1. •3•
v
La salud del
adulto mayor
w
Temas y debates
Onofre Muñoz s Carmen García Peña s Luis Durán
Editores

4. La salud del adulto mayor
s
Temas y debates

6. La salud del adulto mayor
w
Temas y debates
Onofre Muñoz s Carmen García Peña
Luis Durán Arenas
Editores

7. La salud del adulto mayor
Primera edición, 2004
D.R. © Instituto Mexicano del Seguro Social
Reforma 476, 3er. piso
Col. Juárez, Deleg. Cuauhtémoc
06698 México, D.F.
Impreso en México
Printed in Mexico
ISBN 968-7346-93-0

8. Indice
Presentación 9
Onofre Muñoz, Carmen García Peña, Luis Durán Arenas
Primera parte. Experiencias en países seleccionados
La salud de los adultos mayores y el sistema médico en EUA:
¿modelo para seguir o evitar? 15
Steven Wallace
Servicios de salud para los adultos mayores en Inglaterra 27
Sandra Reyes, Peter Beaman, Bruce Stafford
La salud de los adultos mayores en el Instituto Mexicano
del Seguro social 45
Héctor Gómez Dantés, José Luis Vázquez, Sonia Fernández Cantón
La salud en la tercera edad: la experiencia en Argentina 63
Jorge Isaac D’Angelo, Ricardo Blanco
La protección social de las personas mayores en España: hacia un modelo
de atención sociosanitaria de las personas mayores dependientes 73
David Martínez
Envejecimiento en México:
perspectiva del Instituto Mexicano del Seguro Social 87
Carlos Durán Muñoz, Carmen García Peña, Katia Gallegos Carrillo,
Ricardo Pérez Cuevas, Héctor Gómez-Dantes, Luis Durán Arenas
Segunda parte. Necesidades del adulto mayor
Bases epidemiológicas y fuentes de información para el diseño
de políticas de atención a la salud de los adultos mayores en México 103
Luis Miguel Gutiérrez Robledo

9. LA SALUD DEL ADULTO MAYOR
Percepción de la salud entre los adultos mayores derechohabientes
del Instituto Mexicano del Seguro Social 117
Peter Beaman, Sandra Reyes, Carmen García Peña, Alma Rosa Cortés, Grupo Nacional
de Investigación sobre el Envejecimiento en el IMSS
Actividad, inactividad y discapacidad entre los adultos mayores
derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social 139
Sandra Reyes, Peter Beaman, Carmen García Peña, Claudia Espinel, Grupo
Nacional de Investigación sobre el Envejecimiento en el IMSS
Estudios sobre la calidad de vida relacionada con la salud 155
del adulto mayor en México
Luis Durán Arenas, Guillermo Salinas Escudero, Katia Gallegos Carrillo
Vida en familia entre los adultos mayores derechohabientes
del Instituto Mexicano del Seguro Social 191
Sandra Reyes, Peter Beaman, Carmen García Peña, Claudia Espinel, Grupo
Nacional de Investigación sobre el Envejecimiento en el IMSS
Depresión en el anciano: una perspectiva general 209
Carmen García Peña, Teresa Juárez Cedillo, Katia Gallegos-Carrillo,
Carlos Durán Muñoz, Sergio Sánchez García
Tercera parte. Retos del sistema de salud
Gasto en la atención a la salud y atención a largo plazo:
estimados para el 2050 235
Mandeep Bains, Howard Oxley
Ingresos por pensiones y condición de ocupación laboral
de los adultos mayores de México 255
Jorge Meléndez, Francisco Zarco
Envejecimiento y trabajo 267
Víctor Hugo Borja Aburto
Cáncer en el adulto mayor 271
Laura L. Tirado-Gómez, Alejandro Mohar Betancourt
8

10. Presentación
Onofre Muñoz,
Carmen García Peña, Luis Durán Arenas
E
l presente libro es resultado del esfuerzo conjunto de la Dirección de
Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social y la Comi-
sión Americana de los Adultos Mayores de la Conferencia Interamericana
de Seguridad Social.
El objetivo del texto es presentar ante los tomadores de decisiones, el personal
de atención a la salud y la comunidad científica americana, un panorama general
del envejecimiento, entendido éste como el evento demográfico y epidemiológico
que representa uno de los más importantes retos para las sociedades en general, y
los servicios de salud en particular.
En este sentido, el primer apartado se refiere al análisis de los esquemas de
atención a los ancianos en diferentes países. Así, a pesar de que Estados Unidos
destina 13.6% del producto interno bruto (PIB) a salud, presenta importantes retos
por resolver, semejantes a los que enfrentan otros muchos países americanos, tales
como el cuidado a largo plazo, la atención en el hogar, el costo de las casas de
reposo y la discapacidad secundaria a problemas de dentición, audición y visión.
La revisión que los autores hacen del sistema de salud en Inglaterra pone de ma-
nifiesto los enormes avances en materia de apoyo social y de salud a la población
anciana, pero también el eterno debate del papel de la familia en el cuidado de los
viejos: cuidar de los ancianos ¿es una responsabilidad familiar, social o estatal?. En
el caso de España, la proporción de ancianos que viven solos es baja, posiblemente
debido a que los patrones culturales de interacción familiar son distintos al resto
de los países europeos, pero lo que resulta verdaderamente aleccionador son los
impresionantes logros que en materia de protección social han alcanzado en tan
corto periodo de tiempo. Se revisó también el caso de Argentina, siendo uno de los
países americanos con mayor proporción de ancianos, el reto para ellos será el de
mantener los niveles de atención sociomédica que se desarrollaron en los últimos
años a pesar de los cambios sufridos en el panorama económico del país. Este
apartado cierra con dos capítulos referentes al Instituto Mexicano del Seguro Social.
Se analizan en ellos los retos que las instituciones de seguridad social no sólo en
9

11. LA SALUD DEL ADULTO MAYOR
México sino en el resto de América deberán enfrentar en los próximos años. La
finalización del llamado “bono demográfico” que dará paso a una tasa de
dependencia cada vez más alta y a necesidades de salud más complejas y costosas.
Esquemas de financiamiento innovadores y modelos de atención que trabajen para
conseguir un período libre de enfermedad más amplio, son algunas de las claves
para enfrentar los desafíos por venir.
En el segundo apartado se analizan las necesidades de salud del anciano, se
revisan aquellas más importantes, y se inicia con una descripción general de los
esfuerzos en investigación que se han realizado para contar con fuentes de infor-
mación confiables, que aunque resultan insuficientes, han sido muy importantes
para atraer la atención hacia el tema y han dado los primeros datos sobre estado de
salud, necesidades y uso de servicios, entre otros. El capítulo sobre percepción de
la salud hace notar que para evaluar las necesidades de salud de los ancianos, es
tan importante saber “cómo se sienten de salud” como determinar el listado de
enfermedades, por lo que la definición de las necesidades no será completa si no se
cuenta con la evaluación de la percepción de los ancianos hacia su nivel de salud.
Otro importante tema es el que se refiere a la vida en familia en México, que descri-
be la importancia que ésta mantiene como responsable moral en el cuidado del
anciano; sin embargo, en el futuro inmediato este patrón podría modificarse, por
lo que las instituciones de seguridad social, en particular el IMSS tendrá que definir
la directriz de sus políticas en cuanto a la búsqueda de apoyo familiar para la
atención de este grupo de edad. Actividad física, depresión y calidad de vida son
temas analizados en los siguientes capítulos: sus resultados confirman datos de
otros estudios, tales como aquellos relativos a la importancia de la actividad, física
y/o intelectual, para mantener un estado mental saludable y un buen nivel de
calidad de vida, o aquellos relacionados con el género femenino como factor de
riesgo para una peor calidad de vida. También señalan que instituciones de
seguridad social como el IMSS, tendrán que incluir entre sus prioridades la salud
mental, la prevención de discapacidad en todos sus componentes y la medición de
la calidad de vida.En lo relativo a padecimientos crónicos, se incluye el cáncer como
un claro ejemplo del impacto que ha tenido el cambio en el patrón demográfico
sobre el perfil epidemiológico del país. Además de la diabetes y la hipertensión,
una mayor esperanza de vida tendrá como consecuencia una mayor posibilidad
de presentar cáncer, siendo éste la segunda causa de muerte en la población anciana.
Finalmente el libro cierra con una discusión de algunos de los aspectos financieros
y económicos. Investigadores de la OCDE presentan un análisis del gasto en la
atención a la salud y de largo plazo con proyecciones a 2050 en 18 países europeos;
en principio, el proceso de envejecimiento incrementará el gasto público en la
atención a la salud y a largo plazo en tres puntos porcentuales del PIB. Una
10

12. PRESENTACIÓN
diversidad de variables podría modificar estos datos, pero los resultados sugieren
que promover una mejor salud entre los ancianos pudiera tener efectos importantes
en los costos a largo plazo. Los temas de pensiones, retiro y ahorro cierran este
libro porque tocan puntos verdaderamente críticos, la inseguridad económica, una
vejez empobrecida y sin posibilidades de desarrollo laboral constituyen realidades
que nuestros países deben transformar para tener ancianos productivos con
certidumbre económica.
Es nuestra intención que con estos trabajos estimulemos la discusión seria,
sustentada, crítica e innovadora que se requiere para este campo. Los trabajos que
aquí se presentan seguramente motivarán a nuestros lectores a continuar el análisis
de las diferentes facetas que tiene el tema del envejecimiento y a participar
activamente en la respuesta que nuestros sistemas de salud deben de dar ante esta
emergente necesidad.
11

14. Primera parte
Experiencias en países
seleccionados

15. LA SALUD DEL ADULTO MAYOR
14

16. La salud de los adultos mayores
y el sistema médico en Estados Unidos:
¿modelo para seguir o evitar?*
Steven Wallace
Nivel de salud de los adultos mayores en Estados Unidos
Los adultos mayores tienen una esperanza de vida más larga que nunca. Entre los
años 1900 y 1998 Estados Unidos aumentó la esperanza de vida al nacer desde 47.3
hasta 76.7 años; para quienes llegaron a tener 65 años, su esperanza de vida aumentó
de 11.9 a 17.8 años. En los últimos 20 años ha habido una disminución severa
(-30%) en la mortalidad por enfermedades coronarias, aunque se mantiene como
la causa más frecuente de muerte para adultos mayores en este país. La mortalidad
por tumores malignos ha aumentado levemente (+7.7%), posicionándose como la
segunda causa principal de mortalidad; su incremento es causado principalmente
por los cánceres de pulmón femeninos, los que están asociados con el aumento en
el consumo de cigarrillos en mujeres. Por otro lado, la mortalidad por tumores
malignos de mama ha disminuido por la utilización de la mamografía que identifica
los tumores en etapas tempranas, cuando es posible extirparlos con buen pronóstico
(U.S. NCHS 2000; U.S. Federal Interagency Forum 2000).
Debido a la reducción de la mortalidad global los adultos mayores viven
más años, pero frecuentemente en condiciones de morbilidad crónica. Una de estas
condiciones es la artritis que padece 58% de los adultos mayores que tienen más de
70 años y aunque no aparezca como una causa de muerte, es altamente significativa
para ellos porque puede afectar la movilidad y la capacidad funcional, además del
dolor que pueda infligir. La incontinencia tampoco es mortal, pero con una
prevalencia de 27% entre mujeres que tienen más de 65 años, es la tercera condición
crónica más común después de la hipertensión y de la artritis, pudiendo afectar
profundamente la calidad de vida.
* Este capítulo se publicó originalmente en: Kornfeld R, Mardones F, ed. Reto a la independencia del
adulto mayor. Santiago: Imprenta Salesianos, 2001: 122-138. Se reproduce con autorización expresa
de los editores.
N.E. El sistema de citación de referencias bibliográficas que se utiliza en este libro es el de Vancouver;
sin embargo, en este caso se respeta el de la versión original.
15

17. LA SALUD DEL ADULTO MAYOR
Existen otras condiciones crónicas que tienen riesgo de muerte o de problemas
funcionales que además impiden la independencia. Entre ellas están las enferme-
dades coronarias y la diabetes, reportadas para los adultos mayores con 70 y más
años con proporciones de 26 y 11%, respectivamente. (U.S. Federal Interagency
Forum, 2000; U.S. HCFA 1996).
La importancia que tienen las condiciones crónicas en las discapacidades
funcionales se traducen en cifras de enfermedades que los adultos mayores notifican
como fuentes principales de tal discapacidad. Por ejemplo, alrededor de 10% de
los adultos mayores de 70 años con limitaciones en sus actividades de la vida diaria,
informan que la fuente de su limitación es la artritis. Otras enfermedades crónicas
como enfermedades coronarias, ataque cerebral, infecciones respiratorias y diabetes
también contribuyen como fuentes primarias de incapacidad (U.S. NCHS 1999).
Cuando un país “envejece”, es decir, está presentando un incremento soste-
nido de la proporción de personas de 60 y más años con respecto a la población
total, el problema de las dificultades en actividades de la vida diaria básicas (AVD)
aumenta, porque la tasa de dificultades aumenta con la edad. El cuadro I muestra
el incremento de las dificultades en la realización de AVD-B (vestirse, bañarse,
comer, subir de una cama o silla, andar, salir afuera y usar el baño) y actividades
instrumentales de la vida diaria (AVD-I: preparar comida, ir de compras, manejar
dinero, usar el teléfono, quehaceres domésticos ligeros como lavado de platos, y
quehaceres domésticos pesados, como limpieza de pisos). Asimismo, el cuadro da
cuenta de que las mujeres, que constituyen la mayor parte de los adultos mayores,
tienen cifras más altas que los hombres en incapacidades.
Las buenas noticias aquí son que casi la mitad de los adultos mayores en
Estados Unidos con más de 85 años de edad, no tienen ninguna dificultad en AVD.
Investigaciones recientes han detectado que el nivel de dificultades en AVD ha
bajado levemente en los últimos 10 años en Estados Unidos (Manton y Gu, 2001),
lo que sugiere que sí es posible aumentar los años sin discapacidad en la tercera
edad.
Otro problema crónico de salud que muchas veces pasamos por alto es la
dentición, cuestión muy importante para la habilidad de ingerir alimentos y nutrirse
en forma adecuada, para evitar el dolor que una mala dentición puede causar, y
por las consecuencias sociales que esto puede provocar. La falta total de dientes se
incrementa desde 25% para adultos mayores entre 65 y 74 años de edad hasta 43%
para adultos mayores con 85 y más años de edad, pero la tasa en cada edad está
disminuyendo cada década. Entre los años 1983 y 1993 la tasa cayó casi 10%,
posiblemente por las siguientes causas: el mejoramiento en la atención dental, la
fluoración del agua potable y el nuevo énfasis puesto en salvar los dientes en vez
de sacarlos cuando presenten problemas (U.S. NCHS 1999). Las investigaciones
16

18. LA SALUD DE LOS ADULTOS MAYORES EN EUA
Cuadro I
Porcentaje de adultos mayores con dificultades en AVD-B
y AVD-I, según edad y sexo. Estados Unidos, 1994
AVD-B AVD-I
Edad Mujeres Hombres Mujeres Hombres
70-74 24.5 17.7 28.5 13.8
75-79 27.5 22.7 32.6 18.9
80-84 35.7 30.1 40.6 27.7
85 y más 55.5 41.9 56.9 34.1
Fuente: NCHS 1999.
AVD-B: actividades básicas de la vida diaria
AVD-I: actividades instrumentales de la vida diaria
muestran que la mayoría de los adultos mayores pueden mantener la mayoría de
sus dientes durante toda su vida.
La calidad de vida en términos de salud puede ser mostrada en la
autoevaluación de la misma. Frente a la pregunta global sobre el estado de salud,
que pueden responder como excelente, muy buena, buena, regular o mala, los
adultos mayores que responden regular o mala aumentan con la edad. Es decir,
25% de los adultos mayores entre 65 y 74 años informan que su salud es regular o
mala, en comparación con 35% de aquellos con 85 años y más. Sin embargo, la cifra
total ha disminuido un poco (2-4%) en los últimos 20 años (U.S. NCHS 1999).
La meta de una vejez saludable e independiente es complicada debido a
diversas causas, como mortalidad prematura, enfermedades crónicas y
discapacidades funcionales, representando todas un desafío a la calidad de vida.
En este contexto, el sistema médico es la institución más importante en la vida de
los adultos mayores. En la próxima sección se describe el sistema médico de Estados
Unidos y la forma en que enfrenta actualmente tal desafío.
Medicare: Sistema Nacional de Seguro Médico para los Adultos Mayores
El sistema de seguro médico público en Estados Unidos no fue establecido sino
hasta después de la Segunda Guerra Mundial, cuando la importancia del acceso a
médicos y hospitales se incrementó rápidamente. En las décadas de los 40 y 50, la
17

19. LA SALUD DEL ADULTO MAYOR
cobertura de seguro privado aumentó vertiginosamente en Estados Unidos cuando
la mayoría de los empleadores grandes y medianos comenzaron a ofrecer seguros
médicos gratis o subsidiados a sus trabajadores, hasta que la mayoría de la población
de la clase media pudo acceder a uno. Sin embargo, la mayoría de los adultos
mayores jubilados no tenía seguro médico, aunque lo necesitaran más que cualquier
otro sector de la población.
En 1965 fue creado un sistema universal de seguro médico público para los
adultos de 65 y más años de edad. Este programa, llamado Medicare, tenía como
fin ofrecer a los adultos mayores el mismo acceso a servicios médicos privados que
tenían las personas que trabajaban. De esta manera, el sistema de Estados Unidos
es diferente del que existe en Chile, porque el seguro médico para los adultos
mayores es de carácter público y solidario.
Medicare presta los mismos beneficios de seguro privado que tienen las
personas que trabajan activamente, y por eso tiene amplios beneficios para las
enfermedades agudas. Incluye el pago casi total por cualquier hospital, consultas
médicas, instituciones de convalecencia después de hospitalización con un máximo
de 100 días, ayuda terapéutica en el hogar (por un corto plazo), cuidado paliativo
en casos terminales, laboratorio, equipo de tratamiento a domicilio como oxígeno
y sillas de ruedas, etc. En los últimos 10 años se han añadido algunos servicios de
prevención como inmunizaciones, mamografías y educación sobre la diabetes.
Por otro lado, en los últimos 35 años, algunos servicios han aumentado en
importancia para los adultos mayores, pero todavía no están incluidos en el seguro
de Medicare. Estos servicios, particularmente importantes en la vejez y para abordar
enfermedades crónicas, se refieren a recetas médicas ambulatorias, servicios
dentales, lentes y prótesis de oído, y cuidadoras para los discapacitados.
Medicare no es gratis para el adulto mayor. Ellos deben pagar deducibles
por cada período de atención en el hospital, equivalente a US $792 en el año 2001,
y un deducible de US $100 por año por la atención por médicos. Además de los
deducibles, los usuarios tienen copagos equivalentes a 20% en las consultas médicas,
aunque las tarifas que aplican los médicos adscritos a Medicare son fijadas por el
gobierno. Asimismo, la cotización de Medicare es de US $50 por mes para adultos
mayores, cualquiera que sea su edad.
Como referencia, el ingreso medio de personas de edad de 65 años y más en
1999 era de US $19 000 por persona por año. Por causa de las cotizaciones,
deducibles, copagos, y servicios sin cobertura, los adultos mayores dedican un
promedio de 13% de sus ingresos totales para servicios de salud (U.S. Federal
Interagency Forum 2000). Se dispone de mayor información –en español– acerca
de Medicare en el sitio: http://www.medicare.gov/Spanish/Overview.asp.
18

20. LA SALUD DE LOS ADULTOS MAYORES EN EUA
Criterios para la evaluación de sistemas de salud
Los criterios más usados en Estados Unidos para evaluar a los sistemas de salud
son los gastos (desde la perspectiva del Estado en el caso de Medicare o también
para en la totalidad en la sociedad), la calidad y el acceso. La Organización Mundial
de la Salud está incluyendo también criterios de equidad y solidaridad (WHO 2000).
Los siguientes aspectos que se analizan constituyen ejemplos de los criterios recién
señalados.
Criterio N° 1: Gastos
Es bien conocido que Estados Unidos tiene el sistema médico más caro del mundo,
medido tanto en función de porcentaje del PIB, como en gastos por persona,
considerándose a personas de todas las edades. En términos de porcentaje del
tamaño de la economía medida por el producto interno bruto (PIB), en 1998 Estados
Unidos gastó 13.6% del PIB para servicios y productos médicos, esto es, 50% más
que su vecino Canadá, que gastó 9.5% del PIB, y dobla el porcentaje de Gran Bretaña
que gastó 6.7% del PIB. A pesar del alto nivel de gasto en Estados Unidos, sus tasas
de salud no son mejores que en Canadá o Gran Bretaña. (Anderson y Hussey, 2001).
Medicare cuenta con 22% de este gasto total en Estados Unidos para todas las
edades (NCHS 2000).
Con gastos tan altos y resultados promedios, ¿puede haber algunas lecciones
buenas? En primer lugar, un éxito del sistema Medicare es el gasto mínimo en la
administración del sistema que se reduce a sólo 2%. Esto es menos de lo que los
seguros médicos privados más grandes gastan y que equivale a 12% (U.S. HCFA
2000), y mucho mejor que otros seguros médicos en Estados Unidos que gastan
hasta 25% en administración.
Esto se debe al sistema unitario que tiene solamente una oficina en cada región
para pagar a los médicos, pocos gastos para publicidad y reglas uniformes válidas
para todo el país. Asimismo, Medicare ha sido un líder en innovaciones de sistemas
para pagar hospitales y médicos, especialmente en la adopción temprana de gastos
fijos prospectivos para cada admisión en el hospital, en vez del sistema antiguo de
pagar cualquier gasto del hospital. Por eso, la inflación en gastos totales de Medicare
está aumentando en la misma proporción que el sector privado. Es un buen ejemplo
de una empresa pública con administración eficiente y eficaz, y donde su monopolio
evita muchos gastos que son requeridos en un mercado de empresas privadas.
A pesar de la cantidad de dinero que percibe el sistema, existen varias
limitaciones en el área de los gastos, especialmente debidas al énfasis puesto en
cuidados hospitalarios con alta tecnología. Dicho énfasis hace que los gastos por
19

21. LA SALUD DEL ADULTO MAYOR
día-cama en hospitales en Estados Unidos dupliquen los gastos promedio en los
países industrializados (Anderson y Hussey 2001). El cuadro II muestra el destino
que tienen los recursos de Medicare, estableciendo que casi la mitad de todos éstos
son dedicados a hospitalización, con un cuarto más para médicos. La falta de
cobertura en ayuda con personal a domicilio por largo plazo obliga a muchos
adultos mayores incapacitados, a institucionalizarse en lugares en donde no quieren
permanecer, generando problemas en los costos.
Muchos de estos gastos vienen de una minoría de personas con enfermedades
muy graves, que utilizan mucho equipo y personal especializado en hospitales.
Únicamente 5% de los beneficiarios de Medicare reciben 45% de los gastos en un
año, muchas veces su último año de vida.
A pesar de la importante cobertura de Medicare, el paciente todavía tiene
que pagar mucho de su bolsillo por los copagos, deducibles, y servicios no incluidos
en el sistema. Por lo mismo, la gran mayoría de adultos mayores compran un seguro
médico privado extra para llenar las brechas de Medicare. Los más pobres obtienen
un seguro extra por programas para indigentes existentes en cada estado y 18% de
los adultos mayores tienen solamente Medicare. Estos últimos son en su gran
mayoría las personas que llamamos los “casi pobres” porque no son indigentes,
pero no tienen suficientes recursos para comprar lo que necesitan. Para ellos, el
acceso es el factor más problemático porque no tienen un seguro auxiliar ni cuentan
con recursos propios para pagar lo que no cubre Medicare.
Por la opción que hace Medicare en cuidados hospitalarios, no existen recursos
para la asistencia con personal a domicilio. Cuando un adulto mayor llega
incapacitado y necesita ayuda en su casa, tiene que pagar por tal ayuda hasta que
se agotan sus recursos. Es importante destacar que el seguro privado auxiliar
tampoco paga por esa ayuda. Sin embargo, cuando el adulto mayor se convierta
en un indigente, los programas del estado para indigentes pagan. En muchos casos,
los discapacitados, por la rigidez del sistema, no obtienen ayuda a domicilio pero
al institucionalizarse se empobrecen y entonces sí tienen este derecho. Sin embargo,
la tasa de adultos mayores en casas de reposo (5.1%) es similar en Gran Bretaña
(4.9%) y Canadá (6.1%) (Jacobzone 1999).
Pese a que todos estos países tienen un sistema distinto de seguro médico
para adultos mayores, pareciera ser que enfrentan el mismo desafío respecto de
tener que darles apoyo suficiente a los que presentan una condición de discapacidad
en sus propias casas.
En resumen, la eficiencia global del sistema medicare para los adultos mayores
en Estados Unidos no parece muy alta. Ello se debe, por una parte, a los altos
costos que deben enfrentar tanto el gobierno como el adulto mayor, y por otra, a
medianos resultados.
20

22. LA SALUD DE LOS ADULTOS MAYORES EN EUA
Cuadro II
Distribución de gastos de Medicare, Estados Unidos, 1998
Destino Porcentaje
Cuidado en hospitales 48.2
Médicos 27.2
Atención de hospital ambulatoria 9.8
Centros especializados de enfermería (no más de 100 días en
instituciones de larga estancia) 7.3
Limitados servicios de salud en el hogar 6.2
Hospicio 1.2
Medicamentos ambulatorios 0.0
Servicios dentales 0.0
Fuente: HCFA 2000.
Criterio N° 2: Calidad
Los adultos mayores hablan de dos aspectos importantes cuando se refieren a
calidad: uno interpersonal y otro técnico. En Estados Unidos, los adultos mayores
quieren a sus médicos: 95% informan que están satisfechos por la preocupación
que tienen los médicos por su salud. Además, 99.4% tienen mucha confianza en
sus médicos y 99.2% responden que sus médicos son competentes y bien preparados
(U.S. HCFA 1996).
Aunque la satisfacción en función de la relación interpersonal es un criterio
muy importante, los resultados en términos de la salud constituyen el criterio final
de calidad. Al respecto, Medicare depende en gran medida de los sistemas de
legislación de cada estado y de las certificaciones de una organización indepen-
diente, bajo condiciones establecidas por el mismo Medicare.
Una situación que ha mejorado mucho por las regulaciones es la calidad que
brindan las instituciones de convalecencia de largo plazo. Por ejemplo, es notable
el cambio que ha operado el uso de contenciones físicas y químicas que se utilizaban
frecuentemente para mantener a los pacientes más “manejables”, pero sin necesidad
médica. A partir de una nueva ley, en 1987, se prohibieron estas prácticas sin mediar
una necesidad médica y una orden escrita por un médico, logrando descender las
cifras del uso de ellas rápidamente.
21

23. LA SALUD DEL ADULTO MAYOR
Un área que actualmente está recibiendo atención es la rapidez con la que se
da de alta a los pacientes de los hospitales, a veces antes de que puedan tener
ayuda suficiente en sus casas. Esto es el resultado de los pagos fijos prospectivos.
Ellos cambiaron el sistema de los incentivos desde hacer tanto como sea posible,
porque cada servicio tiene considerado el pago, a un sistema en que los incentivos
son hacer lo mínimo, o incluso menos, porque se paga una cantidad fija por
enfermedad o persona.
Un tercer tema de gran importancia hoy es el tema de la “competencia
cultural”. La población de Estados Unidos es muy diversa debido a su mezcla de
razas y culturas, lo que supera con creces la variedad presente entre los profesionales
del sistema médico. Por esta razón, Medicare y otros tienen el propósito de investigar
acerca de las distintas normas culturales que aseguran una atención en la que el
paciente se sienta cómodo y respetando, o por lo menos, que haya miembros del
personal en cada clínica que hablen los idiomas de origen de los pacientes.
Las preocupaciones por los problemas de calidad en Medicare hoy en día se
refieren especialmente al uso apropiado de pruebas médicas e intervenciones.
Además, están los problemas relativos a la falta de ciertos cuidados por parte de
los médicos, basada en la reciente evidencia proporcionada por una agencia federal
que ha publicado Evidence based practice guidelines (ver http://www.ahrq.gov/
clinic/epcix.htm). En resumen, la calidad de la medicina en Estados Unidos es
buena, aunque hay áreas en las cuales todavía existen problemas.
Criterio N° 3: Acceso
Acceso implica que un adulto pueda acceder a los servicios cuando lo requiera.
Respecto de este criterio es posible señalar que todos los hospitales y casi todos los
médicos y otros servicios aceptan Medicare, facilitando con ello el acceso de los
adultos mayores a casi todo el sistema médico estadounidense, en su mayor parte
privada.
La caída de barreras en la demanda de médicos y hospitales se muestra por
una baja tasa (6%) de adultos mayores que notifican haber demorado en pedir
atención medica por razones económicas. Antes de la existencia de Medicare, 44%
de los adultos mayores no tenían seguro médico por gastos hospitalarios y por eso
enfrentaban barreras financieras cuando necesitaban dicha atención.
La inclusión de servicios preventivos es un ejemplo de los efectos de cobertura
y publicidad de los beneficios de los servicios. El uso de mamografías e
inmunizaciones contra influenza y neumonía se dobló en pocos años desde que
Medicare las incorporó en su cobertura desde comienzos de los 90. Si bien los niveles
del uso de mamografía e inmunizaciones por parte de los adultos mayores no están
en el nivel ideal, las barreras financieras son escasas ahora, gracias a Medicare.
22

24. LA SALUD DE LOS ADULTOS MAYORES EN EUA
Sin embargo, los problemas de acceso siguen para la población de los “casi
pobres” mencionados antes, los cuales presentan problemas especialmente al tener
que pagar por los servicios no incluidos en Medicare como medicamentos, servicios
dentales y ayuda custodial. También existen problemas de acceso a los servicios en
muchas áreas rurales donde el transporte es escaso y difícil, y en áreas urbanas
pobres donde existe una carencia de recursos médicos.
Criterio N° 4: Equidad y solidaridad
La Organización Mundial de Salud (WHO, 2000) distingue entre la eficiencia, que
implica el mejor nivel de salud, calidad y acceso por una cantidad de dinero, y la
equidad que se refiere a una distribución justa de salud, calidad de servicios, acceso
y gastos.
Una distribución justa significa que los servicios médicos llegan a las personas
con mayor necesidad médica y los gastos se corresponden con los recursos
disponibles de los pacientes, lo que equivale a decir que la salud es una necesidad
universal y no una mercancía del mercado donde la distribución de bienes refleja
la distribución de ingresos.
Actualmente, Medicare abarca a casi todos los adultos mayores (96%) con
este seguro, siendo un programa universal y solidario –para los adultos mayores y
discapacitados. Esto contrasta, sin embargo, con la población de Estados Unidos
que no puede ingresar a Medicare por su juventud, es decir, aquella menor de 65
años, 18% de quienes no tienen seguro médico.
Asimismo, Medicare no es únicamente para los indigentes, puesto que al ser
un derecho social, es utilizado también por las clases medias y alta. Por lo mismo,
es uno de los programas más populares del gobierno y la opinión popular –y una
prioridad de los políticos – es mantenerlo y mejorarlo.
Todavía existen problemas con la equidad en Medicare. En los últimos 10
años se han realizado muchas investigaciones que muestran que razas minoritarias
–especialmente negros– tienen peor salud, pero reciben menos y peores servicios
que sus equivalentes euroamericanos. Además existen inequidades por clase en el
ámbito de la salud, atención médica y gastos.
El cuadro III, por ejemplo, muestra que los adultos mayores con menos
recursos (23.2% de los adultos mayores) pagan 26.8% de sus ingresos por atención
médica y, en contraste, los más ricos (4% de los adultos mayores) pagan menos de
5% de sus ingresos, cuando en promedio los adultos mayores pagan 18% de sus
ingresos por atención médica. Este es el resultado de las brechas en la cobertura de
Medicare, más los copagos y deducibles, a pesar de ser un seguro universal y
solidario.
23

25. LA SALUD DEL ADULTO MAYOR
Cuadro III
Hogares encabezados por adultos mayores según ingresos
anuales, distribución de población y gastos médicos.
Estados Unidos, 1998
Ingresos de hogar anual Porcentaje de hogares con Gastos médicos como
(US$) adultos mayores con este ingreso porcentaje de ingresos
$10 000 23.2 26.8
$10 000-$19 999 36.3 20.3
$20 000-$39 999 26.7 13.1
$40 000-$69 999 9.8 8.2
$70 000 y más 4.0 4.6
Todos ingresos 100.0 18.1
Fuente: HCFA 2000.
Conclusiones
En resumen, ¿cuáles son las lecciones de Medicare en cuanto a costos, calidad,
acceso, y equidad y solidaridad? Basándose en la experiencia mundial, no es
necesario gastar tanto dinero como ocurre en Estados Unidos para asegurar una
vejez saludable. El sistema estadounidense gasta demasiado por la tecnología más
nueva y costosa, en vez de poner un énfasis adecuado en la prevención de
enfermedades crónicas y tratamiento básico, como el control de incontinencia, así
como el cuidado no técnico de otras condiciones crónicas y discapacidades.
El desafío que Estados Unidos enfrenta en el futuro, junto con todos los países
del mundo, es mantener a los adultos mayores en sus propias casas por el mayor
tiempo y en las mejores condiciones posibles. Asimismo, su experiencia muestra
que los programas públicos pueden ser más eficientes en su administración, que
los privados.
En calidad, la experiencia en Estados Unidos muestra que la regulación del
gobierno es esencial para asegurar la calidad de los servicios, y que es importante
medirla tanto en los aspectos relación médico-paciente como en los resultados
técnicos.
Respecto del acceso, el seguro médico es tan importante para los servicios
primarios y de prevención como para la hospitalización. Por ello, si queremos
24

26. LA SALUD DE LOS ADULTOS MAYORES EN EUA
asegurar que todos los adultos mayores reciban los servicios necesarios de
prevención, deben ser incluidos en el seguro médico.
Finalmente, en cuanto a la equidad y solidaridad, los programas universales
tienen el máximo apoyo público y, por lo tanto, el apoyo político que impulsa la
calidad y el acceso de servicios. Pero si no se toman en cuenta las diferencias de
ingresos y necesidades de las diferentes clases, etnias y géneros pueden permanecer
las desigualdades en los sistemas universales.
La experiencia de Estados Unidos nos enseña que el país que gasta más en
servicios de salud ofrece buen seguro a los adultos mayores para condiciones
agudas, pero todavía tiene una tarea pendiente en relación con ofrecer servicios
adecuados de prevención y cuidado de enfermedades crónicas y ayuda a los
discapacitados. En estas áreas, países como Chile pueden construir sistemas mejores
que los países más ricos que tienen sistemas basados en enfermedades del siglo
pasado, y no en el siglo presente.
Referencias
1. Anderson G; Hussey PS. Comparing health system performance in OECD countries.
Health Affairs 2001;20(3):219-232. Disponible en: http://www.catchword.com/titles/
phope/02782715/v20n3/
2. Jacobzone S. Ageing and care for frail elderly persons: An overview of international
perspectives. Paris, France: OECD Directorate for Education, Employment, Labour and
Social Affairs; 1999 (Report N° DEELSA/ELSA/WD (99)1). Disponible en: http://
www.oecd.org//els/social/docs.htm
3. Manton KG, Gu X. Changes in the prevalence of chronic disability in the United States
black and nonblack population above age 65 from 1982 to 1999. Proceedings of the
National Academy of Sciences of the United States of America. 2001; 98(11):6354-6359.
Disponible en: http://intl.pnas.org/cgi/reprint/98/11/6354
4. U.S. Department of Health and Human Services. Healthy people 2010. 2nd edition. With
understanding and improving health and objectives for improving health. Washington,
DC: U.S. Government Printing Office, 2000. Disponible en: http://www.hcfa.gov/
healthypeople/
5. U.S. Health Care Financing Administration. Health and health care of the Medicare
Population: Data from the 1996 Medicare current beneficiary survey. Baltimore, MD:
HCFA. Disponible en: http://www.hcfa.gov/surveys/mcbs/PubHHC96.htm
6. U.S. Health Care Financing Administration. Medicare 2000: 35 years of improving
Americans’ health and security. Baltimore, MD: HCFA, 2000. Disponible en: http://
www.hcfa.gov/stats/35chartbk.pdf
7. U.S. National Center for Health Statistics. Health United States, 1999. Health and aging
chartbook. Hyattsville, MD: NCHS, 1999. Disponible en: http://www.cdc.gov/nchs/
data/hus99cht.pdf
25

27. LA SALUD DEL ADULTO MAYOR
8. U.S. National Center for Health Statistics. Health United States, 2000. Hyattsville, MD:
NCHS, 2000. Disponible en: http://www.cdc.gov/nchs/products/pubs/pubd/hus/
hus.htm
9. U.S. Federal Interagency Forum on Aging-Related Statistics. Older Americans 2000:
Key Indicators of Well-Being. Washington, DC: U.S. Government Printing Office, 2000.
Disponible en: http://www.agingstats.gov/
10. Organización Mundial de Salud. 2000. World Health Report 2000. Geneva: OMS, 2000.
Disponible en: http://www.who..int/whr/2000/en/report.htm
26

28. Servicios de salud
para los adultos mayores en Inglaterra
Sandra Reyes,1 Peter Beaman,2
Bruce Stafford3
Introducción
La atención a la salud de los adultos mayores en Inglaterra comparte muchas de
las características de la atención a la población en general. El Sistema Nacional de
Salud de Inglaterra proporciona atención universal gratuita financiada por el go-
bierno central a través de los impuestos generales de la población. Sin embargo, la
atención a los adultos mayores tiene algunas particularidades que se han hecho
más evidentes después de la introducción del Marco de Referencia para la atención
de los adultos mayores en 2001.
En este capítulo describiremos primero esas características particulares
contenidas en el Marco de Referencia, después se hará una descripción general del
sistema de salud inglés, seguido por una descripción más detallada de los niveles
y servicios disponibles para los adultos mayores. Al final se presentan algunas
conclusiones.
Marco de Referencia Nacional para los Servicios de Salud para los Ancianos
en Inglaterra (Older People National Service Framework)
La atención a las necesidades de salud de los ancianos en Inglaterra ha sido, desde
su creación, responsabilidad directa del Servicio Nacional de Salud (NHS, por sus
siglas en inglés). Con algunas variaciones definidas por políticas de salud espe-
cíficas, los adultos mayores comparten los mismos tipos de servicios y organización
que el resto de la población. Sin embargo, una vez que el gobierno actual tomó el
poder en 1997, se ordenó la evaluación de la forma en que los adultos mayores
eran atendidos en el NHS. Una vez que se recibió el informe, el ministro de salud,
1
Bedford PCT. Servicio Nacional de Salud. Inglaterra, Reino Unido.
2
Departamento de Ciencias Sociales. Universidad de Loughborough, Reino Unido.
3
Centro de Investigación en Políticas Sociales. Universidad de Loughborough, Reino Unido.
27

29. LA SALUD DEL ADULTO MAYOR
Frank Dobson, anunció el establecimiento del Marco de Referencia Nacional para
los Servicios para los Ancianos en Inglaterra (NSF, por sus siglas en inglés) cuyo
documento final fue publicado en 2001.1
Este Marco de Referencia es parte de una iniciativa más general de marcos
de referencia. En términos generales éstos establecen los estándares nacionales,
identifican intervenciones clave para un servicio o para un grupo de población
definido, y ayudan al establecimiento de la estrategia en un periodo de tiempo
también definido. Con ellos se pretende mejorar la calidad de los servicios que se
proporcionan y disminuir las variaciones en el ámbito nacional.2
El NSF para los adultos mayores es la primera estrategia integral con la que
se pretende garantizar que este grupo de población reciba servicios justos y de alta
calidad, integrando las áreas de servicios sociales y las de salud. Esta iniciativa que
durará 10 años, es aplicable a todos los adultos mayores independientemente de si
viven en su hogar, en casas de atención o en el hospital, e incluye ocho estándares:
1. Eliminar la discriminación en contra de los adultos mayores.
2. Atención centrada en la persona.
3. Cuidados intermedios.
4. Atención en hospitales generales.
5. Enfermedad vascular cerebral.
6. Caídas.
7. Salud mental.
8. Promoción del envejecimiento activo y saludable.
Las metas para los servicios sociales y de salud para los adultos mayores,
respaldadas por £1.4 billones extras cada año, son:
• Garantizar la calidad de la atención y del tratamiento con decisiones clínicas
fundamentadas en la necesidad y no en la edad.
• Tratar a todos los adultos mayores con respeto y dignidad.
• Disponer de recursos suficientes para las condiciones que afectan a los adultos
mayores y para disminuir los tiempos de espera para operaciones por fractura
de cadera y cataratas.
• Disminuir la carga financiera de las casas de atención de largo plazo (long term
care).
• Incrementar el personal con 200 especialistas, 7 800 enfermeras, 2 500 terapeutas,
y otros profesionales involucrados en la atención de los ancianos.
• Hacer énfasis en la prevención y tratamiento de enfermedades vasculares
cerebrales para acelerar la recuperación.
28

30. SERVICIOS DE SALUD PARA LOS ADULTOS MAYORES EN INGLATERRA
• Invertir £120 millones para modernizar los pabellones y proveer áreas separadas
para mujeres y hombres, reducir el ruido, mejorar la privacidad, y proveer de
equipo de rehabilitación.
• Establecer el servicio gratuito de enfermeras especializadas para la atención
domiciliaria en casas de asistencia o en el domicilio de los adultos mayores.
• Invertir £105 millones en los siguientes tres años para mejorar el equipo de
atención en la comunidad (barandales, sillas elevador), y otro equipo esencial
para proveer atención domiciliaria.
• Incrementar la coordinación y cooperación entre el Servicio Nacional de Salud
y los servicios sociales. Cada anciano que lo requiera será evaluado una sola
vez y tendrá su plan de atención individualizado compartido entre las dos áreas.
• Extender y mejorar los servicios de rehabilitación con la provisión de 5 000 camas
más de cuidados intermedios.
• Apoyar a los cuidadores con periodos de descanso durante los cuales los adultos
mayores serán atendidos en instituciones.
• Mejorar la coordinación para proporcionar mejor atención y apoyo a los adultos
mayores que padecen enfermedades mentales, así como a sus familiares.
• Mejorar los servicios de atención mental con énfasis en el diagnóstico y trata-
miento oportuno.
• Hacer énfasis en la promoción de la salud, especialmente en estilos de vida
saludables que puedan ayudar a disfrutar más años de vida activa e independiente.
• Incrementar esfuerzos para prevenir problemas de salud, por ejemplo utilizando
la vacunación contra la influenza, o con orientación para evitar las caídas en el
hogar.
Debido a que el manejo de medicamentos es uno de los problemas más críticos en
el sistema, como parte de la misma iniciativa, pero como una propuesta paralela se
emitió un documento “The Medicines Management Booklet” (Folleto para el manejo
de medicinas)3 con el que se pretende asegurar que los adultos mayores obtengan
el máximo beneficio de los medicamentos y con ello se mantenga o incremente la
calidad y duración de su vida. Se espera que para abril de 2004, todas las autoridades
locales tendrán esquemas donde las farmacias locales apoyarán a los adultos
mayores en el uso correcto de los medicamentos.
Entre 1998, año en que se realizó el diagnóstico, y 2001, año en que se publicó
el NFS, y entre 2001 y 2003, los servicios para los adultos mayores se han mejorado
en diferentes aspectos:4
29

31. LA SALUD DEL ADULTO MAYOR
• Se ha hecho una evaluación de todas las políticas y programas de salud en las
áreas locales para detectar y, en su caso, corregir cualquier indicio de discrimi-
nación directa.
• Se continúa capacitando al personal para evitar cualquier intento de discrimi-
nación indirecta en contra de los adultos mayores.
• Acceso a servicios: los exámenes de la vista son gratis para todos los adultos
mayores de 60 años; se ha incrementado el acceso a los servicios de cataratas,
angioplastías y corrección de fracturas; el programa de detección de cáncer
mamario se amplió a las mujeres de hasta 70 años; el NHS es responsable de
cubrir las necesidades particulares de los pacientes incontinentes que en el pasa-
do tenían que adquirir los materiales por sí mismos en las casas de atención.
Aunque el programa se iniciará en 2004, se espera que en 2005 todos los adultos
mayores puedan recibir aparatos, en forma gratuita, para mejorar la audición.
• Se ha asegurado que los cuidadores tengan acceso a los servicios que requieren
a través del Acta para los Cuidadores y los Niños Discapacitados 2000.
• Se hizo la evaluación y se está tratando de asegurar el financiamiento justo de
los cuidados de largo plazo, por ejemplo, los cuidados de enfermería son gratis
para las personas que se encuentran en casas de asistencia de enfermería (nursing
homes).*
• Se ofrecen nuevos servicios de cuidados intermedios para ayudar a las personas
a evitar admisión hospitalaria innecesaria y acelerar la recuperación y la
rehabilitación. Los Fondos para la Promoción de la Independencia son apoyos
a los gobiernos locales para ayudar a más gente a mantener su independencia
por un periodo más largo.
• Se han organizado acciones para ayudar a los adultos mayores a permanecer
saludables: la vacuna contra la influenza es gratis para todos los mayores de 64
años. Se están tomando acciones para mejorar la salud bucal de los adultos
mayores e incrementar el acceso a los servicios dentales. Las campañas “Mantén-
gase caliente, manténgase bien” (Keep Warm, Keep Well) están ayudando a preve-
nir las muertes por frío cada invierno. Se han incrementado los programas para
ayudar a los adultos mayores a dejar de fumar, a seguir estilos de vida saludables
y controlar su tensión arterial cuando lo requieran. Asimismo se ha aumentado
el número de adultos mayores a quienes se ha realizado la evaluación de salud
de los 75 años.
* Las casas de asistencia de enfermería están provistas con los recursos necesarios cuando se requiere
atención médica o de enfermería más constante.
30

32. SERVICIOS DE SALUD PARA LOS ADULTOS MAYORES EN INGLATERRA
• Se ha incrementado el número de adultos mayores cuyos tratamientos con
medicamentos ha sido re-evaluado.
A pesar de que se reconoce que el NFS y otros programas paralelos han
contribuido a mejorar la atención a la salud de los adultos mayores en Inglaterra,
una auditoría llevada a cabo recientemente ha revelado algunos obstáculos en la
implementación local.5 Los responsables de la auditoría proponen reforzar la par-
ticipación de los adultos mayores para conocer sus puntos de vista y aspiraciones;
generar un esquema que ayude a todos los involucrados a entender con detalle los
sistemas locales de atención y cómo están interrelacionados; invertir en la capaci-
tación de personal responsable específico; promover la innovación en los procesos
de atención específicos; y asegurar que en cada parte del sistema haya una persona
clave con el entusiasmo necesario para el desarrollo de los programas.
A continuación se explica con más detalle cómo se organiza y financia el
Sistema de Salud en Inglaterra, poniendo énfasis en la atención a la salud de los
adultos mayores.
Breve reseña del NHS
El Servicio Nacional de Salud (NHS) hoy se da por hecho en Inglaterra, pero hace
50 años la atención a la salud era un lujo, de tal manera que los pobres utilizaban
remedios caseros o los servicios médicos de caridad. Los ancianos que no eran
capaces de cuidarse por sí mismos terminaban sus vidas en la “workhouse” una
institución Victoriana temida por todos ya que la comida y el sitio para dormir se
recibía a cambio de trabajo.6
El NHS fue creado en 1948 y con ello los hospitales y el personal de salud se
integraron en una sola organización. La idea original detrás del NHS fue propor-
cionar servicios de salud integrales y universales gratuitos financiados a través del
sistema de impuestos. Sin embargo algunos años después de su creación se introdu-
jeron cuotas para algunos de los servicios (medicamentos, tratamiento dental, etc.).
Con el paso de los años la institución sufrió algunos cambios en la organi-
zación aunque no en el financiamiento, el presupuesto anual para los servicios de
salud en el NHS proviene en su mayoría del sistema general de impuestos.
De 1988 a 1997 el NHS sufrió uno de los cambios más drásticos durante el
gobierno conservador. Se estableció el mercado interno de servicios de salud donde
un número considerable de entidades privadas comenzaron a competir por vender
servicios de salud a los compradores (autoridades de salud). En 1997, el nuevo
gobierno eliminó el mercado interno y trató de regresar a los principios originales
del NHS.
31

33. LA SALUD DEL ADULTO MAYOR
El Plan de Salud 2000 establece que el NHS tiene que:
• Proporcionar servicios de salud universales para todos, con base en la necesi-
dad clínica y no en la capacidad para pagar.
• Proporcionar un amplio rango de servicios integrales de salud.
• Moldear los servicios con base en las necesidades y preferencias de los pacien-
tes, sus familias y cuidadores.
• Responder a las necesidades de diferentes poblaciones.
• Trabajar continuamente para mejorar la calidad de los servicios y minimizar los
errores.
• Trabajar junto con otros para asegurar excelencia en el servicio a los pacientes.
• Ayudar a mantener a la gente saludable y trabajar para reducir las desigual-
dades.
El financiamiento continúa realizándose por medio de los impuestos gene-
rales, lo cual significa que la población no tiene que hacer ningún desembolso por
servicios de salud (con algunas excepciones explicadas más adelante) e implica
que el NHS tiene que rendir cuentas al Parlamento.
Los adultos mayores, como toda la población residente en Inglaterra, tiene
derecho a recibir la mayoría de los servicios en forma gratuita. Sin embargo, existen
un número mayor de servicios que se proporcionan gratuitos solamente a ellos o a
otros grupos vulnerables.
A continuación describiremos brevemente el sistema de salud con los servicios
organizados para toda la población en conjunto.
Organización y servicios proporcionados por el NHS
El Departamento de Salud es el área de gobierno responsable de proporcionar
servicios sociales y de salud a toda la población de Inglaterra. Tiene la responsabi-
lidad de manejar el sistema, desarrollar las políticas, regular e inspeccionar al NHS,
e intervenir cuando existen problemas en el sistema.
Ese departamento tiene cuatro directores de salud y servicios sociales que
trabajan directamente con el NHS y evalúan el desempeño de las Autoridades
Estratégicas de la Salud.
Las autoridades estratégicas de la salud
Estas autoridades son las responsables de desarrollar los servicios locales de salud,
asegurar un desempeño de alta calidad y garantizar que las prioridades nacionales
32

34. SERVICIOS DE SALUD PARA LOS ADULTOS MAYORES EN INGLATERRA
son integradas en los planes locales. En el caso de los adultos mayores, estas auto-
ridades regionales tienen que asegurar que el Marco Nacional de Referencia para
los Servicios para los Adultos Mayores en Inglaterra y otras políticas más generales
o específicas, sean instrumentadas localmente en los Entidades o Consorcios de
Atención Primaria.
Entidades o consorcios de atención primaria (PCT, por sus siglas en inglés)
Fueron establecidas en 2002 para manejar el presupuesto y proveer y comisionar
los servicios de salud en una área geográficamente definida. Se considera que estas
autoridades locales son los cimientos del NHS actual ya que son las responsables
de asegurar que la población reciba los servicios de salud (incluyendo hospitales,
dentistas, servicios de salud mental, centros de salud de acceso directo, NHS directo,
transporte para los pacientes, farmacias, oculistas, etc.); de integrar los servicios
sociales y de salud de manera que los dos sistemas trabajen juntos para la población;
y de mejorar la salud de la población local. Esto significa que las decisiones con
respecto a los costos y la organización de servicios se tomarán en el nivel local en
las 303 PCT existentes en Inglaterra.
Los servicios que se proporcionan a nivel local pueden ser divididos en los
siguiente niveles: salud comunitaria, práctica general y atención secundaria.
Salud Comunitaria
NHS directo. Es un servicio telefónico disponible las 24 horas del día, donde una
enfermera proporciona consejos de salud de manera confidencial, así como infor-
mación sobre qué hacer si la persona que llama no se siente bien, está preocupada
por su salud o la de su familia, o requiere de algún grupo de autoayuda. Si la
enfermera necesita consultar un caso, tiene el apoyo de un médico para tomar la
decisión acerca de los consejos o la referencia hacia al hospital o el médico general.
NHS directo en línea. Es el acceso a consejo o información relacionada con la salud
por medio del internet. Incluye orientación para tratar los síntomas comunes en
casa y enlace a otras fuentes de información.
Centros NHS de acceso directo. En estos centros una enfermera capacitada proporciona
tratamiento para lesiones y enfermedades menores, los siete días de la semana.
Este servicio es gratuito para toda la población.
33

35. LA SALUD DEL ADULTO MAYOR
Centros dentales de acceso directo y servicios dentales. Proporcionan todo tipo de servi-
cios, incluyendo los de emergencia dental. No se requiere registro para recibir con-
sulta de un dentista en este sitio, aunque idealmente toda la población debe estar
registrada con uno de los dentistas privados que vende sus servicios al NHS. La
población en general tiene que pagar una cuota previamente establecida (la misma
para el dentista privado o para los centros de acceso) que depende de los servicios
que se reciben. Los adultos mayores también tienen que pagar por los servicios
dentales a menos que estén recibiendo un beneficio denominado Garantía de Ingreso
Mínimo (Minimum Income Guarantee), en cuyo caso pueden recibir servicios
gratuitos. Si los adultos mayores están registrado con un dentista y requieren
servicios en su domicilio (por problemas de salud o movilidad), el costo de los
servicios no se incrementa.
Cuando los adultos mayores no pueden seguir recibiendo atención de su
dentista general debido a lo específico, complicado, o grave de su problema de salud,
entonces los Servicios Dentales Comunitarios les atienden.
Cuando los adultos mayores viven en casas de asistencia, los servicios dentales
tienen que ser tramitados por medio del gerente de la casa que, de acuerdo con los
estándares, es el responsable de promover la salud dental de sus residentes.
Cuidado de la vista. La población en general tiene que pagar por los exámenes anuales
de la vista. Sin embargo, los adultos mayores reciben este servicio en forma gratuita.
Asimismo si los adultos mayores reciben el beneficio Garantía de Ingreso Mínimo
mencionado arriba, también pueden recibir bonos para comprar sus lentes. Hasta
la fecha, los adultos mayores con problemas de movilidad tienen que asistir a su
examen de la vista en los establecimientos privados, sin embargo se está buscando
la forma para que en el futuro puedan recibir estos servicios en su domicilio.
Cuando existen problemas graves o de mayor complejidad, los adultos
mayores, como el resto de la población, pueden ser referidos directamente a los
servicios de oftalmología del hospital donde todos los servicios son gratuitos. Como
se menciono antes, una de las mejorías recientes en el sistema para la atención de
los ancianos es la reducción de los tiempos de espera para resolver o mejorar los
problemas de cataratas.
Primer nivel de contacto con el médico
En este nivel se proporcionan los servicios de salud familiar. La formación y
desempeño son equivalentes a los de los médicos familiares en el Instituto Mexicano
del Seguro Social (IMSS). Normalmente tienen un consultorio o forman parte de
pequeñas clínicas propiedad de uno o varios de los médicos. Estos médicos son por
34

36. SERVICIOS DE SALUD PARA LOS ADULTOS MAYORES EN INGLATERRA
lo regular el primer contacto con el sistema de salud y dependiendo de las necesi-
dades, tratan o refieren a los pacientes para recibir atención en las diferentes especia-
lidades.
Los médicos generales tienen la responsabilidad de la educación para la salud,
dar consejos acerca del tabaquismo o la dieta, aplicar vacunas y llevar a cabo cirugías
simples. Para ello trabajan en equipos integrados por enfermeras, visitadores de
salud, parteras, fisioterapeutas o terapeutas ocupacionales.
Los servicios del médico general son gratuitos para los pacientes registrados
con ellos. Todos los residentes (por seis meses o más) en el país tienen derecho a
estar registrados, independientemente de su nacionalidad. Por lo regular la pobla-
ción registrada vive a una distancia mínima del consultorio que elige.
Los pacientes en general reciben la receta de estos médicos y tienen que ir a
la farmacia a comprar sus medicamentos por los cuales tienen que pagar una cuota
fija, independientemente del tipo de medicamento. Los adultos mayores junto con
otros grupos vulnerables están excluidos del pago.
Los médicos en práctica general proporcionan servicios de lunes a viernes y
tienen arreglos para que su población registrada pueda tener acceso a consulta
telefónica o personal en otros consultorios fuera de los horarios normales de servicio.
La consulta con el médico general puede ser telefónica o personal, en el consultorio
o en el domicilio, según el paciente lo considere pertinente con cita previa hecha
por teléfono o en el consultorio. De acuerdo con los estándares, toda la población
tiene derecho a recibir la consulta en las siguientes 48 horas a partir de la solicitud.
Si los adultos mayores requieren de atención domiciliaria inmediata, el equipo de
respuesta inmediata los visita en el curso de las siguientes cuatro horas. Si tienen
una emergencia pueden asistir a los servicios de urgencias de los hospitales y /o
solicitar una ambulancia.
Es en este ámbito que los adultos reciben la consulta de primer nivel y en
caso necesario son referidos con los especialistas en los hospitales. En este mismo
sitio se toman las muestras de los pacientes que requieren exámenes de laboratorio,
se aplican vacunas, se hacen intervenciones de promoción de la salud y se propor-
cionan algunos servicios generales de salud mental.
Consorcios de Hospitales NHS (NHS trusts)
Los consorcios de hospitales se localizan por lo regular en las ciudades y ofrecen
servicios en todas las especialidades médicas. Algunos consorcios también actúan
como centros nacionales o regionales de referencia para proporcionar atención más
especializada, mientras que otros trabajan conjuntamente con las universidades
para capacitar a los profesionales de la salud. Excepto en el caso de emergencias, el
35

37. LA SALUD DEL ADULTO MAYOR
tratamiento en el hospital sólo puede lograrse a través de la referencia del médico
general una vez que el problema de salud no pudo ser resuelto. La consulta y
tratamiento en los hospitales son gratuitos.
Todos los hospitales cuentan con servicios de geriatría donde los adultos
mayores reciben atención especializada de acuerdo con sus necesidades y, en su
caso, son referidos a otras especialidades.
El personal del hospital trabaja con el médico general y los servicios sociales,
cuando sea necesario, para satisfacer las necesidades de los adultos mayores en una
forma planeada y de acuerdo con los estándares escritos de trato digno y respetuoso.
El hospital proporciona información escrita a los adultos mayores acerca de
cómo está organizado el pabellón y quiénes son los miembros del equipo de enfer-
mería. Las enfermeras directamente a cargo de un paciente se presentan y ellas son
las responsables del cuidado de enfermería en el hospital y de planear los procedi-
mientos al alta.
Algunos hospitales tienen servicio de restaurante y se pretende establecer el
menú del NHS. Cuando los adultos mayores son admitidos en el hospital se hace
una evaluación de los requerimientos nutricionales y de dieta, tomando en cuenta
las necesidades médicas, religiosas y culturales. Los adultos mayores pueden elegir
de una variedad de comida, porciones, tipo de carne.
Si los adultos mayores están en el hospital por una intervención quirúrgica y
ésta es cancelada por razones no clínicas, el hospital tiene que ofrecer otra fecha en
los siguientes 28 días, o pagar el tratamiento en el momento y el hospital que los
adultos mayores decidan.
Cuando los adultos mayores van a ser dados de alta, tienen que ser evaluados
por un equipo que determinará la elegibilidad para todos los servicios de atención
comunitaria.7 Esta evaluación está basada en las necesidades individuales y los
factores de riesgo que pueden afectar la independencia, e incluye cuatro bandas de
grupos elegibles: crítico, sustancial, moderado y bajo.
Crítico: es el riesgo más alto de daño a la persona o a su independencia y se establece
cuando: la vida está en riesgo; hay problemas significativos de salud que se han
desarrollado o se pueden desarrollar; hay o habrá poco control sobre aspectos vitales
del ambiente inmediato; hay evidencia o riesgo de maltrato grave; hay o podría
haber incapacidad para llevar a cabo el cuidado personal o las rutinas domésticas;
los sistemas de apoyo social no pueden sostenerse; y/o las responsabilidades vitales
familiares y otros roles sociales no pueden mantenerse.
Sustancial: hay riesgo significativo de deterioro de la salud y bienestar de una
persona, o riesgo significativo a la independencia. Este riesgo se define cuando:
36

38. SERVICIOS DE SALUD PARA LOS ADULTOS MAYORES EN INGLATERRA
hay o habrá control parcial sobre aspectos vitales del ambiente inmediato; ha
ocurrido o podría ocurrir un cierto nivel de maltrato; hay o podría haber incapacidad
para llevar a cabo la mayoría de las rutinas de cuidado personal o domésticas; no
pueden mantenerse la mayoría de los sistemas de apoyo social; o no pueden man-
tenerse la mayoría de las responsabilidades vitales familiares y otros roles sociales.
Moderado: existe riesgo de algún deterioro a la salud y bienestar de la persona o a
su independencia. Se establece cuando: hay o podría haber incapacidad para llevar
a cabo varias de las rutinas de cuidado personal o domésticas; no se pueden man-
tener varios de los sistemas de apoyo social; y/o no pueden mantenerse varias de
las responsabilidades vitales familiares y otros roles sociales.
Bajo: cuando se pretende la promoción de la calidad de vida de la persona o hay
bajo riesgo a la independencia. Este nivel se establece cuando: hay o habría inca-
pacidad para llevar a cabo una o dos de las rutinas de cuidado personal o domés-
ticas; uno a dos de los sistemas de apoyo social no pueden mantenerse; o una o dos
responsabilidades vitales familiares y otros roles sociales, no pueden mantenerse.
Una vez determinado el nivel de riesgo, se toma la decisión de si la persona
puede ser dada de alta a su casa y con qué tipo de apoyos, si requiere de cuidados
intermedios, o si requiere alta a casas de asistencia o a casas de atención de enfer-
mería. En particular se hace énfasis para que ninguna persona admitida desde su
casa al hospital sea dada de alta directamente a atención de largo plazo en casas de
asistencia o casas de atención de enfermería.8
Después de esta evaluación multidisciplinaria e integral, el tipo de atención
continua que el paciente recibirá, puede caer en las siguientes categorías de finan-
ciamiento:
1. Totalmente financiado por el NHS. Este tipo de atención no requiere de la
evaluación de medios para pagar. Es arreglado por el NHS debido a la intensidad,
la complejidad, la naturaleza o la falta de predicción de las necesidades de
atención.
2. Financiado conjuntamente por el NHS y los Servicios Sociales. Estos últimos
arreglarán un lugar (en una casa de asistencia o en casas de atención de
enfermería) o un paquete de atención domiciliaria, quienes llevarán a cabo la
evaluación financiera para ver si el individuo tiene que contribuir al costo. Si la
persona vive en una casa de asistencia con servicios de enfermería, se hará una
evaluación para recibir atención de enfermería financiada por el NHS.
37

39. LA SALUD DEL ADULTO MAYOR
3. Atención social. Esto es para las personas con el nivel más bajo de necesidad de
atención continua. La atención será proporcionada por los Servicios Sociales
solamente, y se evaluarán las posibilidades de pago. Este tipo de atención puede
proporcionarse en casas de asistencia, o en la casa del adulto mayor. Los adultos
mayores pueden utilizar los servicios generales de salud, tales como médicos
generales, enfermeras de distrito, en la misma forma que la población general
hace uso de estos servicios.
Dos días después del alta, el médico general recibe una carta explicando las
razones de la hospitalización y las indicaciones para el alta. El adulto mayor recibe
una copia, junto con medicamentos para una semana, por lo menos, junto con
equipo de curación si éste es necesario.
A partir de este año, los adultos mayores (y otras poblaciones) reciben tres
tipos de servicios gratuitos: cuidados intermedios por un periodo de hasta seis
semanas; atención de enfermería, independientemente de si viven en su casa o en
casas de asistencia; y/o un equipo de servicio comunitario (adaptaciones menores
o equipo) de hasta £1000 para ayudar con los cuidados de enfermería o con las
actividades de la vida diaria.9,10
Si el alta es al domicilio y el adulto mayor requiere de algunos servicios sociales
para continuar viviendo de manera independiente, además de las adaptaciones
mencionadas arriba, o si requiere de atención de largo plazo (casas de asistencia o
casas con atención de enfermería), tiene que pagar por esos servicios. El pago que
hagan los adultos mayores dependerá de sus medios. La evaluación de estos medios
algunas veces incluye sólo el ingreso y otras veces el ingreso junto con los bienes
de capital disponibles. Aun después de la clasificación del nivel de pago hay algunas
necesidades que podrían ser cubiertas en forma gratuita, si esto puede ayudar a
prevenir otros problemas o complicaciones.
Apoyo de servicios sociales para regresar a su domicilio
Si los adultos mayores no pueden permanecer en su domicilio, pueden solicitar
discutir sus necesidades con el personal del hospital. Los servicios sociales y de
salud pueden ayudar a los adultos mayores a:
1. Permanecer en su casa haciendo trámites para reparaciones, adaptaciones,
equipo, servicio de enfermería, asistencia, atención de día u otro tipo de apoyos.
Los adultos mayores pueden ser elegibles para:
38

40. SERVICIOS DE SALUD PARA LOS ADULTOS MAYORES EN INGLATERRA
• Recibir ayuda para adaptar su casa, por ejemplo instalando una rampa, rega-
dera, elevador.
• Recibir dinero para hacer adaptaciones por discapacidad.
• Recibir apoyo para hacer reparaciones o mejorías a la casa, por ejemplo
un préstamo para renovación.
• Ayuda para calentar o aislar la casa a través del esquema de Hogar
con uso de energía eficiente.
2. Mudarse a otro tipo de vivienda, esto puede ser:
• Una vivienda más apropiada (con adaptaciones).
• Una casa con apoyo.
• Una casa de asistencia o de cuidados de enfermería.
3. Pagos directos en efectivo para los adultos mayores (o sus cuidadores) en lugar
de arreglar por los servicios que, de acuerdo con la evaluación, son necesarios.
Con el dinero en efectivo los adultos mayores tienen la posibilidad de comprar
sus servicios o apoyo directamente, incluyendo la contratación de asistencia
personal. Este tipo de pago directo siempre será considerado como una alter-
nativa. Al final del proceso de evaluación, los individuos elegibles recibirán el
costo detallado de los servicios que ellos recibirían para satisfacer sus nece-
sidades. Entonces se les da la opción de recibir los servicios o el valor de éstos
como pago directo.
Cuando los adultos mayores tienen cuidadores, también hay ayuda para ellos.
La trabajadora social realiza una evaluación de necesidades y discute con los
cuidadores la forma como se pueden satisfacer sus necesidades, cómo el papel de
cuidador ha cambiado su vida y aspiraciones, y qué tipo de apoyo se puede obtener
si se desea continuar como cuidador.
El tipo de apoyo disponible para los cuidadores incluye:11
• Atención del adulto mayor en un centro de día para que el cuidador tenga tiempo
para sí mismo.
• Atención del adulto mayor por unas horas durante el día o la noche para que el
cuidador tenga tiempo para ir de compras o realizar otras actividades.
• Ayuda con el quehacer como apoyo al papel del cuidador.
• Reuniones con otros cuidadores para recibir apoyo o consejos.
39

41. LA SALUD DEL ADULTO MAYOR
• Vacaciones por unos días en los cuales el adulto mayor será atendido en una
casa de asistencia.
• Atención del adulto mayor hasta por 72 horas si el cuidador requiere estar fuera
de la casa.
Cuidados intermedios
Estos servicios intermedios se establecieron ya que muchas de las altas que se
retrasaban en los hospitales tenían que ver con adultos mayores débiles y vulne-
rables, y con un futuro de atención incierto. Se considera que los hospitales no son
un buen lugar de espera ya que los adultos mayores se vuelven más dependientes,
además de que tienen mayor riesgo de adquirir infecciones. Asimismo, se considera
que los adultos mayores que se encuentran lejos de su casa, pierden sus redes
sociales de atención y entre más tiempo pasa, es más difícil recuperarlas.
Cuidados intermedios es un programa de atención proporcionado por un
periodo limitado de tiempo para ayudar a la persona a mantener o recuperar la
capacidad para vivir en su propia casa. Aunque existen variaciones en la provisión,
los servicios cumplen con todos los siguientes criterios:12
• Son dirigidos a adultos mayores que de otra forma tendrían que enfrentar
estancias hospitalarias prolongadas, admisión inapropiada, o alta a casas de
asistencia para recibir cuidados de largo plazo.
• Se proporcionan como parte del plan de atención continua después de la
evaluación integral.
• El objetivo es la maximización de la independencia y deberían de ayudar a los
adultos mayores a regresar a vivir a su casa.
• Tienen un tiempo limitado de no más de seis semanas.
• Involucra el trabajo multidisciplinario bajo un solo marco de referencia y con
protocolos y expedientes compartidos.
Atención de largo plazo en casas de asistencia
con y sin cuidados de enfermería
Cuando los adultos mayores no pueden continuar desarrollando sus actividades
básicas de la vida diaria y no hay familiares o redes de apoyo que puedan ayudarles,
no pueden seguir viviendo independientemente en su domicilio, entonces se hacen
los arreglos necesarios para que sean aceptados en las casas de atención. Hay bási-
camente dos tipos, las casas de asistencia y las casas de asistencia con atención de
enfermería.
40

42. SERVICIOS DE SALUD PARA LOS ADULTOS MAYORES EN INGLATERRA
Las casas de asistencia además de habitación, proporcionan ayuda con las
actividades de la vida diaria, tales como ayuda para ir al baño, para vestirse, para
desvestirse, o para comer. También pueden cubrir consejo, motivación y supervisión
para llevar a cabo esas actividades.10
Las casas de asistencia con atención de enfermería cuentan por lo menos con
una enfermera registrada que se encarga de planear, proporcionar y/o supervisar
la atención que reciben los adultos mayores.
Los residentes o sus familiares reciben un documento con las condiciones
del servicio13 que tiene que incluir el tipo de cuarto que se les destinará, todos los
servicios incluidos en la cuota, quién y cómo se paga la cuota, los servicios adicio-
nales, los derechos y obligaciones, y los términos del contrato.
Cuando los adultos mayores llegan después del alta del hospital, traen consigo
el plan de atención continua que se debe seguir en la casa de atención. Cuando
llegan en forma voluntaria y sin un plan de manejo, la persona responsable tiene
que llevar a cabo la evaluación de las necesidades. Esta evaluación incluye: cuidado
personal, bienestar físico, dieta, peso, vista, oído, comunicación, salud oral, cuidado
de los pies, movilidad, historia de caídas, continencia, uso de medicamentos, estado
mental y cognitivo, intereses sociales, necesidades culturales y religiosas, seguridad
personal, así como relaciones y contactos sociales y familiares.13
Durante la estancia, los responsables de la atención tienen que monitorear la
salud, física y mental de los adultos mayores en todas sus esferas y tienen que
estar pendientes de sus evaluaciones, ya sea con el médico general o con los espe-
cialistas. Además tienen que tener un control muy detallado y registrado del manejo
de los medicamentos y de otras indicaciones médicas que se estén siguiendo.
En la evaluación realizada de los cuidados de largo plazo en Inglaterra, el
sistema fue calificado como complejo e injusto con una serie de proveedores y
organizaciones de financiamiento, que tienen diferentes intereses financieros y
gerenciales que podrían afectar los intereses de los clientes. Por otra parte, los
individuos se quejan de sentirse atrapados en un sistema del cual no saben qué
esperar y piensan no estar obteniendo nada que valga la pena.14 Por otro lado ha
habido recientemente algunos programas donde se muestra que algunas casas de
atención no sólo no siguen las regulaciones generales, sino que además maltratan
y no respetan a los adultos mayores, y la familia y los cuidadores no se habían
dado cuenta.
A pesar de los problemas con que funciona esta parte del sistema de atención
a los adultos mayores, no parece haber soluciones sencillas ya que las familias no
están dispuestas a asumir su atención aun cuando las casas de asistencia son muy
caras y escasas.
41

43. LA SALUD DEL ADULTO MAYOR
Conclusiones
El sistema de salud inglés, además de ser uno de los poco ejemplos de sistemas de
salud universales financiados a través del presupuesto central del gobierno por
medio de los impuestos generales, es también uno de los primeros en haber reco-
nocido la existencia de discriminación directa o indirecta en la provisión de servicios
en contra de los adultos mayores. Este sistema de salud puede tener muchos as-
pectos criticables desde el punto de vista de su organización, oportunidad y calidad,
pero se mantiene a la vanguardia en lo que se refiere a la preocupación social por
las necesidades de salud de sus ciudadanos, independientemente de la edad.
La atención y el cuidado de los ancianos en forma gratuita (en la mayoría de
los servicios) es una de las características más importantes de este sistema de salud,
como lo es la definición de una política nacional que incremente la calidad y
disminuya las diferencias locales en la atención de los adultos mayores.
Hay sin duda muchos aspectos que se pueden mejorar con la participación
directa de los adultos mayores, hay otros que han sido sujetos de cuestionamiento
y discusión, como el costo de los cuidados intermedios y el de atención de largo
plazo, pero sin duda hay aspectos de los que podemos aprender. En ese país existe
una verdadera responsabilidad social por la atención de las necesidades de TODOS
los adultos mayores. No requieren tener la nacionalidad inglesa, ni ser ricos o pobres,
todos ellos están protegidos en contra de las contingencias más importantes en los
presupuestos nacionales. Por otro lado, hay aspectos negativos que también podría-
mos aprender a evitar; en nuestra opinión el más importante en este sentido es la
sustitución del papel de la familia por el Estado. Los adultos mayores en este país
también tienen una familia, pero la mayoría de ellos no vive con su familia, sino de
manera “independiente” en su casa o en casas de asistencia, dependiendo del nivel
de independencia física y mental (la excepción son los adultos mayores que emigra-
ron a este país con costumbres y culturas diferentes). La familia tiene un papel
secundario y muchas veces sólo son tomadores de decisiones u observadores del
estado de salud y de los servicios que sus viejos reciben. Esta falta de involucra-
miento directo por parte de la familia extensa ha generado la creación, por el Estado,
de todas las otras alternativas costosas de atención, tales como cuidados interme-
dios o atención de largo plazo en casas de asistencia. La experiencia y la lógica nos
dicen que los países en desarrollo no están en condiciones de financiar esos servicios,
ya que de hecho en muchos de ellos no puede aún financiarse la atención universal
de los adultos mayores.
Quizás en el futuro los países desarrollados den vuelta para aprender de la
experiencia de los países en desarrollo, y en particular puedan entender más cómo,
a pesar de algunas desventajas, la promoción de la participación de las familias
42

44. SERVICIOS DE SALUD PARA LOS ADULTOS MAYORES EN INGLATERRA
directamente en la atención de los adultos mayores tendría muchas ventajas en el
ahorro en los gastos de la atención a la salud, en la satisfacción de las familias y, lo
que es más importante, en el mejoramiento del estado de salud de los adultos
mayores.
Referencias
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2001:1-202. Disponible en: http://www.doh.gov.uk/nsf/olderpeople/pdfs/
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www.doh.gov.uk/nsf/olderpeople/pdfs/medicinesbooklet.pdf. Consultado en octubre
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challenges, 2003. pp.1-22. Londres: Department of Health, 2003. Disponible en: http://
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www.doh.gov.uk/changeagentteam/changingplaces.pdf. Consultado en octubre de
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Regulations 2003. Statutory Instrument 2003 No. 1196. Londres: Disponible en: The
Stationery Office. http://www.hmso.gov.uk/si/si2003/20031196.htm. Consultado en
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for People Living in or Going Into Nursing Homes, their Families and their Carers.
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43

45. LA SALUD DEL ADULTO MAYOR
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Consultado en octubre de 2003.
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01: LAC (2001)1. Londres: Department of Health. pp. :1-13. Disponible en: http://
www.info.doh.gov.uk/doh/coin4.nsf/12d101b4f7b73d020025693c005488a9/
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Stationery Office, 2003: 1-63.Disponible en: http://www.doh.gov.uk/ncsc/
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documents.co.uk/document/cm41/4192/4192.htm. Consultado en octubre de 2003.
44

46. La salud de los adultos mayores en el
Instituto Mexicano del Seguro Social
Héctor Gómez Dantés,1
José Luis Vázquez, Sonia Fernández Cantón1
1
Reflexiones iniciales
No obstante que desde hace muchos años se preveía el giro en la estructura de la
población y sus repercusiones sobre la vida cotidiana y el perfil de salud de la pobla-
ción mexicana, el envejecimiento es un fenómeno demográfico reciente y una nueva
experiencia para las familias, la sociedad y las instituciones de seguridad social y
de salud, tanto públicas como privadas. Hoy estamos acompañados de nuestros
padres y abuelos durante más tiempo que en décadas pasadas y el grueso de los
integrantes de las familias son jóvenes y adultos en lugar de niños. Este fenómeno
de remplazo demográfico tiene múltiples significados para las familias pues mien-
tras se disfruta de una mayor seguridad e integridad familiar, el incremento en la
esperanza de vida de los adultos mayores impone demandas de cuidado y/o atención
médica que impactan sobre diversos aspectos de la dinámica familiar, como son su
organización, sus necesidades, las responsabilidades, grados de dependencia
económica y asistencial. Por otro lado, la gran mayoría de las instituciones públicas
de carácter social y económico fueron fundadas bajo principios y objetivos que ya
no son vigentes, por ejemplo, que el número de niños y adolescentes es significati-
vamente mayor que el de los adultos mayores,1 por lo que las políticas públicas y,
en particular, la orientación de los servicios de salud requiere de una adecuación
para afrontar este inevitable proceso de transición demográfica.
Para el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el envejecimiento de la
población representa un desafío mayúsculo para la esencia de su misión como
institución de seguridad social y de atención médica. Los principios de universali-
dad, suficiencia, uniformidad y solidaridad deben cubrir y otorgarle un mínimo
de beneficios y prestaciones que le permita a esta creciente población, satisfacer
sus necesidades fundamentales.2 En los años por venir, las mayores preocupaciones
1
División Técnica de Información Estadística en Salud, Instituto Mexicano del Seguro Social.
45

47. LA SALUD DEL ADULTO MAYOR
generadas por el envejecimiento están ligadas al impacto sobre las finanzas insti-
tucionales, que hoy se reflejan en el pago de pensiones y jubilaciones para una
amplia generación de mexicanos que abandona el escenario productivo, y a la co-
bertura de la amplia diversidad de servicios preventivos, asistenciales, curativos y
de rehabilitación necesarios para la atención médica de las personas en edad avan-
zada.3 En cuanto a la demanda de servicios de salud, la institución hoy se ve saturada
por el número creciente de consultas y los egresos de adultos mayores con diabetes
mellitus, tumores malignos, enfermedades cardiovasculares y, en general, por pa-
decimientos de carácter crónico degenerativo que inciden sobre las finanzas del
Instituto por el elevado costo de las intervenciones y el continuo gasto otorgados
para su atención. Por otro lado, la comorbilidad asociada con la vejez y la discapa-
cidad derivada de un largo proceso de deterioro físico y mental, repercuten sobre
las diferentes prestaciones otorgadas, así como sobre la demanda de un nuevo tipo
de servicios de salud para apoyar a los adultos mayores.
Este contexto nos obliga a reflexionar sobre las condiciones de salud de la
población, ya que hoy absorben una enorme cantidad de recursos y, en un breve
plazo, concentrarán la mayor carga de enfermedad y gasto en salud de la institución.
Adicional al diagnóstico, deseamos mencionar algunas de las estrategias y progra-
mas que intentan paliar, contener e inclusive prevenir los problemas de salud que
afectan a los adultos mayores derechohabientes del IMSS.
Algunas cifras sobre el envejecimiento
La población mayor de 65 años en México aumenta su volumen a un ritmo muy
acelerado. A los 4.1 millones existentes en 1996 se agregaron cerca de 800 mil en
2001. Su rápido crecimiento implica que entre 1996 y 2014 se duplicará su tamaño,
prácticamente se habrá quintuplicado en 2035 y se habrá multiplicado hasta casi
ocho veces para el año 2050, cuando su monto supere los 32 millones de habitantes.
La proporción de la población anciana en México pasará de 4.8% en 2000 a 24.6%
en 2050. Como consecuencia directa de ese envejecimiento, la edad media de la
población aumentará de 26.7 años en 2000 a 45.1 años en 2050. La esperanza de
vida en los próximos años habrá aumentado de 73.9 años en la mujer (1990) a 79.9
en 2010, mientras que en los hombres pasará de 67.7 años a 73.8.4 En el IMSS, la
población mayor de 60 años adscrita a médico familiar pasó de 2.5 millones en
1990 a 3.8 millones en 2000, es decir de 6.4 a 12.4% del total de la población en la
institución, lo cual significa una proporción mayor a la notificada en el ámbito
nacional.5 En 2003, los 4.2 millones de adultos mayores ya significaban 13% de la
población adscrita a médico familiar. El fenómeno del envejecimiento representa
un doble desafío para el IMSS, ya que la población bajo su responsabilidad aspira
46

48. LA SALUD DE LOS ADULTOS MAYORES EN EL IMSS
a una vida más prolongada y la proporción de adultos mayores será muy superior
a la atendida por el resto de las instituciones de salud. Las tendencias del envejeci-
miento en el IMSS se presentan de forma más precisa en este mismo volumen.6
¿Quienes son los adultos mayores del IMSS?
Las características sociodemográficas de los adultos mayores en el IMSS difieren
un poco del resto de la población nacional (no IMSS o no derechohabiente). De
acuerdo con la información desprendida de la ENSA 20007 (cuadro I), podemos
constatar que los adultos mayores derechohabientes del IMSS cuentan con menores
índices de analfabetismo y tienen mejores niveles de escolaridad media e intermedia
que los no derechohabientes. En cuanto a su educación superior, ambos grupos
son muy parecidos. En lo relativo a su estado destaca que en ambos grupos hay
más mujeres viudas y que los hombres están casados en mayor proporción que las
mujeres, indistintamente de su condición de derechohabiencia. En cuanto a su
actividad laboral, la población no derechohabiente permanece trabajando más
tiempo que los adultos mayores del IMSS, por lo mismo existen más jubilados en
el IMSS que en los no derechohabientes.
En cuanto a la utilización de servicios de salud, los adultos mayores derecho-
habientes acuden con mayor frecuencia a los institucionales, aunque una proporción
considerable de hombres (10%) y mujeres (13%) recibe atención en los servicios
médicos privados. Esto contrasta con el resto de la población ya que pocos tienen
acceso a otras instituciones de seguridad social y una proporción mayor acude a
los servicios médicos privados, 36 y 39%, respectivamente. La percepción de su
estado de salud apenas alcanza a distinguir ciertas diferencias ya que los derecho-
habientes refieren una mejor percepción de su estado de salud en contraste con la
mala o muy mala percepción que refieren los no derechohabientes.
¿De qué se enferman los adultos mayores del IMSS?
El envejecimiento en un individuo corresponde a un deterioro fisiológico generali-
zado que se ve acelerado por la aparición de diversas enfermedades. La fragilidad
ante la salud, tan característica de la vejez, toma modalidades muy heterogéneas
ya que sus manifestaciones se alejan de las enfermedades agudas e infecciosas,
para ser sustituidas por las condiciones crónicas, degenerativas y discapacitantes.
Para la población envejecida, estos estados mórbidos y sus consecuencias no letales
son más graves debido a que sus inicios no están marcados por eventos precisos y
aislados, sino por un proceso gradual y difuso de deterioro de la salud física y men-
tal que caracteriza al envejecimiento. Se trata de la conjunción de diversas condi-
47