1. Working Paper<br />Mortalidad Infantil en la Argentina: Estrategia<br />Dr. Carlos Javier Regazzoni. Coordinador de los equipos de salud de la Fundación Pensar.<br />Podríamos pensar que Aristóteles comenzara sus clases diciendo: “El ser es y el no ser no es”, como gran marco general a su pensamiento. Hablando de la mortalidad infantil en la Argentina, como variable de resultado del desempeño del sistema de salud, podríamos comenzar con una frase que el general Perón repitió por lo menos en 1961, 1971 y 1972; “no se puede arreglar la cuestión social si no arreglamos antes la cuestión económica”. Si vivir menos y con padecimientos es el drama más serio que puede tener una sociedad, es fundamental comprender que su resolución depende en gran medida aunque no absolutamente por supuesto, del desarrollo económico en el amplio sentido de la palabra. <br />La mortalidad infantil en la Argentina es elevada e inequitativa. Además, su progreso es lento y estratificado. Por último, los desafíos fundamentales que se presentan a toda política destinada a mejorar el estado actual de cosas son: el cambio demográfico que actualmente experimentamos en nuestro país, y un serio problema de infraestructura referente al saneamiento de la cuenca del Río Matanza.<br />Mortalidad Infantil: elevada e inequitativa<br />Comenzamos diciendo que la mortalidad infantil en la Argentina es elevada (Figura 1). Si se compara la situación actual de nuestro país con Francia: en la Argentina un niño tiene cuatro veces más probabilidades de morir respecto de un niño que vive dentro de la Unión Europea. El dato debe ser interpretado no como una cuestión aislada que tiene lugar entre los 0 y 1 año de vida; porque si mueren muchos niños también mueren muchos adultos. En nuestro país, una de cada cinco defunciones se da entre los 40 y los 65 años de edad. La Argentina tiene niveles alarmantes de mortalidad también en el adulto joven. La mortalidad infantil es el emergente de un problema general, social y de salud muy serio. Además, hay una diferencia de entre tres y cuatro veces en orden de magnitud entre la mortalidad infantil de la ciudad de Buenos Aires o Tierra del Fuego respecto de lo que ocurre en el NOA y el NEA.<br />Mortalidad infantil: lento progreso<br />Los progresos en materia de reducción de la mortalidad infantil son lentos. Se ha hablado acerca de cuándo llegaremos a la marca de los Objetivos de Desarrollo para el nuevo milenio. Hoy en día, la mortalidad infantil en promedio es del 12 por mil; y dijimos que en Francia es del 3 por mil. Si proyectamos la tendencia de los últimos diez años en nuestro país veremos que Argentina se encuentra todavía a 30 años de Francia.<br />Figura 2. Proyección de la mortalidad infantil en la Argentina<br />Frente a esta perspectiva, cuando hablamos de qué esfuerzo hay que hacer, debemos considerar que para cambiar la tendencia deberían multiplicarse por tres los actuales esfuerzos, y entonces igualmente restarían unos veinte años. <br />Mortalidad Infantil: estratificación<br />Como puede verse en la figura (Figura 3), el descenso de la mortalidad infantil en nuestro país, a lo largo de los últimos 30 años, ha sido estratificado. Hemos dividido a las provincias en cuatro grupos. La línea de puntos indica el promedio de la evolución de los últimos treinta años de mortalidad infantil en nuestro país. Como puede observarse, existe un grupo de provincias que son las rezagadas: Chaco, Salta, Misiones, La Rioja, Corrientes, Tucumán, Catamarca, Formosa y San Luis, que en los últimos 30 años siempre estuvieron peor que el promedio. <br />Por otro lado, existe un grupo de provincias adelantadas: Mendoza, Neuquén, Buenos Aires, CABA y Tierra del Fuego, que siempre estuvieron mejor que el promedio. Luego, hay un pequeño grupo de provincias que son las que mejoraron: Jujuy, Entre Ríos, Río Negro, Santiago del Estero, Chubut, Santa Cruz y Santa Fe, que pasaron de estar por encima del promedio para ubicarse más abajo que el promedio. Finalmente, hay dos provincias –La Pampa y San Juan- que de estar por debajo del promedio –es decir, con menor mortalidad infantil- terminaron empeorando dicho guarismo.<br />Un estudio realizado por investigadores de la universidad de Harvard observó que la mortalidad en los países, evoluciona como en percentilos o avenidas estanco. Si se estudia la Esperanza de Vida al Nacer, muy influenciada y casi determinada por la mortalidad infantil, a lo largo de la historia casi todos los países han reducido su mortalidad, pero como en avenidas diferentes e incomunicadas. Hay regímenes de alto desempeño, muy eficientes para bajar la mortalidad infantil, y otros de bajo desempeño, que obtienen resultados pero siempre inferiores al grupo anterior. Un grupo de países está como “atrapado” en unos límites que no pueden superar, y entonces reducen su mortalidad pero no tanto como los países con menor mortalidad. Se establecen dos regímenes de descenso de la mortalidad, como decíamos, y a los países les resulta muy difícil pasar del régimen de alta mortalidad al de baja, a menos que realicen cambios estructurales de fondo en su desarrollo social. El problema de estratificación es mundial. Las sociedades evolucionan siendo “petisas” o “altas” o, para usar el término de los pediatras, “en percentilos”. <br />Hay pocos ejemplos –no más de seis en el mundo- de sociedades que mejoraron y cambiaron esa categoría. Cuando se analizó el cambio lo que se vio es que se habían dado profundos cambios sociales integrales en esas sociedades que les habían permitido hacer este salto virtuoso de pasar del peor al mejor promedio. ¿Que queremos decir con este proceso de estratificación que advertimos?. Que si no hacemos un cambio profundo y sustancial, el grupo de provincias rezagadas siempre va a estar peor que la Ciudad de Buenos Aries, que Tierra del Fuego o que las ciudades que están mejor. De manera que no por seguir haciendo lo mismo que estamos haciendo ahora vamos a tener diferentes resultados.<br />Mortalidad infantil: desafío demográfico<br />La mitad de la población mundial vive en ciudades, y la urbanización promedio crece a una tasa del 1,5% anual. Sin embargo, este no es el caso de la Ciudad de Buenos Aires, la cual posee un comportamiento demográfico bastante más peresoso. Los datos del Censo 2010 muestran que la Ciudad creció un 4% en la década, contra 10,6% para el país. En 10 años sumamos 114.944 nuevos porteños, cuando a tasas mundiales tendrían que haber sido 300.000. La población de la Ciudad de Buenos Aires creció al 0,45% anual, bastante menos que San Pablo (1,3% por año), Sídney (0,77%), o Viena (1%). <br />Además del magro crecimiento demográfico presenciamos un fenómeno general de envejecimiento poblacional. Según datos del Ministerio de Salud de la Nación, la tasa de fecundidad de la ciudad es 1,8 hijos por mujer, contra 3,4 en Misiones y 2,4 para el país. Esto significa que la población envejece sin descendencia. Asimismo, sólo el 17% de los porteños tienen menos de 15 años de edad, contra un 38% en la Provincia de Misiones. Por otro lado, en el hogar promedio de la Ciudad de Buenos Aires viven de 1 a 2 personas, signo inequívoco de pocos niños en relación a los adultos. Todos estos son indicios claros del envejecimiento de que venimos hablando.<br />Pobre crecimiento demográfico y envejecimiento constituyen la marca indeleble de la gran crisis del mundo desarrollado. Significan menor número de trabajadores en relación a los pasivos, cambio de los patrones de consumo, y menor ahorro (los mayores gastan lo acumulado durante la edad activa). Consecuentemente, en un futuro cercano, para sostener la producción de bienes y servicios la ciudad enfrentaremos tres alternativas: aumentar la inmigración, los traslados desde el conurbano, ambas cosas, o empobreceremos.<br />Sin embargo, esta dinámica global oculta otra realidad; que la zona sur, sí crece (Figura 4). Comparando los datos del 2001 con los del 2010, la Comuna 8 creció 14,26% en la década. La población de la zona sur de la ciudad creció al 1,5% anual; tres veces más rápido que el promedio. Recoleta en cambio, en el mismo lapso perdió casi 2.000 habitantes. El sur de la ciudad debe su crecimiento poblacional a la inmigración y al mayor crecimiento vegetativo (aquí las familias son el doble de grandes).<br /> <br />Las consecuencias de este proceso de dos velocidades son claras. En pocos años la mayoría de los adolescentes y jóvenes nacidos en la Capital provendrán de su zona sur, hecho que cambia drásticamente las perspectivas de planificación. Porque la zona sur de la ciudad proveerá la fuerza productiva del futuro, pero necesita una especial atención. Requiere salud, ya que la esperanza de vida allí es 10 a 11 años menor que en Palermo. Necesita educación, porque mientras 66% de los adultos de Recoleta completó 14 o más años de estudio, sólo el 13% de las personas de la Comuna 8 pueden decir lo mismo. Además, se asienta en la cuenca del Riachuelo, luego es prioritario su saneamiento. La zona sur de la ciudad necesita, en definitiva, infraestructura, seguridad, e innovación. Porque es el hogar de la fuerza productiva del futuro mediato. <br />La población Argentina en general crece muy poco; al ritmo actual faltan todavía 30 años más para el “país de 50 millones de habitantes” que planeó la Generación del 80’. Esta lenta evolución demográfica esconde, sin embargo, un juego a dos tiempos con profundas repercusiones sociales, y que obliga a redoblar los esfuerzos por la inclusión social de los sectores más carenciados. En este sentido la Capital encabeza esta tendencia; pero la dinámica divide en realidad al país de ricos y pobres que se produjo con la crisis del 2001. <br />Esto es un fiel reflejo de lo que pasa en nuestro país. En los últimos diez años, la Argentina ganó 3 millones y medio de habitantes, y la mitad en el conurbano bonaerense. La tasa de fecundidad de las familias más humildes es dos a tres veces superior a la tasa de fecundidad de las familias más pudientes. Esto significa que dentro de diez años el joven de nuestro país va a pertenecer a una familia pobre, no terminó el colegio secundario y está sin trabajo. Esta realidad demográfica representa un fuerte desafío para los esfuerzos en materia de reducción de la mortalidad infantil.<br />Mortalidad infantil: desafío medioambiental<br />Por último, el problema infraestructural de nuestro país. Culturalmente, las civilizaciones se organizan en torno a los ríos. La nuestra tenía dos ríos que se insinuaron como posibles asientos de nuestra sociedad: el de Solís, y el Riachuelo; ganó el Riachuelo. En la cuenca del Matanza vive 1 de cada 6 Argentinos. Sin embargo una mirada al estado del Riachuelo arrojará una amarga luz sobre la situación sociocultural de nuestro país. Si bien se ha hecho mucho esfuerzo de ambas márgenes, hay mucha infraestructura puesta, pero es una gota en un río de problemas muy serios, con poderosas repercusiones sobre la salud. <br />Mortalidad infantil: imperativo de la velocidad<br />Los dos imperativos estratégicos en la reducción de la mortalidad infantil en la Argentina son la velocidad y la equidad.<br />Nuestra mortalidad infantil se reduce -según la tasa de reducción de los últimos 10 años- un 3,3 por ciento por año. Es decir, todos los años estamos un 3,3 por ciento mejor que el año anterior. Si uno multiplicase por tres esta tasa, la diferencia interanual tendría que ser tres veces superior (aproximadamente un 10%) (Figura 5). Eso, en términos físicos, equivale a decir que todo lo que estamos haciendo hoy lo tenemos que hacer tres veces más. Pero aún si hiciéramos eso, todavía estamos hablando del año 2020.<br />Figura 5 Dos escenarios de reducción de la mortalidad infantil<br /> <br />Mortalidad infantil: imperativo de la equidad<br />Como segundo imperativo estratégico en las políticas destinadas a reducir la mortalidad infantil en la Argentina, debemos tener en cuenta la cuestión de la equidad. El esfuerzo de bajar la mortalidad infantil en Argentina, que representa el problema social general más serio de nuestro país, es en un 40%, un problema del conurbano bonaerense. Es decir que hay una concentración geográfica de la necesidad sanitaria en nuestra país. En el gráfico (Figura 6) se puede observar que la cantidad de defunciones, es decir, cuántos chicos mueren y la estimación de las muertes a prevenir para lograr una mortalidad infantil del 7 por mil, es muy diferente entre las diversas jurisdicciones. Claramente el conurbano bonaerense concentra el riesgo mayor.<br />Figura 6 Concentración geográfica del problema de la mortalidad infantil<br />Para que todo el país tenga una tasa de mortalidad infantil similar a la de la Ciudad de Buenos Aires o Tierra del Fuego, deberían fallecer tres mil niños menos en todo el territorio. Metafóricamente hablando, prácticamente le podríamos asignar cinco médicos a cada embarazada para que estuvieran las 24 horas del día acompañándolas si pudiese identificar esos embarazos de riesgo, ya que tenemos 200 mil médicos en nuestro país. Ahora bien, mil trescientos de esos embarazos de riesgo están en la provincia de Buenos Aires. El 97 por ciento de las muertes maternas de la Provincia de Buenos Aires ocurren en trece hospitales. <br />Mortalidad infantil: promotores del cambio<br />Nosotros identificamos cuatro promotores de la situación actual que obran en ambos sentidos. Es decir, sobre ellos actúo, entonces el escenario mejora; sobre ellos no actúo, entonces la situación empeora. Son ellos los promotores del cambio deseado.<br />Uno de esos puntos es lo médico. No es gratuita la situación en la que se encuentra la práctica de la medicina integralmente hablando, es decir, medicina y enfermería en nuestro país. Eso cuesta vidas humanas y es el primer recurso para salvar vidas humanas. La esperanza de vida de la sociedad cambió a partir de que la medicina empezó a hacer una serie de descubrimientos. El segundo punto es lo social, integralmente hablando. El tercero, los recursos, y el cuarto es la conciencia pública. <br />Promotores del cambio: recursos<br />El gráfico siguiente (Figura 7) señala la mortalidad en menores de cinco años, confrontada con el gasto en salud. La mayor eficiencia consiste en obtener la menor mortalidad posible con la menor inversión de recursos.<br />Entre los países que nosotros estudiamos, todos aquellos cuyo PBI/cápita ronda los PPP-$ 14.000/cápita/año, la curva más eficiente en los últimos diez años ha sido la de Hungría. El sistema que ha seguido en eficiencia en cuanto a reducciones de la mortalidad con un uso óptimo de recursos ha sido Chile. Brasil fue un 25% más eficiente que nosotros, lo que equivale a decir que por cada peso de ellos salvan un 25% más de vidas que nosotros. La Argentina es el más ineficiente de todos.<br />Cuando se comparan los recursos anuales de que dispone una obra social en comparación con aquellos con que cuentan las empresas de medicina prepaga o el sistema público, es fácil advertir que las primeras disponen, en promedio, de una cantidad considerable de dinero para atender a la salud de sus afiliados (Figura 8).<br />Figura 8 Cápita anual por beneficiario, según sistema asegurador<br />En el caso de las Obras Sociales, el cálculo se realizó utilizando la cuota promedio por cotizante (salario que aporta), multiplicado por 13 (ya que el sueldo anual complementario también aporta), y dividido por el número de beneficiarios de dicho aporte (cotizante y familia). El resultado fue de $1.506,45/año por persona. <br />En el caso de las Entidades de Medicina Prepaga el cálculo se realizó multiplicando el valor promedio de la cuota por afiliado, que en el año 2009 era de $231/persona/mes, y se lo multiplicó por 12. El resultado fue que para el año 2009 el sistema de medicina prepaga contaba con $2.772 por persona por año.<br />Al momento de contabilizar el gasto para las personas que sólo cuentan con cobertura pública de salud, la cuenta es menos precisa. Se utilizó como base el presupuesto anual de salud de cada provincia, y se le sumaron los recursos dispuestos para la salud por el Estado Nacional, excluyendo aquellos recursos que fueron girados a la seguridad social. El total de recursos del presupuesto nacional y provinciales para la salud durante el año 2007 fue de $41.178.000.000. De esta cifra habría que deducir lo invertido en las Obras Sociales Provinciales y lo destinado por el gobierno nacional al PAMI. En el año 2006, esa cifra destinada exclusivamente a la atención de la salud, rondó los $12.462.000.000. Si se considera que aproximadamente 13 millones de personas cuentan únicamente con la salud pública para su atención médica (un 27% de la población), el resultado es de $959/persona/año. A los valores actuales, es razonable asumir que dicho gasto se ubica en torno a los $1.400/año/persona.<br />Ahora bien, en el caso de las Obras Sociales el dinero anual por persona beneficiaria es extremadamente variable. La familia de un beneficiario de Volkswagen Argentina SA dispone de $725,1/mes, equivalente a $9.425/año, lo que significa que cada miembro de dicha familia cuenta con $2.365/año. En cambio la Obra Social del Personal de manipuleo, empaque y expedición de fruta fresca y hortalizas, aporta $118/mes por titular; lo que equivale a $1.534/año por familia, es decir que cada miembro de dicha familia cuenta con $383,5/año. <br />Puesto en magnitudes, si el beneficiario de una prepaga recibe 7, una persona de una obra social recibe 3, pero una persona que tiene cobertura pública, si todo el dinero público se abocara exclusivamente a las personas que no tienen recursos en la Argentina, recibiría lo mismo que una persona de una obra social de baja recaudación.<br />Promotores de cambio: lo social<br />Los tres determinantes de que una mujer embarazada concurra a realizarse los controles prenatales, y que luego acuda a un profesional para realizar el parto son la cantidad de dinero de que dispone, su nivel educativo, y el grado de participación ciudadana o empoderamiento. En la Argentina, si uno clasifica a las mujeres entre 20 y 45 años por nivel de ingresos, encontrará que el 30 por ciento de las chicas de nivel de ingreso más bajo se hizo mamografía alguna vez en su vida; las mujeres entre 40 y 65 años tienen indicación absoluta de mamografía anual contra el 80 por ciento de las chicas del decil más alto (Figura 9). <br />El cáncer de mama es el principal cáncer en la mujer y, además, absolutamente prevenible con una mamografía. Mientras que tan solo el 47% de las mujeres mayores de 18 años con seguridad privada nunca se realizó un estudio por imágenes, esto sucede con el 75% de aquellas sin ningún tipo de cobertura (Figura 10).<br /> La Fundación Bill and Melinda Gates patrocinó una investigación que se hizo en 175 países, de los cuales la Argentina formó parte, en la cual intentaron ver cuál es el impacto que ha tenido el nivel educativo materno o el nivel educativo femenino en la mortalidad infantil en los últimos 20 años, y hacer una proyección. Se trató de hacer una estimación sobre qué tan efectivo sería que todas las chicas vayan al colegio en un país determinado, y lo clasificó por regiones. En la Argentina la mortalidad infantil bajaría el 10 por ciento anual por cada aumento en un año de la escolarización promedio de las mujeres. En nuestro país el 58% de las mujeres no ha terminado la escuela secundaria. Si ustedes estudian en el NEA y en el NOA, el 75% de las mujeres en edad fértil no tiene el secundario completo. Si se consulta el censo de alumnos que figura en la página WEB del Ministerio de Educación de la Nación, se verá que en primer grado hay 760.000 alumnos, más o menos es la cantidad de argentinos que se agrega todos los años a nuestra población, y en quinto año hay 400.000. ¿Dónde está esa diferencia de alumnos? En la calle.<br />En lo social, entre todo nuestro reservorio cultural, existen dos cuestiones fundamentales, que son la escuela pública y el hospital público. Es precisamente en estas dos instituciones donde se encuentra el principio de solución a la problemática en cuestión. Una de las estrategias que habría que desarrollar desde el punto de vista legislativo y político es justamente rescatar la escuela pública y el hospital público como los ejes de esta política de transformación de nuestro país en lo sanitario.<br />Mortalidad infantil: objetivos y acciones<br />Para terminar, nos planteamos algunos objetivos estratégicos que podrían servir de guía para una política de reducción acelerada de la mortalidad infantil en la Argentina (Tabla 1).<br />Redistribución de los recursos en saludIdentificación única de seguridad socialAutogestión de unidades ejecutorasRedistribución en el Seguro Nacional de SaludObjetivos Nacionales de Salud: “Derecho”Asociados a financiamientoCon estándares de calidad universalesRe-inclusión escolarPlan para mujeres de 20 a 35 años de edadLiderazgo profesionalInfraestructura MetropolitanaConciencia públicaTabla 1. Objetivos estratégicos y acciones<br />El primero consiste en equiparar los recursos en salud entre los diferentes sistemas de aseguramiento. A mi entender, hoy en la Argentina ello no pasa tanto por sacarle la plata a uno y dársela a otro sino por reorganizar el sistema. La tarjeta de identificación única de seguridad social sería un avance importante.<br />El segundo punto es aumentar la escolaridad. Esto implica, además, salir al rescate de todas las personas de veinte a treinta y cinco años de edad que en nuestro país no han cumplido con su entrenamiento secundario. Podemos discutir cómo se hace esto, pero lo cierto es que la Argentina necesita prioritariamente, y específicamente para las mujeres, una política mediante la cual las vuelvan a tener la oportunidad de una experiencia educativa que pueda concluir un ciclo y brindar elementos esenciales para el mundo del trabajo y la formación posterior, según sean las opciones personales. En el libro Nación y nacionalismo, Ernest Gellner explica que el Estado-nación no surge por el monopolio de la fuerza, sino por el monopolio de la educación. Es decir, se trata de un sistema cultural homogéneo que se logra cuando todo el mundo está incluido en ese sistema cultural, en el que el transmisor número uno es la escuela. Esta inclusión educativa es imprescindible para construir ciudadanía en nuestro medio.<br />El tercer punto consiste en mejorar la cuestión médica. Las opciones en este sentido son muchas, pero resulta imprescindible una política nacional de recurso humano en salud.<br />Por último, debemos aumentar el reclamo social y fomentar todas las instancias de participación ciudadana y de auditoría pública que sea posible, en cuanto a la salud poblacional. En la Argentina el nivel de reclamo social o la voz de la gente respecto del tema salud es muy bajo respecto de los estándares latinoamericanos. Sin este reclamo popular, con el conformismo, el sistema no puede mejorar de ninguna manera.<br />