Es un trabajo de fisiologia, sobre oranosfosofrados. ojala les sirva!

1. Intoxicación por Órganofosforados
Universidad Particular de
Chiclayo
Facultad de Medicina
Escuela profesional de Medicina Humana
Departamento Académico de Ciencias Básicas
Asignatura: Fisiología
“INTOXICACIÓNPOR
ORGANOFOSFORADOS”
Alumnos: Alvarado Lobatón Elena
Alvis Collantes Karin Lisbeth
Balcazar de los Santos Jeniffer
Burga Huamán Ruth
Castro Venegas José
Cueva Salvo Dante
Cueva Sánchez Adderly
Chávez Alarcón Anabell
Docente: Dr. Jorge Seminario Valle
Chiclayo 12/03/2009
Fisiología
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2. Intoxicación por Órganofosforados
INTRODUCCIÓN
Los compuestos organofostorados son sustancias orgánicas derivadas de la estructura
química del fosfato que, según sus propiedades físicas y farmacológicas, son usados
como insecticidas, nematicidas, herbicidas, plaguicidas, fluidos hidráulicos, etc.
Los Insecticidas organosfosforados (inhibidores irreversibles de las colinesterasas) son
alternativa a los insecticidas organoclorados. Uno de ellos, el paration, es la causa mas
frecuente de intoxicación letal. La inhibición de la colinesterasa da como resultado la
acumulación masiva de la acetilcolina, y una excesiva estimulación de los receptores
muscarinicos produce una hiperactividad parasimpatica (hipersecrecion, diarrea,
sudoracion), confusion, agitación y coma. El tratamiento específico es el antagonista de
los receptores muscarinicos atropina.
En intoxicaciones graves puede haber bradicardia, bloqueo de conducción, hipotensión
y edema pulmonar. Los signos nicotínicos incluyen espasmos y fasciculaciones
musculares, debilidad, hipertensión, taquicardia y en casos graves, hipoventilación con
insuficiencia respiratoria. Entre los efectos sobre el SNC, figuran la ansiedad,
intranquilidad, temblor, convulsiones, confusión, debilidad y coma, llegando a
ocasionar hasta la muerte del paciente.
Fisiología
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3. Intoxicación por Órganofosforados
OBJETIVOS
• Definir e identificar los compuestos órganofosforados.
• Conocer las propiedades de los organofosforados y explicar su
fisiopatología e histología.
• Clasificar las manifestaciones clínicas.
• Diferenciar el síndrome intermedio y el tardío, y analizar el
diagnostico.
• Describir el tratamiento a seguir para la IOF.
Fisiología
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4. Intoxicación por Órganofosforados
INTOXICACIÓN POR ORGANOFOSFORADOS
Se denominan compuestos organofosforados (COF) a aquellas sustancias organicas
derivadas de la estructura quimica del fósforo.
Los organofosforados se emplean principalmente como insecticidas y herbicidas aunque
también se emplean como aditivos del petróleo, lubricantes. La mayoría de los casos de
intoxicación por organofosforados ocurren por exposición en el contexto de su uso
agrícola. La absorción puede ocurrir a través de la piel, inhalación o tubo digestivo. Los
organofosforados inhiben la acetilcolinesterasa mediante fosoforilación lo que produce
una intoxicación colinérgica aguda y por tanto a manifestaciones centrales y periféricas
(neuromusculares). Los síntomas comprenden naúseas, sudoración, salivación,
lagrimeo, debilidad general y broncoespasmo en los casos leves hay bradicardia,
temblor, diarrea, dolor torácico, edema pulmonar, crisis convulsivas y aún coma en los
graves. Puede dar como resultado la muerte por insuficiencia cardíaca o respiratoria.
Es muy amplia la lista de utilidades de estas sustancias. En Medicina los COF se han
utilizado clásicamente para el tratamiento de la miastenia gravis, el glaucoma, el íleo
paralitico y la atonia vesical, y más, recientemente para tratar algunos tumores la
enfermedad de Alzheimer y la retinitis por citomegalovirus. En el ámbito doméstico los
COF forman parte de la formulación de muchos insecticidas para cucarachas y
hormigas.
Se trata de compuestos, en general, marcadamente apolares, lo que significa que desde
el punto de vista químico la mayoría son escasamente solubles en agua, aunque con
grandes diferencias de un compuesto a otro, y desde le punto de vista biológico tienden
a disolverse en grasas. Por tal motivo, la piel, donde se encuentra una importante capa
de tejido con elevado contenido en lípidos, puede constituirse en una importante vía de
entrada. La estabilidad de los organofosforados depende del pH del medio; a pH
fuertemente alcalino se descomponen, lo que puede ser utilizado para destruirlos.
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5. Intoxicación por Órganofosforados
PROPIEDADES DE LOS COMPUESTOS ORGANOFOSFORADOS
1. Liposolubles
Facilitan su absorción por que atraviesa fácilmente las barreras biológicas (piel,
mucosas, también penetran fácilmente en el sistema nervioso central).
Algunos productos pueden almacenarse en tejido graso lo que puede provocar toxicidad
retrasada debido a la liberación tardía.
2. Mediana tensión de vapor
Esto hace que sean volátiles facilitando la absorción inhalatoria.
3. Degradables
Sufren hidrólisis en medio alcalino en tierra como en líquidos biológicos, no siendo
persistentes en el ambiente.
CARACTERISTICAS QUIMICAS
• Son ésteres del ácido fosfórico (unión de un ácido con un alcohol) y una
variedad de alcoholes.
• Cuando el átomo que se une al fósforo con el doble enlace es el oxigeno, el
compuesto se denomina Oxon, y es un potente inhibidor de la colinesterasa y de
otras esterasas. Sin embargo con el oxígeno en esta posición, se favorece la
hidrólisis del compuesto, especialmente bajo condiciones alcalinas. Para
hacerlos mas resistentes a la hidrólisis, se ha sustituido al oxígeno por un átomo
de azufre. Estos compuestos son llamados Tiones, y estos son pobres en
inhibidores de la colinesterasas. Pero tienen la caracterìstica de atravesar la
membrana celular más rápidamente que los oxones. En el ambiente los tiones
son convertidos en oxones por acción de la luz solar y el oxígeno. En el
organismo son convertidos por acción de las enzimas microsomales.
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6. Intoxicación por Órganofosforados
METABOLISMO
En general los COF son sustancias muy liposolubles. Su volatilidad es variable, aunque
se suelen utilizar como IOF los compuestos menos volátiles. Una vez que entran en un
organismo vivo, poseen una corta vida media en el plasma y un elevado volumen de
distribución en los tejidos.
Los COF son atacados por una serie de enzimas (esterasas, enzimas microsomiales,
transferasas), fundamentalmente en el hígado, sufriendo una serie de transformaciones
químicas. Estas transformaciones tienden a aumentar la hidrosolubilidad del plaguicida,
y por consiguiente facilitan su excreción. Pero a veces el metabolismo aumenta su
toxicidad, como sucede con las formas oxón en que son transformadas el paratión y el
malatión.
Debido a su alta liposolubilidad los COF se acumulan en tejidos ricos en grasas, como
el panículo adiposo o el tejido nervioso, desde donde pueden ser liberados nuevamente
al torrente sanguíneo.
Los COF se eliminan por vía urinaria y heces, en su forma activa o previa
metabolización hepática.
FISIOPATOLOGÍA
Los organofosforados ejercen su mecanismo de acción a través de la fosforilación de la
enzima acetilcolinesterasa en las terminaciones nerviosas, provocando inhibición de la
misma.
La enzima acetilcolinesterasa es la responsable de la destrucción y terminación de la
actividad biológica del neurotransmisor acetilcolina, al estar inhibida se acumula
acetilcolina en el espacio sináptico alterando el funcionamiento normal del impulso
nervioso.
La acumulación de acetilcolina se produce en las uniones colinérgicas neuroefectoras
(efectos muscarínicos), en las uniones mioneurales del esqueleto y los ganglios
autónomos (efectos nicotínicos) así como en el sistema nervioso central. Los
organofosforados inactivan la actividad de la enzima Acetilcolinesterasa, mediante
inhibición enzimatica competitiva e irreversible.
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7. Intoxicación por Órganofosforados
Los compuestos órgano fosforados carbamatos reaccionan con la enzima de manera
similar a la acetilcolina. La parte ácida del plaguicida se incorpora covalentemente en el
sitio activo de la enzima, mientras libera la fracción alcohólica. Posteriormente una
molécula de agua libera la parte ácida del plaguicida, dejando la enzima libre y
reactivada.
Las colinesterasas inhibidas son de dos tipos:
1. Colinesterasa verdadera, acetilconinesterasa, colinesterasa eritrocitaria,
específica o de tipo E: Se encuentra unida a las membranas de las neuronas, en
las sinapsis ganglionares de la estructura neuromuscular del organismo, en los
eritrocitos.
2. Pseudocolinesterasa o colinesterasa inespecífica, también denominada
butirilcolinesterasa, colinesterasa plasmática o de tipo S: Está presente
generalmente en forma soluble en casi todos los tejidos principalmente hígado y
plasma, pero en poca concentración en el sistema nervioso central y periférico.
Dicha enzima es inhibida por los plaguicidas órganos fosforados y carbamatos,
pero sin relación con la manifestación de síntomas clínicos.
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8. Intoxicación por Órganofosforados
En algunos casos los órganos fosforados inhiben también la esterasa neuropatía y esta
inhibición junto con un incremento de calcio intracelular por alteración de la enzima
calcio-calmodulina-quinasa II, parecen constituir el mecanismo de producción de la
neuropatía retardada, caracterizada por la desmielinización y degeneración axónica.
HISTOPATOLOGÍA
Los cambios histopatológicos en la NR por IOF afectan con preferencia a los nervios
periféricos. El proceso fundamental es una degeneración axonal, aunque
secundariamente se puede afectar la mielina. Las porciones distales del axón son las
más afectadas, mientras que en el cuerpo celular de la neurona las alteraciones no se dan
o son pequeñas. Los axones más dañados son los más largos y de mayor diámetro de los
nervios periféricos.
En los nervios afectados se aprecian inicialmente por microscopía óptica unos
hinchamientos por vacuolizaciones internodales, junto con una desmielinización
paranodal en las mismas regiones de la fibra nerviosa que luego van a mostrar cambios
degenerativos.
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9. Intoxicación por Órganofosforados
Estas vacuolizaciones juegan un papel clave en la NR, ya que conducen a una
degeneración axonal de tipo multifocal y distal, que a su vez lleva a una degeneración
de tipo walleriano de toda la región distal de la fibra.
Otras estructuras como las uniones neuromusculares y el músculo muestran alteraciones
histológicas de tipo degenerativo y atrófico.
Los cambios morfológicos en la médula espinal son similares a los descritos para los
nervios periféricos; otros investigadores han detectado degeneración de los cordones
anteriores de la médula torácica y lumbar. No hay ninguna anomalia definida en las
neuronas del cerebelo ni del córtex cerebral. Después de muchas semanas se pueden
apreciar en el SNC hinchamientos eosinófilos de las fibras nerviosas, que podrian
representar intentos frustrados del SNC para reestablecer conexiones con las células
efectoras.
VIA DE ENTRADA DEL TOXICO
La vía de entrada del IOF en el organismo puede ser digestiva, cutáneo-mucosa,
respiratoria o parenteral.
1. Vía digestiva
Es la habitual en los intentos suicidas. Con menor frecuencia es la responsable de
intoxicaciones involuntarias, al consumir alimentos contaminados accidentalmente con
IOF.
En nuestro medio el 20% de las intoxicaciones ocurren por esta vía. La entrada
digestiva del tóxico se ha asociado a intoxicaciones graves.
2. Vías cutáneo-mucosa y respiratoria
Se asocian a intoxicaciones profesionales, al no guardar las medidas de seguridad
aconsejadas al manejar los IOF. En nuestro medio el 80% de las intoxicaciones son por
estas vías. Habitualmente son intoxicaciones menos graves que las anteriores.
3. Vía parenteral
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10. Intoxicación por Órganofosforados
La entrada del tóxico por vía parenteral es excepcional. Se suele asociar a intentos
autolíticos en pacientes que utilizan drogas por vía parenteral.
INTENCIONALIDAD
El motivo de la IA puede ser accidental o suicida.
1. Intoxicaciones accidentales
Son las responsables del 80% de las IOF en nuestro medio. Su mortalidad oscila
alrededor del 1%.
En el 70% de las ocasiones son profesionales y suceden durante los procesos de
fumigación o durante la manipulación de las IOF. La vía de entrada suele ser cutáneo-
mucosa o respiratoria. En la mayoría de ellas es la negligencia del trabajador la causante
de la intoxicación, lo que desgraciadamente suele ser común: el 75% de los trabajadores
en contacto con IOF manifiestan conocer las medidas que hay que guardar para evitar
las Intoxicaciones (trajes impermeables, mascarilla, guantes), pero solo el 30% de ellos
las guardan con regularidad. Si los IOF se utilizaran adecuadamente, las Intoxicaciónes
profesionales serian muy infrecuentes. En los últimos años se aprecia un descenso
alentador en el número de IA profesionales por los IOF.
Las intoxicaciones accidentales también pueden suceder al confundir los IOF con
alimentos y mezclarlos con ellos, al consumir alimentos que tengan residuos de
pesticidas o en niños que los ingieren por descuido. La entrada digestiva es lo habitual
en estos casos.
2. Intoxicaciones voluntarias
Las IOF con ánimo autolítico son menos frecuentes en nuestro medio, aunque en
algunos países en desarrollo pueden ser una de las principales causas de suicidio y
llegar a suponer el 76% de todas las IOF. La vía de entrada del tóxico en el organismo
es casi siempre la digestiva, aunque excepcionalmente puede ser la parenteral. Debido a
la gran cantidad del tóxico que entra en el organismo, son intoxicaciones muy graves
con una mortalidad superior al 20%.
Las intoxicaciones con ánimo homicida son infrecuentes, aunque ya se ha comentado la
utilización de los COF como armas de guerra química y en atentados terroristas como
los de 1994 y 1995 en Japón.
CLÍNICA
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11. Intoxicación por Órganofosforados
Las manifestaciones clínicas de intoxicación por órganos fosforados pueden presentar 3
cuadros clínicos.
1. Intoxicación aguda
2. Síndrome intermedio
3. Neurotoxicidad tardía
Las manifestaciones clínicas pueden aparecer en menos de 5 minutos en intoxicaciones
masivas, pero normalmente se presentan en las primeras 12 horas. Los síntomas y
signos generalmente inician cuando las colinesterasas estás inhibidas en un 50% y
conforme la inhibición es mayor, los síntomas y signos se profundizan. La exposición
por inhalación resulta en la aparición más rápida de síntomas tóxicos, siendo levemente
más tardío cuando el tóxico ingresa por la vía digestiva o por vía dérmica. Todos los
síntomas y signos son colinérgicos en naturaleza y afectan los receptores muscarínicos,
nicotínicos y del sistema nervioso central. Los síntomas críticos en el tratamiento son
los síntomas respiratorios, ya que puede ocurrir repentinamente paro respiratorio, siendo
este la causa principal de muerte. Existe también un segundo componente importante, el
cardiovascular dado por la bradicardia el cuando puede conducir a paro sinusal.
1. INTOXICACIONES AGUDAS
• Síndrome Muscarínico: Por acumulación de acetilcolina en receptores
muscarínicos localizados en el músculo liso, corazón y glándulas exocrinas.
Ojos (dificultad de acomodación, epifora, hiperemia conjuntival, miosis y visión
borrosa); Membranas mucosas (hiperemia y rinorrea); Pulmón-bronquios
(broncorrea, cianosis, disnea, dolor torácico, bronco constricción y tos); Sistema
digestivo (anorexia, cólico, incontinencia fecal, diarrea, náuseas, sialorrea, tenesmo
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y vómito); Cardiovascular (bloqueo cardíaco, braquicardia, arritmias e hipotensión);
Vejiga (micción involuntaria y disuria); Piel y Glándulas exocrinas (diaforesis,
hipersecreción y sudoración).
• Síndrome Nicotínico: Sinapsis ganglionares (cefalea, hipertensión pasajera,
mareo, palidez y taquicardia) y Placa motora (calambres, debilidad generalizada,
fasciculaciones, mialgias y parálisis flácida).
• Sistema Nervioso Central: Ansiedad, ataxia, cefalea, coma, confusión,
convulsiones, depresión, depresión de centros respiratorio y circulatorio,
perturbación mental, irritabilidad y somnolencia.
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Las intoxicaciones agudas según la severidad se clasifican en:
• Leves: Se presenta debilidad, intranquilidad, mareo, cefalea, visión borrosa,
epifora, miosis, sialorrea, nauseas, vómito, perdida de apetito, dolor
abdominal y espasmo bronquial moderado.
• Moderada: Debilidad generalizada de aparición brusca, sudoración, cefalea,
miosis, nistagmo, visión borrosa, contractura de músculos faciales,
temblores de manos y otras partes del cuerpo, fasciculaciones, excitación,
trastorno de la marcha y sensación de dificultad respiratoria, broncorrea,
bronco constricción, cianosis de las mucosas, bradicardia, sialorrea, dolor
abdominal y diarrea.
• Severa: Temblor súbito, convulsiones tónico clónicas generalizadas,
trastornos psíquicos, intensa cianosis de las mucosas, hipersecreción
bronquial, incontinencia de esfínteres, midriasis, edema pulmonar tóxico,
coma y muerte por falla cardiaca o respiratorio.
2. SINDROME INTERMEDIO
Se observa después de 24 a 96 horas de una intoxicación aguda aparentemente bien
tratada. Al parecer se debe a la persistencia de la inhibición acetilcolinesterasa o que
ésta solo se reactivó parcialmente.
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Clínicamente se manifiesta por insuficiencia respiratoria de aparición brusca, como
consecuencia de debilidad y parálisis de los músculos respiratorios. Además se afectan
algunos pares craneales y los músculos flexores proximales de la nuca y de las
extremidades.
La recuperación se da en 5 a 20 días y si el manejo es adecuado, generalmente no deja
secuelas. Los compuestos más comunes envueltos en este síndrome, son el metil
paratión, fentión y el dimetoato.
3. SINDROME TARDÍO
Se inicia de una a tres semanas después de la exposición con o sin cuadro previo de
intoxicación aguda. Se presentan calambres, sensación de quemadura y dolor sordo o
punzante simétrico en pantorrillas y menos frecuente en tobillos y pies, parestesias en
pies y piernas. Debilidad de los músculos perineos, con caída del pie, seguida de
disminución de sensibilidad al tacto, al dolor y a la temperatura en extremidades
inferiores y en menor grado, en extremidades superiores acompañado de atrofia
muscular. Se ha obervado pérdida de reflejos aquileanos acompañado de contractura de
tobillo. Finalmente se presenta parálisis que afecta miembros inferiores pero tambien
afecta miembros superiores.
SIGNOS Y SINTOMAS DE LA EXPOSICIÓN CRÓNICA
• Dermatitis
• Estomatitis
• Asma bronquial
• Poli neuropatía
• Depresión, perdida de la capacidad para la concentración, reacciones
esquizoide.
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OTROS SÍNTOMAS OBSERVADOS
Necrosis traqueobronquial: Puede acontecer por inhalación masiva o por aspiración
del contenido gástrico en un paciente comatoso.
Edema agudo de pulmón: Suele aparecer tras inhalación masiva. Parece estar en
relación con una alteración directa de la permeabilidad alveocapilar, por efecto del
tóxico.
• Pancratitis aguda
• Necrosis centrolobulillas y fallo hepático fulminante
• Necrosis de la mucosa del estomago, duodeno y yeyuno
• Disfunción renal, con necrosis papilar bilateral
• Fiebre
• Hiperglicemia
• Leucocitosis
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la IOF se apoya en una serie de criterios:
1. Historia de la exposicion al tóxico.
Una detallada historia de la entrada en el organismo es importante para el diagnóstico
precoz de la IOF. Siempre vale la pena contactar con la familia o con los compañeros
para obtener un completo relato de las acciones que desarrolló el paciente antes de la
intoxicación.
• Tipo de tóxico
• Cantidad
• Vía de absorción
• Tiempo de ocurrencia
• Medidas de descontaminación
• Tratamiento previo a su ingreso a la unidad de salud.
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Estos insecticidas difieren ampliamente en cuanto a su toxicidad inherente y son
distintos, hasta cierto punto, en lo que respecta a su velocidad de absorción, al punto de
acción máxima después de su absorción, y a la rapidez de destrucción o excreción.
Vías de absorción
Los insecticidas organofosforados se absorben por la piel, así como por los aparatos
respiratorio y digestivo. La absorción dérmica tiende a ser lenta; sin embargo, debido a
que los insecticidas son difíciles de limpiar, esa absorción es, con frecuencia,
prolongada. La absorción por la piel es un poco mayor a temperaturas más altas y
mucho mayor en presencia de dermatitis. Por este motivo, las dermatitis pueden
provocar envenenamientos graves después de una exposición que comúnmente no
produciría molestias.
Acción farmacológica
Los venenos organofosforados actúan como inhibidores más o menos irreversibles de
la enzima colinesterasa, permitiendo así la acumulación de grandes cantidades de
acetilcolina. El contenido de colinesterasa de varios tejidos no se afecta de igual forma
en el mismo animal envenenado. El nivel de colinesterasa en todos los tejidos, incluso
aun en el cerebro, puede bajarse notablemente del nivel pretóxico sin afectar
gravemente la función normal, especialmente si la reducción se hace de manera
gradual. Casi tan importante como el grado de abatimiento de la colinesterasa es la
rapidez con que ésta ocurre. Un abatimiento ligero y repentino, resultante de una
pequeña dosis absorbida rápidamente, puede dar lugar a una enfermedad aguda
incapacitante, aunque no mortal. Una depresión marcada y repentina, causada por una
dosis suficiente, puede ocasionar intoxicación crítica y, con frecuencia, mortal. Sin
embargo, la colinesterasa sanguínea del hombre y de los animales puede descender
gradualmente hasta un nivel muy bajo (<0,2 A pH/hr en el hombre), debido a pequeñas
exposiciones repetidas a compuestos organofosforados, sin que necesariamente se
produzcan síntomas graves ni aun síntoma alguno. Así, una colinesterasa sanguinea
muy baja no siempre es prueba de que una enfermedad clínica representa intoxicación.
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Pero un envenenamiento grave generalmente no se presenta en el hombre o en los
animales de laboratorio cuando están ausentes tales niveles enzimáticos.
En todos los casos, deben considerarse cuidadosamente los antecedentes de la
exposición, los síntomas y hallazgos clínicos, cualquiera que sea el nivel de colines-
terasa.
Se sabe ahora que algunos efectos de los insecticidas organofosforados (por ejemplo,
dolor de cabeza e irritación del aparato urinario, ambos producidos por el
paranitrofenol) no siempre están directamente relacionados con la inhibición de la
colinesterasa. Sin embargo, aún no se ha establecido la importancia relativa de los
distintos procesos en la determinación del cuadro clínico. De cualquier forma, la
recuperación es aparentemente completa si el hombre o el animal envenenado tiene
tiempo de volver a formar su cantidad crítica de colinesterasa.
Algunos insecticidas organofosforados no metabolizados son capaces de inhibir la
colinesterasa y se dice que tienen una acción directa; muchos otros compuestos no son
activos hasta que son alterados, ya sea por cambios químicos o enzimáticos y, por lo
tanto, se llaman inhibidores indirectos. Los inhibidores directos tienden a hacer más
acentuados los efectos locales y a producir intoxicación general más rápidamente.
Signos y síntomas de intoxicación en el hombre
Los signos y síntomas son, en gran parte, secundarios a la inhibición de la colinesterasa.
Los síntomas comunes incluyen: dolor de cabeza, mareos, nerviosidad, ambliopía,
debilidad, náuseas, calambres, diarrea y molestias en el pecho.
Los signos comprenden: sudoración, miosis, lagrimeo, salivación y otras secreciones
excesivas del aparato respiratorio, vómitos, cianosis, papiledema, sacudidas musculares
incontrolables, convulsiones, coma, pérdida de los reflejos y pérdida de control de los
esfínteres. Los últimos cuatro signos se observan solamente en los casos avanzados,
pero no excluyen un desenlace favorable si se continúa un tratamiento enérgico. Los
animales intoxicados muestran varios grados de bloqueo cardiaco, y puede presentarse
parada cardiaca. Después de una dosis oral masiva, por suicidio u homicidio, la muerte
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18. Intoxicación por Órganofosforados
ha sobrevenido en cinco minutos o menos, a partir de la ingestión. Después de dosis
más pequeñas ingeridas accidentalmente, el comienzo de los síntomas de la enfermedad
algunas veces se ha retardado una hora o más.
En casos de intoxicación por razones profesionales los síntomas frecuentemente se
retardan varias horas, de tal manera que el trabajador puede sentirse enfermo por
primera vez, en casa, después de la cena. (Sin embargo, si los síntomas empiezan
después de 12 horas de la última exposición conocida al insecticida, la enfermedad
probablemente se debe a alguna otra causa.) Más aún, en los casos de exposición por
razones profesionales, los síntomas relativamente incapacitantes como náuseas,
calambres, molestias en el pecho, sacudidas musculares, etc., a menudo siguen a los
síntomas iniciales como mareos, ambliopía y dolor de cabeza sólo después de un
período de dos a ocho horas; pero el comienzo de los síntomas más graves puede ser
más rápido. Parece que en el pasado, se dio excesivo énfasis a la miosis como signo
diagnóstico. La miosis puede aparecer tardíamente; lo que es más, la condición
contraria, la midriasis, puede presentarse tal vez como una reacción no específica
determinada por el malestar y la aprehensión que acompañan al envenenamiento. No
debe demorarse el tratamiento del cuadro tóxico evidente sólo porque no se ha
presentado miosis.
Han existido por lo menos tres casos en que se requirió la respiración artificial pero en
que ésta resultó inadecuada, de manera que los pacientes sobrevivieron temporalmente
pero mostraron lesión grave del cerebro como resultado de la anoxia. En los casos
citados, la respiración artificial no fue adecuada debido a la demora en llegar a la
víctima, a la resistencia de las vías respiratorias o a otra dificultad que no pudo ser
allanada por médicos bien adiestrados y preparados. Los pacientes se recuperaron
gradualmente de los signos específicos de intoxicación, pero permanecieron en estado
de coma y no había tendencia a normalizar la respiración espontáneamente. Dos de los
pacientes mostraron hipertermia temporal despees del grave episodio, probablemente
como resultado, más que como cansa, de la lesión cerebral. La muerte sobrevino de seis
días a eoatro semanas después de la iniciación del cuadro. En los casos en que se
practicó autopsia se observaron necrosis extensas del cerebro.
2. Manifestaciones clínicas
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19. Intoxicación por Órganofosforados
Aunque muchos de los síntomas y signos de las IOF no son específicos, la presencia
conjunta de miosis, fasciculaciones musculares, sialorrea, lagrimeo y broncorrea,
pueden ser una buena pista para el diagnóstico.
En espera de la medida de la Colinesterasa, la combinación de estosmcriterios servirá
para el diagnóstico diferencial con otros procesos mórbidos. Los principales serán:
intoxicaciones por otras sustancias (opiáceos, fenotiacinas, nicotina, setas),
envenenamientos por animales (arañas, escorpiones, serpientes), infecciones (neumonía-
aspirativa, septicemia, meningitis, encefalitis, leptospirosis, shigelosis, botulismo),
enfermedades neurológicas (epilepsia, hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural,
vasculitis del SNC), gastroenteritis o enfermedades metabólicas (uremia,
hipo/hiperglucemia, coma mixedematoso, crisis tireotóxica, sindrome de Reye).
3. Inhibición de la colinesterasa
Es la prueba de laboratorio de mayor valor para confirmar el diagnóstico de las IOF. En
casos de intoxicación severa, la sensibilidad de la prueba es prácticamente del 100%. Se
han correlacionado los valores muy bajos de la Colinesterasa con la gravedad de la
Intoxicación. Sin embargo en intoxicaciones leves no se ha demostrado tal correlación,
y la Colinesterasa sólo tendría un valor diagnóstico pero no pronóstico.
De los dos subtipos de Colinesterasa, la medida de la Colinesterasa verdadera sería
teóricamente preferible, puesto que es más específica e indicaría con mayor fiabilidad el
grado de inhibición en las sinapsis colinérgicas.
Sin embargo la medida de la Pseudocolinesterasa es más sensible, fácil y barata, y por
ello es la que habitualmente se utiliza en la práctica clínica. La recuperación de la
actividad de la Colinesterasa tras IOF es lenta. La Pseudocolinesterasa puede tardar
hasta varias semanas en regenerarse, e incluso más tiempo la Colinesterasa verdadera.
Además de en las intoxicaciones por IOF, los valores de la Colinesterasa pueden estar
alterados en otros procesos, como se observa en el cuadro.
El déficit congénito de la actividad de la Pseudocolinesterasa afectan al 3% de la
población.
En España, las variantes atípicas genéticas de la Colinesterasa en las que se detecta una
baja actividad de la enzima son superiores a las de otros países, lo que quizás podría
favorecer la severidad de la Intoxicación órganos fosforados.
Fisiología
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20. Intoxicación por Órganofosforados
Descienden la colinesterasa Aumentan la colinesterasa
• Enfermedades hepáticas • Obesidad
• Malnutrición • Diabetes
• Alcoholismo crónico • Esquizofrenia
• Dermatomiositis • Ansiedad
• Toxicos: compuestos organosfoforados, • Depresión
mercurio orgánico. • Hipertensión
• Fármacos: atropina, teofilinas, codeína, • Arterial
estrógenos, quinidina, neostigmina, cafeína, • Hiperlipidemias
fenotiacinas, morfina, anticonceptivos • Asma
orales, vitamina K.
• Déficits congénitos
• Niños menores de 13 años
4. Respuesta a la administración de atropina
En algunas ocasiones el cuadro clínico puede no ser muy claro, por lo que podemos
recurrir a la prueba para descartar un diagnostico de intoxicación por inhibidores de
colinesterasa.
La prueba consiste en administrar Sulfato de atropina al 1 x 1000 en dosis única de 1mg
en adulto y 0.01 mg/kg en niños por la vía intravenosa: si el paciente no tiene
intoxicación aparecerá rápidamente taquicardia, rubicundez facial, sequedad de la boca
y midriasis. Si tiene intoxicación no aparecerá ninguno de estos síntomas
5. Otras pruebas diagnósticas
El laboratorio puede detectar de modo transitorio en pacientes con IA por IOF
hiperglucemia, glucosuria, hipokaliemia, leucocitosis y proteinuria.
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Los estudios neurofisiológicos (ENF) pueden servir de ayuda en el diagnóstico de la IA
por IOF. El electromiograma en la fase aguda de la intoxicación muestra como signo
más sensible y precoz una descarga espontánea y repetitiva de potenciales de acción
muscular (PA) en respuesta a estímulos nerviosos sencillos, debido a la hiperactividad
colinérgica. La velocidad de conducción (VC) es normal.
Estos hallazgos pueden ser muy útiles para determinar la severidad inicial y el curso
clínico de la IA por IOF, y nos pueden ayudar a distinguirla de la miastenia gravis, el
síndrome de Eaton-Lambert y el botulismo Los diferentes IOF pueden identificarse
directamente o en muestras del jugo gástrico, sangre, orina, piel o ropa del intoxicado.
Los tóxicos se suelen someter a técnicas de cromatografía de gases y espectrofotometría
de masas.
También pueden detectarse algunos metabolitos de los IOF en orina, como el p-
nitrofenol. Estas técnicas rara vez tienen valor en la clínica o en la terapéutica, porque el
tratamiento no se individualiza por el tipo específico de OF; sin embargo, la
identificación del IOF puede tener interés forense o judicial.
Las lesiones que se encuentran en los cadáveres de los intoxicados por IOF son
inespecíficas. Generalmente se aprecia edema pulmonar, dilatación capilar e hiperemia
en pulmones y cerebro, aunque otros órganos pueden verse igualmente afectados. En
intoxicados por vía digestivo se han descrito ulceraciones y necrosis de la mucosa
laríngea, esofágica y gastroduodenal.
TRATAMIENTO
1. MEDIDAS DE SOPORTE DE LAS FUNCIONES VITALES
• Vigile las vías respiratorias: Garantice permeabilidad de las vías respiratorias,
reitre cuerpos extraños, restos de vómitos y aspire secreciones. Si el paciente
está inconsciente colóquelo en posición de decúbito lateral izquierdo. Vigilar la
respiración, si esta se encuentra deprimida debe administrarse oxígeno húmedo a
un flujo de 4 – 6 L/min por mascarilla o catéter. En falla respiratoria severa debe
utilizarse ventilación mecánica pulmonar durante el tiempo necesario. La
mejoría clínica y la concentración de los gases arteriales son parámetros útiles
para determinar cuando retirar el ventilador.
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• Vigile la función cardiopulmonar: En los casos en que se presente depresión
cardiorrespiratoria deben realizarse las maniobras de reanimación
cardiopulmonar, así como monitoreo de funciones vitales tales como presión
arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria).
2. DESCONTAMINACIÓN DE LA SUSTANCIA TÓXICA
El objetivo del rescate de una sustancia tóxica está dirigido a dos aspectos
fundamentales:
a. Disminuir o evitar la absorción
Va a depender de la vía de administración, tiempo transcurrido desde el momento de la
exposición, tiempo de formulación,etc.
• Via Inhalatoria: Retirar al individuo del sitio de exposición y trasladarlo a un
lugar ventilado. Administrar oxígeno
• Via Cutánea: Quitar la ropa, lavar el cabello y la piel contaminada con
abundante agua y jabón, haciendo énfasis en los espacios interdigitales y debajo
de las uñas. Utilizar guantes impermeables y evitar friccionar con violencia. En
caso de contacto ocular, irrigar con abundante agua o solución salina isotónica a
baja presión durante 15 minutos o más.
• Vía Digestiva:
- Inducción al vómito: Se puede administrar jarabe de ipecacuana en el lugar
del accidenten o en unidades de saludo donde no se pueda realizar un lavado
gástrico. Las dosis a utilizar son las siguientes: Niños (6 – 12 m. 5 ml.
Diluidos en 10 cc/kg de fluido) y adultos (30 ml diluidos en 200 – 300 ml de
fluido)
- Lavado gástrico: La máxima utilidad del lavado gástrico es en las primeras
4horas posteriores a la ingesta. Colocar sonda nasogástrica y aspirar el
contenido gástrico, posteriormente realizar un lavado con solución salina
isotónica,con solución de bicarbonato de sodio al 5% o agua corriente limpia
con una cantidad de liquidos no menor de 5L en el adulto y hasta que el
liquido salga claro y sin olor a tóxico. En los niños la cantidad de liquido a
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utilizar va a depender de la edad. Se recomienda administrar en cada irrigación
la cantidad de 200 – 300 ml en el adulto y 15 ml/kg en el niño.
- Carbón activado: Posterior al lavado gástrico debe administrarse carbón
activado a las siguientes dosis: Adultos (1 g/kg de peso corporal diluidos en
300 ml de agua) y niños (0.5 g/kg de peso corporal diluidos en 100 ml de
agua). El carbón activado puede repetirse cada 4horas de ser necesario a 0.5 g/
kg de peso corporal en adultos y en los niños a 0.25 g/kg de peso corporal por
un periodo de 24horas.
- Catárticos: Cuando se administra carbón activado este debe ir asociado al
uso de catárticos (Sulfato de Magnesio o de Sódio y sorbitol)
b. Aumentar la excreción del tóxico
Para favorecer la eliminación del tóxico absorbido debe mantenerse una diuresis
adecuada de por lo menos 50 – 60 ml/h en adultos y 1 – 3 cc/kg por hora en los niños.
3. ANTIDOTOS
a. Atropina: El sulfato de atropina combate los signos de hiperactividad colinérgica, y
es la base del tratamiento de los pacientes con IOF. La atropinización debe comenzarse
tan pronto como la vía aérea sea permeable. La dosis inicial será de 1-5 mg IV (en
niños, 0,02-0,05 mg/kg IV), repetidos a intervalos de 5-10 min, o en perfusión continua
en intoxicaciones graves.
La atropinización sólo es útil frente a los sintomas muscarínicos, y ha de pretender
unicamente combatir aquéllos que comprometan la vida del paciente, como son la
hipersecreción bronquial y las bradiarritmias. La aparición de signos de atropinización,
como la midriasis y la sequedad de la piel y las mucosas, pueden también servirnos
como guía terapeútica. Una atropinización excesiva no está exenta de riesgos, como son
la paralización del intestino (con la dificultad para eliminar el tóxico alli acumulado) o
la aparición de un delirio atropinico.
b. Oximas: Las oximas son útiles para combatir los sintomas nicotínicos en laIOF.
Aunque son efectivas frente a muchos IOF, su utilidad no está demostrada en las
intoxicaciones por dimetoato y fenitrotión.
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24. Intoxicación por Órganofosforados
El mecanismo de acción de las oximas consiste en reactivar la acetil colinesterasa
mediante la eliminación del grupo fosfato de la enzima . Este mecanismo es diferente al
de la atropina, y por tanto la administraci6n de las oximas debe complementarse con la
de la atropina. Las oximas deben emplearse preferiblemente en las primeras 6 horas.
A pesar de que estos fármacos nunca se han experimentado en un amplio estudio, e
incluso recientes comunicaciones desaconsejaban su uso, hoy hay una tendencia general
a utilizarlas.
Los efectos secundarios de las oximas incluyen los bloqueos aurículo-ventriculares y
otras arritmias graves, además de manifestaciones digestivas indeseables. La dosis
recomendada de pralidoxima es 1-2 gr IV. La dosis de obidoxima es de 250mg IV. En
la actualidad muchos autores prefieren la obidoxima a la pralidoxima, ya que es más
potente, más rápida en actuar y atraviesa mejor la barrera hematoencefálica.
4. TRATAMIENTO SINTOMATICO
• Convulsiones: Diazepán (adultos 10 mg intravenosa cada 5 – 10 minutos
hasta controlar la convulsión, con un máximo de 3 dosis)
• Edema Pulmonar: Aspiración de secreciones bronquiales y administración
de oxígeno
• Arritmias: Tratar según el tipo de arritmia que se presente
• Fármacos contraindicados:
- Teofilina y Aminofilina, por la predisposición a las arritmias.
- Morfina, Fenotiazinas y Barbitúricos, por causar depresión del Sistema
Nervioso Central
- No debe administrarse Atropina u Oximas profilácticamente a
trabajadores expuestos a plaguicidas inhibidores de las colinesterasas.
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CONCLUSIONES
• Los compuestos organofosforados son aquellas sustancias derivadas de la
estructura química del fósforo, que se utilizan tanto en medicina para la cura de
enfermedades, en la industria como aditivos o disolventes y en la agricultura
como insecticidas.
• Las propiedades de los compuestos organofosforados son: liposolubles,
volátiles, y degradables, ya que sufren hidrólisis en medio alcalino. Los
organofosforados, actúan a través de la fosforilación de la enzima
acetilcolinesterasa, provocando su inhibición; esta enzima es responsable de la
destrucción del neurotransmisor acetilcolina, por esta razón al estar inhibida se
acumula acetilcolina en el espacio sináptico, alterando de esta manera el
funcionamiento adecuado del impulso nervioso.
• Las vías de entrada del tóxico pueden ser: Digestiva, cutáneo-mucosa,
respiratoria y parenteral; la intencionalidad puede ser de dos motivos: accidental
Son las responsables del 80% de las IOF en nuestro medio o suicida: La vía de
entrada del tóxico en el organismo es casi siempre la digestiva, aunque
excepcionalmente puede ser la parenteral.
• En cuanto a las manifestaciones clínicas, el primer cuadro que se presenta es:
intoxicaciones agudas, se caracteriza por síndromes muscarínicos, sincrome
nicotínico, y Sistema nervioso central; estas se clasifican en leves (20-50% de
inhibición), moderada (50-75% de inhibición) y grave (más de 75% de la
inhibición).
• El síndrome intermedio se observa después de 24 a 96 horas de una intoxicación
aguda aparentemente bien tratada, se debe a la persistencia de la inhibición
acetilcolinesterasa o que ésta solo se reactivó parcialmente; y el síndrome tardío
se inicia de una a tres semanas después de la exposición con o sin cuadro previo
de intoxicación aguda. Se presentan calambres, sensación de quemadura y dolor
sordo o punzante simétrico en pantorrillas.
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• El diagnostico se realiza a través de: historia de la exposición del tóxico,
manifestaciones clínicas, Inhibición de la colinesterasa (Es la prueba de
laboratorio de mayor valor para confirmar el diagnóstico de las IOF), y
respuesta a la administración de atropina.
• El tratamiento se basa en algunos puntos principales: medidas de soporte de las
funciones vitales (en el cual se debe vigilar las vías respiratorias y la función
cardiopulmonar), descontaminación de la sustancia tóxica (se debe disminuir o
evitar la absorción y aumentar la excreción del tóxico), Antídotos (se debe
administrar atropina y Oximas); y también el tratamiento dependerá de los
síntomas presentados.
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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• Intoxicación por inhibidores de la colinesterasa (en línea). Pág. Consultada el
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• Intoxicaciones por Órganofosforados. Capítulo 10. 5.(en línea) Pág.
Consultada el 07/03/2009 URL disponible en:
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