Capsulitis adhesiva en el hombro

1. Capsulitis adhesiva
del hombro
Dr. Cristóbal Calvo
Residente de Traumatología
Universidad de los Andes
Santiago - Chile

2. C. Calvo - 2013
Definición
• Condición de inflamación crónica de la cápsula
(zona subsinovial) que produce en ella
engrosamiento y fibrosis, además de
adherencias de la cápsula consigo misma y con
el cuello anatómico del húmero.

3. C. Calvo - 2013
Definición
• Estas adherencias causan restricción de
movimientos y dolor, sobretodo a los
movimientos bruscos.

4. C. Calvo - 2013
Definición
• Hombro congelado:
– Codman 1934: Cualquier condición que provoque
contractura de los rotadores o adhesiones entorno a
la articulación o las bursas del hombro
– Patologías extrínsecas e intrínsecas del hombro.
Hombro congelado ≠ Capsulitis ahdesiva

5. C. Calvo - 2013
Epidemiología
• Incidencia estimada: 2-5%
• Edad 40-60 años
• Más frecuente en:
– Mujeres
– Lado no dominante.
– Personas con actividades sedentarias
(vs actividad manual).

6. C. Calvo - 2013
Epidemiología
• Asociaciones:
– Enfermedad CV: IAM, ACV, etc.
– Hipotiroidismo
– Cáncer de mama
– Diabetes (10-20%)
• DM se asocia a:
– peor pronóstico,
– mayor tasa de cirugías y
– resultados quirúrgicos poco satisfactorios.

7. C. Calvo - 2013
Etiología
• Posibles etiologías de la capsulitis adhesiva:
– Trauma
– Cirugía (generalmente del hombro, pero no limitado a
ellas!)
– Enfermedades inflamatorias
– Diabetes
– Patologías del hombro
• Origen autoinmune? (PCR, HLA-B27)

8. C. Calvo - 2013
Fisiopatología
• Macroscopía:
– Cápsula glenohumeral engrosada y tensa
– Adherencias que obliteran el fondo de saco del
receso axilar.
• La fibrosis produce adherencias de las paredes
de la cápsula entre sí y con el cuello anatómico
del húmero.

9. C. Calvo - 2013
Fisiopatología
Normal Capsulitis Adhesiva

10. C. Calvo - 2013
Fisiopatología
• Resultado: articulación poco complaciente.
– Capacidad normal: 28-35mL
– Capsulitis adhesiva: 5-10mL
• Histológicamente:
– Infiltrado inflamatorio crónico,
– ausencia de revestimiento sinovial,
– fibrosis subsinovial moderada a extensa,
– reacción linfocitaria perivascular.

11. C. Calvo - 2013
Fases
Etapa 1 Pre-adhesiva
Etapa 2
Etapa 3 Maduración
Etapa 4 Etapa crónica

12. C. Calvo - 2013
Fases
Etapa 1: Etapa preadhesiva
• Histología:
– Reacción sinovítica inflamatoria de tipo fibrinoso,
– sin adherencias.
• Clínica:
– ROM completos.
– El paciente refiere solamente dolor, particularmente
de noche

13. C. Calvo - 2013
Fases
Etapa 2
• Histología:
– Sinovitis adhesiva aguda, proliferación de la sinovial
– Aparecen las algunas adherencias.
• Clínica:
– Dolor es el síntoma predominante.
– ROM limitados solo levemente.

14. C. Calvo - 2013
Fases
Etapa 3: Etapa de maduración
• Histología:
– Disminuye la sinovitis
– Aumenta la fibrosis.
– Receso axilar obliterado.
• Clínica:
– Menos dolor que en etapas anteriores,
– ROM ya bastante limitados.

15. C. Calvo - 2013
Fases
Etapa 4: Etapa crónica
• Histología:
– Adherencias completamente maduras,
– Receso axilar obliterado.
• Artroscopía:
– No se logran identificar estructuras intraarticulares.

16. C. Calvo - 2013
Fases
Etapa 4: Etapa crónica
• Clínica:
– ROM severamente limitados.
– Puede ser una etapa indolora.
– Dolor desencadenado en movimientos sobre los
limites por la rigidez.

17. C. Calvo - 2013
Fases
• Hay una continuidad:
– Paso de inflamación a fibrosis
– Rol del TGF-beta y otras citoquinas
• La inflamación inicial juega un rol importante
• Sin embargo el factor desencadenante de la
inflamación es aún desconocido

18. C. Calvo - 2013
Clínica
• DOLOR:
– Inicio insidioso de varios meses (inicio mucho más
gradual que otras patologías del hombro),
– Generalmente en relación al deltoides.
– Dolor nocturno.
• El dolor no se relaciona a actividad física
repetitiva.

19. C. Calvo - 2013
Clínica
• ROM limitados:
– Limitación de movimiento pasivo y activo.
– Generalmente acompaña al dolor, en raros casos lo
precede.
– Limitación progresiva en el tiempo

20. C. Calvo - 2013
Examen físico
• Sin punto doloroso específico
• Puede haber dolor en corredera bicipital
• MR sano
• ROM pasivos y activos globalmente
limitados es lo característico
– Lo más claro es la limitación de la rotación externa.

21. C. Calvo - 2013
Examen físico
• Hay una “sensación de limitación” por la cápsula
contraída que es distinta a la limitación por
dolor.
• Clínicamente la etapa 1 es muy difícil de
diferenciar
– Hallazgo en artroscopía

22. C. Calvo - 2013
Imágenes
• Rx: normales.
– Diagnósticos diferenciales
• RM: no se solicita de rutina, pero los hallazgos
son útiles.
– Estrechamiento del espacio articular y disminución
del llene del receso axilar en la artro-RM son
orientadores.
– Cápsula >4mm y sinovial adyacente al receso axilar

23. C. Calvo - 2013
Historia natural
• En discusión hasta hoy.
• Patología autolimitada?
– Autolimitada en un largo período de tiempo (años).
– Mejoría subjetiva más que objetiva con el paso del
tiempo.

24. C. Calvo - 2013
Tratamiento
1. Terapia física
2. Farmacológico
– AINEs
– Corticoides
3. Cirugía

25. C. Calvo - 2013
Tratamiento
Terapia física
• Pilar fundamental en todas las etapas
• Ejercicios de elongación suaves y progresivos
son muy útiles.
• Hay que recalcar al paciente que la
rehabilitación es muy prolongada.

26. C. Calvo - 2013
Tratamiento
Farmacológico
• AINEs:
– Solo en alivio del dolor.
• Corticoides:
– Orales e intraarticulares no han mostrado mejorar el
pronóstico
– Solo generan un alivio transitorio al dolor.

27. C. Calvo - 2013
Tratamiento
Cirugía
• Criterios de cirugía:
– Falla del tratamiento kinésico
– Progresión de la rigidez, pese a 4-6 meses de
tratamiento kinésico
– Síntomas inicialmente muy severos
– Jóvenes

28. C. Calvo - 2013
Tratamiento
Cirugía
• Manipulación bajo anestesia
• Artroscopía
– Actualmente el tratamiento quirúrgico de elección

29. C. Calvo - 2013
Tratamiento
Manipulación bajo anestesia
• Históricamente el tratamiento de elección
• Buenos resultados
– Mejoría hasta 94% a 6 meses
• Riesgos: fractura humeral, desgarro del
subescapular.

30. C. Calvo - 2013
Tratamiento
Artroscopía
• Ventajas:
– Confirmación del diagnóstico
– Inspección completa de la articulación
– Capsulotomía precisa
– Sin riesgos de la manipulación manual
• Mejores resultados que la manipulación

31. C. Calvo - 2013
Tratamiento
• El tratamiento debe ser seguido de
rehabilitación muy precoz, diligente e intensiva.
• Idealmente iniciar kinesiología el día 1
postoperatorio.
– Prevenir su aparición en pacientes operados!