ACG nelle cure primarie: Quali attese ? (Maria Chiara Corti)
1. Segreteria Regionale per la Sanità
Maria Chiara Corti
Area Sanita’ e Sociale
Regione Veneto
Costermano
24 ottobre 2014
ACG nelle cure
primarie :
Quali attese ?
Giunta Regionale
Area Sanità e Sociale
2. Giunta Regionale
Area Sanità e Sociale
Lo scenario
• La multimorbilita’ e’ la norma: il modello
unica malattia non esiste piu’
• Il dualismo ospedale e territorio e’ in crisi
senza ponti tra i luoghi della cura
• Gli strumenti per curare le malattie acute e
singole non sono gli stessi delle malattie
croniche co-prevalenti
3. Segreteria Regionale per la Sanità
Nuovo Piano Socio Sanitario Regione Veneto:
LR 23 del 2012: quali risposte alle sfide emergenti dal
territorio ?
4. Giunta Regionale
Area Sanità e Sociale
3 obiettivi chiave con ACG
• Stratificare la popolazione che e’ molto
eterogenea.
• Migliorare l’esperienza di cura del paziente
• Recuperare risorse per color che piu’ ne hanno
bisogno
5. Segreteria Regionale per la Sanità
La storia di ACG in VENETO
• Pilota 2012-2013: 2 ULSS (1 mln abitanti)
• Costruzione del database
• Validazione statistica
• Studio su effetto di integrazione con MMG
• Pilota 2013-2014: 6 ULSS (2 mln
abitanti)
• Analisi retrospettive: pesatura indicatori
• Analisi su specifiche patologie croniche:
depressione, diabete, ….
• Modelli predittivi per ospedalizzazione
• Interfaccia di ACG con sistemi di
business intelligence
• 2014-2015: 21 ULSS (5 mln abitanti)
• Costruzione database regionale
• Progetto di supporto al case
management di patologie
croniche nelle cure primarie
7. In salute = 0
Sviluppo dei sintomi = 1
Una singola patologia o condizione
non complessa = 2
Patologia singola complessa
Patologie multiple = 3
Multimorbidita’ e
complessita’ = 4
Terminalita’ = 5
OSPEDALE PER ACUTI
O DI COMUNITA’, ADI
RIABILITAZIONE, SPECIALISTICA
OSPEDALE PER ACUTI, DI
COMUNITA’, ADI
ASS. PRIMARIA
ASS. PRIMARIA
SPECIALISTICA
ASSISTENZA
PRIIMARIA
DOMICILIO
HOSPICE, OSPEDALE DI COMUNITA’
CURE PALLIATIVE, ADI,
PALLIAZIONE
COORDINAMENTO CURE
CASE MANAGEMENT
COORDINAMENTO CURE
DISEASE/CASE
MANAGEMENT
PDTA, DISEASE
MANAGEMENT
DIAGNOSTICA
DIFFERENZIALE
PROMOZIONE
SALUTE
SCREENING
LUOGO E TIPO DI CURA
La piramide del rischio: il case-mix della popolazione
STRUMENTI DI GESTIONE
8. Segreteria Regionale per la Sanità
•
Il Case-mix e’ informazione sul rischio
Serve per confrontare in maniera equa
(ad es. ospedali : apples to apples)
Il Case-mix e’ aggiustamento del rischio.
Necessita di dati e di dati di buona qualita’
Creato come strumento per confrontare le attivita’
i prodotti di un ospedale (DRG) e per creare budget,
e non per remunerare
Dall’ospedale strumenti di case-mix per attvita’
post-acute e per popolazioni (es. Johns Hopkins ACG
System)
Strumento che serve di supporto a chi deve prendere
decisioni in sanita’ pubblica
Servono strumenti
per misurare il rischio
9. Segreteria Regionale per la Sanità
Persona
Ricoveri ospedalieri
Diagnosi di dimissione – ICD9CM)
Diagnosi da registro
esenzioni ticket
(ICD9)
Pronto Soccorso
(ICD9CM)
Database registro
malattie rare (ICD 9)
Farmaceutica
(ATC)Diagnosi da UVMD e ADI
(International Classification for Primary
Care-ICPC)
Fonti di dati usati per classificare con il sistema ACG
Costi (e stime di costi)
( da drg, tariffe e costo farmaci)
Database salute
mentale
(ICD10)
10. Segreteria Regionale per la Sanità
INPUT
OUTPUT
ACG e’ un grouper di popolazione
Sistema
ACG
Diagnosi
Farmaci
Costi
Adjusted Clinical
Groups - ACG
Pharmacy Morbidity
Groups - RxMG
Resource Utilization
Bands- RUB
Expanded Diagnosis
Clusters - EDC
Aggregated Diagnosis
Groups - ADG
Indici predittività del
consumo di risorse
Popolazione
11. Visita 1
Malattie
curate
Cod. A
Codici
diagnostici
ADG10
Gruppi
di morbidita’
(andamento
prognostico)
93
Categorie
ACG
Raggrupp.
clinico
Eta’ e sessoGiudizio
Clinico
L’algoritmo di ACG riflette la costellazione
di problemi di salute sperimentata dal paziente
Periodo(es,1anno)
Visita 2
Visita 3
Cod. B
Cod. C
Cod. D
ADG21
ADG03
6
Categorie
RUB
12. Giunta Regionale
Area Sanità e Sociale
0= In salute = 19,2%
1 = Sviluppo dei sintomi = 40,7 %
2 = Una singola patologia o
condizione non complessa = 18,7%
3 = Patologia singola
complessa, Patologie
multiple = 17%
4 = Multimorbidita’ e
complessita’ = 3 %
5=
Terminalita’ = 1%
PALLIAZIONE,
COORDINAMETO CURE
COORDINAMENTO CURE
CASE MANAGEMENT
COORDINAMENTO CURE
DISEASE/CASE
MANAGEMENT
PDTA, DISEASE
MANAGEMENT
DIAGNOSTICA
DIFFERENZIALE
PROMOZIONE
SALUTE
SCREENING
CARICO ASSISTENZIALE= COSTO
La piramide del rischio: pesi e misure diverse
STRUMENTI DI MANAGEMENT
Carico o peso
= 0
Carico 0,3
Carico 0,9
Carico 2,4
Carico 5,1
Carico 10,2
13. ACG: distribuzione per carico di malattia
e utilizzo di risorse sanitarie nelle 6 ULSS
20%
75%
21%
75%
15. Segreteria Regionale per la Sanità
PIÙ DEL 60% DELLE RISORSE È
UTILIZZATO DALL’8% DELLA
POPOLAZIONE
QUESTI PAZIENTI SONO IL TARGET
NATURALE DI PROGRAMMI DI MEDICINA
DI INIZIATIVA (es. CASE MANAGEMENT)
* distribuzione % cumulativa nella popolazione di 1 MMG della ULSS 16
ACG correla la multimorbidità con i costi e con
modelli predittivi individua i pazienti a maggior rischio*
15
16. Segreteria Regionale per la Sanità
Distribuzione dei RUB in Italia e USA
16.8 14.6
44.2
14.2
17.1
18.5
17.4
39.3
4.5
13.4
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Without GP diagnoses Reference USA
Very High/high
Moderate
Low
Healthy user
Non user
VENETO
17. Segreteria Regionale per la Sanità
ARCHIVIO INTEGRATO (MMG PD+MMG VR)
%ACG=5110
Codice ACG N Contatto con il SSR
senza diagnosi
Archivio senza diagnosi
dei MMG
8115 40.3%
Archivio CON diagnosi
dei MMG
3756 18.6%
Codice ACG N Contatto con il SSR
senza diagnosi
Archivio senza diagnosi
dei PLS
505 40.9%
Archivio CON diagnosi
dei PLS
118 9.5%
18. Segreteria Regionale per la Sanità
Classi di
età
Senza
Diag
MMG
Con Diag
MMG
Media Media
0-13 0,29 1,15
14-34 0,42 1,34
35-64 0,90 2,26
65-74 2,34 4,36
75-84 3,57 5,93
85 e oltre 4,43 6,55
Totale 1,28 2,71
Numero medio di diagnosi senza e con il contributo del MMG
Numero di condizioni croniche
19. Segreteria Regionale per la Sanità
Distribuzione dei RUB senza e con le diagnosi
dei MMG vs USA
16.8 12.0 14.6
44.2
24.0 14.2
17.1
26.0
18.5
17.4
33.0
39.3
4.5 8.0 13.4
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Without GP
diagnoses
With GP
diagnoses
Reference
USA
Very High/high
Moderate
Low
Healthy user
Non user
24. Segreteria Regionale per la Sanità
Utilizzo del sistema ACG in Veneto oggi
Quali obiettivi nel terzo anno
di implementazione
OBIETTIVI
• Conoscere il progetto ACG-Veneto
• Conoscere le diverse linee di
applicazione del sistema ACG in un
contesto italiano
• ACG è ora in uso in tutte le Aziende ULSS della Regione
• Interventi sulla costruzione dei database (uniformità del
dato, confrontabilità tra aziende….)
• Analisi sulla popolazione (prevalenza comorbidità, patologie
croniche, supporto a sviluppo di percorsi diagnostico
terapeutici)
• Analisi retrospettive (pesature per case mix…, budgeting)
• Supporto alla cure primarie (Disease Management e Care
Management)
25. Segreteria Regionale per la Sanità
Supporto al Care Management nelle cure primarie
UTILIZZO DEL
SISTEMA ACG IN
VENETO
Dati provenienti dai flussi
informativi correnti
Report su singoli casi
Identificazione di liste di pazienti affetti dalle
patologie croniche di maggior interesse a livello
regionale: BPCO, Scompenso Cardiaco Cronico
e Diabete (popolazione 2013)
Trasmissione delle liste ai MMG per la
“validazione” dei dati, e produzione delle liste
definitive
Attivazione di un percorso di gestione dei casi
complessi in sinergia tra MMG, distretto e
infermiere domiciliare
26. Segreteria Regionale per la Sanità
UTILIZZO DEL
SISTEMA ACG IN
VENETOIdentificazione di patologie croniche
bersaglio del contratto di esercizio
per PDTA
Maggior
Uso di diagnosi
Maggior
uso di farmaci
Uso esclusivo
di diagnosi
High % of Dx High % of Rx 100 % Dx
Gallina et al, JHU ACG System 2014 International User Conference
27. Segreteria Regionale per la Sanità
Visita a
domicilio
di infermiere
case
manager
Supporto al Care Management
nelle cure primarie
UTILIZZO DEL
SISTEMA ACG IN
VENETO
Attivazione di un percorso di gestione dei
casi complessi (scompenso) in sinergia
tra MMG, distretto e infermiere domiciliare
Approccio al care management basato sull’ equipe
(AFT).
• Presa in carico dei pazienti a più alto rischio di
ospedalizzazione fino a un massimo di 60 pazienti
per infermiere.
Invito a
entrare nel
programm
a
(lcontatto
da MMG)
Visita in
ambulatorio
Planning
dell’assisten
za
• Piano di cura (MMG e
Infermiere, ed eventualmente
UVMD)
• "Piano di Azione" per paziente
e caregiver.
• Monitoraggio proattivo
≥1/mese
• Riunioni d'equipe nel corso
del programma.
30. Segreteria Regionale per la Sanità
CORRELAZIONE TRA CATEGORIE ACG, COSTI
E VISITE PRESSO MMG (ISRAELE)
31. Segreteria Regionale per la Sanità
Codici
ACG
CORRELAZIONE TRA CATEGORIEACG, COSTI
E VISITE PRESSO MMG (PADOVA E VERONA)
32. MMG N° assistiti
Osservati /
Attesi per età
e sesso
Osservato /
Atteso anche
con ACG
1 1582 1,21 1,13
2 1530 1,19 0,73
3 1488 1,27 0,96
Confronto tra costi osservati e costi attesi
(indice di EFFICIENZA) con due diversi
metodi di aggiustamento
Valutazione spesa MMG
Giunta Regionale
Area Sanità e Sociale
33. Segreteria Regionale per la Sanità
0= In salute = 19,2%
1 = Sviluppo dei sintomi = 41 %
2 = Unasingola patologiao
condizione non complessa = 18,7 %
3 = Patologia singola
complessa, Patologie
multiple = 17 %
4 = Multimorbidita’ e
complessita’ = 3 %
5=
Terminalita’ = 1%
PALLIAZIONE,
COORDINAMETO CURE
COORDINAMENTO CURE
CASE MANAGEMENT
COORDINAMENTO CURE
DISEASE/CASE
MANAGEMENT
PDTA, DISEASE
MANAGEMENT
DIAGNOSTICA
DIFFERENZIALE
PROMOZIONE
SALUTE
SCREENING
PRESA IN CARICO
La piramide del rischio nella popolazione
STRUMENTI DI MANAGEMENT
CENTRALE
OPERATIVA
TERRITORIALE
CENTRALE
OPERATIVA–
DISTRETTO
MMG
AFT-
MED. DI
GRUPPO
INTEGRATA
Preven
zione
34. Segreteria Regionale per la Sanità
http://acg.regione.veneto.it
34
mariachiara.corti@regione.veneto.it
35. Segreteria Regionale per la Sanità
Cure Primarie, malattie e pazienti
….E’ tempo che i medici di famiglia prendano
l’iniziativa per muovere l’assistenza medica laddove
ci sono i bisogni, … per assistere i pazienti e le
popolazioni e non le malattie. Tutto ciò non solo è
biologicamente corretto, ma anche più efficace, più
efficiente, sicuro e più equo……
Barbara Starfield
JHU
In the total population, the ACG System was implemented using available claim records, or computerized medical encounter records, but data from the GPs clinical data base were not used. Why?
Pagina 14
The change in RUBs distribution triggered by the addition of GP diagnoses is more evident when compared to the RUB distribution of the reference US population that seems very different from the Italian population.
The change in RUBs distribution triggered by the addition of GP diagnoses is more evident when compared to the RUB distribution of the reference US population that seems very different from the Italian population.
La Care Management list è una lista di pazienti secondo alcuni criteri di selezione che possono essere impostati.
Ogni riga corrisponde ad un paziente, identificato dal suo codice personale (prima colonna).
Ogni riga riporta tutte le informazioni di quel paziente, informazioni descrittive: età e sesso, sui costi sostenuti nell’anno, e una serie di indicatori e probabilità.
Rescaled Total Cost Resource Index
La stima dei costi totali ricalcolata (aggiustata con i dati locali) per l’anno successivo al periodo di osservazione, espresso come un peso relativo.
Probability High Total Cost
Probabilità che l’assistito abbia costi totali elevati nell’anno successivo al periodo di osservazione.
Probability IP Hospitalization
Probabilità che l’assistito abbia un episodio di ricovero nell’anno successivo al periodo di osservazione.
Sempre il software permette di stampare in automatico un report per ciascun assistito.
Il Patient Clinical Profile Report riporta, per ciascun assistito, una serie di informazioni sul consumo di risorse nel periodo di osservazione (anno 2012) , una previsione per l’anno successivo e alcuni indicatori clinici.
E’ suddiviso in sezioni riguardanti le informazioni descrittive, le condizioni croniche, le condizioni ad alto, medio e basso impatto.
Questo report può essere utile per capire il livello di rischio e di bisogni assistenziali dell’assistito.
Le condizioni cliniche sono suddivise in:
EDCs: Gruppi diagnostici allargati. Sono costituiti da 269 categorie di diagnosi che descrivono una patologia o patologie correlate in base all’organo/apparato. Sono definiti in base ai codici di diagnosi (ICD9, ICD10, ICPC). Vengono utilizzati per descrivere la popolazione da un punto di vista epidemiologico o per selezionare sub-popolazioni affette da specifiche patologie. Non sono mutuamente esclusivi; ad una stessa persona possono essere associati più EDC.
RxMGs: Gruppi di diagnosi farmaco-correlate. Sono costituiti da 64 categorie che raggruppano farmaci proxy di diagnosi cliniche. Non sono mutuamente esclusivi; ad una stessa persona possono essere associati più gruppi di diagnosi farmaco-correlate.
Qui vi presento l’esempio reale di 3 MMG con un bacino di assistiti di circa 1500 persone ciascuno e il rapporto tra costi osservati e costi attesi con due differenti metodi di aggiustamento: per età e sesso e per ACG.
L’aggiustamento per età e sesso è abbastanza intuitivo e serve a rendere le popolazioni dei medici confrontabili indipendentemente dalla struttura per età e sesso.
Vedete come una valutazione «negativa», in termini di consumo di risorse sanitarie, con l’aggiustamento solo per età e sesso possa invece diventare addirittura “positiva” (valori O/E <1) aggiustando per ACG. Quindi le spese maggiori sostenute da questi medici sono in realtà giustificate da un maggiore carico assistenziale dei loro assistiti.
Con questi indicatori è possibile perciò valutare in maniera più appropriata i costi per paziente dei Medici di Medicina Generale.
