Congresos SAMIG 2012, Buenos Aires, Argentina

1. VARENICLINA
María Noble
SAMIG 2012

2. VARENICLINA
Agonista parcial de R nicotínicos α4β2.
Libera nicotina en el núcleo accumbens : REDUCE ABSTINENCIA
Bloquea la acción de la nicotina : DISMINUYE RECOMPENSA POR FUMAR

3. ¿ Sí o No ?

4. ES EFICAZ
11 trials vs placebo 10.300 participantes, 6892 con vareniclina
Abstinencia continua (10 RCT) vs placebo ( 6 m o más)
RR 2.31 (IC 2.01 to 2.66)
Vareniclina a bajas dosis vs placebo ( 4 RCT n=1272)
RR 2.09 (IC 1.56 - 2.78)
Abstinencia continua 12 m vs bupropion ( 3 RCT n=1622)
RR 1.52 (IC 1.22-1.88)
Abstinencia ( Point Prevalence) a 6 m vs TRN (2 RCT n= 778 )
RR 1.13 (IC 0.94 -1.35)
NNT vareniclina 10 (IC 8-13)
Cahill1, Lindsay F Stead, Tim Lancaster. The Cochrane Library 2011

5. EFECTOS ADVERSOS FRECUENTES
Nauseas 30%
Insomnio , sueños anormales
Cefalea y mareos
Constipacion
Boca Seca
Fatiga

6. ¿A quien no ?

7. A TENER EN CUENTA
Eliminación por orina : precaución en
insuficiencia renal
No se probó la seguridad en embarazo,
lactancia ni menores de 18 años

8. A TENER EN CUENTA
Los principales estudios de Vareniclina incluyeron pacientes en
general sanos y motivados
Excluyeron poblaciones muy enfermas: EPOC tratados con
corticoides orales, cualquier enfermedad seria o inestable dentro de
los 6 meses previos, riesgo de convulsiones, enfermedad
psiquiátrica inestable, otras adicciones, diabetes en tratamiento
farmacológico, enfermedades cardiovasculares inestables

9. ADVERTENCIA FDA 2008
Animo triste , agitación, alteraciones de comportamiento,
ideación suicida , suicidio
En personas que dejaron de fumar y que continuaron fumando
Exacerbaciones y aparición de sintomas nuevos
FDA reviso reportes de pensamiento suicida y comportamiento suicida
en personas con vareniclina en un periodo de 18 meses
128 eventos suicidas:
Media de presentacion 2 semanas
86% de eventos durante el tratamiento
50% eventos en personas sin historia de enfermedad
psiquiatrica

10. VARENICLINA : RIESGO PSIQUIATRICO
Revision de casos de Sistema de Reporte de Eventos adversos de
FDA 1998 - 2010
Sobre 13.243 casos reportados de suicidio, injurias autoinflingidas o
depresion
Vareniclina 90 %
Bupropion 7 %
TRN 3 %

11. Varenicline and suicidal behaviour: a cohort study based on
data from the General Practice Research Databas
D Gunnell, BMJ 2009
Objetivo: determinar si vareniclina se asocia con aumento del riesgo de suicidio y
comportamiento suicida comparada con bupropion y TRN.
Diseño: Observacional Cohorte anidada en General Practice Research Database
de 500 centros de atención primaria de UK
N= 80 660 nuevo curso de tratamiento de tabaco ( Sept 2006 -Mayo 2008)
NRT (n=63.265), vareniclina (n=10.973) y bupropion (n=6422)
.
Outcomes: Primario: daño autoinducido fatal y no fatal
Secundario: ideación suicida y depresión
Resultados: No hubo diferencias
Limitaciones: observacional (poco poder estadístico) , atención primaria,
menos propensión a usar vareniclina en pacientes con antecedentes de
depresion

12. VARENICLINA: RIESGO PSIQUIATRICO
Psychiatric adverse events in randomized, double-blind,
placebo-controlled clinical trial of varenicline: a pooled
analysis
Tonstad S Drug Saf. 2010
Evaluar incidencia y RR de desordenes psiquiatricos en 10 RCT
doble ciego de vareniclina para cesacion (fase II, III y IV ) de
los registros de Pfizer, todos publicados n= 5096
No encontraron diferencias en eventos psiquiatricos en pacientes
sin enfermedad de base
Los trabajos no tenian suficiente poder para excluir eventos
adversos poco frecuentes

13. VARENICLINA: RIESGO PSIQUIATRICO
En la mayoria de los pacientes el beneficio de dejar de fumar supera
el riesgo de efectos adversos neuropsiquiatricos
Es importante considerar los antecedentes neuropsiquiatricos del
paciente antes de indicar la droga,
NO OLVIDAR QUE HAY OTRAS DROGAS EFECTIVAS PARA EL
TRATAMIENTO DE LA ADICCIÓN AL TABACO
No la consideraría una droga de elección en pacientes con historia
de ideacion suicida o con enfermedades psiquiatricas
descompensadas
Consideraría usarlo como droga de 2da linea y con precaucion en
pacientes con antecedentes de depresion mayor
Realizar seguimiento cercano de paciente bajo tratamiento

14. VARENICLINA Y ESQUIZOFRENIA
A randomized, double-blind, placebo-controlled study evaluating the safety and
efficacy of varenicline for smoking cessation in patients with schizophrenia or
schizoaffective disorder.
Williams JM , J Clin Psychiatry . May 2012
RCT MULTICÉNTRICO Vareniclina vs Placebo (2:1) N=127 pacientes ambulatorios
esquizofrenicos o con trastornos esquizoafectivos estables
OUTCOME seguridad , tolerabilidad y cambios en escalas psiquiatricas de basal a 24
semanas y eficacia de Vareniclina para cesación tabáquica
RESULTADOS Abstinencia a 24 sem Vareniclina 11,9% vs placebo 2.3%
Igual tasa de eventos adversos, sintomas psiquiatricos e ideación suicida
1intento de suicidio en grupo vareniclina en paciente con intentos previos

15. SEGURIDAD CARDIOVASCULAR
ALERTA FDA 2011
Vareniclina puede asociarse a un pequeño riesgo de efectos
adversos cardiovasculares en pacientes cardiovasculares
Rigotti NA, Efficacy and safety of varenicline for smoking cessation in patients with
cardiovascular disease: a randomized trial. Circulation 2010
n =714 fumadores con enfermedad cardiovascular estable
Mayor tasa de eventos en grupo vareniclina que no fue
estadisticamente significativa
7.1% versus 5.7% Diferencia 1.4% ( IC 95% −2.3 a 5 %)

16. Risk of serious adverse cardiovascular events associated
with varenicline: a systematic review and meta-analysis
Sonal Singh MD MPH, CMAJ. July 4 2011
MA 14 RCT (N=8216 ) que reportaron eventos CV asociado a vareniclina (IAM,
angina inestable, revascularización , enfermedad coronaria, AIT, ACV, arritmia,
IC, MS o muerte de causa CV
Los pacientes con enfermedad CV inestable habian sido excluidos en todos los
trabajos
Vareniclina se asoció a un riesgo significativamente aumentado de eventos
cardiovasculares serios comparados con placebo 1.06% (52/4908) vs 0.82%
(27/3308)
OR 1.72, (IC 95% 1.09–2.71)
Sin diferencias en tasas de mortalidad
Mayor número de eventos en la población con antecedentes CV pero el
riesgo persistió elevado tras la exclusión de este estudio, lo que impide
definir si esta población es la única expuesta

17. CUIDADO CON LA METODOLOGIA
Incluyeron eventos adversos muy alejados del periodo de tratamiento en pacientes
que de por si tienen alta tasa de eventos cardiovasculares
Excluyeron trabajos sin reportes de eventos cardiovasculares
Usaron Peto OR que no debe usarse en caso de eventos poco frecuentes
Las perdidas de seguimiento son mayores en la rama placebo y eso subestima los
eventos en esa rama

18. Risk of cardiovascular serious adverse events associated with varenicline
use for tobacco cessation:systematic review and meta-analysis
Judith J Prochaska , Joan F Hilton
BMJ May 2012
MA de 22 RCT doble ciego vs placebo ( todos los trabajos publicados al
momento)
N=9232 ( 5431 con vareniclina -3801 placebo) con y sin enfermedad cardiaca
Tasa de eventos adversos cardiovasculares
0.63% vareniclina vs 0.47% placebo
Estimaciones de riesgo ( 14 estudios)
Diferencia de Riesgo 0.27% (IC 95% −0.10 to 0.63)
RR 1.40 (0.82 - 2.39 )
Mantel-Haenszel OR 1.41 (0.82 -2.42)
Peto OR 1.58 (0.90 -2.76)

19. CONCLUSIONES
Vareniclina es eficaz
Los estudios parecen descartar el aumento de riesgo cardiovasculara en
pacientes con enfermedad cardiovasular estable
Considerar el uso de otras drogas en pacientes con historia de ideación
suicida o con enfermedades psiquiatricas descompensadas
Usarla con p`recaución en pacientes con antecedentes de depresion
mayor
Realizar seguimiento cercano de paciente bajo tratamiento
Precaución en pacientes con Insuficiencia renal
No usar en embarazo lactancia ni menores de 18 años
:

20. MAS LETAL QUE CUALQUIER EFECTO COLATERAL DE UN
FARMACO , ES QUE LOS MEDICOS SIGAN SIN TOMAR A SU
CARGO EL TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO DE SUS PACIENTES

21. Aún con ayuda la mayoría de los intentos de dejar de fumar
terminan en recaída y hacen que el médico se sienta inútil para
ayudar al paciente, pero la evidencia claramente muestra que lo
que los médicos dicen y hacen en las consultas respecto al
tabaco significa una gran diferencia para sus pacientes y es un
tema de vida o muerte para muchos¨
BMJ Clinical Review July 2007