Aproximación a una de las entidades patológicas más frecuentes en la paciente obstétrica.

1. Dr. Carlos Eduardo Salazar Mejía

2. 
La hemorragia obstétrica es responsable del 20% de los
casos de muerte materna.

En el primer trimestre está asociada al aborto espontáneo,
embarazo ectópico y molar. En el tercer trimestre, el
sangrado es comúnmente asociado con anormalidades
placentarias.

3. La placenta previa consiste en la inserción de la placenta en el segmento inferior del
útero, pudiendo ocluir el orificio cervical interno. Es la primera causa de hemorragia
del tercer trimestre. Según la relación de la placenta con el orificio cervical interno, se
clasifican en los siguientes tipos:
•Oclusiva total (tipo I): El OCI está totalmente cubierto por la placenta.
•Oclusiva parcial (tipo II): La placenta cubre parcialmente el OCI.
•Marginal (tipo III): La placenta llega al borde del OCI, pero no lo sobrepasa.
• Lateral o de inserción baja (tipo IV): La placenta llega a las inmediaciones OCI.

4. La causa específica de la placenta previa es desconocida. Son
factores favorecedores los siguientes:

Antecedente de Placenta Previa.

Cicatriz uterina anterior: La incidencia crece con el número de
cesáreas previas, dado que la placenta, al no poder anidar sobre la
cicatriz, "busca" asiento en otras regiones, llegando hasta niveles
más bajos de la cavidad uterina.

Multiparidad: La paridad y la edad avanzada incrementan el riesgo de
placenta previa, por un mecanismo similar al anterior. 80% de los
casos ocurren en estas pacientes.

Embarazo múltiple: La placenta es de mayor tamaño, lo que
aumenta el riesgo de que llegue a ser previa.

Edad materna avanzada: Arriba de 35 años, riesgo relativo de 4.7, RR
de 9 en mayores de 40 años.

Mujeres fumadoras: Se duplica el riesgo (la hipoxemia conlleva una
hipertrofia placentaria compensadora).

5. 
La hemorragia roja brillante, abundante, discontinua, con
tendencia a formar coágulos, recidivante e indolora es el
síntoma típico de la placenta previa. De inicio, suele cesar
espontáneamente pero, por lo general, se repetirá y con
mayor intensidad.
El sangrado puede ocurrir en las siguientes circunstancias:
 70% de los casos de sangrado ocurren en reposo
 Posterior a trauma, coito, o examinación pélvica.
 Durante el trabajo de parto
No existe afectación fetal, a no ser que aparezca
hipovolemia materna secundaria a la hemorragia. La
prematuridad es la mayor amenaza para el feto.

6. 
Debe considerarse en todas las pacientes que presenten
sangrado después de la semana 20 de gestación.

Debe realizarse un US transabdominal (precisión 95%); si
persiste la interrogante diagnóstica, se puede realizar US
transvaginal.

No debe hacerse nunca un tacto vaginal si no se cuenta
con el equipo necesario para realizar una cesárea de
inmediato y se contemple la extracción del producto para ese
momento (a término).

Toda placenta previa diagnosticada por ecografía debe
confirmarse durante el tercer trimestre y es indicación de una
ecografía de vigilancia en las semanas 30 a 32.

8. 
La placenta previa oclusiva es indicación de cesárea cuando se haya
alcanzado la madurez pulmonar fetal.

Cuando se trata de una placenta previa marginal, que no sangra, la
actitud a seguir más recomendable es dejar evolucionar el parto
espontáneamente.

En caso de feto pretermino (< 37 SDG), la actitud será expectante. Se
ingresará a la paciente, pautándose corticoides para la madurez
pulmonar fetal (< 34 SDG) y, si tiene contracciones y el sangrado no es
importante, se pueden administrar tocolíticos como el sulfato de
magnesio (< 34 SDG, sangrado no abundante).

No obstante, si a pesar de ser el feto pretérmino, la hemorragia es muy
abundante o hay signos de sufrimiento fetal, se realizará una cesárea
urgente.

En los casos de placenta previa oclusiva parcial que afecta menos de
un 10 % del OCI y en fase de parto activo, se provocará amniorrexis con
el fin de que, al descender la presentación, se cohíba la hemorragia. Se
puede intentar un parto vaginal.

Si se detecta muerte fetal, debe intentarse un parto vaginal, salvo en
el caso de la oclusiva total.

9. Morbilidad Materna

Shock hemodinámico

Hemorragia postparto severa (PPH), la cual nos puede llevar a
las siguientes condiciones:
1.
2.
3.

Daño renal: Necrosis Tubular Aguda por hipotensión prolongada.
Síndrome de Sheehan con panhipopituitarismo resultante.
CID
Placenta acreta o cualquiera de sus variantes debido a la
ausencia de decidua basal.
Morbilidad Fetal

Extracción prematura debido al sangrado materno. El índice de
mortalidad neonatal es tres veces mayor en embarazos
complicados con placenta previa debido a esto.

10. 
Separación prematura de una placenta de implantación normal.

Segunda causa de hemorragia del tercer trimestre. Suele ocurrir desde
la semana 20 de gestación.

Principal causa de sangrado intraparto.

La incidencia reportada de DPPNI es de aproximadamente 1 en 200
nacimientos. Suficientemente severo para causar muerte fetal en 1 de
cada 1600 nacimientos. Causa de hasta el 15% de muerte intraútero.

11. 
Iniciado por sangrado dentro de la decidua basal, se forma un
hematoma en la misma. Posteriormente este hematoma lleva a
la separación, compresión y destrucción de la placenta
adyacente.

El desprendimiento puede ser total, parcial o sólo afectar al
borde placentario.

Como respuesta al sangrado, el miometrio se contrae y
comprime las arterias espirales, esta contracción impide la
circulación uteroplacentaria, por lo que aparece hipoxia fetal y
mayor tendencia al desprendimiento.

El sangrado se insinúa entre las membranas fetales y el útero,
pudiendo extravasarse o permanecer contenido entre ambas
estructuras. Lo segundo implica un riesgo mayor, al no poder ser
apreciado inicialmente.

El proceso puede ser autolimitado, sin complicaciones
posteriores, o continuar a desenlace catastrófico.

12. La causa primaria es incierta, la incidencia se incrementa con la edad
maternal (>35 años).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Hipertensión materna, factor de riesgo más comúnmente
identificado
Uso de cocaína, eleva la presión y tiene efecto vascoconstrictor sobre
los vasos placentarios.
Ruptura Prematura de Membranas. Incidencia de 5% en casos de
embarazos entre 20 y 36 semanas complicados con RPM.
Reducción súbita de la presión intraútero (drenaje de paciente con
polihidramnios o extracción de primer producto en embarazo
gemelar).
Traumatismo materno.
Antecedentes de Abruptio Placentae.
Multiparidad
Fibrosis Uterina.
Trombofilia: Heredadas (Factor V de Leiden) o Adquiridas (Sd.
Antifosfolípidos).
Hipofibrinogenemia congénita
Déficit de Ácido Fólico
Tabaquismo, ligado a necrosis de la decidua basal.
Alcoholismo

13. Abruptio Incipiente

La zona desprendida es aún menor del 25 % del total de la
zona de inserción de la placenta. No hay afectación fetal ni
materna. La sangre puede salir al exterior en forma de
hemorragia vaginal escasa, o es posible que quede retenida
como hematoma retroplacentario.

Como consecuencia del aumento del tono del miometrio
para contener la hemorragia, el útero puede no relajarse
completamente entre las contracciones. Existe la
posibilidad de una vaga molestia en hipogastrio y de dolor
a la palpación, aunque no siempre ocurre.

En algunos casos, la hemorragia externa, normalmente
oscura, es el único signo.

14. Abruptio Avanzado

Se desprende entre 1/4 y 2/3 de la inserción placentaria.
Cursa con dolor uterino continuo, de aparición brusca o
gradual, que va seguido de sangrado genital oscuro.

Puede o no haber signos de shock, aún cuando la
hemorragia externa sea escasa. El útero presenta
hipertonía y es claramente doloroso a la palpación. A causa
de la contracción uterina mantenida, los tonos cardíacos
fetales pueden auscultarse con dificultad.

Es posible presentar coagulopatía y daño renal, aunque es
raro.

15. Abruptio Masivo

La separación es superior a 2/3 de la inserción placentaria. El
comienzo suele ser brusco, apareciendo dolor muy intenso
y continuo.

Se asocia frecuentemente a útero de Couvelaire
(infiltraciones hemorrágicas en el miometrio).

El feto está casi siempre muerto.

El shock se instaura con rapidez, y a no ser que la situación
se controle; son muy frecuentes las complicaciones como
oliguria y coagulopatía.

16. 
Historia Clínica (Sangrado Vaginal, dolor uterino o de espalda baja, distress fetal).

Monitoreo cardiaco fetal puede mostrar pérdida en la
variabilidad o desaceleraciones variables. Tono uterino
aumentado.

Contracciones uterinas que no responden a tocolíticos sugiere
DPPNI o corioamnioitis.

Se confirma mediante US solamente en el 25% de los casos.

Trombocitopenia, hipofibrinogenemia (normal 400 mg/dl) y
anemia

18. 
En general, el tratamiento consiste en la terminación del
embarazo lo antes posible.

Hospitalización maternal con monitoreo fetal continuo y
vigilancia estrecha del estado hemodinámico. Cruzar y reservar
sangre para posible transfusión, hacer estudios de coagulación.

La extracción puede ser retrasada si el producto es pretermino,
siempre y cuando el registro cardiotocográfico no muestre
alteraciones y la madre permanezca estable. Cuando las
condiciones fetales lo permiten, se prefiere nacimiento vía
vaginal.

El uso de agentes tocolíticos es controversial en DPPNI antes de la
semana 34. En caso de ser requerido, el sulfato de magnesio es de
primera elección. Evite uso de agonistas Beta Adrenérgicos, ya
que enmascaran la hipovolemia materna. Los inhibidores de las
prostaglandinas pueden provocar disfunción plaquetaria.

Si el feto está muerto se prefiere la extracción vía vaginal.

19. Shock hemorrágico
1.
Remplazo agresivo de líquidos intravenosos.
2.
Reemplazo sanguíneo y de factores de coagulación.
3.
Extracción del producto después de estabilizar a la madre.

CID puede ocurrir en un 30% de los casos de DPPNI y llevar a
muerte fetal.

Embolia de líquido amniótico.

Falla renal, necrosis tubular aguda. (1-3%).

Útero de Couvelaire por extravasación de sangre en el
miometrio. Responde bien a agentes úterotónicos. No es una
indicación para histerectomía.

Hemorragia feto-materna. Pacientes Rh Negativo deben recibir
globulina anti-D.

20. 
Causa menos frecuente de hemorragia del tercer trimestre.

Inserción del cordón en la bolsa amniótica en vez de en la
placenta (inserción velamentosa).

Los vasos umbilicales cruzan por delante de la presentación.

Ocurre ruptura de estos vasos al momento de la amniorrexis,
con hemorragia y sufrimiento fetal. Mortalidad elevada.

Sospecha DX. Visualización/Palpación de vasos que laten en
la bolsa amniótica.

TX: Cesárea urgente

22. 
Causada comúnmente por dehiscencia de una cicatriz de
cesárea previa.


Se presenta en forma brusca durante el embarazo o parto
Hemorragia vaginal escasa.

Afectación GRAVE del estado general.

Dolor intenso.

Atonía uterina.

Presentación se aleja del estrecho superior, se palpan partes
fetales a través de la pared abdominal.

TX. Cesárea URGENTE con reparación uterina o
histerectomía.

24. 
Laceraciones vaginales traumáticas.

Infecciones vaginales como cándida o tricomonas.

Patología cervical, como gonorrea, clamidia, pólipos
cervicales o CaCu.

25. DPPNI
Placenta
Previa
Vasa
Previa
Rotura
Uterina
Desgarro del
Canal
Comienzo
Brusco
Lento
Brusco, coincide con
amniorrexis
Brusco, antes o
durante el parto
Tras la salida del feto
Sangrado
Escaso, oscuro
Rojo, abundante,
discontinuo,
recidivante, tendencia
a coagular
Liquido amniótico
teñido de sangre
Hemorragia vaginal
variable, shock
hipovolémico,
hemoperitoneo
Rojo brillante, cuantía
variable
Estado Fetal
Malo
Bueno
Bueno
Muy malo (shock)
Dolor intenso
Bueno
Dolor
SI
NO
NO
SI
Variable
Tono Uterino
Hipertonía, tetania
Normal
Normal
Atonía
Normal
Asociaciones
•Preeclampsia
•HTA
•Polihidramnios
•Cortedad de cordón
•Def. Acido Fólico
•Alcohol , tabaco,
multiparidad
•Embarazo múltiple
•Cicatriz uterina
•Multiparidad
•Tabaco
•Edad avanzada
•Inserción
velamentosa del
cordón
•Cicatriz uterina: la
dehiscencia de la
cesárea anterior es la
causa más frecuente.
•Parto instrumental
•Macrosomía fetal.
Diagnóstico
Clínico
Ecografía
Ecografía
transabdominal o
transvaginal
Sospecha: Vasos que
laten en la bolsa
amniótica.
Se palpan las partes
fetales, cese de la
dinámica uterina.
Clínico
Tratamiento
Cesárea urgente
(si hay feto muerto, vía
vaginal)
Oclusiva total:
Cesárea. Resto: Parto
vaginal si es posible
Cesárea urgente
Cesárea urgente +
reparación/histerectomía
Reparación de la
herida si es necesario.

26. NUESTRO OBJETIVO