Pruebas de función renal - 2015
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This document summarizes various methods for estimating glomerular filtration rate (GFR) using creatinine and other biomarkers. It discusses the Cockcroft-Gault equation developed in 1976, the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) study from 1999, and the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD EPI) equation from 2009. These equations use variables like creatinine, age, sex and race to estimate GFR. More recent methods estimate GFR using cystatin C levels. The document also reviews biomarkers for detecting acute kidney injury, including neutrophil gelatinase-associated lipocalin, kidney injury molecule 1, interleukin 18, and liver-type fatty acid binding
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- 1. Pruebas de función renal Dr. Cristhian Mauricio Bueno Lara Especialista en Medicina Interna – Universidad Autónoma de Bucaramanga Fellow en Nefrología – Universidad del Valle
- 2. Filtrado glomerular Marcadores exógenos Richard J. Johnson, John Feehally, Jurgen Floege. Comprehensive clinical nephrology. Fifth edition 2015
- 3. Filtrado glomerular Creatinina Richard J. Johnson, John Feehally, Jurgen Floege. Comprehensive clinical nephrology. Fifth edition 2015
- 4. Depuración creatinina: (140 – Edad) x (Peso en Kg) / 72 x Creatinina sérica en mg/dL x (0.86 si se es mujer) Filtrado glomerular Creatinina From 249 pairs of measured creatinine clearances in males, creatinine excretion (mg/kg) was found to decrease linearly with age. The linear regression of creatinine excretion against age led to development of a formula which can be used to successfully predict creatinine clearance from age, weight, andserum creatinine. [TheSCI® indicates that project, a case report, proved unsuccessful. My second research project was to verify the accu- racy of a nomogram which predicted creatinine clearance based on serum creatinine, age, and weight.1 The investigation expanded to include a review of 505 pairs of measured endogenous creatinine clearance values in males. Of the 505, 249 pairs were reproducible and arbitrarily as- CockcroftDW &GaultMH.Predictionofcreatinineclearancefromserumcreatinine.Nephron16:31-41, 1976.[DepartmentsofMedicine,QueenMaryVeterans’Hospital,Montreal,Quebec,andMemorial University;St.John’s,Newfoundland,Canada] ThisWeek’sCitationClassic® CC/NUMBER48 NOVEMBER30,1992Cockcroft and Gault 1976 Comparador: Depuración de creatinina
- 7. Depuración creatinina: 175 x ( Creatinina sérica x 0.0011312)-1.154 x (Edad en años)-0.203 x (0.742 si es mujer) x (1.212 si es raza negra) Filtrado glomerular Creatinina Richard J. Johnson, John Feehally, Jurgen Floege. Comprehensive clinical nephrology. Fifth edition 2015 MDRD No valida en menores de 18 años, mayores de 70 años y mujeres embarazadas.
- 10. Mujer afroamericana Si CrS ≤ 0.7: 166 x (Creatinina sérica/ 0.7)-0.329 x 0.993Edad de paciente Si CrS > 0.7: 166 x (Creatinina sérica/ 0.7)-1.209 x 0.993Edad de paciente Hombre afroamericano Si CrS ≤ 0.7: 163 x (Creatinina sérica/ 0.9)-0.411 x 0.993Edad de paciente Si CrS > 0.7: 163 x (Creatinina sérica/ 0.7)-1.209 x 0.993Edad de paciente Mujer otras razas Si CrS ≤ 0.7: 144 x (Creatinina sérica/ 0.7)-0.329 x 0.993Edad de paciente Si CrS > 0.7: 144 x (Creatinina sérica/ 0.7)-1.209 x 0.993Edad de paciente Hombre otras razas Si CrS ≤ 0.7: 141 x (Creatinina sérica/ 0.7)-0.411 x 0.993Edad de paciente Si CrS > 0.7: 141 x (Creatinina sérica/ 0.7)-1.209 x 0.993Edad de paciente Filtrado glomerular Creatinina
- 11. Filtrado glomerular Creatinina Pierre Delanaye and Christophe Mariat. The applicability of eGFR equations to different populations. Nat. Rev. Nephrol. 9, 513–522 (2013) 14 | SEPTEMBER2013 | VOLUME9 www.nature.com/nrneph arenot considered. Moreover, sincetherelation- ship between serum creatinineand GFRisnot linear but exponential,an increaseof serum creatininefrom 53 mol/l to 106 mol/l will beequivalent, in termsof percentageof decreased GFR, to aserum creatinine increasefrom177 mol/l to354 mol/l.Thisexponential relationshipisfundamental andmaybemissedif serum creatininealoneisconsidered.3,6,28 drug-dosingrecommendations. MDRDequation In 1999, Levey et al. proposed anew creatinine-based equation,theMDRD equation (Table1).Thisequation wasintended to estimate‘true’ GFRmeasured by the urinaryclearanceof iothalamateandindexedbyBSA.28 TheindexingbyBSA probablyexplainswhy‘weight’was Table 1 | Comparison of methodologies used for the development of the three most used creatinine-based GFRequations Feature Cockcroft–Gault equation MDRD equation CKD-EPI creatinine equation Year of publication 1976 1999 2009 Sample size 249 1,628 5,504 Reference method Creatinine clearance Iothalamate Iothalamate Mean GFR±SD 73±37ml/ min 40±21ml/ min/ 1.73 m2 68±40ml/ min/ 1.73 m2 Percentage women 4 40 43 Percentage Caucasians 100 88 63 Mean age±SD (years) NA 51±13 47±15 Mean BMI±SD (kg/ m2) NA 27±4 28±6 Abbreviations: BMI, bodymass index; CKD-EPI, Chronic Kidney Disease EpidemiologyCollaboration; GFR, glomerular filtration rate; MDRD, Modification of Diet in Renal Disease; NA, not available; SD, standard deviation. © 2013MacmillanPublishersLimited.All rightsreserved
- 13. Fórmulas Exactitud Subestimación Sobrestimación Cockroft Gault 63 % 8% 29% MDRD 65% 20% 15% CKD EPI 69% 8% 23% Filtrado glomerular Creatinina Wieneke Marleen Michels. Performance of the Cockcroft-Gault, MDRD, and New CKD- EPI Formulas in Relation to GFR, Age, and Body Size. Clin J Am Soc Nephrol 5: 1003–1009, 2010
- 14. Filtrado glomerular Creatinina Genero: Masculino Raza: Negra Edad: 84 años Peso: 46 kg Creatinina: 1.2 mg/dl Cockcroft Gault: 29.8 ml/min/1.73 m2 Grado 4 CKD EPI: 64 ml/min/1.73 m2 Grado 2
- 17. Filtrado glomerular Creatinina 2012 Comparador: Iohexol BIS 1: TFG: 3736 x Creatinina-0.87 x Edad-0.95 x (0.82 si es mujer) BIS 2: TFG: 767 x Cistatina-0.61 x Edad-0.57x Creatinina-0.40 x (0.87 si es mujer)
- 24. Richard J. Johnson, John Feehally, Jurgen Floege. Comprehensive clinical nephrology. Fifth edition 2015 Filtrado glomerular Urea
- 25. Patrick T. Murray. Potential use of biomarkers in acute kidney injury: report and summary of recommendations from the 10th Acute Dialysis Quality Initiative consensus conference. Kidney International (2014) 85, 513–521 Marcadores Injuria Aguda
- 26. • Molécula de 140 kDa • Medición en orina por ensayo colorimétrico. Jennifer R. Charlton, Didier Portilla and Mark D. Okusa. A basic science view of acute kidney injury biomarkers. Nephrol Dial Transplant (2014) 29: 1301–1311 Marcadores Injuria Aguda N-Acetil – β – D- Glucosaminidasa Original Article Measurement of tubular enzymuria facilitatesearly detection of acute renal impairment intheintensivecareunit Justin Westhuyzen1 , Zoltan H. Endre2 , Graham Reece3 , David M. Reith4 , David Saltissi2 and ThomasJ. Morgan3 1 Conjoint Renal Laboratory, Queensland Health Pathology Service, 3 IntensiveCareUnit and 2 Department of Renal Medicine, Royal BrisbaneHospital, Brisbane, Australia and 4 Dunedin School of Medicine, University of Otago, Dunedin, Nephrol Dial Transplant (2003) 18: 543–551 Original Article Measurement of tubular enzymuria facilitates early detection of acute renal impairment in the intensive care unit 1 2 3 4 2 Nephrol Dial Transplant (2003) 18: 543–551 2003 100% Sensibilidad 81% Especificidad 26 Pacientes
- 27. Jennifer R. Charlton, Didier Portilla and Mark D. Okusa. A basic science view of acute kidney injury biomarkers. Nephrol Dial Transplant (2014) 29: 1301–1311 Marcadores Injuria Aguda Interleucina 18 • Células mononucleares, macrófagos y células túbulos proximales.
- 28. Marcadores Injuria Aguda Interleucina 18 2002
- 29. • Familia de las proteínas ligadas a ácidos grasos (FABP) • Expresada en el intestino, páncreas, riñón, pulmones y estómago. Jennifer R. Charlton, Didier Portilla and Mark D. Okusa. A basic science view of acute kidney injury biomarkers. Nephrol Dial Transplant (2014) 29: 1301–1311 Marcadores Injuria Aguda Proteína asociada a ácidos grasos hepáticos
- 30. Marcadores Injuria Aguda Proteína asociada a ácidos grasos hepáticos 2007
- 31. Jennifer R. Charlton, Didier Portilla and Mark D. Okusa. A basic science view of acute kidney injury biomarkers. Nephrol Dial Transplant (2014) 29: 1301–1311 Marcadores Injuria Aguda Molécula de injuria renal 1 (KIM-1)
- 32. Marcadores Injuria Aguda Molécula de injuria renal 1 (KIM-1) 2012
- 33. Jennifer R. Charlton, Didier Portilla and Mark D. Okusa. A basic science view of acute kidney injury biomarkers. Nephrol Dial Transplant (2014) 29: 1301–1311 Marcadores Injuria Aguda Lipocalina asociada a la gelatinasa del neutrófilo
- 35. GRACIAS
Notas do Editor
- Existen diversas formas de evaluar la función renal pero es el filtrado glomerular la que mejores caracteristias oertivas muestra. El filtrado glomerular es el resultado del promedio de filtracion de cada nefrona, multiplicado por el numero d enefronas en ambos riñones. Sus valores normales son 130 cc/min/1.73 m2 y 120 en hombres y mujeres respectivamente, con un amplio margen de variabilidad entre indivicduaos acorde a la edad, generp, esttura, actividad fisica, medicacion y estados fisiologicos como el embarazo. Un ejemplo de esta variabilidad es que indipendientemente de otras variables, el genero masculino siempre tendra un 8% mas de filtrado glomerular, y en los pacientes mayores de 40 años, se produce un perdida de 075-1 cc/min/1.73 m2 por cada año.
- Como debe ser el marcador perfecto de filtracion glomerular: Bueno, primero no debe ligarse en lo absoluto a proteinas, debe ser libremente filtrado por el riñon, sin ninguna secrecion tubular, no es metabolizado por el riñon y debe ser fisiologicamente inerte . La depuracion de creatinina en orina de 24 horas fue en un tiempo un metodo mas sensible que la muestra unica de creatinina serica, sin embargo tiene el invonveniente del tiempo de recoleccion, la falla de la recoleccion y la gran variabilidad en el resultado que corresponde a un 11%. Es por esto que se han venido introduciendo las formulas de TFG. La inulina es un polímero de fructosa con un peso molecular de aproximadamente 5000 daltons, fue la primera sustancia descrita como marcador ideal de funcion renal y permance como vigente como el “Gold Standard” comparado con otras pruebas. Dada la complejidad de su protocolo de admistracion y recoleccion, no es un examen que se se prescriba de rutina, siendo un estudio que se reserva para investigación.
- Producto de 113 daltons del catabolismo muscular, particularmente derivado del metabolismo de la fosfocreatina y de las proteinas provenientes en la dieta y suplementos de creatina. Multiples medicamentos interfieren con la secrecion de creatinina, como es el caso de la cimetifina y trimetoprim, lo cual representa una elevacion de la cratinina sin afectar el filtrado glomerular. La creatinina se encuentra tambien contenida en secreciones intestinales y puede ser degradada por bacterias, si se documenta un filtrado glomerular reducido la cantidad de creatinina eliminada por via extrarenal puede estar incrementada. Los AB pueden aumentar los niveles de creatinina al destruir la flora intestinale y en ese orden de ideas su degradación. Historically, the most common assay for measurement of serum creatinine was pricrato alcalino ( Reaccion de Jaffe) assay that generates a color reaction. Chromogens other than creatinine are known to interfere with the assay, giving rise to errors of up to approximately 20% in normal individuals. Modern enzymatic assays do not detect non- creatinine chromogens and yield lower serum levels than with the picrato alcalino assays.
- 1976 es publicada la ecuación de predicción de la TFG teniendo como parámetros la edad, el peso y la creatinina sérica. Un estudio con una muestra de 243 pacientes Teniendo como limitante que la formula fue derivada de hombres hospitalizados en su gran mayoria con la participacion de solo 9 mujeres en el estudio de cohorte, a pesar de estas y otras limitantes la experiencia acumulada de la formula mostro evidencia muy solida que permitio a la FDA y otras organizaciones estipular que la depuracion de creatinina debia ser estimada por esta formula.
- - Estudio multicéntrico destinado a evaluar el impacto de la restricción proteica y control de tensión arterial en la progresión de disfunción renal, un estudio realizado a finales de los 80 pero cuya muestra sirvio para evaluar las caracteristicas opertativas de la ecuacion introducida y conocida como MDRD Con el objetivo adicional de desarrollar una ecuacion que permitiera mejorar la prediccion de la TFG teniendo como base la creatinina serica. La TFG de los pacientes fue determinada por la depuracion de iothalamato 125. medio de contraste iodado con las caracteristicas del marcador perfecto de filtacion glomerular mencionadas anteriormente. Se determinaros 6 variables en este estudio determinantes de TFG las cuales fueron simplicadas a 4 que finalmente incluyeron edad, genero, creatinina serica y diferenciacion de raza. La ecuación de 6 variables incluye el BUN y la albumina y no muestra diferencias estadisticamente significativas con la de 4 variabless. La ventaja a simple vista de esta ecuacion en relacion a la de CKG es el no requerimiento de el peso como parametro para determinar la depuracion de creatinina.
- No ha sido validada en personas menores de 18 años, mujeres embarazadas y en pacientes mayores de 70 años. Quizas el aspecto mas importante a considerar como desventaja es que debido al aumento desproporcional pandemia llamada obesidad, la ecuacion no ha sido validad en los extremos de peso corporal. Debido que la poblacion en la cual se desarrollo MDRD fueron individuos con funcion renal suboptima existe una tendencia a subestimar en aquellos con funcion renal normal.
- En el 2009 se desarrolla con intención de mejorar la precisión en pacientes con TFG mayor evitando el sobre-diagnóstico de ERC con MDRD
- Ninguna de las 3 formulas previamente mencionadas fue desarrollada para evaluar la funcion renal en el paciente adulto mayor, dado que en el mejor de los casos, el estudio CKD EPI incluyo solo un numero de 650 pacientes en este grupo etario. El objetivo entonces del Berlin Initiative Study fue determinar la funcion renal en poblacion adulta mayor y comparar la ecuacion propuesta con las ya existentes.
- La cistatina C es un proteina compuesta por 122 aminoacidos conun peso molecular de 13 d, tiene multiples funciones biologicas incluida la inhibición extrarenal de proteasas de cisteina, modulación de respuestas inmunes, actividad antibacterial y antiviral y mediador de la respuesta corporal ante la injuria cerebral. Sus concentraciónes permanecen por decirlo de alguna forma, constantes desde el primer año de vida hasta los 50 años. Es libremente filtrada en el glomerulo, dado su pequeños tamaño y su pH basico. El 99% de la cistatina es reabsorvida en el tubulo proximal No excretada a nivel renal.
- 0.85 a 1,12
- La B2 microglobulina y las trazas de proteina Beta, son otras proteinas sericas de bajo peso molecular que han sido evaluadas como marcadores del filtrado glomerular. Sin embargo estas proteinas no son recomendadas como marcadores en este momento, dado que muchos factores limitan su uso con este fin, por ejemplo, la concentracion de B2M aumenta en muchas neoplasias y estados inflamatorios, y la administracion de corticoesteroides puede reducir sus niveles sericos.
- La urea sérica tiene limitado valor como marcador para evaluar el filtrado glomerular en vista de la amplia variabilidad de factores no determinantes del FG que pueden alterar su valor, principalmente aquellos que influyen en la producción de urea y su reabsorción tubular. Factors associated with the increased generation of urea include protein loading from hyperalimentation and absorption of blood after a gastrointestinal hemorrhage. Catabolic states caused by infec- tion, corticosteroid administration, or chemotherapy also increase urea generation. Decreased urea generation is seen in patients with severe malnutrition and liver disease.
- Se origina de los lisosomas en las tubulo
- Origen a nivel de lisosomas de celulas de los tubulos proximales. Elevaciones de sus niveles urinarios en un indicador sensible para injuria del tubulo proximal y compromiso en la integridad lisosomal. Molecula de peso molecular no despreciable, la cual no es filtrable lo cual hace dificil que su elevacion en la orina sea atribuible a causas ajenas al deterioro renal.
- Miembro de la superfamilia de interleuquinas 1. Su precursor en el humano es una molecula inactiva de 24 kd que es clivada y convertida por caspasas y endoproteasas para generar la molecula activa de 18 Kd Posterior a la activación del toll like receptor 4, la inflamación conlleva al clivaje de procaspasa 1 a caspasa 1. Esto favorece al clivaje de la pro IL 18 a la molecula activa.
- A la fecha, nueve FABP han sido identificadas en el genoma humano. Proteina de 15 Kda que tambien pertenece a la familia de la lipocalinas. Y bueno, aunque los estudios de esta molecula son principalmente en roedores, y en ellos los riñones no producen una impoortante cantidad de LFABP, estudios recientes sugieren que en condiciones normales, esta reside en el compartimento lisosomal en el tubulo proximal y puede ademas ser reabsorbida del filtrado glomerular via megalina, receptor endocitico.
- Yamamoto T, Noiri E, Ono Y et al. Renal L-type fatty acid—binding protein in acute ischemic injury. J Am Soc Nephrol 2007; 18: 2894–2902
- Estudios que evaluan la reparacion en la injuria isquemia-reperfusion identifican una glicoproteina de membrana tipo 1 que contiene tanto un dominio de inmunoglobulina y un dominio de mucina en la porcion extracelular, esta molecula recibe el nombre de KIM 1. KIM-1. It is expressed in proximal tubule cells and is thought to promote apoptotic and necrotic cell clearance. Upon injury, KIM-1 is upregulated and shed into the urine and extracellular space. It is thought to activate immune cells in injury-induced immune response
- Es una innovadora proteina de 25 kDa asociada a la gelatinasa de los neutrofilos humanos, NGAL exists as a 25-kDa monomer, 45-kDa homodimer and conjugated to gela- tinase as a 135-kDa heterodimeric form [65]. The monomeric form and to some extent the heterodimeric form are the pre- dominant forms produced by tubular epithelial cells, whereas the homodimeric form is specific to neutrophils [68]. NGAL protein levels are very low in various biological fluids in the steady-state level. The serum concentration of NGAL is ∼20 ng/ mL, which is probably derived from neutrophils and from limited expression in the liver, spleen and kidneys Renal clearance is a major regulator of this steady state, because circu- lating NGAL undergoes glomerular filtration due to its low mo- lecular weight and positive charge. Filtered NGAL is captured by the proximal tubule, where it is degraded to a 14-kDa frag- ment in lysosomes. Endocytosis of NGAL from the apical mem- brane is considered the most likely pathway for NGAL traffic because it appeared in the urine when the apical megalin recep- tor was deleted [70] (Figure 4). Similar to serum, the normal concentration of urinary NGAL is also ∼20 ng/mL