La mappatura dei bisogni - prima parte (Giorgio Visentin)
Laboratorio: problemi psichiatrici in MG: sintomi senza parole (Francesco Benincasa)
1. SINTOMI SENZA PAROLE
Il problema mente-corpo in medicina generale
CSeRMeG Centro Studi e Ricerche in Medicina Generale
XXVII CONGRESSO NAZIONALE 16 - 17 ottobre 2015 - Garda (VR)
Francesco Benincasa
2. COSA TENTIAMO DI FARE
Identificare i meccanismi e le strutture che
mantengono i legami mente-corpo
Comprendere come i fattori sociali e psicologici
con la mediazione delle strutture anatomiche
influenzano lo stato di salute.
Delineare un metodo per affrontare i pazienti con
sintomi inspiegabili
3. DEFINIZIONE
Caratterizzati da
1) dolore in sedi diverse (testa, schiena)
2) disturbi funzionali in diversi apparati
3) Lamentele riguardo stanchezza e fatica.
I sintomi inspiegabili sono persistenti disturbi fisici
che rimangono misteriosi nonostante esami adeguati.
Nel 30-50% dei casi il MMG non trova
spiegazioni mediche a un disturbo presentato.
4. CONCETTI GENERALI SULLE EMOZIONI
Le emozioni sono processi valutativi interni
che promuovono la sopravvivenza
Le emozioni cominciano in modo automatico (non
conscio).Provocano cambiamenti nel
comportamento, nella fisiologia, nella cognizione.
Difficoltà nella regolazione delle emozioni
causano alterazioni nella loro espressione e
quindi la manifestazione somatica.
6. Heinroth. Freud. Alexander.
Mirsky. Grinker. Lipowsky.
Engel. Cannon Papez. McLean.
STORIA
I conflitti inconsci che non trovano
scarica vengono convertiti in
sintomi fisici
I disordini funzionali dipendono da un fallimento
nella comunicazione tra i centri subcorticali che
generano l’emozione e i centri corticali deputati
a elaborarla.
7. Somatoform disorders
Somatoform symptoms
Functional somatic syndrome
Medically unexplained symptoms
Bodily distress Syndrome
Isteria
Ipocondria
Somatization disorders
Tutti implicano la psicogenesi
Problematico dal punto di vista scientifico
Stigmatizzante per i pazienti
TERMINOLOGIA
8. In una percentuale dal 19 al 50% dei
sintomi portati al MG non ci sono prove di
malattie fisiche.
50 -70% dei pazienti che hanno un disturbo
psichiatrico presenta al MMG sintomi fisici
LE DIMENSIONI DEL PROBLEMA
Relativo scarso numero di persone che somatizzano. Molti i sintomi incomprensibili
Criteri diagnostici vaghi
Prevalenza tra il 10 e 30%
Preponderanza femminile
9. Uso eccessivo del SSN, esami diagnostici,
terapie inappropriate
Riduzione della produttività, inabilità,
pensionamento.
STORIA NATURALE E DECORSO
Nel corso di 12-15 mesi i sintomi migliorano
spontaneamente nel 75% dei casi.
10. Life events, lutti , traumi, traslochi con
conseguenze psichiche o fisiche
Patologia organica (polmonite)
Patologia psichiatrica (psicosi)
Sintomi funzionali secondari a disturbo psichiatrico
Disturbi che si presentano con sintomi somatici
Patologia organica con conseguenze psy
(Infarto + depressione)
CAD + ansia
Disturbo psichiatrico con sintomi organici
(Tachicardia durante crisi d’ansia)
Ansia per la salute
Patologia organica che mima disturbi psy
(Ipertiroidismo)
LE INFINITE COMBINAZIONI PSICO-SOMATICHE
11. Alterata elaborazione dell’emozione favorisce disturbi
somatici come tentativodi attivare un rimedio.
Il concetto di carico allostatico. I costi dell’insufficiente
capacità di coping. Parametri biologici.
SISTEMI DI COLLEGAMENTO MENTE – CORPO 1
I sintomi sono sempre accompagnati da emozioni e le
emozioni da manifestazioni fisiche.
Etiologia psicogena o multicasualità?
12. SISTEMI DI COLLEGAMENTO MENTE-CORPO 2
Anatomia e fisiologia della soggettività
E’ un problema psichiatrico o un problema di
percezione del corpo?
La percezione dei sintomi è un processo cerebrale.
Il modo in cui si vive la malattia è soggettivo
Meccanismi psicologici e sistemi biologici
interagiscono tra loro attraverso le strutture che
modulano la percezione dell’interno e dell’esterno
(immunità, ipotalamo- ipofisi-surrene, SNA)
13. La stazione centrale di connessione tra
Cervello, SNA, endocrino, oppiodi cerebrali e
modulazione immunitaria è il PAG.
SISTEMI DI COLLEGAMENTO MENTE-CORPO 3
Mente-Cervello-Sistemi di trasformazione
dell’informazione- organo finale.
Le emozioni vengono regolate e mediate
da strutture corticali e subcorticali
Il 99% dell’attività mentale che coinvolge i
meccanismi viscerali non è consapevole,
quindi non può essere descritta tramite self
report.
14. Per alcuni è difficile distinguere emozioni
da sensazioni fisiche ed è impossibile
trasformarle in parole.
FISIOPATOLOGIA 1
Organizzazione gerarchica del SN: dai riflessi
automatici (programmi genetici), fino a un
modo flessibile e differenziato di rispondere
alle esperienze personali
l modo in cui il linguaggio viene usato per
descrivere le emozioni modifica il modo in
cui esse vengono esperite e conosciute
Definire con parole un’emozione inibisce
l’attività dell’amigdala favorendo i rapporti
corticale/subcorticale
15. FISIOPATOLOGIA 2
Paura, ansia o altri stati d’animo promuovono
l’attivazione genica fino al rimodellamento della cromatina.
I MUS sono il risultato di informazioni provenienti
sia da dentro che da fuori il corpo che ne alterano
l’immagine.
Il centro del meccanismo è percettivo.
16. Atteggiamento nei confronti dei sintomi
MInimizza: sono stanco perché ho lavorato troppo
Scienziato: sono stanco perché ho un’infezione
Psicologo: sono stanco perché sono stressato
COSA INFLUISCE SUL MODO DI PERCEPIRE I SINTOMI
Differenze individuali o alterazioni nella percezione
del corpo dipendono da:
fattori genetici,
esperienze precoci,
stili di attaccamento,
fattori sociali, culturali, etnici
età
genere
17. COSA INFLUISCE SUL MODO DI VIVERE I SINTOMI 2
Questi schemi vengono mantenuti per tutta la vita con la
costruzione di schemi cognitivi riattivati sempre con lo
stesso stile in situazioni e con persone diverse.
Stili di attaccamento (Harlow, Bowlby)
Sistema biologico determinato dall’evoluzione che serve
ad aumentare la probabilità di sopravvivenza nel
neonato.
Comportamenti di attaccamento scattano nel momento
del bisogno anche in assenza della principale figura di
attaccamento.
18. Chi ha un attaccamento insicuro lo riproduce anche con il suo
medico.
Quando si è malati i sistemi di attaccamento vengono attivati.
Un attaccamento insicuro non è una patologia ma una
vulnerabilità.
Persistente tendenza alla dissociazione
Tendenza a comunicare in termini di disturbo fisico invece
che di emozioni
Anormalità intergenerazionale nel modo di affrontare le
difficoltà e di chiedere aiuto
19. Le esperienze emozionali infantili favoriscono o
impediscono la maturazione dei circuiti neurali che
servono ad un adattamento attivo (coping) (Schore)
Traumi o problemi infantili influiscono sullo sviluppo
delle aree cerebrali che regolano
le percezioni provenienti dal parasimpatico (intestino,
cuore, sistema endocrino e muscoli).
I meccanismi delle percezioni corporee hanno
a che fare sia con il SNC che con il periferico e il SNA
20. Un circolo vizioso mantiene i sintomi qualunque sia la
causa
SVILUPPO E MANTENIMENTO DEI SINTOMI
Le emozioni represse sono associate ai MUS
Le sensazioni diventano segni di malattia
Riduzione della tolleranza ai sintomi
Consapevolezza somato-sensoriale amplificata
Le sensazioni fisiche non vengono filtrate
21. La soluzione somatica come scappatoia per
il medico
Il MMG non ha fiducia nelle proprie capacità
interpersonali e psicologiche.
Il MMG dicono “Lei non ha niente” perché
non sanno che nome dare ai loro malesseri.
PROCEDERE CON METODO 1
Sintomi. storia ambientale, familiare, infantile. Esordio.
Trasformare situazioni problematiche in problemi
Esame fisico, esami diagnostici e specialisti
Rischi jatrogeni
22. Attente considerazioni prima di altre indagini
PROCEDERE CON METODO 2
Processo diagnostico sia somatico che psicosociale
Gestire l’incertezza professionale
Adattare il proprio stile relazionale ai bisogni del p
Cogliere Cues emozionali e psicosociali
Stabilire end point e appuntamenti
Ridurre il catastrofismo
Discutere i risultati e dare spiegazioni
23. Ricapitolare il problema
TRADURRE I SINTOMI IN PAROLE
Ascoltare e fare domande aperte. La storia di vita
Riconoscere che sintomi, difficoltà e stress sono reali
Usare narrazione e metafora.
Cosa pensa dei suoi sintomi? Preoccupazioni e credenze
Cosa fa per calmarli?
Cosa si aspetta? Perché oggi?
Tenere un diario e osservare i progressi
24. Mancanza di diagnosi, prognosi e nome della
malattia.
Mancanza di insight
Non accettano la natura del problema
Manca il collegamento tra cause, sintomi e loro
espressione verbale
L’INCONTRO CON IL PAZIENTE 1
La struttura caotica della consultazione e della
narrazione riflette lo stato del paziente
Sensazioni vaghe di malattia
Fase non organizzata della malattia (Balint)
25. Esistono percezioni senza malattia identificabile.
Soggettività della percezione /interocezione
L’INCONTRO CON IL PAZIENTE 2
Ho capito bene quello che mi vuole dire?
La gente vuole essere presa sul serio
La continuità della cura è fondamentale.
Un’unica visita non è mai sufficiente.
Anche se la patologia è asintomatica i pazienti
attribuiscono alla malattia le loro percezioni.
26. E’ difficile sia narrare sia ascoltare
Disagio del medico e del paziente a gestire situazioni
con alto livello di incertezza.
Sensazione di impotenza e di mancanza di speranza.
Collusione nell’anonimità
L’INCONTRO CON IL PAZIENTE 3
Il medico e paziente sono irritati e provano
la stessa frustrazione
27. Cosa mi capita?
Perché è successo?
Quanto durerà? Si ripeterà?
Quali conseguenze avrà?
Cosa posso fare per liberarmene?
LA SPIEGAZIONE
IL MEDICO
Nega la realtà dei sintomi /malattia (Rifiuto)
Accetta passivamente la spiegazione del paziente
(Collude perdendo stima e autorevolezza)
Fornisce un meccanismo causale convincente o si
impegna a capirne di più
28. Processo emozionale-euristico (calma, protezione)
Processo cognitivo sistematico (analisi dei fatti e
informazioni).
Lo schema di rapporto con il paziente si rafforza
LA RASSICURAZIONE
QUALE RASSICURAZIONE?
Rudimentale: lei non ha niente
Inefficace: è tutta colpa del nervoso
Efficace: quel cane che sente morderle la schiena dipende
dalla tensione muscolare
29. Il valore predittivo di sintomi fisici per diagnosticare una depressione è basso.
VALUTARE LA PRESENZA DI DISORDINI PSICHICI.
Prima manifestazione di problemi mentali?
Dal 30 al 60% di coloro che soffrono
di dolori cronici sono depressi.
Ansia e depressione si manifestano
spesso con sintomi fisici
30. GIARDINIERE E BOTANICO
Essere Botanico: la tassonomia deve essere rigorosa e affidabile
Il MUS rimane sempre un’ipotesi di lavoro
Nei disordini da somatizzazione il MG deve ragionare
sia per pattern recognition che per competenze solide
Essere Giardiniere: bisogna capire qual è il modo in cui
un giardino si sviluppa in uno specifico contesto. Cogliere
i cues emozionali.
31. Una buona metodologia clinica è terapeutica
Rassicurazione dopo visita clinica
Appuntamenti regolari
TERAPIA
Approfondire le ragioni della visita è terapeutico.
Relazione medico paziente (alleanza terapeutica)
Comunicazione medico paziente
Il medico come medicina
Atteggiamento psicoterapico
32. OBBIETTIVO FINALE DELLA TERAPIA
Ridurre sintomi, disabilità e angoscia
Ridurre l’uso di risorse mediche e farmaci
TERAPIA 2
Trattare ansia o depressione associate, con farmaci
Approcci integrati e multidisciplinari
Terapia cognitivo-comportamentale
Terapia psicodinamica
Terapia interpersonale
Terapia affettivo-cognitiva- comportamentale
Terapia attivante
33. Gli interventi generici sono
importantissimi.
Creare un ambiente
terapeutico sicuro è come
IL VERDETTO DI DODO
34. Sofferenze molto gravi
Comparsa di sintomi inequivocabilmente fisici
Possibilità di auto lesionismo - Suicidalità
Sequele fisiche: immobilità, variazioni di peso
Comorbilità psichiatrica grave
Interruzione delle cure o cambio frequente di medico
Sospetto di danno jatrogenico
RED FLAGS
35. Prescrizione di psicofarmaci senza psicoterapia
RIASSUNTO: GLI ERRORI DA NON FARE
Approccio a senso unico (psicologico o organicistico)
Diagnosi a puro scopo difensivo
Sovrastima di dati aspecifici (VES)
Sottostima dei fattori sociali, psichiatrici o secondari
Allarmismo o catastrofismo
Non c’è niente che non vada. E’ tutto nella sua testa
Impedire al paziente di dire la sua o imporgli terapie
Proporre terapie invasive
Insufficiente prescrizione di analgesici
Prescrizione superficiale di psicofarmaci
