1. Fisiopatología - I Segmento 4° Clase
DESNUTRICIÓN
Cuando hablamos de desnutrición tenemos que recordar cuales son los aspectos que
están comprometidos. No solo es medico sino también social, si una mujer esta
desnutrida y si sale embarazada esto trae como consecuencia un producto de bajo
peso al nacer. Este niño que nace desnutrido y si no recupera la talla y el peso llega a
ser un adolescente desnutrido y luego llega a ser un adulto con estas deficiencias. Es
un círculo vicioso que se observa a lo largo de generaciones y esto se traduce en
algunos problemas de salud. Cuando uno trata de ver cual es el riesgo de estos niños
con bajo peso al nacer y ver cual es la frecuencia de las enfermedades crónicas del
adulto es alta por eso es que aumentado la diabetes, hipertensión,
hipercolesterolemia, aterosclerosis, asociado a uno de estos factores de riesgo. Sin
embargo, cuando estos niños recuperan muy rápidamente el peso esto esta asociado a
diabetes y obesidad del tipo visceral que como sabemos esta asociado a la resistencia
a insulina.
Si comenzamos a analizar bien que es la desnutrición tenemos que ver que ocurre en
el organismo cuando uno deja de ingerir alimentos. Si hablamos de mecanismos de
compensación estos son bien claros cuando uno entra en ayuno, y cuando uno entra
en desnutrición. Si hablamos de la fase posprandial por ejemplo el hígado hace
glucogénesis, se forma grasa proteínas, se eleva insulina y bajan hormonas contra
reguladores. Este es el único momento anabólico en el ser humano.
El organismos se puede adaptar al ayuno, si no puede asegurar la energía a todo el
organismo lo hace para los tejidos dependiente de glucosa como el SNC, hace
glucogenolisis, Gluconeogénesis, Cetogénesis. Esto debido a una disminución de
insulina y aumento de las hormonas contra reguladores. Totalmente diferente a la
fase posprandial. La desnutrición se hace evidente cuando se consume la masa grasa
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y luego la masa grasa. La manera las simple en la que el medico se da cuenta que
alguien esta desnutrido es la perdida de peso.
A nivel bioquímica hay una redistribución de nutrientes para asegurar que el
cerebro reciba energía, mira como el músculo libera alanina, la alanina va a al hígado
y el hígado forma glucosa para el SNC. La glutamina en el riñón se convierte
también en glucosa. Esta glutamina también puede llegar al enterocito y ser
utilizada, luego de ser usada la glutamina, también aspartato y glutamato. La
glutamina al ser usada en el intestino se convierte en alanina que puede ir al hígado
para formas más glucosa.
En el tejido graso se liberan dos sustratos; glicerol que va al hígado y puede formar
glucosa y el acido graso que forma cuerpos cetonicos. Esto es el ayuno corto.
Malnutrición por deficiencia (desnutrición proteica calórica)
Malnutrición significa mal nutrido puede ser por defecto o por exceso. Ambos
causan enfermedad. Recordemos la definición de nutriente (sustancia orgánica cuyo
exceso o defecto causa enfermedad.)
Desnutrición: proceso patológico sistémico e inespecífico consecuencia de una
deficiente utilización de nutrientes por la célula. Los nutrientes no llegan a la célula.
CLASIFICACIÓ N
 Primaria: falta de aporte en cantidad y calidad de los alimentos consumidos
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 Secundaria; asociado a una patología de fondo que ocasione pobre
biodisponibilidad o aumento de requerimientos. Se trata solucionando la
enfermedad de fondo
 Mixta: asociadas las dos causas.
El parámetro más sencillo es el índice antropométrico.
Desnutrición aguda: peso
Desnutrición crónica: talla
Se usa el índice de masa corporal que es peso sobre talla al cuadrado.
Si es más de 30 es obesidad. Si es menos de 18 es desnutrición.
Hay que diferenciar entre delgado por desnutrición y delgado constitucional si veo
un paciente con piel fría, sudorosa, con frecuencia cardiaca elevada ( 140pm), le
palpo la tiroides y esta agrandada. Entonces es un delgado por hipertiroidismo.
Si veo otro delgado y le pregunto que otras molestias tienen y me dice que hace 6
meses esta tosiendo. Y luego una noche escupo sangre. Este adelgazamiento es por
otra enfermedad (TBC)
Buscar signos: examinar buscar síntomas: preguntar
SUMA SIGNIFICA ES BUSCAR MAS SINTOMAS Y SIGNOS DEL PACIENTE Y
FACILITA EL TRABAJO EN EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
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De acuerdo al aspecto exterior clásicamente se ha hablado del marasmo que es un
adelgazado extremo, se ha hablado del kwashiorkor que es un adelgazado con
edemas.
El desnutrido sin edema el extremadamente delgado es marasmatico, ustedes van a
escuchar tiene aspecto marasmatico, que significa marasmatico? Es el aspecto
sumamente delgado especialmente de las extremidades inferiores y superiores. En
cambio cuando el desnutrido tiene edema digamos que es una situación de
emergencia porque imagínense es un organismo que ya no puede ni manejar el agua
en conclusión está en crisis por eso si hablamos de gravedad el problema más grave
es el kwashiorkor, el edema es un signo de una alteración metabólica severa que
pone en riesgo la vida del paciente, entonces uno tiene también que interpretar los
signos de acuerdo a no porque estén presentes sino darles la prioridad.
El marasmo el desnutrido sumamente delgado está asociado principalmente a un
déficit de aporte de calorías inicialmente se produce una disminución del gasto
energético en su actividad física, posteriormente el organismo tiene que tomar la
masa corporal de reserva por eso disminuye la masa grasa y hay pérdida de peso, es el
adelgazado extremo
Dentro de los mecanismos de adaptación del marasmo
Esta es una niña diabética que se desnutrió pero acá suma las dos cosas, es una niña
de Cajamarca de una zona urbano marginal y además era diabética, ella perdió peso
por su mal control metabólico la glucosa no entra a la célula tiene q movilizar grasa,
movilizar proteínas y degradar y con eso va perdiendo peso y su alimentación no era
la adecuada, en estos casos que se va perdiendo el peso que mecanismos de
adaptación se va poniendo en juego? Se produce una elevación de los niveles de
Glucagón y cortisol además la hormona de crecimiento y la epinefrina que puede
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observarse por la disminución de la insulina, lo que hemos visto como perfil
hormonal en el estado de ayuno se acentúa como mecanismo de adaptación en la
desnutrición de tipo marasmo por eso se da esta baja de insulina como no hay
alimento porque la insulina sube cada vez que hay el estado postprandial, si no hay
estado postprandial no hay estimulo para la secreción de insulina, también además
que se observa? Una disminución de la actividad de las hormonas tiroideas, la
gonadotrofina esta disminuida disminuyen estas hormonas para asegurar que los
nutrientes sean utilizados en otras cosas, por ejemplo al disminuir las hormonas
tiroideas disminuye el gasto de energía entonces esto de alguna manera ayuda a
compensar la energía que requiere el cerebro u otros órganos vitales las hormonas
sexuales no son vitales ( en el sentido que no compromete la vida) para el desarrollo
del ser humano por eso q la gonadotrofina disminuye y los niveles de IGP1
disminuye porque como uds. saben están en todos los tejidos en relación pero
principalmente en el hígado gracias a la estimulación de la hormona de crecimiento
pero además sobre la producción de IGP1 influye la cantidad de energía que se
adquiere en la dieta, como las calorías que ingresan están disminuidas influye la
producción de IGP1.
En el kwashiorkor la figura es distinta, esta palabra tan rara kwashiorkor viene de
un idioma africano que significa” enfermedad que afecta al primer niño después de
que nace el segundo niño” es muy clara en el mensaje la madre cuando en el periodo
intergenesico muy corto tiene un segundo bebe obliga al destete del 1ero a descuidar
al primero para ver al segundo, al descuidar al primero el niño teóricamente debe
adquirir los otros alimentos que no es leche materna, pero en este caso al dejarlo al
lado y la condición social económica tan paupérrima en ese tipo de población hace
que el niño se descuide y se vaya desnutriendo. En este caso existe una especie de
desadaptación y es muy importante , desde el punto de vista metabólico el marasmo
es una desnutrición compensada a razón de bajo peso, pero el kwashiorkor desde el
punto de vista metabólico es una desnutrición descompensada con el solo hecho de
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que el niño no es capaz de manejar su propios líquidos intracelulares, entonces esto
por supuesto está garantizado por una pobre producción de albúmina y de
lipoproteína llevando a una formación de edema por disminución de la presión
oncotica, uds. sabes muy bien que al disminuir la proteína circulante disminuye la
presión oncotica este es una explicación muy sencilla cuando se produce el edema
una explicación más real es que cuando sucede la desnutrición que al ser un estrés
siempre se libera cortisol el cual tiene un potente efecto gluconeogenico y la
Gluconeogénesis se basa en extraer aminoácidos de las proteínas que están en la masa
muscular, para formar glucosa
Desnutre—cortisol---gluconeogenesis—degrada masa proteica—saca aminoácidos—
formar glucosa
Al sacar aminoácidos saca potasio (fijador de la masa proteica) el potasio estimula a la
aldosterona (estimula sodio renal y elimina potasio)al estimular el sodio va a jalar
agua y esto produce el edema.
Cambios endocrinos:
• disminución de los niveles de insulina
• Aumento de los niveles de la hormona de crecimiento
• Somatomedina disminuye
• Epinefrina normal aumentada
• Glucocorticoides normales o aumentados
• Aldosterona aumentada
• Hormonas tiroideas disminuidas
Además se pueden diferenciar una serie de alteraciones orgánicas
La más comprometidas es el sistema inmunológico y esto se involucra que
especialmente vienen los linfocitos T y el sistema de complemento, inclusive se ha
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7. Fisiopatología - I Segmento 4° Clase
visto que existe atrofia del timo, el desnutrido consume su timo se ha evidenciado
con deficiencia de zinc y vitamina A, con marcada disminución de linfocitos menos
de 2500cc y también hay alteraciones en la misma función del leucocito en la
quimiotaxis que se hace más lenta , en la fagocitosis que todavía puede ser normal
pero todo esto lo predispone al ataque de cualquier microorganismo ustedes saben el
desnutrido tiene más riesgo a tener infecciones.
Ver cuadro
Marasmo
• La piel arrugada
• Pérdida de cabello
Kwashiorkor
• descamación de la piel
• Dermatitis cabello ralo
• Despigmentado ( pelo rubio)
• Abdomen distendido
• hepatomegalia
Acá pueden ustedes ver en este cuadro diferencias mas claras la piel arrugada la
perdida de cabello delgado demasiado hipoactivo son especialmente del marasmo en
el kwashiorkor la descamación de la piel, principio dermatitis, cabello ralo
despigmentado color rubio hay muchas madres que se ponen contenta, dicen mi hijo
se esta poniendo rubio en realidad se esta desnutriendo, son niños desnutridos el
abdomen distendidos es engañosamente graso aparentan ser obesos presencia de
ptequeas con compromiso de los trombocitos, hepatomegalia con infiltración de
grasa irritabilidad.
Los signos no son tan específicos pero si nos dan en suma haciendo mas o menos
cual es la deficiencia, acá hay que estar bien claro que los signos pueden variar como
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han variado en el tiempo muchas veces no se ven cuadros floridos, pero uno puede
suponer por historia clínica que una persona se esta desnutriendo.
Durante la desnutrición como parte de ese mecanismo de adaptación es urgente
redistribuir la energía conservar la energía para conservar la masa proteica.
¿Cuales son los mecanismos que permiten eso?
Durante la desnutrición disminuye la globulina transportadora de tiroxina
Durante la desnutrición existe la mala absorción del yodo,
Durante la desnutrición disminuye la captación del yodo
Durante la desnutrición hay defectos inclusive de organificación del yodo esto trae
como consecuencia disminución de la T4 (hormona tiroidea) hay disminución de
esta hormona para disminuir el gasto energético del metabolismo en general. pero
este gasto energético disminuye en base del T4 pero también se va formando en
mayor cantidad una T3 inactiva, ustedes saben que normalmente la T4 debe
convertir en T3 entonces el organismo lo que haces bajar la T4, y la poca T4 que se
convierte en T3 desacelera ósea disminuye para que, para que esa T4 que se a
formando en pequeña cantidad pase hacer una formar T3 inactiva, de tal manera que
disminuye T4 y T3 en general la hormona tiroidea y eso que va ocasionar una
disminución de la termogénesis, una disminución del consumo de oxigeno, va
trabajar el ser humano a menos para que, para conservar energía, para conservar
proteína, todo eso durante el estado de desnutrición, acá se ve también la
participación de la suprarrenal que produce cortisol y este va disminuir la conversión
de la T4 y la T3, mejor dicho inhibe la conversión de T4 y T3, favoreciendo la
formación de una T3 inactiva esto muy importante que lo recuerden para que vean
como el organismo ante de sucumbir toma a mano una serie de mecanismo de
adaptación para que trate de compensar la deficiencia
Miren esto, esto reflejan un haz cual es la respuesta a la falta de insulina por que
estamos viendo con parte de ese mecanismo de adaptación tanto en el marasmo tanto
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en el kwashiorkor disminuye la insulina por que disminuye la insulina la
desnutrición trae como consecuencia un aumento del cortisol, el cortisol disminuye
la interleukina 1, la interleukina 1 disminuye la secreción de la insulina, esta
disminución de la insulina esta aun mas disminuida por que durante los estados
desnutrición hay menos aporte de glucosa por que no hay estimulo para la secreción
de insulina peor aun cuando la aldosterona saca potasio, este potasio incrementa la
aldosterona, esta aldosterona favorece la eliminación del potasio y retención del
sodio, al disminuir el potasio circulante por supuesto disminuye la secreción de
insulina entonces la secreción de insulina se debe a estos tres factores y que es lo que
ocasiona la secreción de insulina la disminución de la secreción de insulina hace que
se active la glucogenolisis, que se active la proteneolisis, que se active la lipólisis por
supuesto que eso esta ayudado por el incremento de otras hormonas que son la que
estimulan la glucogeneolisis proteolisis lipólisis, pero es la insulina la que marca el
inicio de este incremento de estas vías metabólicas, la glucogeneolisis para que para
formar mas glucosa, la proteneolisis para liberar aminoácidos (aa) y formar glucosa
ese es el objetivo y la lipólisis para liberar glicerol y formar glucosa o para liberar
AC. Grasos libres y formar cuerpos cetonicos(cc) cual es el objetivo final brindar
energía a órganos que son vitales que le permiten seguir viviendo eso hace que un
individuo demore mucho durante los estado de desnutrición de acuerdo a sus
reservas y de acuerdo a sus complicaciones, eso es la respuesta de la insulina en los
estados de desnutrición De otro lado también participan otras hormonas que en
medicina se comentan, miren como la desnutrición, ocasiona que la hormona de
transporte disminuya por eso que la hormona de crecimiento disminuye , esta
disminución de la hormona de crecimiento (HGH)durante el estado agudo de la
desnutrición provoca disminución de IGF-1, pero cuando esto ya se prolonga la
disminución del IGF-1 provoca un incremento de la hormona de crecimiento, esto
ya es una compensación; este es un estado de desnutrición aguda , pero cuando ya se
eleva la HGH para compensar la deficiencia del IGF-1, es un estado de
compensación que sucede en la clonocidad. ¿Y porque sucede la clonacidad? Porque
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hay una compensación en base a una movilización ácidos grasos a partir de tejido
adiposo para que llegue al hígado porque se torna y vaya hacer una fuente de energía
al músculo, ese detalle es muy importante en la movilización de grasas, e incremento
de la HGH, entonces la hormona de crecimiento no es solamente para el
crecimiento, es una hormona evidentemente metabólica influye en el metabolismo,
este mi interés de presentar a la HGH como movilizador de grasas en estas
situaciones de estrés nutricional.
Y acá el resumen de lo que hemos estado comentando entre el Marasmo y el
kwashiorkor en cuantos a los niveles hormonales influye; otra vez la Prolactina
que puede estar bajo en el Marasmo o Normal Alto en el kwashiorkor, también
podemos ver como el Cortisol esta muy alto en el Marasmo es por esto que quizás
los mecanismo de compensación se da con mayor facilidad en el Marasmo y esta
simplemente alto en el kwashiorkor; la Aldosterona esta normal en el Marasmo y
Alto en el kwashiorkor porque es responsable de la retención de Sodio y de agua y
por la tanto de la presencia de Edema; y todo lo demás que hemos comentado como
diferencia entre el Marasmo y el kwashiorkor.
Acá comparando, este es el marasmo hay un escaso del tejido celular subcutáneo.
Cuales son las consecuencias principalmente en niños es el retardo del desarrollo
Psicomotor que compromete el desarrollo del SNC y aumenta la susceptibilidad de
expresiones en la infancia de enfermedad crónicas en la edad adulta; estas son las
principales consecuencias de la deficiencia de nutrientes en estados de desnutrición.
El retardo cognitivo esto ocasiona pobre rendimiento escolar, alteraciones en la
atención, disminución de la capacidad física de la población trabajadores, es por eso
que ahora se habla mucho de responsabilidad social con los trabajador, no solo en
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pagarle bien al trabajador sino también de darle seguridad en el trabajo, seguridad de
salud, porque eso va en beneficio de la producción de la misma empresa.
Esta grafica simplemente para señalarles que usualmente uno dice cuando una
persona esta desnutrida uno mide proteínas, generalmente mide la proteína
albúmina como proteínas totales, en realidad estas proteínas su dosaje esta siendo
descartado cada vez mas y se toma en cuenta otros tipos de parámetros bioquímicos ,
estos son los parámetros bioquímicos mas utilizados en la actualidad, que dan una
idea real si verdaderamente hay una falta o compromiso del estado proteico; la
Proteína lijadora de Retinol que tiene que ver con el transporte de vitamina A, es un
indicador muy exacto si una persona se esta desnutriendo inclusive se puede
comprometer antes que la persona pierda peso, Niveles de GM-1 que no solo es un
indicador hormonal sino también del estado nutricional porque es dependiente del
aporte dietético, La IG-3 es un tipo de proteínas de transporte tipo 3 y la GM- 1
también; y esto que es la actividad de la Sodio - Potasio Atepeasa en los eritrocitos
que mas se utilizan en los laboratorios de investigación, esto habitualmente no se
encuentra e los exámenes matutinas pero son considerados los parámetros
bioquímicos para poder corroborar si compromete los estado nutricionales una
persona.
Acá algunas consideración respecto a Schaberl nutriologo logo que estudio mas el
compromiso del estado inmunológico en los pacientes desnutridos, miren como la
deficiencia de micronutrientes como Zinc, Selenio, Cobre, hierro, vitamina A,C,E,
D6, Acido Fólico tiene una importante respuesta en la repuesta inmunológica, esto
hace pensar mucho que hay un síndrome de inmunodeficiencia adquirida por
destrucción aparte del síndrome de inmunodeficiencia adquirida por razones virales
, hay una inmunodeficiencia por destrucción que se veía hace mucho tiempo y que
se compromete de igual manera que el por causa viral , se compromete la inmunidad
de las células , la función fagocitaria , el sistema de complemento, las
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concentraciones de IGA y la producción de citoquinas , son eventos asociados ante
alteraciones inmunológicos que uno puede tomar en cuenta cuando un sujeto esta
desnutrido.
La mala nutrición secundaria a deficiencia de Proteínas o por empobrecimiento de
vitaminas desarrolla cambios en el timo, ya habíamos hablado como el timo puede
atrofiarse de tal manera que alguna se hablo de tiroidectomía nutrional, es decir
abrían el cadáver de un niño desnutrido y no encontraban timo como si se lo
hubieran sacado y eso llevo a este termino de tiroidectomía nutricional , entonces
por desnutrición había consumido su timo total mente , hay una apoptosis acelerada
del timocito , y miren como afecta esencialmente a los mismos tipos leucocitos que
afecta en el Sida de origen Viral, se afecta el CD4 y CD8 que están inmaduros los
linfocitos , también hay otra teoría que menciona que probablemente que el
compromiso del timo se deba un desbalance hormonal producido por disminución
de la leptina claro como no hay grasa no hay quien produzca leptina y aumento de
los corticoides ya que son una de las hormonas que están constantemente elevada en
estados de desnutrición.
(IGP ò IGF= Factor de Crecimiento similar a la insulina – 1)
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