El documento presenta tres oraciones: 1) El paciente crítico denota una situación que amenaza su vida y puede instalarse de manera aguda por trauma, procesos infecciosos, o eventos cardiovasculares, o evolución de patologías crónicas. 2) En el paciente crítico es importante establecer los problemas de diagnóstico a resolver, monitorear la función de órganos, y establecer medidas que aseguren la función de órganos. 3) La evaluación clínica del paciente crítico incluye

1. VALORACION CLINICA
DEL PACIENTE CRITICO
Dr. Jhonny Quiñones Lavado
Medico Intensivista
Hospital de Emergencias GRAU
EsSALUD
05/06/2012

2. El desarrollo del cuidado al
paciente en estado crítico ha
avanzado notablemente en
los últimos años, generando
una mayor supervivencia
Cada vez un mayor
intervencionismo y un
entorno altamente
tecnológico
representa un gran
Para conseguir el bienestar
reto de adaptación
del paciente y limitar la
tanto para el paciente aparición de complicaciones
como para el equipo es necesario establecer un
de salud. cuidado óptimo enfocado a la
resolución de problemas y la
disminución de
complicaciones

3. Manuel de 55 años.
Antecedentes de HTA, DM - 2
evolución clínica de 4 días con
Tos, expectoración, dolor en hemitorax
derecho, fiebre, disnea progresiva.
En las últimas 8 horas evidencia
desorientación, trabajo respiratorio
incrementado, diaforético.
Ingresa por emergencia:
Deshidratado, desorientado, agitado
PA: 90/55, FC. 132, FR: 38, T°: 38.4.
SpO2: 89%, HGT: 430

4. MANEJO
 Valoración Clínica
 Gasometría arterial
 Aplicación de O2
 Funciones vitales
 Glicemia
 EKG
 Tratamiento específico

5. Paciente Crítico:
“Es aquel paciente, que presenta
alteración en la función de uno o
varios de sus órganos o sistemas;
situación que puede comprometer su
supervivencia en algún momento de
su evolución, por lo que la muerte es
una alternativa posible”

6. Paciente
critico

7. SEPSIS
PATOLOGIA
PATOLOGIA ESTADO CARDIO
RESPIRATORIA CRITICO
VASCULAR
TRAUMA

8. El paciente crítico denota una situación que
amenaza su vida.
Puede instalarse de manera aguda :
•Trauma  Politraumatismo
•Proceso Infeccioso  Peritonitis Fecal
•Evento Cardiovascular  IAM - Ruptura de Aneurisma
Aórtico
O evolución de una patología crónica:
•Insuficiencia Renal Crónica
•Diabetes Mellitus
•EPOC / EPID

9. En el Paciente Crítico
es importante:
• Establecer los problemas de
diagnóstico a resolver.
•Monitorear la función de
órganos
•Establecer las medidas que
aseguren la función de órganos

10. Paciente Crítico denota:
•Riesgo de vida
•Falla de la función de órganos FMO
•Necesidad de sostener la función de órganos

11. •El paciente crítico se encuentra a
menudo en un ambiente clínico y
fisiológico cambiante.
•La selección e interpretación de los parámetros a
monitorizar, son de utilidad solamente cuando van asociados a
un razonamiento clínico de la condición del paciente, basado en
los elementos de la historia clínica, examen físico y otros
auxiliares diagnósticos.
•Es fundamental comprender que los monitores no son
terapéuticos y que jamás deben separar al clínico del
lado del paciente

12. HORA DORADA DEL PACIENTE CRITICO
Es el tiempo que media entre el momento del accidente
o evento descompensante y los cuidados definitivos.
Significa atención:
PREVENIR LA MUERTE
TEMPRANA POST
CAUSAS SUSCEPTIBLES
DE TRATAMIENTO CON
RECUPERACION DEL
RAPIDA OPORTUNA EFICAZ PACIENTE
CRITICO, IDENTIFICAND
O ENTRE LOS 10 Y 60
MINUTOS LA
APARICION DE LOS
PRIMEROS SINTOMAS
HoedtkeJ, Knacke P. Multiple trauma management-Quo Vadis? From golden
hour,platinic minutes: comparing different srategies and training cocepts.
Notarzt, vol.26,n 5, 209-215,2010.

13. Al enfrentarse al paciente critico, en su manejo de los
problemas médicos, es necesario plantearse
previamente los objetivos a alcanzar

14. ¿Cómo puedo identificar la vida amenazada-
paciente?
Un motivo de
consulta y una
breve historia,
centrada a la
queja principal.
Componentes
necesarios para
Conjunto identificar
completo y
preciso de los rápidamente Una
signos la vida amenazada del oportunidad de
vitales que visualizar,
se precisa
paciente auscultar, y
tomar e tocar al
interpretar paciente.
críticamente

15. La monitorización del paciente crítico
tiene cuatro propósitos básicos:
1. Alertar:
2. Diagnóstico 3. Pronóstico: 4. Guía
Según la condición Continuo: terapéutica:
La observación de
del paciente y el
Permite observar el las tendencias en los Facilita la evaluación
nivel de
comportamiento y parámetros y corrección de las
monitorización, le
cambios del paciente observados en la medidas
avisa al clínico
en una condición evolución, ayuda a terapéuticas
cualquier deterioro
determinada. establecer pronóstico implementadas.
en la función medida.

16. La familiaridad
con signos vitales
normales para todo
profesional es
esencial
¿Por qué
son importantes los
signos vitales?
son los más
fiables, disponibles
de inmediato en la utilizados
Emergencia. adecuadamente,
Siempre y cuando identifican la
sean tomadas con mayoría de las
precisión e amenazas en la
interpretada críticam vida de los pacientes
ente.

17. Edad
¿Cuáles
son los
Condición determinantes Medicación
de
física la normalidad actual
de los signos
vitales?
Problemas
médicos
previos

18. Cuando son normales
los signos vitales anormales?
Aquí es donde se correlaciona la queja principal y tiene
coherencia con la presentación del paciente.
Por ej. un hombre de 20 años de edad, quien afirma que
sufre de asma y tiene sibilancias durante horas, llega a
urgencias con una frecuencia respiratoria de
14 respiraciones por minuto.
Un asmático que tiene disnea y sibilancias debe
tener una frecuencia respiratoria de al menos 20 a 30
respiraciones por minuto.
Por lo tanto, una frecuencia respiratoria normal de
14 respiraciones por minuto en este contexto indica
que el paciente esta fatigado y se encuentra en
insuficiencia respiratoria.
Este es un ejemplo clásico de que lo "normal" es muy
anormal.

19. •LOS SIGNOS VITALES NORMALES pueden ser indicadores
tempranos de deterioro inminente si se observan cambios
respecto a evaluaciones Previa
• La taquicardia causada por anomalías físicas (fiebre, bajo
gasto, etc.) puede aumentar con el dolor y la ansiedad o
disminuir en pacientes con trastornos de la conducción o
tratados con β- bloqueantes
• La TAQUIPNEA puede reflejar anomalías
pulmonares, sistémicas, o metabólicas y siempre se la debe
evaluar detalladamente
•Un aumento en la profundidad de la respiración (Kussmaul)
puede indicar acidosis metabólica grave
A TENER EN CUENTA

20. • Un descenso de la presión arterial puede ser un signo tardío de
trastorno cardiovascular que indique una deficiencia de los
mecanismos compensadores
• La evaluación del pulso central y periférico suelen aportar
mucha información temprana (pulsos
filiforme, saltón, irregular, alternante, etc.)
• La agitación y la confusión pueden ser consecuencia de la
hipoxemia
• La depresión del sensorio o el delirio hipoactivo pueden
reflejar hipercapnia
• Las dificultades para evacuar la vejiga (o aun el intestino)
pueden provocar agitación y excitación
A TENER EN CUENTA

21. PERFUSION SISTEMICA
MECANISMOS MEDIANTE LOS CUALES
SE LE APORTAN NUTRIENTES A LA
CÉLULA, NECESARIOS PARA
SUS PROCESOS METABOLICOS
Y SE ELIMINAN LOS PRODUCTOS
DE DESECHO

22. METABOLISMO CELULAR:
OXIGENOO2
NUTRIENTES
ATP
V I D A

23. La cantidad de oxígeno entregada por la
microcirculación a las células debe ser igual a la
cantidad consumida por las mitocondrias.
Este aporte es esencial, ya que más del 95% de la
energía generada por el organismo se origina en
forma aeróbica. Por esta vía, cada mol de glucosa
da origen a 38 enlaces fosfato ricos en
energía, mientras que por la vía anaerobia, en
ausencia de O2, sólo se forman 3 enlaces por mol.
Todos los depósitos de oxígeno del organismo
duran sólo para cubrir por 5 minutos las
necesidades de reposo

24. Los diversos órganos
muestran distintos grados
de susceptibilidad a la
hipoxia, dependiendo de la
relación entre su actividad
metabólica, su flujo
sanguíneo y las
posibilidades del órgano de
modificar estos factores en
caso de necesidad.
Es así como el músculo
esquelético recupera su
función normal aun después
de estar 30 minutos en
isquemia, mientras que las
células cerebrales
experimentan un daño
permanente luego de 4
minutos de hipoxia.

25. SÍNDROMES DE MALA PERFUSIÓN
PARÁMETROS DE EVALUACIÓN:
- FC
- FR
- Sp02 (> 92%)
- Estado mental
- Diuresis Horaria: 1ml/ kg /hora
- Tº axilar
Gases en sangre y estado A/B (ácido-base)
- Lactacidemia seriada
- Saturación de sangre venosa central ( > 75%)
- Presión Arterial Media ( PAM); 65 mm Hg
Se denomina Síndrome de Mala Perfusión a la condición en la que la
DISPONIBILIDAD DE OXIGENO del organismo es insuficiente para la
generación de Adenosin Trifosfato (ATP) necesario para mantener la
integridad funcional y estructural de los tejidos.
Está asociada con deuda de O2 tisular, metabolismo anaerobio y acidosis.
Es un síndrome agudo y grave con compromiso hemodinámico y depresión
de las funciones vitales celulares debido a deficiente perfusión tisular.

26. Recordar que en la
vigilancia
hemodinámica de un
paciente en estado
crítico son más
importantes las
tendencias que los
valores absolutos, y
que no debemos
tratar números sino
pacientes
State of the Art of Fluid Resuscitation 2010: Prehospital and
Immediate Transition to the Hospital
The Journal of TRAUMA® Injury, Infection, and Critical Care •
Volume 70, Number 5, May Supplement 2011

27. EVALUACION DE
LA FUNCION
RESPIRATORIA
Desde el punto de vista clínico, esta
evaluación puede dividirse en tres
grandes partes:
a) Evaluación de las propiedades
mecánicas del pulmón y vías aéreas
b) Evaluación de los músculos
respiratorios
c) Evaluación del intercambio
gaseoso.

28. ESTA EL PACIENTE
ADECUADAMENTE OXIGENADO?
Factores que sugieren oxigenación inadecuada:
• Taquipnea en reposo.
• Disnea de reposo o en ejercicios moderados.
• Cualquier estado de confusión, letargia u obnubilación.
• Cefalea persistente.
• Cualquier estado de ansiedad o irritabilidad
inexplicable.
• Cardiomegalia o insuficiencia cardiaca de causa
desconocida.
• Policitemia de causa desconocida.

29. Gasometría Arterial
Indicaciones
•Necesidad de medir la oxigenación o el estado ventilatorio
•Sospecha de alteraciones del equilibrio ácido-base
•Cuantificación de la respuesta a la oxigenoterapia
•Monitorizar la gravedad y progresión de las enfermedades
respiratorias
Contraindicaciones
Prueba de Allen positiva
Evidencia de enfermedad vascular periférica o infecciosa de la
extremidad seleccionada, Coagulopatía o tratamiento con altas
dosis de anticoagulantes
Complicaciones
Dolor
Hematoma
Espasmo arterial
Reacción vagal
Hiperventilación (por miedo o por dolor)
Traumatismo arterial por la aguja -Trombosis arterial

30. Preguntas, para tomar la decisión de
intubar
A. ¿Puede el paciente mantener la
vía aérea?
B. ¿Puede el paciente proteger esa
vía aérea?
C. ¿Mantiene una ventilación
adecuada?
D. ¿....Y una oxigenación adecuada?
E. ¿Se debe proceder a la intubación
orotraqueal (IOT) para un
tratamiento específico o es una
condición precisa por el curso
clínico?

31. Cinco son los componentes
principales que constituyen la
exploración neurológica de los
pacientes críticos.
Estos aspectos fundamentales
son:
la evaluación de nivel
de conciencia, función
motora, ojos y pupilas, patrón
respiratorio y constantes vitales.
La exploración neurológica será
incompleta hasta que no se
hayan valorado los cinco
componentes.

32. EVALUACION CLINICA DEL
PACIENTE CRITICO
FASE I FASE II:
 Mire, escuche,  Revisión ordenada
sienta (vía aérea, por sistemas:
respiración, oxigenación, cardiovascular,
circulación , nivel de respiratorio, digestivo,
conciencia) SNC, y renal
 Fisiología básica:
(signos vitales, gases,  Evaluación
electrolitos, glicemia, complementaria
lactato) (analítica, Rx, EKG, TAC etc)
 Tratamiento:
asegurar vía aérea,  Tratamiento:
administrar oxigeno,
fluidos administrar tto de
sostén, considerar
escenario de atención

33. Son Objetivos de la resucitación inicial:
1- identificar injurias potencialmente
mortales.
2- optimizar los mecanismos
compensatorios fisiológicos.
3- evitar la producción de nuevas injurias o
complicaciones a corto o largo plazo.
4- asegurar el mantenimiento de la
perfusión de órganos importantes.
5- desarrollar un esquema de prioridades
de tratamiento.

34. La desnutrición continúa siendo la causa más frecuente de
aumento de la morbimortalidad y uno de los principales
problemas de salud en todo el mundo, afectando de forma
muy especial a un colectivo concreto como es el de los
pacientes hospitalizados, donde la incapacidad de ingesta y
la enfermedad son comunes, tomando entidad propia bajo
la denominación de desnutrición hospitalaria.
La desnutrición afecta al 30-50% de los pacientes
hospitalizados de todas las edades, tanto por causas
médicas como quirúrgicas, aumentando a medida que se
prolonga la estancia hospitalaria. Así, se estima que en
torno al 35% de las personas que ingresan tienen
desnutrición, una cifra que se dobla durante su estancia en
el centro.

35. Algunas de las prácticas hospitalarias
habituales afectan de modo adverso a
la salud nutricional del paciente:
•- Falta de registro de la estatura y el
peso al ingreso y durante la
hospitalización.
•- Supresión de tomas de alimento por
la frecuente realización de pruebas
diagnósticas.
•- Abuso en la indicación de la
sueroterapia prolongada como único
aporte nutricional.
•- Falta de control y registro de la
ingesta real del paciente.
•- Comidas mal programadas,
presentadas y/o distribuidas.
•- Inadecuación del soporte nutricional
y retraso en su instauración.
•- Pérdidas extras de nutrientes por
complicaciones del tratamiento o por la
propia enfermedad de base.

36. Equivocarse es humano
Los expertos estiman que hasta 98.000 pacientes fallecen
cada año debido a errores de los profesionales de la
salud que ocurren en los hospitales.
Esto es más que las muertes por accidentes de tráfico, cáncer
de mama, o SIDA, tres causas que reciben la máxima atención
pública.

37. Tal vez son pocas las personas
que han debido enfrentar un
episodio crítico, sin embargo, en
esos desesperantes momentos,
saber qué hacer, y cómo
reconocer la gravedad de la
situación puede marcar la
diferencia entre la vida y la
muerte.
Si estamos interesados en
salvar vidas, el tiempo es
esencial……….

38. ………Pero lo mas
importante es
trabajar en equipo

40. Debe realizarse si:
1.- Ha tolerado mas de 24 hrs sin el V.M
2.- Esta despierto y obedece ordenes.
3.- Reflejo tusígeno esta presente
4.- Su gasometría es adecuada.
5.- No hay trastorno electrolítico y AC-Base
6.- Hemodinámica estable.
7.- Mecánica respiratoria adecuada
Ventilación Mecánica:
Estibación

41. jhonnyquinones@yahoo.es