6. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
Nivel III
Descriptivos, Comité de expertos,
opiniones basadas en experiencia
clínica, Informes de casos.
Nivel II
Cuasi-experimentales,
cohortes, casos y controles.
Nivel I
1. Introducción
I a
ECA, meta-análisis o RS de ECA, sin
limitaciones metodológicas (en cuanto a sesgos,
precisión y heterogeneidad).
I b
ECAs, meta-análisis o RS de ECA, con alguna
limitación metodológica.
6
Lugar en la evidencia
7. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
1. Introducción
Revisión narrativa
7
Definiciones
Integran de manera no
sistemática estudio de diseño muy
diversos
Carácter subjetivo
No tienen carácter científico
8. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
1. Introducción
Cualitativa
8
Definiciones
Revisión narrativa
Integran de manera no
sistemática estudio de diseño muy
diversos
Carácter subjetivo
No tienen carácter científico
Revisión sistemática
Síntesis de los resultados de
varios estudios primarios mediante
técnicas que limitan los sesgos y
el error aleatorio.
Colaboración Cochrane
9. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
1. Introducción
Metaanálisis
Revisión sistemática cuantitativa
9
Definiciones
Análisis estadístico de los resultados
analíticos con el propósito de integrar los
hallazgos.
DerSimonian y Laird (1986).
Cualitativa
Revisión narrativa
Integran de manera no
sistemática estudio de diseño muy
diversos
Carácter subjetivo
No tienen carácter científico
Revisión sistemática
Síntesis de los resultados de
varios estudios primarios mediante
técnicas que limitan los sesgos y
el error aleatorio.
Colaboración Cochrane
10. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
1. Introducción
Valoración
consistencia
Valoración
consistencia
Mejor estimador globalMejor estimador global
Identificar subgruposIdentificar subgrupos
Valoración calidad
Metodología a
seguir futuro
Valoración calidad
10
Estimación cuantitativa de parámetros
Objetivos metaanálisis
11. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
Esquema general de diseño
Métodos de combinación
Heterogeneidad y sesgos
Recomendaciones
Introducción1
2
3
4
5
11
14. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
14
2. Esquema general de diseño
Búsqueda
información
Hipótesis de
trabajo
No publicados
Sesgo de
publicación
Tesis doctorales
(Teseo)
15. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
No publicados
Sesgo de
publicación
Tesis doctorales
(Teseo)
15
2. Esquema general de diseño
Búsqueda
información
Hipótesis de
trabajo
Repertorios:
Medline
Embase
ISI WoK
Bibliografía
artículos
Consulta
investigadores
Al menos DOS métodos y DOS personas
Método de búsqueda: SERIE INICIAL
16. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
No publicados
Sesgo de
publicación
Tesis doctorales
(Teseo)
16
2. Esquema general de diseño
Búsqueda
información
Hipótesis de
trabajo
Repertorios:
Medline
Embase
ISI WoK
Bibliografía
artículos
Consulta
investigadores
Al menos DOS métodos y DOS personas
Método de búsqueda: SERIE INICIAL
Imposibilidad de enumerar toda la
población de referencia
17. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
17
2. Esquema general de diseño
Hipótesis de
trabajo
Criterios de
inclusión
Búsqueda
información
18. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
Exposición y efecto
No tener en cuenta
resultados de estudios
(evitar subjetividad)
18
2. Esquema general de diseño
Hipótesis de
trabajo
Criterios de
inclusión
Búsqueda
información
19. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
Exposición y efecto
No tener en cuenta
resultados de estudios
(evitar subjetividad)
19
2. Esquema general de diseño
Hipótesis de
trabajo
Criterios de
inclusión
Búsqueda
información
Inglés.
Aleman, español…
Idioma
20. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
Exposición y efecto
No tener en cuenta
resultados de estudios
(evitar subjetividad)
20
2. Esquema general de diseño
Hipótesis de
trabajo
Criterios de
inclusión
Búsqueda
información
Inglés.
Aleman, español…
Idioma Tipo estudio
ECA. Cochrane.
21. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
Exposición y efecto
No tener en cuenta
resultados de estudios
(evitar subjetividad)
21
2. Esquema general de diseño
Hipótesis de
trabajo
Criterios de
inclusión
Búsqueda
información
Inglés.
Aleman, español…
Idioma Tipo estudio
ECA. Cochrane.
ESTUDIOS INCLUIDOS
22. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
ESTUDIOS INCLUIDOS
Evaluar
calidad
22
2. Esquema general de diseño
Hipótesis de
trabajo
Búsqueda
información
23. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
Evaluar
calidad
Enmascarar revista
23
2. Esquema general de diseño
Hipótesis de
trabajo
Búsqueda
información
24. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
Evaluar
calidad
Enmascarar revista
24
2. Esquema general de diseño
Hipótesis de
trabajo
Búsqueda
información
Sesgo de inclusión
25. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
Secciones Material, Métodos y Resultados.Evaluar
calidad
Enmascarar revista
25
2. Esquema general de diseño
Hipótesis de
trabajo
Búsqueda
información
26. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
Secciones Material, Métodos y Resultados.Evaluar
calidad
Enmascarar revista
26
2. Esquema general de diseño
Hipótesis de
trabajo
Búsqueda
información
Sesgos en la
evaluación/redacción
Sesgo de retórica
27. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
Secciones Material, Métodos y ResultadosEvaluar
calidad
Enmascarar revista
27
2. Esquema general de diseño
Hipótesis de
trabajo
Búsqueda
información
Sesgos en la
evaluación/redacción
Sesgo de retórica
Sesgo “todo va bien”
28. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
Secciones Material, Métodos y ResultadosEvaluar
calidad
Enmascarar revista
28
2. Esquema general de diseño
Hipótesis de
trabajo
Búsqueda
información
Sesgos en la
evaluación/redacción
Sesgo de retórica
Sesgo “todo va bien”
Sesgo “temas en el
candelero”
29. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
Suprimir etiquetas grupos que comparan
Secciones Material, Métodos y ResultadosEvaluar
calidad
Enmascarar revista
29
2. Esquema general de diseño
Hipótesis de
trabajo
Búsqueda
información
Sesgo de observador
30. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
Suprimir etiquetas grupos que comparan
Secciones Material, Métodos y Resultados
Enmascarar revista
Dos investigadores
Evaluar
calidad
30
2. Esquema general de diseño
Hipótesis de
trabajo
Búsqueda
información
Declaración CONSORT: Ensayos clínicos
Declaración STROBE: Observacionales
32. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
Rechazar si baja calidad
Decisión
32
2. Esquema general de diseño
Hipótesis de
trabajo
Búsqueda
información
33. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
Utilizarla como criterio de
ponderación
Rechazar si baja calidad
Decisión
33
2. Esquema general de diseño
Hipótesis de
trabajo
Búsqueda
información
34. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
Esquema general de diseño
Métodos de combinación
Heterogeneidad y sesgos
Recomendaciones
Introducción1
2
3
4
5
34
35. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
Extracción de datos
OR/RR + varianza de
cada estudio.
3. Métodos de combinación
Estimación estadística del efecto global
35
36. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
Extracción de datos
3. Métodos de combinación
FACET
OR/RR + varianza de
cada estudio.
36
Estimación estadística del efecto global
37. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
Extracción de datos
3. Métodos de combinación
FACET
OR/RR + varianza de
cada estudio.
37
Estimación estadística del efecto global
38. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
Extracción de datos
3. Métodos de combinación
Estimación estadística del efecto global
NICS
OR/RR + varianza de
cada estudio.
38
39. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
Extracción de datos
3. Métodos de combinación
Estimación estadística del efecto global
NICS
OR/RR + varianza de
cada estudio.
39
40. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
Extracción de datos
3. Métodos de combinación
Estimación estadística del efecto global
VHAS
OR/RR + varianza de
cada estudio.
40
41. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
Extracción de datos
3. Métodos de combinación
Estimación estadística del efecto global
VHAS
OR/RR + varianza de
cada estudio.
41
42. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
Extracción de datos
3. Métodos de combinación
Estimación estadística del efecto global
MIDAS
OR/RR + varianza de
cada estudio.
42
43. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
Extracción de datos
3. Métodos de combinación
Estimación estadística del efecto global
MIDAS
OR/RR + varianza de
cada estudio.
43
44. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
Extracción de datos
3. Métodos de combinación
STOP2
OR/RR + varianza de
cada estudio.
44
Estimación estadística del efecto global
45. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
Extracción de datos
3. Métodos de combinación
STOP2
OR/RR + varianza de
cada estudio.
45
Estimación estadística del efecto global
46. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
Extracción de datos
3. Métodos de combinación
Estimación estadística del efecto global
NORDIL
OR/RR + varianza de
cada estudio.
46
47. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
Extracción de datos
3. Métodos de combinación
NORDIL
OR/RR + varianza de
cada estudio.
47
Estimación estadística del efecto global
48. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
Extracción de datos
3. Métodos de combinación
INSIGHT
OR/RR + varianza de
cada estudio.
48
Estimación estadística del efecto global
49. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
Extracción de datos
3. Métodos de combinación
INSIGHT
OR/RR + varianza de
cada estudio.
49
Estimación estadística del efecto global
50. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
Extracción de datos
3. Métodos de combinación
INSIGHT
OR/RR + varianza de
cada estudio.
50
Estimación estadística del efecto global
51. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
Extracción de datos
3. Métodos de combinación
INSIGHT
OR/RR + varianza de
cada estudio.
51
Estimación estadística del efecto global
52. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
Extracción de datos
3. Métodos de combinación
OR/RR + varianza de
cada estudio.
Muertes en
grupo control
RESUMEN DE DATOS
52
Estimación estadística del efecto global
Estudio Año
STUDY RANK A1 B1 A0 B0
MIDAS 1996,0 8 434 9 432
VHAS 1997,0 5 702 4 703
ABCD 1998,0 17 218 13 222
FACET 1998,1 5 186 4 185
NICS 1999,0 2 202 2 208
STOP2 1999,1 362 1834 369 1844
NORDIL 2000,0 231 5179 228 5243
INSIGHT 2000,1 153 3004 152 3012
ACAs Control
Muertes en
grupo ACAs
53. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
Extracción de datos Ponderación
Ponderación del
resultado según
la N estudiada
3. Métodos de combinación
Estimación estadística del efecto global
53
OR/RR + SE/varianza
de cada estudio.
54. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
Extracción de datos Ponderación
Ponderación del
resultado según
la N estudiada
3. Métodos de combinación
Estimación estadística del efecto global
54
OR/RR + SE/varianza
de cada estudio.
Generalmente mayor
peso a los estudios
de mayor tamaño. IC
más estrecho
Estudio Pesos relativos
MIDAS 1,3%
VHAS 0,6%
ABCD 1,7%
FACET 0,6%
NICS 0,3%
STOP2 43,9%
NORDIL 31,0%
INSIGHT 20,7%
Ponderación
55. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
Intervalos confianza.
Valor p.
Resultados ES a
mayor nº estudios
Extracción de datos Ponderación Medida magnitud
3. Métodos de combinación
Estimación estadística del efecto global
55
OR/RR + SE/varianza
de cada estudio. Ponderación del
resultado según
la N estudiada
56. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
Intervalos confianza.
Valor p.
Resultados ES a
mayor nº estudios
Medida magnitud
3. Métodos de combinación
Estimación estadística del efecto global
56
IC 95%
Estudio OR IC Inferior IC Superior
MIDAS 0,8848 0,3382 2,3146
VHAS 1,2518 0,3348 4,6810
ABCD 1,3317 0,6316 2,8077
FACET 1,2433 0,3287 4,7030
NICS 1,0297 0, 1437 7,3800
STOP2 0,9864 0,8416 1,1561
NORDIL 1,0257 0,8508 1,2365
INSIGHT 1,0093 0,8018 1,2703
Intervalos de confianza
57. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
3. Métodos de combinación
Tipos de modelos
Modelo efectos fijos
La única fuente
de variabilidad
es la del efecto.
Introduce un coeficiente
adicional que recoge la
varibilidad entre los
estudios (Ʈ2
)
Modelo efectos aleatorios
57
¿Puede la exposición
tener alguna influencia
en el efecto?
¿La exposición
producirá por término
medio algún efecto?
58. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
Método OR Global Significación IC Inferior IC Superior
MH 1,0745 0,1505 0,9742 1,1851
Peto 1,0745 0,1505 0,9743 1,1850
Ef Fijos 1,0723 0,1639 0,9719 1,1831
Ef Aleatorios 1,1083 0,1243 0,9721 1,2637
IC 95%
3. Métodos de combinación
Tipos de modelos
58
No incluye al “cero”. Diferencia ENS.
No relación entre exposición y efecto
No relación entre exposición a ACAs y mortalidad por cualquier causa
59. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
Gráfico de
intervalos
Gráfico de
l`Abbé
Gráfico del
bosque.
Gráfico de
intervalos
.
3. Métodos de combinación
Tipos de
gráficos
59
Representación gráfica
60. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
Gráfico de intervalos
3. Métodos de combinación
6060
SE
Estudios
OR global
Representación gráfica
Escala logarítmica
61. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
3. Métodos de combinación
Gráfico del bosque (Forest plot)
61
SE
Representación gráfica
Escala logarítmica
Estudios
OR global
62. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
3. Métodos de combinación
Gráfico de l`Abbé
62
Frecuenciaefectogrupoexperimental
Frecuencia efecto grupo control
Representación gráfica
63. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
3. Métodos de combinación
Gráfico de l`Abbé
63
Frecuenciaefectogrupoexperimental
Frecuencia efecto grupo control
Representación gráfica
64. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
3. Métodos de combinación
Gráfico de l`Abbé
64
Frecuenciaefectogrupoexperimental
Frecuencia efecto grupo control
Representación gráfica
65. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
3. Métodos de combinación
Gráfico de l`Abbé
65
Frecuenciaefectogrupoexperimental
Frecuencia efecto grupo control
Representación gráfica
66. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
Esquema general de diseño
Métodos de combinación
Heterogeneidad y sesgos
Recomendaciones
Introducción1
2
3
4
5
66
67. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
4. Heterogeneidad y sesgos
No se pueden
combinar
Justificación
biológica
Todo metaanálisis tiene que realizar
un análisis de heterogeneidad
67
Heterogeneidad
68. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
1
Tipo de
diseño
DISEÑO
ESTUDIOS
2
Recogida
información
3
Tipo de
análisis
4. Heterogeneidad y sesgos
68
Heterogeneidad
69. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
Exposición Asentamiento
estudio
Factores
modificadore
s
4. Heterogeneidad y sesgos
POBLACIÓN
PARTICIPANTE
1 2
3
69
Heterogeneidad
70. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
4. Heterogeneidad y sesgos
70
Medida de la heterogeneidad χ² de homogeneidad
Diferencias ES
Sí
Heterogeneidad
Existe heterogeneidad
NO Existe heterogeneidad
71. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
4. Heterogeneidad y sesgos
71
Medida de la heterogeneidad χ² de homogeneidad
Diferencias ES
Sí
Heterogeneidad
Modelo χ² Signif
Efectos
fijos 14,34 0,215
Variación debida a
heterogeneidad 23%
Efectos
aleatorios 11,80 0,378
Variación debida a
heterogeneidad 12%
Existe heterogeneidad
NO Existe heterogeneidad
72. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
•De retórica
•Todo está bien
•Temas en el
candelero
•Por resultados significativos
•Tamaño muestral
•Tipo de diseño
•Conflicto de interés
•Tipo/existencia de financiación
•Prestigio institucional
•Regresión a la media
72
4. Heterogeneidad y sesgos
1. Enumerar la
población referencia
2. Sesgo evaluación/
redacción
3. Sesgo de publicación
Sesgo de selección
73. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
4. Heterogeneidad y sesgos
73
N
1 100,1
Escala logarítmica
OR
Sesgo de publicación: Funnel plot (gráfico de embudo)
Sesgo de selección
74. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
4. Heterogeneidad y sesgos
Sesgo de publicación: Funnel plot (gráfico de embudo)
74
N N
1 100,1
N
100,1
Escala logarítmica Escala logarítmica
1
Posible sesgo
publicación
OR OR
Sesgo de selección
75. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
Selección y recogida de datos
Métodos de combinación
Heterogeneidad y sesgos
Recomendaciones
Introducción1
2
3
4
5
75
76. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
76
5. Recomendaciones
Estudios incluidos
ES
Metaanálisis
Sí
Sí
Fortalece la evidencia global
Interpretación
1.
De interpretación
A A
77. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
77
5. Recomendaciones
Estudios incluidos
ES
Metaanálisis
Sí
Sí
Fortalece la evidencia global
Interpretación
Estudios incluidos
Metaanálisis
No
Sí
No es prudente concluir algo significativo cuando no se
observa en ningún estudio
Se necesitarían estudios de mayor tamaño
2.
B A
De interpretación
1.
78. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
78
5. Recomendaciones
Estudios incluidos
ES
Metaanálisis
Sí
Sí
Fortalece la evidencia global
Interpretación
Estudios incluidos
Metaanálisis
No
Sí
No es prudente concluir algo significativo cuando no se
observa en ningún estudio
Se necesitarían estudios de mayor tamaño
2.
Estudios incluidos
Metaanálisis
Sí
No
Reconsiderar criterios de selección de los diversos
estudios
3.
A B
De interpretación
1.
80. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
Ventajas
Combinar
resultados de
diferentes
estudios y
diseños
Son más objetivos
que las revisiones
clásicas
Permiten resolver
resultados
conflictivos de
estudios diversos
Tienen en cuenta
diferencias de
precisión
(ponderación)
80
Conclusiones
81. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
Limitaciones
Dificultad para
localizar estudios
no publicados
Los estudios
incluidos pueden
presentar una
calidad variable
Si hay
heterogeneidad
estadística, los
estudios no se
pueden combinar
Rápida aparición
nuevos estudios,
hace necesaria la
actualización
81
Conclusiones
82. Cristina Bravo Lázaro
Farmacéutica Residente
Interpretación
prudente
Ausencia
heterogeneidad
Evaluación
de calidad
Control sesgos
Buen diseño
82
Conclusiones
Yo os voy a hablar del metaanálisis. Y he puesto esta foto de la ajedrez, primero porque me gustaba y segundo porque en el ajedrez se combinan fichas de diferentes tamaños (diferentes tamaños muestrales en el caso del metaanálsis), cada una tiene sus puntos fuertes, y sus limitaciones (como los diversos estudios que se combinan en el metaanálisis), y si nuestras combinaciones son buenas y siguen cierta metología, vamos a conseguir tener un buen efecto global: jaque mate (en el caso del metaanálisis será la estimación de efecto global.
Priemero veremos en qué consisten tanto las revisiones sistemáticas como los metaanálsis. Después los pasos a seguir para seleccionar los estudios que formarán parte del metaanálsis. Cómo se van a combinar los resultados. Las dificultades que nos vamos a encontrar en un metaanálisis como van a ser la heterogeneidad y los sesgos. Y por último unas recomendaciones a seguir tanto para interpretar como para evalaur los resultados del metaanálsis.
Bueno pues ¿Por qué surgen las revisiones? La investigación moderna aprende de las lecciones enseñadas en el pasado. Pero los últimos hallazgos sólo tienen sentido cuando se comparan con los producido con anterioridad. En este sentido, para que la ciencia se acumule, se necesita un escalón intermediario entre el pasado y el futuro. Las revisiones son por tanto necesarias.
Podemos encontrarnos con revisiones clásicas, dentro de éstas una parte serían revisiones sistemáticas, y una parte de estas las revisiones sistemáticas se corresponderían con metaanálsis.
Y en cuanto al lugar que ocupan en la evidencia, se corresponden con un nivel I de evidencia junto con los ensayos clínicos aleatorizados y las revisiones sistemáticas
Y ¿qué es cada cosa? Bueno pues las revisiones tracionales con revisiones narrativas que integran de manera no sistemática estudios realizados de muy diversas formas. Tienen además un carácter subjetivo y no tienen carácter científico, muchas veces cuando se encuentran resultados contradictorios se recurre a un recuento de votos (tantos a favor, tantos en contra y tantos nulos), de esta forma los aspectos metodológicos de cada investigación son ignorados.
Sin embargo, según la definición que da la Colaboración Cochrane, en una revisión sistemática, la diferencia es síntesis de los estudios mediante una serie de técnicas que limitan los sesgos y el error aleatorio, estas técnicas os las explicaré más adelante Estas técnicas incluyen la búsqueda de todos los estudios potencialmente relevantes y el uso de criterios explícitos y fiables en la selección de investigaciones ). Se resume por tanto la información de forma cualitativa.
Cuando en una revisión sistemática realizamos un análisis estadísticos de los resultados con el objetivo de combinarlos y obtener una medida global, estamos hablando de metaanálisis. Sería una revisión sistemática cuantitativa.
EL objetivo principal de una revisión sistemática es determinar el grado de evidencia existente para responder a una pregutna de investigación en un tema. (etiología, diagnóstico…) Pero el metaanálisis se centra en la estimación cuantitativa de los parámetros de los estudios que vamos a combinar. Sus objetivos más concretos serían: 1- Valoración de la consistencia entre diferentes estudios que analizan la misma variable. 2- Obtención del mejor estimador global de la relación de la relación entre las variables que se analizan. 3- Identificación de subgrupos que son particularmente susceptibles a la variable de exposición. 4-Valoración de la calidad 5. Ofrecer un esquema de la metodología a seguir en un futuro. Esquema de metodología aseguir en el futuro
En cuanto al esquema general de diseño
Vamos a partir de una hipótesis de trabajo. O simplemente se intenta explorar el conocimiento existente entre una asociación para posteriormente sugerir una hipótesis.
Una vez definida nuestra hipótesis, paseremos a la búsqueda de información. Y es un aspecto central en este tipo de investigaciones ya que equivale dentro de un estudio epidemiológico convencional a los mecanismos por los que se va a intentar seleccionar a la población de estudio, que este caso no van a ser pacientes, sino que nuestra población estará formada por diferentes investigaciones.
Una vez definida nuestra hipótesis, paseremos a la búsqueda de información. Y es un aspecto central en este tipo de investigaciones ya que equivale dentro de un estudio epidemiológico convencional a los mecanismos por los que se va a intentar seleccionar a la población de estudio, que este caso no van a ser pacientes, sino que nuestra población estará formada por diferentes investigaciones.
Una vez definida nuestra hipótesis, paseremos a la búsqueda de información. Y es un aspecto central en este tipo de investigaciones ya que equivale dentro de un estudio epidemiológico convencional a los mecanismos por los que se va a intentar seleccionar a la población de estudio, que este caso no van a ser pacientes, sino que nuestra población estará formada por diferentes investigaciones.
Una vez definida nuestra hipótesis, paseremos a la búsqueda de información. Y es un aspecto central en este tipo de investigaciones ya que equivale dentro de un estudio epidemiológico convencional a los mecanismos por los que se va a intentar seleccionar a la población de estudio, que este caso no van a ser pacientes, sino que nuestra población estará formada por diferentes investigaciones.
Una vez definida nuestra hipótesis, paseremos a la búsqueda de información. Y es un aspecto central en este tipo de investigaciones ya que equivale dentro de un estudio epidemiológico convencional a los mecanismos por los que se va a intentar seleccionar a la población de estudio, que este caso no van a ser pacientes, sino que nuestra población estará formada por diferentes investigaciones.
Una vez definida nuestra hipótesis, paseremos a la búsqueda de información. Y es un aspecto central en este tipo de investigaciones ya que equivale dentro de un estudio epidemiológico convencional a los mecanismos por los que se va a intentar seleccionar a la población de estudio, que este caso no van a ser pacientes, sino que nuestra población estará formada por diferentes investigaciones.
Una vez definida nuestra hipótesis, paseremos a la búsqueda de información. Y es un aspecto central en este tipo de investigaciones ya que equivale dentro de un estudio epidemiológico convencional a los mecanismos por los que se va a intentar seleccionar a la población de estudio, que este caso no van a ser pacientes, sino que nuestra población estará formada por diferentes investigaciones.
Una vez definida nuestra hipótesis, paseremos a la búsqueda de información. Y es un aspecto central en este tipo de investigaciones ya que equivale dentro de un estudio epidemiológico convencional a los mecanismos por los que se va a intentar seleccionar a la población de estudio, que este caso no van a ser pacientes, sino que nuestra población estará formada por diferentes investigaciones.
Una vez definida nuestra hipótesis, paseremos a la búsqueda de información. Y es un aspecto central en este tipo de investigaciones ya que equivale dentro de un estudio epidemiológico convencional a los mecanismos por los que se va a intentar seleccionar a la población de estudio, que este caso no van a ser pacientes, sino que nuestra población estará formada por diferentes investigaciones.
Una vez definida nuestra hipótesis, paseremos a la búsqueda de información. Y es un aspecto central en este tipo de investigaciones ya que equivale dentro de un estudio epidemiológico convencional a los mecanismos por los que se va a intentar seleccionar a la población de estudio, que este caso no van a ser pacientes, sino que nuestra población estará formada por diferentes investigaciones.
Una vez definida nuestra hipótesis, paseremos a la búsqueda de información. Y es un aspecto central en este tipo de investigaciones ya que equivale dentro de un estudio epidemiológico convencional a los mecanismos por los que se va a intentar seleccionar a la población de estudio, que este caso no van a ser pacientes, sino que nuestra población estará formada por diferentes investigaciones.
Una vez definida nuestra hipótesis, paseremos a la búsqueda de información. Y es un aspecto central en este tipo de investigaciones ya que equivale dentro de un estudio epidemiológico convencional a los mecanismos por los que se va a intentar seleccionar a la población de estudio, que este caso no van a ser pacientes, sino que nuestra población estará formada por diferentes investigaciones.
Una vez definida nuestra hipótesis, paseremos a la búsqueda de información. Y es un aspecto central en este tipo de investigaciones ya que equivale dentro de un estudio epidemiológico convencional a los mecanismos por los que se va a intentar seleccionar a la población de estudio, que este caso no van a ser pacientes, sino que nuestra población estará formada por diferentes investigaciones.
Una vez definida nuestra hipótesis, paseremos a la búsqueda de información. Y es un aspecto central en este tipo de investigaciones ya que equivale dentro de un estudio epidemiológico convencional a los mecanismos por los que se va a intentar seleccionar a la población de estudio, que este caso no van a ser pacientes, sino que nuestra población estará formada por diferentes investigaciones.
Una vez definida nuestra hipótesis, paseremos a la búsqueda de información. Y es un aspecto central en este tipo de investigaciones ya que equivale dentro de un estudio epidemiológico convencional a los mecanismos por los que se va a intentar seleccionar a la población de estudio, que este caso no van a ser pacientes, sino que nuestra población estará formada por diferentes investigaciones.
Una vez definida nuestra hipótesis, paseremos a la búsqueda de información. Y es un aspecto central en este tipo de investigaciones ya que equivale dentro de un estudio epidemiológico convencional a los mecanismos por los que se va a intentar seleccionar a la población de estudio, que este caso no van a ser pacientes, sino que nuestra población estará formada por diferentes investigaciones.
Una vez definida nuestra hipótesis, paseremos a la búsqueda de información. Y es un aspecto central en este tipo de investigaciones ya que equivale dentro de un estudio epidemiológico convencional a los mecanismos por los que se va a intentar seleccionar a la población de estudio, que este caso no van a ser pacientes, sino que nuestra población estará formada por diferentes investigaciones.
Una vez definida nuestra hipótesis, paseremos a la búsqueda de información. Y es un aspecto central en este tipo de investigaciones ya que equivale dentro de un estudio epidemiológico convencional a los mecanismos por los que se va a intentar seleccionar a la población de estudio, que este caso no van a ser pacientes, sino que nuestra población estará formada por diferentes investigaciones.
Una vez definida nuestra hipótesis, paseremos a la búsqueda de información. Y es un aspecto central en este tipo de investigaciones ya que equivale dentro de un estudio epidemiológico convencional a los mecanismos por los que se va a intentar seleccionar a la población de estudio, que este caso no van a ser pacientes, sino que nuestra población estará formada por diferentes investigaciones.
Una vez definida nuestra hipótesis, paseremos a la búsqueda de información. Y es un aspecto central en este tipo de investigaciones ya que equivale dentro de un estudio epidemiológico convencional a los mecanismos por los que se va a intentar seleccionar a la población de estudio, que este caso no van a ser pacientes, sino que nuestra población estará formada por diferentes investigaciones.
Una vez definida nuestra hipótesis, paseremos a la búsqueda de información. Y es un aspecto central en este tipo de investigaciones ya que equivale dentro de un estudio epidemiológico convencional a los mecanismos por los que se va a intentar seleccionar a la población de estudio, que este caso no van a ser pacientes, sino que nuestra población estará formada por diferentes investigaciones.
Una vez seleccionados los estudios les aplicaremos los métodos de combinación
Para ello, lo primero que tenemos que hacer es extraer los datos de cada uno de los estudios. Estos datos tienen que ser como mínimo la OR o RR junto con la varianza de cada estudio para la extracción del estimador global
Además cada estudio va a tener un peso diferente en función del número de pacientes que se incluyeron. Los estudios con mayor tamaño muestral van a pesar más que los que tienen pocos pacientes
Además cada estudio va a tener un peso diferente en función del número de pacientes que se incluyeron. Los estudios con mayor tamaño muestral van a pesar más que los que tienen pocos pacientes
La magnitud del efecto la mediremos por los intervalos de confianza, aunque casi todos los estudios suelen darlo de esta forma también suelen incluir el valor p, pero hay que tener en cuenta que a medida que incluimos estudios en el mataanálisis, mayor es la probabilidad de encontrar diferencias estadísticamente significativas, por tanto, en metaanálisis que incluyan muchos estudios se recomienda aumentar el grado de significación.
La magnitud del efecto la mediremos por los intervalos de confianza, aunque casi todos los estudios suelen darlo de esta forma también suelen incluir el valor p, pero hay que tener en cuenta que a medida que incluimos estudios en el mataanálisis, mayor es la probabilidad de encontrar diferencias estadísticamente significativas, por tanto, en metaanálisis que incluyan muchos estudios se recomienda aumentar el grado de significación.
Tendremos que seleccionar también el modelos estadístico, que en resumen puede ser dos: el modelo de efectos fijo y el deefectos aleatorios. En el modelo de efectos fijos, la única fuente de variabilidad es la del efecto, mientras que en el modelo de efectos aleatorios, se introduce un coeficiente adicional que es tau al cuadrado que recoge la varibilidad, la heterogeneidad entre los estudios. La elección de uno u otro debe basarse en la pregunta que se intenta responder antes de analizar los datos. Así si nuestra pregunta es si ¿Puede la exposición tener alguna influencia en el efecto? , nos decantaremos por la elección del modelos de efectos fijos y si nuestra pregunta es si ¿La exposición producirá por término medio algún efecto? , lo más correcto sería elegir el modelo de efectos aleatorios. No obstante lo que se hace a menudo es empezar por el modelo de efectos fijos y si me sale que hay heterogeneidad pues usar el otro.
Tendremos que seleccionar también el modelos estadístico, que en resumen puede ser dos: el modelo de efectos fijo y el deefectos aleatorios. En el modelo de efectos fijos, la única fuente de variabilidad es la del efecto, mientras que en el modelo de efectos aleatorios, se introduce un coeficiente adicional que es tau al cuadrado que recoge la varibilidad, la heterogeneidad entre los estudios. La elección de uno u otro debe basarse en la pregunta que se intenta responder antes de analizar los datos. Así si nuestra pregunta es si ¿Puede la exposición tener alguna influencia en el efecto? , nos decantaremos por la elección del modelos de efectos fijos y si nuestra pregunta es si ¿La exposición producirá por término medio algún efecto? , lo más correcto sería elegir el modelo de efectos aleatorios. No obstante lo que se hace a menudo es empezar por el modelo de efectos fijos y si me sale que hay heterogeneidad pues usar el otro.
Para visualizar el resultado de un metaanálisis, se utilizan simples representaciones gráficas de la magnitud de efecto con su intervalo de confianza. Los gráficos más comunes son el gráfico de intervalos que es muy parecido al gráfico de bosque o forest plt, y el gráfico de l`Abbé muy útil para detectar si hay heterogeneidad.
El gráfico de intervalos es muy parecido al forest plot y así que prefiero pasarle y contaros el otro mejor que es más informativo. Los gráficos de intervalos se obtienen situando los diferentes estudios en el eje de las ordenadas y representando el intervalo de confianza del efecto estimado en cada estudio en el eje de abscisas. Asimismo se añade estimacion ponderada del conjunto de estudios con su IC95 obtenido con el metaanálisis. Si estos gráfics representan RR o OR se recomienda q el eje de abscisas en escala logarítmica para que los IC sean simétricos y conviene situarlos por amplitud que equivale a ordenarlos por sus errores estándar, para identificar fácilmente lo smás informativos.
Este sería el Forest plot o gráfico del bosque. Tiene este nombre porque cada línea representa un estudio y un árbol. La magnitud del efecto se representa mediante un cuadrado o un círculo cuya área es proporcional al peso de cada estudio. La estimación ponderada ser representa con un rombo/diamante o una elipse de anchura igual a la amplitud del IC de la estimación ponderada obtenida en el metaanálisis. Cuando estos gráficos representan RR o OR se recomienda q el eje de abscisas esté en escala logarítmica para que los IC sean simétricos y coviene situarlos por amplitud que equivale a ordenarlos por sus errores estándar, para identificar en la parte inferior los estudios de mayor exactitud.
Y después tendríamos el gráfico de l`Abbé donde se representa la frecuencia del efecto en el grupo experimental frente al grupo control, con un cuadrado de área proporcional al peso del estudio.
La proximidad a la bisectriz implica que no hay relación entre exposición y efecto.
Si la mayor parte de los puntos estuvieran por encima indicaría que la frecuencia del efecto es mayor en el grupo experimental, que en el grupo control.
Y al contrario, si la mayor parte de los puntos estuvieran por debajo indicaría que la frecuencia del efecto es mayor en el grupo control que en el experimental.
Limitaciones o problemas que debemos de tener muy en cuenta y como hemos ido viendo pueden condicionar la validez del metaanálisis van a ser la heterogeneidad y los posibles sesgos
En primer lugar, vamos a hablar de la heterogeneidad. Este es un concepto central en el mataanálsis. Los diferentes estudios realizados en diferentes países, diferentes poblaciones, diseños, etc, con frecuencia producen resultados diferentes entre sí. Por tanto es obligatorio realizar un análisis de heterogeneidad por dos razones, no se pueden combinar estudios homogéneos y puede existir alguna justificación causal para la heterogeneidad. Suponiendo que todos los estudios individuales son ciertos, pero existe una marcada heterogeneidad . El cálculo de un parámetro resumen no aporta nada más bien confunde. Lo más acertado es investigar las causas de que se produzcan resultados tan contradictorios. Por ejemplo, no tiene sentido que queramos calcular el nivel de vida medio en una población donde existen muchas desigualdades sociales y decir que todos sus habitantes son clase media, porque sería una mentira. El metaanálisis sólo va a sacar denominador común cuando en verdad éste existe.
Las variaciones de resultados pueden ser debidas principalmente al diseño de estudios y a las características de los participantes. Dentro del diseño de estudio tendríamos el tipo de diseño ya que los estudios de casos y controles van a generar resultados diferentes que los de cohortes. De cómo se haga la recogida de información ya que no es lo mismo utilizar cuestionarios validados que no, o una entrevista telefónica que entrevista personal o el tipo de análisis y porque según el tipo de análisis estadístico que se utilice pues los resultados pueden variar también.
Por otra parte estarían las características de la población participante. Por ejemplo a una exposición diferente. Si lo vemos con un ejemplo, imaginad que en un entre anticonceptivos orales y cáncer de mama se encuentra una heterogeneidad muy marcada, ¿a qué podría ser debida? Pues existen , pe varios preparados, con diversas combinaciones de hormonas y concentraciones diferentes, si el efecto se debiese sólo a un principio activo en concreto, esta exposición diferente se traducirían en resultados también diferentes. Además al asentamiento del estudio. Seguimos con el mismo ejemplo. Si el cáncer mama tiene una latencia de 15 años, sólo los estudios posteriores a ese tiempo encontrarán algún tipo de efecto si lo hubiera entre anticonceptivos orales y cáncer de mama. (los estudios anteriores es probable q no encontrasen nada) Y por último a la posible existencia de factores modificadores. Si el cáncer de mama se produce en nulíparas, si ésta población no está representada en los diferentes estudios de forma equiparable, se producirá heterogeneidad en los resultados.
Por otra parte estarían las características de la población participante. Por ejemplo a una exposición diferente. Si lo vemos con un ejemplo, imaginad que en un entre anticonceptivos orales y cáncer de mama se encuentra una heterogeneidad muy marcada, ¿a qué podría ser debida? Pues existen , pe varios preparados, con diversas combinaciones de hormonas y concentraciones diferentes, si el efecto se debiese sólo a un principio activo en concreto, esta exposición diferente se traducirían en resultados también diferentes. Además al asentamiento del estudio. Seguimos con el mismo ejemplo. Si el cáncer mama tiene una latencia de 15 años, sólo los estudios posteriores a ese tiempo encontrarán algún tipo de efecto si lo hubiera entre anticonceptivos orales y cáncer de mama. (los estudios anteriores es probable q no encontrasen nada) Y por último a la posible existencia de factores modificadores. Si el cáncer de mama se produce en nulíparas, si ésta población no está representada en los diferentes estudios de forma equiparable, se producirá heterogeneidad en los resultados.
Por otra parte estarían las características de la población participante. Por ejemplo a una exposición diferente. Si lo vemos con un ejemplo, imaginad que en un entre anticonceptivos orales y cáncer de mama se encuentra una heterogeneidad muy marcada, ¿a qué podría ser debida? Pues existen , pe varios preparados, con diversas combinaciones de hormonas y concentraciones diferentes, si el efecto se debiese sólo a un principio activo en concreto, esta exposición diferente se traducirían en resultados también diferentes. Además al asentamiento del estudio. Seguimos con el mismo ejemplo. Si el cáncer mama tiene una latencia de 15 años, sólo los estudios posteriores a ese tiempo encontrarán algún tipo de efecto si lo hubiera entre anticonceptivos orales y cáncer de mama. (los estudios anteriores es probable q no encontrasen nada) Y por último a la posible existencia de factores modificadores. Si el cáncer de mama se produce en nulíparas, si ésta población no está representada en los diferentes estudios de forma equiparable, se producirá heterogeneidad en los resultados.
Y la otra limitación sería el posible sesgo de selección, que consiste en la imposibilidad de localizar todos los artículos, el sesgo de evaluación que ya hemos visto y el más relevante es el sesgo de publicación. El sesgo de publicación se origina cuando lo que se publica no es representativo de lo que se investiga. Si lo que aparece publicado no es representativo de la realidad se está distorsionando la realidad. Pero es verdad que existe una tendencia a publicar estudios resultados positivos y rechazar los negativos tanto por parte de la revista como por parte del autor, y es que los resultados estadísticamente significativos son los primeros en aparecer, es normal porque se genera entusiasmo inicial por un tratamiento o una prueba diagnóstica prometedora. Otras causas del sesgo de publicación serían los problemas en el diseño, o el tamaño muestral ya que los estudios grandes suponen un mayor esfuerzo, y los autores ponen más interés en que sus resultados no sean ignorados con respecto a lo que puede pasar en estudios pequeños.
El sesgo de publicación lo vamos a medir a través del gráfico de embudo o funnel plot y se representa el RR/OR en escala logarítmica frente al tamaño muestral. Una imagen simétrica indica la ausencia de este sesgo.
Sin embargo, una imagen asimétrica como en este gráfico indicaría la posible existencia de sesgo de publicación ya que existe unaa zona en la que no se han identificado estudios publicados que casualmente corresponderían con los que no encontraron diferencias estadísticamente significativas y los estudios de menor tamaño.
Por último, las recomendaciones a la hora de enfrentarnos a un metaanálsis
De interpretación: Si tanto el metaanálsis como uno de los estudios alcanzan la significación estadística, el metaanálsis Fortalece la evidencia global
Si ninguno de los estudios por separado alcanza la significación estadística y el metaanálsis sí No es prudente concluir algo significativo cuando no se observa en ningún estudio. Se necesitarían estudios de mayor tamaño.
Y si los estudios sí las encuentran y el metaanálisis no, habrá que reconsiderar los criterios de selección de los diversos estudios
Las recomendaciones de evaluación, pues saber que existen las recomendaciones QUORUM, MOOSE y PRISMA que os los adjunto en la sesión por si quereis consultarlas en algún momento.
Y para concluir pues resumir las ventajas que serían Combinar resultados de diferentes estudios y diseños , Son más objetivos que las revisiones clásicas, Permiten resolver resultados conflictivos de estudios diversos y Tienen en cuenta diferencias de precisión (ponderación)
Y por otro lado, las limitaciones serían la Dificultad para localizar estudios no publicados, Los estudios incluidos pueden presentar una calidad variable, Si heterogeneidad estadística, los estudios no se pueden combinar y la Rápida aparición nuevos estudios, hace necesaria la actualización
Si embargo, si partimos de un buen diseño, minimizamos los sesgos, evaluamos la calidad, se combinan estudios homogéneos y lo interpretamos de forma prudente
Pueden hacer del metaanálisis una herramienta muy útil en la valoración de la evidencia disponible