Clase 16 Artrologia mmii 2 de 3 (Rodilla y Tobillo) 2024.pdf
Desarrollo cognitivo y lactancia materna - CICAT-SALUD
1. Desarrollo Cognitivo y Lactancia Materna
César Amanzo López
Médico Pediatra
Consultor Certificado en Lactancia Materna, IBCLC
http://pediatriavital.blogspot.com
cesaramanzo@yahoo.es
Amanzo Desarrollo Cognitivo y Lactancia Materna 1
2. Cognición (del latín: cognoscere, "conocer")
• Facultad de los seres de procesar información a
partir de la percepción, el conocimiento
adquirido (experiencia) y características
subjetivas que permiten valorar y considerar
ciertos aspectos en detrimento de otros.
• Procesos mediante los cuales la aferencia
sensorial es
transformada, reducida, elaborada, almacenada,
recobrada o utilizada.
Amanzo Desarrollo Cognitivo y Lactancia Materna 2
3. Cognición
Sensación
Percepción
Atención
Concentración
Percepción Memoria
auditiva Pensamiento
gustativa Lenguaje
visual Inteligencia
olfativa
Sensorial tactil
oído
gusto
ojo
olfato
tacto
Amanzo Desarrollo Cognitivo y Lactancia Materna 3
4. Amanzo Desarrollo Cognitivo y Lactancia Materna 4
5. Procesos cognitivos
Superiores o complejos
1. Pensamiento
2. Lenguaje
3. Inteligencia
Básicos o simples:
1. Sensación
2. Percepción
3. Atención y concentración
4. Memoria
Amanzo Desarrollo Cognitivo y Lactancia Materna 5
6. El crecimiento y desarrollo cerebral
alcanza su mayor velocidad en la
vida intrauterina
Amanzo Desarrollo Cognitivo y Lactancia Materna 6
7. El cerebro crece en una velocidad
asombrosa durante el desarrollo:
• Durante la formación del cerebro
250.000 neuronas aparecen cada
minuto.
• En la vida intrauterina 2 de tres
neuronas mueren por apoptosis al no
lograr conexiones con otras neuronas.
• Al nacer, casi todas las neuronas que
conforman el cerebro adulto están
presentes.
Amanzo Desarrollo Cognitivo y Lactancia Materna 7
8. Cerebros humanos embrionarios y fetales
Amanzo
Edad en semanas de gestación
Desarrollo Cognitivo y Lactancia Materna 8
9. El cerebro continua creciendo por unos años
después del nacimiento
• A los 2 años de edad, el cerebro tiene cerca del 80%
del tamaño del adulto.
Amanzo Desarrollo Cognitivo y Lactancia Materna 9
10. Amanzo Desarrollo Cognitivo y Lactancia Materna 10
11. El niño depende de la transferencia
materna de:
• nutrientes
• componentes bioactivos
• agentes protectores tanto antes como después
del nacimiento.
Amanzo Desarrollo Cognitivo y Lactancia Materna 11
12. La transferencia de estos productos de
la madre al niño ocurre a través de:
• placenta antes del nacimiento
• calostro y leche materna después
de nacer.
Amanzo Desarrollo Cognitivo y Lactancia Materna 12
13. Transferencia placentaria de IgG
IgG sérica (mg/dL)
Nacimiento
Nivel total de IgG
Contribución
materna
Contribución del lactante
Contribución fetal
Meses
Amanzo Desarrollo Cognitivo y Lactancia Materna 13
14. La leche humana contiene factores
biológicamente activos
que pueden ser beneficiosos para el desarrollo
mental
Amanzo Desarrollo Cognitivo y Lactancia Materna 14
15. La leche tiene muchas moléculas y
células que tienen un rol defensivo
contra los microorganismos
Amanzo Desarrollo Cognitivo y Lactancia Materna 15
16. Componentes con propiedades inmunológicas en la
leche humana
Componentes anti-inflamatorios:
Componentes antimicrobianos: •Citoquinas: IL-10 y TGFβ.
•Inmunoglobulinas: sIgA, SIgG, SIgM. •Antagonistas del receptor para IL-1.
•Lactoferrina, lactoferricina B y H. •Receptores para IL-6 y TNFα
•sCD14
•Lisozima.
•Moléculas de adhesión.
•Lactoperoxidasa. •Ácidos grasos polinsaturados de cadena larga.
•Anticuerpos hirolizadores de anticuerpos. •Hormonas y factores de crecimeinto.
•Osteoprotegerina.
•κ-caseina, α-lactalbumina.
•Lactoferrina
•Haptocorrina.
Compuestos que preparan la tolerancia:
•Mucinas.
• Citoquinas: IL-10 Anticuerpos anti-idiotípicos TGfβ.
•Lactadherina.
•Componentes secretorios libres. Compuestos que desarrollan la inmunidad:
•Oligosacáridos y prebióticos. • Macrófagos.
•Ácidos grasos. • Neutrófilos.
•Leucocitos y citoquinas maternos • Linfocitos.
•sCD14 • Citoquinas.
•Complemento y Receptores de complemento. • Factores de crecimiento.
•Β-Defensina-1. • Hormonas.
•Factor bifidus. • Péptidos lácteos.
• Ácidos grasos polinsaturados de cadena larga.
• Nucleótidos.
• Moléculas de adhesión.
Amanzo Desarrollo Cognitivo y Lactancia Materna 16
Field J. Nutr. 135: 1- 4, 2005
17. Alimentación con leche humana en
neonatos prematuros
• La leche humana:
– Es un vehículo de comunicación entre el sistema
inmune materno y el sistema inmune del infante.
– Es un sistema que activa y educa directamente los
sistemas inmune, metabólico y la microbiota del
infante, mientras que confiere múltiples medios
para protegerse de patógenos.
Field CJ. The immunological components of human milk and their effect on immune development in infants.
J Nutr. 2005;135: 1–4.
Amanzo Desarrollo Cognitivo y Lactancia Materna 17
18. Alimentación con leche humana en
neonatos prematuros
• Mejora:
– Defensas del huésped.
– Función gastrointestinal.
– Absorción y digestión de nutrientes.
– Logros del neurodesarrollo.
Gartner LM, Morton J, Lawrence RA, et al. Breastfeeding and the use of human milk.
Pediatrics. 2005;115:496–506.
Schanler RJ, Shulman RJ, Lau C. Feeding strategies for premature infants: beneficial outcomes of
feeding fortified human milk versus preterm formula.
Pediatrics. 1999;103:1150–1157.
Schanler RJ. The use of human milk for premature infants.
Pediatr Clin North Am. 2001;48:207–219.
Amanzo Desarrollo Cognitivo y Lactancia Materna 18
19. Efectos de los componentes de la
leche humana sobre el tejido
cerebral
Amanzo Desarrollo Cognitivo y Lactancia Materna 19
20. Factores biológicamente activos presentes
en la leche humana:
• Péptidos:
– Factores de crecimiento neuronal.
– Factor de crecimiento semejante a
la insulina.
– Etc.
• Ácidos grasos esenciales poli-
insaturados de cadena larga.
Arch Dis Child 2001;85:183–188
Amanzo Desarrollo Cognitivo y Lactancia Materna 20
21. Las sinapsis permiten
la comunicación entre
neuronas.
Se emplean
neurotransmisores.
Amanzo Desarrollo Cognitivo y Lactancia Materna 21
22. • Las neuronas se organizan
mediante sinapsis y
neurotransmisores.
• Establecen vías nerviosas
específicas.
• as neuronas requieren rodearse
de mielina.
• La mielina es producida por las
células de Schwann y rica en
ácidos grasos.
Amanzo Desarrollo Cognitivo y Lactancia Materna 22
23. La mielina conforma
una capa aislante
alrededor de los
axones.
Permite la
transmisión rápida
del impulso
nervioso.
Es un sistema de
bicapas
fosfolipídicas.
Amanzo Desarrollo Cognitivo y Lactancia Materna 23
24. Desarrollo normal del cerebro
• Eventos tempranos: • Tercer trimestre a la adultez:
– Neurulación (formación de la placa – Mielinización: recubrimiento de
neural, pliegue). las conexiones entre las neuronas
– Cierre del tubo neural. con una membrana especializada
– Formación de las vesículas cerebrales que permite una adecuada
primitivas. transmisión de los impulsos
– El cerebro embrionario se dobla y se nerviosos.
incurva.
– Separación del ectodermo cutáneo y
– Es fundamentalmente un hecho
neural.
post natal, que ocurre en
– La diverticulación y el clivaje forman el
ciclos, con una secuencia
cerebro anterior, medio y posterior. ordenada predeterminada, en
dirección :
• Dos a cinco meses de vida • caudo - rostral. cefalo-caudal,
intrauterina: • dorsal -ventral,
– Se forma la matriz germinal. • de lo central a lo periférico y
– Migración de las neuronas desde la
• de lo sensorial a lo motor.
región subependimaria a la corteza.
– Formación de circunvoluciones y
surcos. pico: entre las 30 semanas de vida
intrauterina y los 8 meses de vida
– Formación de las fibras comisurales
postnatal.
(por ejemplo, cuerpo calloso).
Continua a lo largo de los años (30 años aprox.).
Amanzo Desarrollo Cognitivo y Lactancia Materna 24
25. Los ácidos grasos poli-insaturados de
cadena larga
(AGPI-CL; LC-PUFA)
Amanzo Desarrollo Cognitivo y Lactancia Materna 25
26. n-3: omega 3
n-6: omega 6
Amanzo Desarrollo Cognitivo y Lactancia Materna 26
27. Los ácidos grasos poli-insaturados de
cadena larga n-3 :
• Son esenciales para el desarrollo del cerebro y la retina
en los seres humanos.
• Los posibles efectos de AGP CL n-3 en el desarrollo
cerebral y el envejecimiento pueden agruparse en tres
categorías:
1. efectos sobre la membrana.
2. modulación de la producción de eicosanoides.
3. acción sobre los factores de neurotrópicos y la apoptosis.
Scandinavian Journal of Food and Nutrition 2006; 50 (S2): 27 32
Amanzo Desarrollo Cognitivo y Lactancia Materna 27
28. • Los fosfolípidos de membrana
celular tienen ácidos grasos
poliinsaturados de cadena
larga (AGPI-CL ; LC-PUFA).
• Los AGPI-CL pueden tener
isomería cis o trans.
• Los AGPI-CL cis contribuyen
con la fluidez de la membrana
celular.
• Los AGPI-CL trans dan rigidez
a la membrana.
• La industria tiene muchas
dificultades para incorporar
AGPI-CL cis.
Amanzo Desarrollo Cognitivo y Lactancia Materna 28
29. Una serie de procesos cerebrales dependen:
• Apoptosis
• Concentraciones • Transcripción de genes
adecuadas de DHA y AA. • Crecimientos neuronal
• Interacción equilibrada • excitabilidad de la membrana
• Formación de
entre ácidos grasos poli-
prostaglandinas
insaturados de cadena • Desaturación y elongación de
larga n-3 y n-6. ácidos grasos
• Isquemia cerebral
Ácido docosahexaenoico (DHA) 22:6n-3 • Eventos de
isquemia, inflamatorios e
inmunológicos cerebrales
• Fluidez y elasticidad de la
Ácido araquidónico (AA) 20:4 n-6 membrana.
Amanzo Desarrollo Cognitivo y Lactancia Materna 29
30. ácidos grasos poli-insaturados de cadena larga n-3
Factores neurotrópicos y apoptosis
• Durante la vida embrionaria y
fetal, el sistema nervioso está
formado por múltiples tipos de
células, algunas sufren apoptosis.
• La naturaleza y concentración de
proteínas en el cerebro son
determinados por el código
genético.
Por ejemplo,
• La composición de ácidos – Después del nacimiento, las proyecciones
grasos de los fosfolípidos del axónicas a la derecha y la izquierda del
cerebro puede ser modificado por núcleo geniculado lateral se conectan a las
neuronas de la corteza occipital izquierdo y
la dieta, destacando la importancia derechas de una manera compleja, siendo
de la dieta adecuada durante el la base estructural de la visión binocular.
ciclo de vida para garantizar la – Las neuronas corticales que no establecen
sinapsis con las proyecciones axónicas que
óptima composición de proporcionan la información sensorial de
fosfolípidos del cerebro. una hemiretina específica (medial o lateral)
sufren apoptosis.
Amanzo Desarrollo Cognitivo y Lactancia Materna 30
31. En un recién nacido:
… ya está establecida toda la estructuración cerebral.
• La formación esta influenciada por genes y el medio
ambiente materno-fetal.
• Después del nacimiento factores ambientales:
nutrición, estimulación social a la cual el individuo se
expone van a determinar la buena funcionabilidad
del sistema nervioso central.
Amanzo Desarrollo Cognitivo y Lactancia Materna 31
32. ¿Cuál es el principal efecto?
• Biológicos
Mejores resultados en
• Nutricionales
el neurodesarrollo del
niño amamantado
• Ambientales
• Genéticos
Amanzo Desarrollo Cognitivo y Lactancia Materna 32
33. Se requeriría un estudio al azar que
compare:
• Niños con lactancia • Niños con fórmula
materna Vs. infantil
Éticamente es imposible de realizarlo
Amanzo Desarrollo Cognitivo y Lactancia Materna 33
34. Se recurren a estudios
observacionales
• Existen dificultades metodológicas.
• Las variables potenciales de confusión deben
ser identificadas y dirigidas.
• Puede existir confusión en las muestras y afectar la
validez de los resultados.
Amanzo Desarrollo Cognitivo y Lactancia Materna 34
35. Variables parentales o del ambiente:
• Coeficiente intelectual (C.I.) • Factores neonatales que
materno y paterno pueden afectar la decisión de
(relacionado con el genotipo y lactar (enfermedad o
el ambiente). disfunción alimentaria)
• Grado escolar materno y • Peso al nacer
paterno. • Restricción del crecimiento
• Edad de la madre intrauterino
• Ambiente en el hogar • Edad gestacional
• Interacciones y vínculo • Examen neurológico anormal
maternoinfantil. • Neuroimagen anormal
• Influencias hormonales de la • Displasia broncopulmonar
lactancia en la madre. • Meningitis o sepsis
• Estrés materno • Contacto piel a piel en
• Actitudes maternas hacia neonatos prematuros.
prácticas de la salud
• Orden en el nacimiento
Amanzo Desarrollo Cognitivo y Lactancia Materna 35
36. Hay controversias respecto al
efecto de la lactancia materna en
el resultado final tardío del
desarrollo neurológico.
Amanzo Desarrollo Cognitivo y Lactancia Materna 36
37. Later development of breast fed and artificially
fed infants.
Comparison of physical and mental growth.
Desarrollo tardío de infantes amamantados
y de infantes alimentados artificialmente.
Una comparación del crecimiento físico y mental
C Hoefer , MC Hardy
J Am Med Assoc 92:615-619 1929
Amanzo Desarrollo Cognitivo y Lactancia Materna 37
38. Amamantamiento y resultados académicos y
cognitivos tardíos.
Horwood LJ, Fergusson DM.
Pediatrics 1998;101(1):e9.
• RESULTADOS:
– La lactancia materna se asoció significativamente a mayores
puntuaciones para las capacidades cognitivas, calificaciones
de docentes, pruebas estandarizadas de logro, y un mayor
éxito en la educación secundaria.
– La duración de la lactancia materna se asoció positivamente a
la capacidad cognitiva y a los niveles de logros académicos
desde mediados de la niñez hasta la graduación escolar.
– No obstante, tras controlar diferencias sociales y familiares, se
redujo el poder de las asociaciones; desprendiéndose que la
leche materna no fue el único factor que afectó la capacidad
cognitiva y el rendimiento académico.
Amanzo Desarrollo Cognitivo y Lactancia Materna 38
39. Amamantamiento y resultados académicos y
cognitivos tardíos.
Horwood LJ, Fergusson DM.
Pediatrics 1998;101(1):e9.
• RESULTADOS:
– Sin embargo, se observaron pequeñas pero consistentes
tendencias a una asociación entre una mayor duración
de la lactancia materna y las puntuaciones del cociente
intelectual más altas, el rendimiento en pruebas
estándares de logros, calificaciones de docentes y logros
en la educación secundaria.
– Incluso con posterioridad a realizar un ajuste
estadístico, los niños y niñas que recibieron leche
materna durante ≥ 8 meses obtuvieron puntuaciones
más altas en las pruebas, en comparación con los
lactantes no amamantados.
Amanzo Desarrollo Cognitivo y Lactancia Materna 39
40. Lactancia materna y desarrollo cognitivo: un
metanálisis.
Anderson JW, Johnstone BM, Remley DT.
Am J Clin Nutr 1999;70:525–35.
• País: Diversos países (Reino Unido, Estados Unidos de
América, Australia, Alemania, Nueva Zelanda y España).
• Meta análisis de 20 estudios observacionales de cohorte y de
casos y controles, incluyendo lactantes de bajo peso o peso
normal al nacer.
• DEFINICIÓN DE LACTANCIA MATERNA: Lactante amamantado
predominantemente frente a lactante amamantado y
alimentado con fórmula en forma predominante.
– El grupo de lactantes amamantados fue subdividido en
función de la duración de la LM: 4–7, 8–11, 12–19, 20–27, y
≥ 28 semanas.
Amanzo Desarrollo Cognitivo y Lactancia Materna 40
41. Lactancia materna y desarrollo cognitivo: un
metanálisis.
Anderson JW, Johnstone BM, Remley DT.
Am J Clin Nutr 1999;70:525–35.
• RESULTADOS:
– Además, se observó un beneficio significativo entre los
lactantes amamantados por más tiempo.
– Los resultados indican un incremento gradual en la
magnitud del beneficio observado en el desarrollo
cognitivo relacionado a una mayor exposición a la
lactancia materna entre las 8 y 11 semanas (beneficio
medio evaluado de 1,68 puntos) y ≥ 28 semanas (beneficio
medio evaluado de 2,91 puntos).
Amanzo Desarrollo Cognitivo y Lactancia Materna 41
42. Lactancia materna y habilidad cognitiva a los 7-8 años
Horwood LJ, Darlow BA, Mogridge N.
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 84:F23–F27.
• RESULTADOS: La duración de la lactancia materna se asoció
significativamente a las puntuaciones del cociente intelectual
de la capacidad tanto verbal como de ejecución.
Lactantes amamantados ≥ 8 meses:
– promedio una puntuación del cociente intelectual para la
capacidad verbal 10,2 puntos mayor. (ajuste de datos: 6,0
puntos mayor).
– puntuación del cociente intelectual para la capacidad de
ejecución 6,2 puntos mayor que los lactantes no
amamantados. (ajuste de datos: N.S.).
Amanzo Desarrollo Cognitivo y Lactancia Materna 42
43. Efectos de la lactancia materna sobre la inteligencia en niños.
Estudio prospectivo, análisis pareado y meta-análisis
Geoff Der, G David Batty, ian J Deary
BMJ 2006;333:945-8.
• RESULTADOS:
– El C.I. de las madres fue el mejor predictivo del estado de
lactancia materna que la raza, educación, edad, estado de
pobreza, fumadora, ambiente del hogar, peso al nacer o
número de hijo.
– Los ajustes para las variables confusoras de la inteligencia
materna fueron considerados.
– El efecto fue pequeño (cociente beta 0,52) y no significativo
(95% intervalo de confiabilidad -0,19 a 1,23). Los resultados
comparados con el metanálisis corroboran los resultados.
Amanzo Desarrollo Cognitivo y Lactancia Materna 43
44. Efectos de la lactancia materna sobre la inteligencia en niños.
Estudio prospectivo, análisis pareado y meta-análisis
Geoff Der, G David Batty, ian J Deary
BMJ 2006;333:945-8.
• CONCLUSIONES:
– La lactancia materna tiene un pequeño efecto o
ninguno sobre la inteligencia de los niños. Mientras
la lactancia amterna tiene muchas ventajas para los
niños y para la madre, el incremento de la
inteligencia es poco probable estar entre ellas.
Amanzo Desarrollo Cognitivo y Lactancia Materna 44
45. Moderación de los efectos sobre CI por variación
genética en el metabolismo de los ácidos grasos
Avshalom Caspi, et. Al.
PNAS November 20, 2007 vol.104 N° 47
• PAÍS: Inglaterra
• RESULTADOS:
– Los niños amamantados tuvieron mayores puntajes en el
C.I. frente a los no amamantados , probablemente debido
a los ácidos grasos únicamente disponibles en la leche
materna.
– Existe una asociación entre la lactancia materna y el C.I.
moderada por una variante genética en FADS2, un gen
involucrado en el control genético del metabolismo de los
ácidos grasos.
Amanzo Desarrollo Cognitivo y Lactancia Materna 45
46. Ácidos grasos n-3 y desarrollo cognitivo y de la agudeza
visual: consideraciones conceptuales y metodológicas
Carol L Cheatham, john Colombo, and Susan E Carlson
(Am J Clin Nutr 2006;83(suppl):1458-66S)
• Los lactantes humanos pueden sintetizar ácidos
grasos polinsaturados de cadena larga (LC-PUFAs):
– ácido araquidónico (20:4n-6)
– ácido docosahexanoico (DHA: 22:6n-3)
– de sus precursores:
– ácido linoleico (18:2n-6)
– ácido linolénico (18:3n-3).
Amanzo Desarrollo Cognitivo y Lactancia Materna 46
47. Ácidos grasos n-3 y desarrollo cognitivo y de la agudeza
visual: consideraciones conceptuales y metodológicas
Carol L Cheatham, john Colombo, and Susan E Carlson
(Am J Clin Nutr 2006;83(suppl):1458-66S)
• Autopsias:
– Muestran menos DHA en la corteza frontal de
los neonatos a término alimentados con
fórmulas que contenían ácido alfa-linolenico
que en los neonatos alimentados con leche
humana, el cual contiene tanto ácido alfa-
linolenico y DHA.
Amanzo Desarrollo Cognitivo y Lactancia Materna 47
48. Ácidos grasos n-3 y desarrollo cognitivo y de la agudeza
visual: consideraciones conceptuales y metodológicas
Carol L Cheatham, john Colombo, and Susan E Carlson
(Am J Clin Nutr 2006;83(suppl):1458-66S)
• Las investigaciones necesitan probar:
1. Los efectos de la exposición variable a DHA en
lactantes y niños en desarrollo.
2. Medir los logros que mejor se relacionan con el
desarrollo cognitivo medidas en los pre-escolares.
3. Reforzar y en algunos casos demostrar, la relación
entre el desarrollo cognitivo de lactantes y pre-
escolares y el DHA.
Amanzo Desarrollo Cognitivo y Lactancia Materna 48
49. Polyunsaturated Fatty Acids in Human Milk and Neurological
Development in Breastfed Infants
Carlo Agostoni. Current Pediatric Reviews, 2005, 1, 25-30
• Ácidos grasos poli-insaturados de cadena larga (AGPI CL) son
compuestos bioactivos que incluyen el ácido docosahexaenoico
(DHA) y ácido araquidónico (AA).
• El DHA parece ser necesario para optimizar el crecimiento y el
desarrollo de las funciones funciones.
• Para los bebés prematuros hay un amplio acuerdo sobre los
beneficios AGPICL, mientras que para los resultados a los bebés a
término son controversiales.
• Existe actualmente un creciente interés en suplementar a las
mujeres embarazadas o lactantes con DHA.
• AGPICL pueden actuar como coadyuvantes en las situaciones de
deterioro funcional del cerebro y orgánicos, así como en algunos
estados inflamatorios ; pero, es importante la precaución para
evitar falsas expectativas .
Amanzo Desarrollo Cognitivo y Lactancia Materna 49
50. Formación de sinapsis y desarrollo cognitivo cerebral: efectos
del ácido docosahexaenoico y otros constituyentes de la dieta
R.J. Wurtman / Metabolism Clinical and Experimental 57 (Suppl 2) (2008) S6–S10
• El ácido docosahexaenoico en la actualidad es
ampliamente utilizado, en los niños, para disminuir los
efectos negativos de la prematuridad en el desarrollo
cognitivo.
• Por otra parte, el ácido docosahexaenoico, uridina
(como uridina monofosfato), y la colina se encuentran
en la leche materna, y se incluyen en la mayoría de las
fórmulas para lactantes.
• Se propone que estas sustancias son parte de un
mecanismo de regulación a través del cual la
composición del plasma influye en el desarrollo del
cerebro.
Amanzo Desarrollo Cognitivo y Lactancia Materna 50
51. Las moléculas y células de la leche
humana llegan al tejido cerebral y
pueden influir en el crecimiento del
mismo y en los mayores logros del
desarrollo cognitivo
Arch Dis Child 2001;85:183–188
Pediatrics Vol. 115 No. 2 February 2005
Amanzo Desarrollo Cognitivo y Lactancia Materna 51
52. Factores Desarrollo Factores
genéticos cognitivo del niño ambientales
Nutrición Capacidad de
Genes Genes adecuada los padres para
maternos paternos crear un
Salud ambiente
favorable y
Leche materna estimulante en
Educación el hogar.
Amanzo Desarrollo Cognitivo y Lactancia Materna 52