Seminario di Primavera CSeRMEG 8 aprile 2017 IL CENTRO STUDI e LA MEDICINA GENERALE DEL FUTURO: progetti in corso, analisi, aspettative e proposte www.csermeg.it

1. Seminario CSeRMEG - Pegognaga MN - sabato 8 aprile 2017
Presentazione
XXIX Congresso
CSeRMEG 2017
G. Danti

2. SSN
LAVORI IN CORSO
1. Aumento generalizzato
dei costi delle
prestazioni a carico dei
pazienti (ticket sanitari
in discussione)
2. I nuovi LEA ed il
“pavimento” del governo
3. La “mutualità” sostitutiva
(integrativa?) e la
posizione della
assistenza privata
4. La diversificazione delle
sanità regionali con
introduzione della
“competizione” nella
presa in carico della
cronicità
5. I bisogni degli attori
delle cure primarie

3. SSN verso mutue e assicurazioni? Non è
detto e in ogni caso ecco cosa fare per
impedirlo.
Fondazione Allineare Sanità e Salute - quotidiano sanità 30 MAR
Due idee.
Da un lato eliminare gli incentivi fiscali per tutto ciò che non è effettivamente integrativo al Ssn.
Dall'altro, se Stato, Regioni e ASL entrassero nella gestione di Fondi integrativi (soluzione che potrebbe essere
migliore, rispetto ad alternative, e in questo sposiamo in pieno la proposta del Direttore di QS),
dovrebbero limitarsi a prestazioni davvero integrative, di cui una seria valutazione di merito effettuata da
esperti per conto del SSN confermi l’efficacia (almeno probabile), ancorché non/non ancora accolte nei LEA.
Per come sono oggi in genere concepiti, i FS sono fonte di:
1) iniquità per le agevolazioni fiscali concesse/pretese per chi vi accede, a scapito di tutti gli altri
contribuenti
2) induzione di consumismo sanitario, poiché non coprono solo servizi alberghieri/tra-sferte e le (poche)
prestazioni integrative efficaci, ma anche prestazioni di efficacia non provata né probabile, che il SSN ha
buoni motivi per non offrire (ma non osa scoraggiare apertamente)
3) paradossale aumento della spesa sanitaria pubblica, oltre che di (voluto) aumento della spesa sanitaria
totale
4) lungi dal dare sollievo, in base ai dati disponibili rendono ancor più precaria la sostenibilità di un SSN...
4’) … anche perché, con la crescente offerta di prestazioni sostitutive, preludono a fuoriuscite dal SSN di
chi versa più contributi e in proporzione costa meno (con più costi / meno risorse e protezione per chi
resta).

8. CSeRMEG
LAVORI IN CORSO
1. Gli eventi “residenziali”
nazionali
2. La partecipazione e il
target: giovani e
infermieri
3. Le proposte: teoriche ed
esplorative
4. Le metodologie: lezioni
magistrali e interattività
5. Immagine e conoscenza
dl CS: gruppo di
opinione, ricercatori …
6. L’esperienza della Scuola
di Ricerca 2016
7. I bisogni degli attori
delle cure primarie

9. I bisogni degli attori
delle cure primarie
1. Offrire opinioni ed
interventi sull’accesso e
sulla equità delle cure
2. Chiarire, formare e
verificare l’efficacia degli
interventi delle cure
primarie nella cronicità
3. Tenere il passo con lo
sviluppo tecnologico ed i
pazienti che ne fanno uso

10. The Patient-Centered Medical Home (PCMH)
http://www.aafp.org
The 2007 Joint Principles of the Patient-Centered Medical Home(3 page PDF)—as developed by
the American Academy of Family Physicians, the American College of Physicians, the
American Academy of Pediatrics, and the American Osteopathic Association—are as follows:
• Physician-led practice: Patients have access to a personal physician who leads the care team
within a medical practice.
• Whole-person orientation: The care team provides comprehensive care, including acute care,
chronic care, preventive services, and end-of-life care, at all stages of life.
• Integrated and coordinated care: Practices take steps to ensure that patients receive the care
and services they need from the medical neighborhood, in a culturally and linguistically
appropriate manner.
• Focus on quality and safety: Practices use the quality improvement process and evidence-
based medicine to continually improve patient outcomes.
• Access: Practices commit to enhancing patients’ access to care.
Practice Leaders in Medical Homes
Physicians, practice administrators, and other practice leaders will also benefit from
participation in Practice Leaders in Medical Homes, an asynchronous, online, CME-eligible
course.

11. Guided Care Nursing
http://www.guidedcare.org
The Guided Care model was developed by a team of researchers at Johns Hopkins University, to
respond to the growing challenge of caring for a rapidly aging America (2001).
has been adopted and is in use in eight large health systems across the country. To date:
314 nurses have completed the Guided Care Nursing online course.
609 physicians/practice leaders have completed at least 1 of the 9 modules in the Practice
Leaders in Medical Homes online course.
8 Guided Care License Agreements have been fully executed and others are being negotiated.
1.800 Guided Care implementation manuals have been sold by Springer Publishing Company.
In addition the tools that practices receive with the license, each practice must employ at least
one registered nurse who has a Certificate in Guided Care Nursing.
Guided Care Nursing Course
Our 6-week, 40 hour online course prepares registered nurses to become Guided Care
Nurses. It features core and supplemental modules, live webinars and simulations, and
support from expert faculty from the Institute for Johns Hopkins Nursing. After passing an
online exam, the nurse receives a Certificate in Guided Care Nursing from the American
Nurses Credentialing Center. For more details, or to register, please visit https://www.ijhn-
education.org/content/guided-care-nursing.

12. FORMAZIONE
INFERMIERI
TUTORI
RICERCA
LEADERS
DEI GRUPPI
obiettivo generale

13. FORMAZIONE & RICERCA:
gli strumenti collaudati di una medicina generale che
sta al passo con un contesto professionale in
cambiamento

14. MATTINO
I SESSIONE
– presentazione del congresso
– il passato ritorna: mutue
integrative e/o sostitutive
– i nuovi LEA: opportunità e
trappole
– la cronicità nel territorio:
cosa cambia nelle
programmazioni regionali
– esempi di organizzazione
delle cure primarie e della
formazione in USA
– le innovazioni digitali utili
nelle cure primarie
POMERIGGIO
II SESSIONE
– approfondimento e
confronto in piccoli gruppi
– discussione in plenaria
III SESSIONE
– Formazione
“presentazione della scuola di
perfezionamento per Practice
Leaders & Guided Care Nurse”
– Ricerca
1. impatto del mutualismo sulla
qualità dell’assistenza
2. registro LEA ambulatoriali e
pratiche negoziali
3. La presa incarico della
cronicità e della complessità
4. innovazioni digitali nella
pratica quotidiana

15. Alla vetta della piramide occorre intervenire perché in questa fase si
pongono non solo problemi sanitari e sociali, ma anche etici. Gli
inglesi chiamano questo periodo “End Stage“ ; il compito dei medici
dovrebbe essere di preparare il cronico e la sua famiglia ad
affrontare l'ultimo periodo della vita ricorrendo a tutte quelle
misure terapeutiche ed assistenziali che consentano un percorso di
fine vita condiviso e orientato alla qualità dei vissuti anche nelle fasi
terminali. Quando il paziente diventa complesso ha necessità di
essere formato assieme alla famiglia ad un approccio proattivo e
preventivo di autogestione, che può evitare inutili nuove
ospedalizzazioni o accessi inappropriati al sistema.

16. SLIDE di RISERVA

17. “L’immagine del SSN più equo del mondo, ormai è
un paravento. La nostra sanità pubblica sta
andando a picco”. L’ultimo libro di Luca Benci
quotidiano sanità 02 aprile 2017
Ho scritto prima delle ultime polemiche aperte dall’articolo di Ivan Cavicchi sulle pagine di Quotidiano sanità.
Lo stesso Cavicchi ne aveva parlato nel libro La Quarta riforma. I miei timori sono giustificati e si sono
rafforzati. Quando importanti parti politiche, oggi le più influenti in Italia, parlano della necessità dello
Stato di dover garantire un “pavimento di diritti” su cui si innestano diritti ulteriori “costruiti con la
contribuzione individuale e collettiva” si intende proprio questo: “pavimento” cioè diritti minimi
riconosciuti a tutti e “ulteriori” diritti “acquistabili” nei modi che verranno stabiliti.
Ecco allora la proposta di mutue surrettiziamente definitive integrative. Integrative di cosa? La risposta è
semplice: di diritti che oggi comunque dovrebbero essere garantiti dal Servizio sanitario nazionale e che
spesso non lo sono più. Il cittadino rischia di pagare due volte per lo stesso servizio: con la fiscalità
generale e con la “contribuzione” personale o collettiva. Con queste caratteristiche non si può parlare di
mutue integrative bensì sostitutive. Integrativo è qualcosa che è fuori dai Lea. Ad esempio una mutua che
garantisse le cure odontoiatriche sarebbe integrativa. Se deve invece garantire esami diagnostici o
interventi chirurgici diventa sostitutiva.
Il Fondo sanitario in questi anni ha subito pesantissimi tagli e non è certo il ritocco di due miliardi in più in
un anno che risolve il problema di un Servizio sanitario definanziato rispetto alla media europea di oltre il
30% (vedi ultimo rapporto Crea).
Il suo giornale ci informa, anche in questi giorni, dell’invecchiamento costante della maggior risorsa del
Servizio sanitario nazionale: il personale sanitario. Abbiamo sempre meno professionisti e sempre più
anziani. Per invertire la tendenza e garantire i servizi ai cittadini serve ben altro di un ritocco del Fondo
sanitario.

18. Manifesto per la difesa del SSN: anche la
Fondazione Allineare Sanità e Salute aderisce alla
mobilitazione europea #health4all
Rete Sostenibilità e Salute - Bologna, 7 Aprile 2017 Europe Health Network per la difesa dei sistemi sanitari in Europa.
1. Non è vero che la sanità pubblica è insostenibile. Un sistema sanitario è tanto sostenibile quanto si vuole che lo sia.
2. Le varie forme assicurative integrative o sostitutive di ogni natura ed il cosiddetto secondo welfare rischiano di
produrre livelli differenti di copertura sanitaria che potrebbero colpire profondamente il solidarismo del sistema
sanitario basato sulla fiscalità generale, tendendo ad aumentare il consumismo sanitario e a non migliorare
l'appropriatezza degli interventi.
3. E' deleteria l’ideologia della salute equivalente alla quantità di prestazioni erogate
4. La prevenzione primaria, intesa come andare alle cause delle cause che producono malattie e disagi nell'ambiente di
vita e di lavoro, deve tornare ad essere elemento fondamentale del sistema sanitario
5. La dimensione relazionale è centrale al rapporto di cura, e coinvolge il paziente come persona all'interno delle
proprie reti familiari e sociali. Per questo serve un approccio multidisciplinare, in stretta sinergia con l'ambito
d'intervento sociale.
6. Secondo l'art. 32 della Costituzione, la gratuità delle prestazioni in funzione del bisogno è dovuta in quanto il servizio
sanitario è sostenuto dalla fiscalità generale secondo la logica della progressività
7. Il ricorso a forme di assistenza privatistica in ambito pubblico deve essere profondamente rivisto incentivando da un
lato modalità d'effettiva continuità assistenziale del processo di cura dei pazienti, dall'altro valorizzando gli
operatori sanitari che aderiscano a progetti con questa finalità.
8. Il servizio sanitario è un sistema che si realizza nel decentramento territoriale: appare opportuno che i responsabili
siano conosciuti e identificati dai cittadini in modo tale che questi ultimi possano esercitare forme partecipate di
controllo.
9. Il servizio sanitario deve essere riformato dai principi costituzionali di cui agli articoli 3, 32, 41 della Costituzione
10. Una nuova riforma sanitaria e sociale non può prescindere da una riforma del sistema di formazione dei
professionisti della salute

19. I nuovi LEA sulla Gazzetta. Il testo, gli
allegati e tutte le novità delle
prestazioni offerte dal Ssn
quotidiano sanità - 18 marzo
http://www.quotidianosanita.it/governo-e-parlamento/articolo.php?articolo_id=48862
Il nuovo nomenclatore della specialistica ambulatoriale Il nuovo nomenclatore provvede al necessario e
atteso aggiornamento del nomenclatore disciplinato dal decreto ministeriale 22 luglio 1996, includendo
prestazioni tecnologicamente avanzate ed eliminando quelle ormai obsolete.
Il nuovo nomenclatore dell’assistenza protesica. Il nuovo nomenclatore dell’assistenza protesica consentirà, tra
l’altro, di prescrivere: - ausili informatici e di comunicazione (inclusi i comunicatori oculari e le tasIere
adaEate per persone con gravissime disabilità) - apparecchi acustici a tecnologia digitale attrezzature
domotiche e sensori di comando e controllo per ambienti
(allarme e telesoccorso) - posaterie e suppellettili adattati per le disabilità motorie
Revisione dell’elenco delle malattie rare Il provvedimento prevede un consistente ampliamento dell’elenco
delle malattie rare, realizzato mediante l’inserimento di più di 110 nuove entità
Revisione dell’elenco delle malattie croniche Importanti revisioni sono apportate anche all’elenco delle
malattie croniche

20. Osservazioni al Decreto Lorenzin da parte della
Rete Sostenibilità e Salute
Antonio Muscolino (MEDICINA DEMOCRATICA) · giugno 6, 2016
Il 21 gennaio 2016 è entrato in vigore il decreto Lorenzin approvato il 9 dicembre 2015.
La rete sostenibilità e salute (RSS) a cui aderiscono numerose associazioni scientifiche, culturali e di cittadinanza
esprime la propria contrarietà al decreto Lorenzin totalmente per il metodo e per alcuni dei contenuti (es. le
limitazioni agli esami ematochimici ad esempio le transaminasi, l’uricemia che mettono in discussione la
possibilità di eseguire gli appropriati accertamenti diagnostici di fronte ad un ragionevole sospetto di malattie
metaboliche) mentre si rivela una timidezza nel delineare delle linee guida su molte altre prescrizioni ben più
costose ad alto rischi di non appropriatezza (es l’ecodoppler dei tronchi sovra-aortici ripetuti anche su soggetti
sani, la curva da carico per le gravide che hanno meno di 90 mg/dL di glicemia, etc.).
Identificare e diffondere le buone pratiche riguardanti l’appropriatezza prescrittiva già presenti nell’ambito sanitario
e messe in pratica da aziende sanitarie o regioni virtuose.
Delle 34 società scientifiche attualmente aderenti al progetto di Slow Medicine 26 hanno prodotto liste di 5 esami
diagnostici, procedure o trattamenti ad alto rischio d’inappropriatezza in Italia per un totale di attuali 140
pratiche sul cui utilizzo medici e pazienti dovrebbero interrogarsi. Questa modalità d’intervento intende
modificare la cultura sanitaria attraverso l’alleanza fra pazienti e medici.
Allineare sanità e salute propone un modello di remunerazione degli attori in Sanità (e di finanziamento delle
Organizzazioni in cui operano), da iniziare a sperimentare in alcune ASL, che renderebbe convenienti per tutti le
scelte prescrittive ed erogative più appropriate e costo-efficaci.
L’introduzione delle note AIFA del 4 gennaio 2007, ha portato ad una razionalizzazione dell’erogazione dei farmaci e
in generale ad una maggior appropriatezza, ma la materia delle prescrizioni diagnostiche è molto legata alla
professionalità, alla conoscenza del paziente e all’epidemiologia territoriale, per cui restano preferibili modalità
decentrate per decisioni da condividere.

21. Il Progetto ACG nella
Regione del Veneto
http://acg.regione.veneto.it/
Il Veneto è la prima Regione d’Italia che si
doterà di una minuziosa mappatura dei
bisogni di salute espressi dal territorio. Lo
farà realizzando un progetto, denominato
“ACG” (Adjusted Clinical Groups),
approntato dall’Università Johns Hopkins
di Baltimora (Usa). Il progetto è partito in
via sperimentale nel 2012.
Il progetto vuole guardare al futuro della
sanità e per questo si rivolge
principalmente al territorio, luogo
privilegiato di cura rispetto all’ospedale
come indicato anche dal nuovo Piano
Socio-Sanitario 2012-2016 approvato con
LR 23/2012. Su indicazione precisa anche
del Piano, verrà messo a punto un
sistema di rilevazione epidemiologica
delle malattie delle persone, non
utilizzando l’ospedale come epicentro del
sistema ma partendo dalla popolazione
che sperimenta ormai la maggior parte
dei propri percorsi di cura fuori
dall’ospedale.

22. Cronicità. La Giunta
lombarda approva la
delibera per il nuovo
modello.
quotidiano sanità - 30 GEN
Questo modello è rivoluzionario perché
per la prima volta si costruiscono dei
percorsi strutturati di presa in carico. I
pazienti cronici saranno divisi in base a
distinti livelli di complessità o fragilità e
per ogni patologia e livello ci sarà un
percorso ad hoc. E poi viene introdotta la
figura del Gestore che potrà essere un
soggetto pubblico o privato che dovrà
attivarsi per costruire una filiera con più
soggetti che devono cooperare per
soddisfare i bisogni dei pazienti.
Basta code, prenotazione visite mediche
e ricerche dei luoghi di cura per esempio.
Il punto è con il nuovo modello ci sarà
una vera presa in carico della persona che
sarà accompagnata passo dopo passo
nell’attuazione del suo piano assistenziale
personalizzato. Insomma sarà il gestore a
seguire ed accompagnare il paziente, non
il contrario con i cittadini travolti dalla
frammentazione del sistema.

23. Managing long-term conditions in
primary and community care.
Carrier J, Newbury G.
Br J Community Nurs. 2016 Oct 2;21(10):504-
508
Health care policy in the UK continues to focus on provision of
care in the community. For people with long-term
conditions it has long been accepted that care should be
predominantly in the primary and community care
setting, with a focus on case management for those with
complex needs.
Community nurses are ideally placed to provide care to all
people with long-term conditions, from health
promotion, prevention and encouraging self-care to
caring for people with more complex needs,
comorbidities and end-of-life care.
Community nurses are an essential element of the
multidisciplinary team and should take the lead in
delivering complex care at home to people with long-
term conditions, while maintaining a focus on
developing self-care, empowerment, community
engagement and acting as an advocate for clients and
their carers.
Clients with chronic and complex
conditions: their experiences of
community nursing services.
Wilkes L, Cioffi J, et al. - J Clin Nurs - April 1, 2008; 17
(7B); 160-8
A qualitative descriptive study conducted during 2005
explored and described clients' experiences of the
nursing care provided by community nurses. A purposive
sample of 13 volunteer participants with chronic and
complex conditions was interviewed and the transcripts
analysed.
Three main categories were identified that clients used to
describe their experiences. These were: the client's
relationship with the nurse, care process and being able
to stay out of hospital.
Clients strongly indicated their satisfaction with care provided
by experienced community nurses and acknowledged
that nurses are playing a key role in fostering their self-
management and avoiding their readmission to hospital.
Areas that require further attention are the professional
development of less-experienced community nurses,
services at the weekend, the scope of nursing
management of clients with chronic conditions and the
education needs of community nurses to meet the goals
of these clients.

24. Comprehensive Chronic Disease Management -
Follow-up and Case Management
Edward H. Wagner - Goldman-Cecil Medicine, 13, 46-49.e2
Follow-up tailored to a patient's needs and the clinical severity of the disease is a critical
component of effective chronic care management. Traditionally, follow-up consisted of
periodic in-person physician visits whose frequency is limited by cost and convenience.
Ample evidence indicates that follow-up by telephone, e-mail, or telemedicine can be cost-
effective and far more flexible than total reliance on repeated face-to-face return visits.
Nonphysician team members, guided by protocols with clear referral criteria, can effectively
manage much of electronic follow-up. Self-monitoring by patients is an important component
of the follow-up plans for many chronic illnesses and is especially useful when patients use
the results to adjust their therapy as well as to inform their practice team.
Collecting self-monitoring data for the sole purpose of bringing them to the physician's office
appears to be far less effective.

25. Indagine su innovazione digitale:
cerchiamo Associazioni
Paola Mosconi e Eugenio Santoro - 30 marzo 2017
L’IRCCS Mario Negri, in collaborazione con l’Osservatorio Innovazione Digitale in Sanità del
Politecnico di Milano, ha lanciato l’indagine “Indagine su innovazione digitale: cosa ne
pensano le associazioni di pazienti”.
Il progetto ha lo scopo di analizzare, attraverso un’indagine online, conoscenze e attitudini nei
confronti dell’innovazione digitale considerando in particolar modo App per la salute e
Wearable, cioè i dispositivi indossabili. Questi strumenti sembrano avere infatti notevoli
potenzialità per il controllo di malattie, l’aderenza ai trattamenti, la modifica degli stili di vita,
nonché l’informazione sui temi di salute.
Il punto di vista delle associazioni è per noi particolarmente importante perché è un
osservatorio unico e complementare a quello di altri esperti. In particolare viene chiesto
quanto le App per la salute e i Wearable siano conosciuti dalle associazioni di pazienti, quale
sia la percezione sul loro impiego e utilità e quali siano barriere che ne limitano l’uso.