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Sindrome nefrótico 2013

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Sindrome nefrótico 2013

  1. 1. Curso Bianual de Medicina Interna Facultad de Ciencias Médicas U.N.R Síndrome Nefrótico Dra. Monje Adriana Liliana Nefróloga Jefe de Trabajo Práctico Clínica Médica Subdirectora de la Carrera de Postgrado de Nefrología UNR
  2. 2. Síndrome Nefrótico 1. Introducción 2. Definición 3. Clasificación 4. Etiopatogenia 5. A. Patológica 6. Clínica 7. Diagnóstico 8. Complicación 9. Terapéutica 10. Conclusión
  3. 3. 1. Introducción Filtrado renal: 180 l. sangre /día Excreción: 1.5 l. /día de orina con 150 mg / día de proteinuria
  4. 4. Capilar Glomerular
  5. 5. Capilar Glomerular
  6. 6. 1. Introducción Orina Normal Proteinuria Albúmina Proteína de Tamm Horsfall
  7. 7. 1.Introducción Proteinuria (1) Rikke Nielsen Pediatric Nephrology Journal IPNA 2009
  8. 8. 2. Definición Síndrome Nefrótico “Lesión glomerular” Compromiso de células epiteliales Podocitopatía
  9. 9. El podocito posee un rol central en el desarrollo de proteinuria y del sindrome nefrótico.
  10. 10. 2. Definición Síndrome Nefrótico Proteinuria masiva Hipoalbuminemia Adulto > 3.5 gr/ día/m2sc Niños > 50mg/k/día Edema Hiperlipemia Hipercoagulabilidad
  11. 11. 3. Clasificación Síndrome Nefrótico Primario Secundario Congénito
  12. 12. 3. Clasificación Síndrome Nefrótico Primario “Glomerulopatías No Proliferativas” •Enfermedad por Cambios Mínimos •GP. Membranosa •GP. Focal y Segmentaria •GP. Membrano Proliferativa
  13. 13. 3. Clasificación Síndrome Nefrótico Primario Glomerulopatías No Proliferativas Reflejan una lesión no inflamatoria de la pared capilar glomerular por lo cual el sedimento es inactivo
  14. 14. 3. Clasificación Síndrome Nefrótico Secundario • Diabetes Mellitus • Patología Inmunológica: L.E.S., Vasculitis, A.R. • Infecciones: HIV, HVB, HVC, sífilis, lepra • Mieloma Múltiple • Amiloidosis • Tumores sólidos, linfoma, leucemia • Drogas: Antiinflamatorios, S. de Oro, Captopril
  15. 15. 3. Clasificación Síndrome Nefrótico Congénito Provocado por causas genéticas o mutaciones congénitas de constituyentes del slit diafragmático podocitario •Nefrina (Sindrome Finlandes) •Podocina •CD2AP •Alpha Actina 4
  16. 16. 3. Clasificación Síndrome Nefrótico Congénito
  17. 17. 4. Etiopatogenia Síndrome Nefrótico • Alteración de Cargas Eléctricas Alteración de proteoglicanos (Heparan Sulfato) Pérdida de cargas negativas • Alteración Estructural de Pared Capilar Aumento del slit filtrante ó poro
  18. 18. 4. Etiopatogenia Mecanismo Eléctrico GP. Cambios Mínimos LT Disregulación Linfocito T Síndrome Nefrótico Linfoquina Disregulación podocitaria
  19. 19. 4. Etiopatogenia Alteración Estructural Glomerular Síndrome Nefrótico GP. Membranosa Depósito de Inmunocomplejo Glomérulo Esclerosis Focal y Segmentaria . Factor Circulante de Permeabilidad de Membrana (recurrente post trasplante renal) . GRFS Primaria . GEFS Secundaria . GEFS Hereditaria GP. Membrano Proliferativa Depósito de Inmunocomplejo
  20. 20. 5. Anatomía Patológica GP. Cambios Mínimos
  21. 21. 5. Anatomía Patológica GP. Cambios Mínimos
  22. 22. 4. Anatomía Patológica
  23. 23. 4. Anatomía Patológica (1)
  24. 24. 5. Anatomía Patológica
  25. 25. 4. Anatomía Patológica Diabetes Mellitus
  26. 26. 4. Etiopatogenia Diabetes Mellitus tipo 2 Síndrome nefrótico SINDROME METABOLICO OBESIDAD TABACO HTA RIÑON HIPER FILTRACIÓN MICRO ALBUMINURIA DISLIPEMIA PROTEINURIA
  27. 27. Historia Natural de la Nefropatía Diabética tipo 2 Tiempo 0 Tiempo 0 (años) (años) 5 5 10 10 20 20 Inicio de Inicio de Proteinuria Proteinuria Inicio de Inicio de Diabetes Diabetes (1) NEFROPATIA NEFROPATIA PRECLINICA PRECLINICA Hipertensión Hipertensión NEFROPATIA INCIPIENTE NEFROPATIA INCIPIENTE Hiperfiltración, microalbuminuria, Hiperfiltración, microalbuminuria, Insufic. Insufic. Renal Renal Terminal Terminal NEFROPATIA FRANCA NEFROPATIA FRANCA Aumento Cr sérica, Aumento Cr sérica, Disminución FG Disminución FG
  28. 28. Síndrome Nefrótico Diabético Evolución Hemodinámica Incremento de presión intracapilar glomerular “Hiperfiltración” Microalbuminuria Proteinuria Sindrome Nefrótico
  29. 29. 6. Clínica Síndrome Nefrótico Hipoalbuminemia Proteinuria masiva Adulto > 3.5 gr/ día Niños > 50mg/k/d Hiperlipemia Edema Hipercoagulabilidad
  30. 30. (1)
  31. 31. SÍNDROME NEFRÓTICO Edema: Hipótesis del "Underfilling” Aumento permeabilidad glomerular a las proteínas Proteinuria Hipoalbuminemia Disminución presión oncótica del plasma Pasaje de agua del espacio intravascular al intersticio Hipovolemia Liberación no osmótica de ADH Estimulación sistema simpático Liberación SRAA Retención renal de agua y Na EDEMA Perico N.: AJKD, 1993, 22, 355
  32. 32. Teoría del Edema “Overflow” Retención Primaria de Sodio TCD y TC Resistencia P. A. Natriurético fosfodiesterasa degradación GMPc Sodio Agua Albúmina moderada Volumen intracapilar Edema SRA
  33. 33. R. Gamboa. Revista de Cardiología.      Vol. 28 • Nº 1 • 2002
  34. 34. Volumen Plasmático en Síndrome Nefrótico Pacientes estudiados: 217 Normal 42% Disminuido 31% Aumentado 27% Dorhout Mees et al.: Am J Med 1979, 67, 378
  35. 35. SÍNDROME NEFRÓTICO Resistencia a la infusión de ANP Infusión de ANP 12 Control ADR U Excreción Na + rinario (µ Eq/min/gr Riñón) 10 8 6 4 2 0 0 10 20 30 40 50 Tiempo (minutos) Perico N.: AJKD, 1993, 22, 355
  36. 36. SÍNDROME NEFRÓTICO Edema: Fisiopatología  El volumen sanguíneo está a menudo normal o aumentado.  La presión sanguínea está a menudo normal o aumentada.  La actividad del SRAA no está uniformemente aumentada.  La diuresis precede a la normalización de la albúmina.  La excreción de Na + es modesta con la infusión de albúmina. Alpern et al.: KI 1997, S59, S21
  37. 37. 6. Clínica Anormalidad Lipídica Mecanismo Perfil lipídico resultante en el síndrome nefrótico es altamente aterogénico Existen dos mecanismos principales: 1. aumento en la síntesis hepática de lipoproteínas 2. disminución del catabolismo lipídico
  38. 38. Mecanismo de Anormalidad Lipídica Efecto de la Proteinuria Hipo albuminemia síntesis hepática Colesterol Pr. Oncótica Catabolismo síntesis Hepática Lp a Lipoprotein Lipasa LCAT Lecitin Colesterol Transferasa síntesis VLDL LDL Receptor LDL IDL Lp a
  39. 39. 6. Clínica Anormalidad en la Coagulación Síndrome Nefrótico Los mecanismos pueden dividirse en dos grupos: 1. Síntesis aumentada de factores procoagulantes. Factor V y Factor VIII Se destaca el aumento del Fibrinógeno (se relaciona directamente con la mayor síntesis de albúmina) 1. Pérdida urinaria de factores anticoagulantes, antitrombina III, antiplasmina.
  40. 40. 6. Clínica Anormalidad en la Coagulación Síndrome Nefrótico Trombosis de Vena Renal (TVR) Glomerulopatía Membranosa (20-30%) Riesgo Aumentado de Trombosis      Albuminemia menor a 2,5 gr/dl Proteinuria mayor a 10 gr/24 hrs Niveles elevados de Fibrinógeno Antitrombina III menor a 75% Hipovolemia
  41. 41. 6. Clínica Efectos de Proteinuria Nefrótica Mayor riesgo infecciones Déficit inmunológico Alteración S. Complemento Opsonización alterada Déficit de Inmunoglobulinas. Terapia IS. Disfunción hormonal Amenorrea Osteodistrofia Déficit crecimiento Déficit vitamina D Déficit absorción Ca Tto. Corticoides Hipotiroidismo Déficit proteínas transportadoras Anemia Déficit transferrina PTH
  42. 42. 7. Diagnóstico Criterios Clínicos y Bioquímicos Síndrome Nefrótico 1- Edema generalizado. Anasarca 2- Hipoproteinemia (albumina <2,5 g/dl) 3- Cociente proteinuria/creatininuria en mg/dl >2 en la primera micción matinal o proteinuria de 24 horas > 50mg/kg o > 3,5 g/d. 4- Hipercolesterolemia (>200 mg/dl).
  43. 43. 7. Diagnóstico Proteinuria Métodos de medición Tiras reactivas (colorimétrico) Sensibilidad : 20 mg/dl Proteína: Albúmina Falsos (–) Cadenas livianas Turbidimetría (precipitación) (Acido Sulfosalicílico) Sensibilidad : 5 mg/dl Proteína: todas
  44. 44. 7. Diagnóstico Proteinuria  Proteinuria orina 24 hs.  Índice proteína /creatinina U  Proteinuriograma por inmunoelectroforesis Proteinograma por EF ( albúmina alpha 2Gl Globulinas) Cadenas Livianas por Nefelometría en suero
  45. 45. 7. Diagnóstico Síndrome Nefrótico  Estudios por imágenes  Estudios bioquímicos.  Orina y Sedimento  Inmuno bioquímica  Serología Viral  Screening tumoral  PBR
  46. 46. 7. Diagnóstico Indicaciones de Biopsia Renal S. Nefrótico Niños • • • • • • • • Síndrome Nefrótico no puro Insuficiencia renal Macro/ microhematuria asociada Hipertensión arterial Antecedentes Nefritis familiar Respuesta Terapéutica inadecuada Corticoresistencia Corticodependencia Recaidas frecuentes Duda diagnóstica Hipocomplementemia
  47. 47. 7. Diagnóstico Indicaciones de Biopsia Renal S. Nefrótico del Adulto Siempre Excepto Sospecha Nefropatía “No Diabética” en Diabéticos • • • • Diabetes de < 10 años de evolución. Ausencia de retinopatía diabética Sedimento urinario activo. Rápido desarrollo de insuficiencia renal
  48. 48. P. B. R. Objetivo Diagnóstico Pronóstico Terapéutico Microscopía Óptica Inmunofluorescencia Microscopía Electrónica
  49. 49. 8. Complicaciones Síndrome Nefrótico Infecciones Peritonitis primaria (mortalidad 1-2%). 15 y 50 % de los cultivos son negativos. (+) Streptococcus pneumoniae, gramnegativos. Academia Americana de Pediatría recomienda vacuna neumocócica polivalente en nefróticos > 2 años. Tromboembolismo Trombosis de la vena renal Trombosis arterial raras y > morbimortalidad Insuficiencia Renal Aguda Hipovolemia / NTA Diuréticos TVR DAINE
  50. 50. 9. Tratamiento Síndrome Nefrótico Manifestaciones específicas Lesión glomerular • Estimular diuresis:  Restricción de fluídos y sodio  Diuréticos oral o EV.  Furosemida (farmacocinética)  Albúmina ? • Bloqueo eje RAA (IECA o ARA2) • Antiagregación o anticoagulación • Estatinas • Dieta hipoproteica . Tratamiento inmunosupresor pilar terapéutico son los Corticoides
  51. 51. 9. Tratamiento Síndrome Nefrótico Corticoides Responde Disminuír Recae Ciclofosfamida No Recae Corticoide Recaedor Frecuente. Ciclofosfamida Ciclosporina MFM No Responde Ciclosporina MFM Recaedor ocasional corticoide Rituximab
  52. 52. 9. Tratamiento Síndrome Nefrótico Adultos Corticoide Resistente Falta de respuesta después de 4 meses prednisona a 1mg/k/día Meyrier Kidney Int 1994
  53. 53. 10. Conclusión Síndrome Nefrótico Pronóstico está determinado por la Respuesta Terapéutica y Remisión Sostenida
  54. 54. Muchas Gracias

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