrome Nefrótico
Primario
“Glomerulopatías No Proliferativas”
•Enfermedad por Cambios Mínimos
•GP. Membranosa
•GP. Focal y Segmentaria
•GP. Membrano Proliferativa

13. 3. Clasificación
Síndrome Nefrótico
Primario
Glomerulopatías No Proliferativas
Reflejan una lesión no inflamatoria
de la pared capilar glomerular
por lo cual
el sedimento es inactivo

14. 3. Clasificación
Síndrome Nefrótico
Secundario
• Diabetes Mellitus
• Patología Inmunológica: L.E.S., Vasculitis, A.R.
• Infecciones: HIV, HVB, HVC, sífilis, lepra
• Mieloma Múltiple
• Amiloidosis
• Tumores sólidos, linfoma, leucemia
• Drogas: Antiinflamatorios, S. de Oro, Captopril

15. 3. Clasificación
Síndrome Nefrótico
Congénito
Provocado por causas genéticas o
mutaciones congénitas de
constituyentes del slit diafragmático podocitario
•Nefrina (Sindrome Finlandes)
•Podocina
•CD2AP
•Alpha Actina 4

16. 3. Clasificación
Síndrome Nefrótico
Congénito

17. 4. Etiopatogenia
Síndrome Nefrótico
• Alteración de Cargas Eléctricas
Alteración de proteoglicanos (Heparan Sulfato)
Pérdida de cargas negativas
• Alteración Estructural de Pared Capilar
Aumento del slit filtrante ó poro

18. 4. Etiopatogenia
Mecanismo Eléctrico
GP. Cambios Mínimos
LT
Disregulación
Linfocito T
Síndrome Nefrótico
Linfoquina
Disregulación
podocitaria

19. 4. Etiopatogenia
Alteración Estructural Glomerular
Síndrome Nefrótico
GP. Membranosa
Depósito de Inmunocomplejo
Glomérulo Esclerosis Focal y Segmentaria
. Factor Circulante de Permeabilidad de Membrana
(recurrente post trasplante renal)
. GRFS Primaria
. GEFS Secundaria
. GEFS Hereditaria
GP. Membrano Proliferativa
Depósito de Inmunocomplejo

20. 5. Anatomía Patológica
GP. Cambios Mínimos

21. 5. Anatomía Patológica
GP. Cambios Mínimos

22. 4. Anatomía Patológica

23. 4. Anatomía Patológica
(1)

24. 5. Anatomía Patológica

25. 4. Anatomía Patológica
Diabetes Mellitus

27. 4. Etiopatogenia
Diabetes Mellitus tipo 2
Síndrome nefrótico
SINDROME
METABOLICO
OBESIDAD
TABACO
HTA
RIÑON
HIPER
FILTRACIÓN
MICRO
ALBUMINURIA
DISLIPEMIA
PROTEINURIA

28. Historia Natural de la Nefropatía Diabética
tipo 2
Tiempo 0
Tiempo 0
(años)
(años)
5
5
10
10
20
20
Inicio de
Inicio de
Proteinuria
Proteinuria
Inicio de
Inicio de
Diabetes
Diabetes
(1)
NEFROPATIA
NEFROPATIA
PRECLINICA
PRECLINICA
Hipertensión
Hipertensión
NEFROPATIA INCIPIENTE
NEFROPATIA INCIPIENTE
Hiperfiltración, microalbuminuria,
Hiperfiltración, microalbuminuria,
Insufic.
Insufic.
Renal
Renal
Terminal
Terminal
NEFROPATIA FRANCA
NEFROPATIA FRANCA
Aumento Cr sérica,
Aumento Cr sérica,
Disminución FG
Disminución FG

29. Síndrome Nefrótico Diabético
Evolución
Hemodinámica
Incremento de presión intracapilar
glomerular
“Hiperfiltración”
Microalbuminuria
Proteinuria
Sindrome Nefrótico

30. 6. Clínica
Síndrome Nefrótico
Hipoalbuminemia
Proteinuria masiva
Adulto > 3.5 gr/ día
Niños > 50mg/k/d
Hiperlipemia
Edema
Hipercoagulabilidad

32. (1)

35. SÍNDROME NEFRÓTICO
Edema: Hipótesis del "Underfilling”
Aumento permeabilidad
glomerular a las proteínas
Proteinuria
Hipoalbuminemia
Disminución presión
oncótica del plasma
Pasaje de agua del
espacio intravascular al intersticio
Hipovolemia
Liberación
no osmótica de ADH
Estimulación
sistema simpático
Liberación SRAA
Retención renal de agua y Na
EDEMA
Perico N.: AJKD, 1993, 22, 355

36. Teoría del Edema
“Overflow”
Retención Primaria de Sodio
TCD y TC
Resistencia P. A. Natriurético
fosfodiesterasa
degradación GMPc
Sodio
Agua
Albúmina
moderada
Volumen
intracapilar
Edema
SRA

37. R. Gamboa. Revista de Cardiología.
Vol. 28 • Nº 1 • 2002

38. Volumen Plasmático en Síndrome Nefrótico
Pacientes estudiados: 217
Normal
42%
Disminuido
31%
Aumentado
27%
Dorhout Mees et al.: Am J Med 1979, 67, 378

39. SÍNDROME NEFRÓTICO
Resistencia a la infusión de ANP
Infusión de ANP
12
Control
ADR
U
Excreción Na + rinario
(µ Eq/min/gr Riñón)
10
8
6
4
2
0
0
10
20
30
40
50
Tiempo (minutos)
Perico N.: AJKD, 1993, 22, 355

40. SÍNDROME NEFRÓTICO
Edema: Fisiopatología
 El volumen sanguíneo está a menudo normal o aumentado.
 La presión sanguínea está a menudo normal o aumentada.
 La actividad del SRAA no está uniformemente aumentada.
 La diuresis precede a la normalización de la albúmina.
 La excreción de Na + es modesta con la infusión de albúmina.
Alpern et al.: KI 1997, S59, S21

41. 6. Clínica
Anormalidad Lipídica
Mecanismo
Perfil lipídico resultante en el síndrome nefrótico
es altamente aterogénico
Existen dos mecanismos principales:
1. aumento en la síntesis hepática de lipoproteínas
2. disminución del catabolismo lipídico

42. Mecanismo de Anormalidad Lipídica
Efecto de la Proteinuria
Hipo
albuminemia
síntesis
hepática
Colesterol
Pr.
Oncótica
Catabolismo
síntesis
Hepática
Lp a
Lipoprotein
Lipasa
LCAT
Lecitin Colesterol Transferasa
síntesis
VLDL
LDL
Receptor
LDL
IDL
Lp a

43. 6. Clínica
Anormalidad en la Coagulación
Síndrome Nefrótico
Los mecanismos pueden dividirse en dos grupos:
1. Síntesis aumentada de factores procoagulantes.
Factor V y Factor VIII
Se destaca el aumento del Fibrinógeno
(se relaciona directamente con la mayor síntesis de albúmina)
1. Pérdida urinaria de factores anticoagulantes,
antitrombina III, antiplasmina.

44. 6. Clínica
Anormalidad en la Coagulación
Síndrome Nefrótico
Trombosis de Vena Renal (TVR)
Glomerulopatía Membranosa (20-30%)
Riesgo Aumentado de Trombosis





Albuminemia menor a 2,5 gr/dl
Proteinuria mayor a 10 gr/24 hrs
Niveles elevados de Fibrinógeno
Antitrombina III menor a 75%
Hipovolemia

45. 6. Clínica
Efectos de Proteinuria Nefrótica
Mayor riesgo infecciones
Déficit inmunológico
Alteración S. Complemento
Opsonización alterada
Déficit de Inmunoglobulinas. Terapia IS.
Disfunción hormonal
Amenorrea
Osteodistrofia
Déficit crecimiento
Déficit vitamina D
Déficit absorción Ca Tto. Corticoides
Hipotiroidismo
Déficit proteínas transportadoras
Anemia
Déficit transferrina
PTH

46. 7. Diagnóstico
Criterios
Clínicos y Bioquímicos
Síndrome Nefrótico
1- Edema generalizado. Anasarca
2- Hipoproteinemia (albumina <2,5 g/dl)
3- Cociente proteinuria/creatininuria en mg/dl >2
en la primera micción matinal o proteinuria de 24
horas > 50mg/kg o > 3,5 g/d.
4- Hipercolesterolemia (>200 mg/dl).

47. 7. Diagnóstico
Proteinuria
Métodos de medición
Tiras reactivas
(colorimétrico)
Sensibilidad : 20 mg/dl
Proteína: Albúmina
Falsos (–)
Cadenas livianas
Turbidimetría
(precipitación)
(Acido Sulfosalicílico)
Sensibilidad : 5 mg/dl
Proteína: todas

48. 7. Diagnóstico
Proteinuria
 Proteinuria orina 24 hs.
 Índice proteína /creatinina U
 Proteinuriograma por inmunoelectroforesis
Proteinograma por EF
(
albúmina
alpha 2Gl
Globulinas)
Cadenas Livianas por Nefelometría en suero

49. 7. Diagnóstico
Síndrome Nefrótico
 Estudios por imágenes
 Estudios bioquímicos.
 Orina y Sedimento
 Inmuno bioquímica
 Serología Viral
 Screening tumoral
 PBR

50. 7. Diagnóstico
Indicaciones de Biopsia Renal
S. Nefrótico Niños
•
•
•
•
•
•
•
•
Síndrome Nefrótico no puro
Insuficiencia renal
Macro/ microhematuria asociada
Hipertensión arterial
Antecedentes
Nefritis familiar
Respuesta Terapéutica inadecuada
Corticoresistencia
Corticodependencia
Recaidas frecuentes
Duda diagnóstica
Hipocomplementemia

51. 7. Diagnóstico
Indicaciones de Biopsia Renal
S. Nefrótico del Adulto
Siempre
Excepto
Sospecha Nefropatía “No Diabética” en Diabéticos
•
•
•
•
Diabetes de < 10 años de evolución.
Ausencia de retinopatía diabética
Sedimento urinario activo.
Rápido desarrollo de insuficiencia renal

52. P. B. R.
Objetivo
Diagnóstico
Pronóstico
Terapéutico
Microscopía Óptica
Inmunofluorescencia
Microscopía
Electrónica

53. 8. Complicaciones
Síndrome Nefrótico
Infecciones
Peritonitis primaria (mortalidad 1-2%).
15 y 50 % de los cultivos son negativos.
(+) Streptococcus pneumoniae, gramnegativos.
Academia Americana de Pediatría recomienda
vacuna neumocócica polivalente en nefróticos > 2 años.
Tromboembolismo
Trombosis de la vena renal
Trombosis arterial raras y > morbimortalidad
Insuficiencia Renal Aguda
Hipovolemia / NTA
Diuréticos
TVR
DAINE

54. 9. Tratamiento
Síndrome Nefrótico
Manifestaciones específicas
Lesión glomerular
• Estimular diuresis:
 Restricción de fluídos y sodio
 Diuréticos oral o EV.
 Furosemida (farmacocinética)
 Albúmina ?
• Bloqueo eje RAA
(IECA o ARA2)
• Antiagregación o anticoagulación
• Estatinas
• Dieta hipoproteica
.
Tratamiento inmunosupresor
pilar terapéutico son los
Corticoides

55. 9. Tratamiento
Síndrome Nefrótico
Corticoides
Responde
Disminuír
Recae
Ciclofosfamida
No Recae
Corticoide
Recaedor Frecuente.
Ciclofosfamida
Ciclosporina
MFM
No Responde
Ciclosporina
MFM
Recaedor ocasional
corticoide
Rituximab

56. 9. Tratamiento
Síndrome Nefrótico
Adultos
Corticoide Resistente
Falta de respuesta
después de 4 meses prednisona a 1mg/k/día
Meyrier Kidney Int 1994

57. 10. Conclusión
Síndrome Nefrótico
Pronóstico
está
determinado por la
Respuesta Terapéutica
y
Remisión Sostenida

61. Muchas
Gracias