1. PRINCIPIOS DEL
TRATAMIENTO
QUIRURGICO DE
TUMORES DE PARTES
BLANDAS
CHRISTIAN MORENO
POSTGRADO DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA
ORTOPEDIA ONCOLOGICA

2. INTRODUCCION
 MULTIDISCIPLINARIO:
 RADIOLOGO
 ONCOLOGO
 QUIMIOTERAPEUTA
 HISTOPATOLOGO
LA PROGRAMACION DE LA CIRUGIA SE DEBE BASAR EN
UN DG PRECISO

3. CLASIFICACION DE
LOS TUMORES DE
PARTES BLANDAS

6. TIPOS DE CIRUGIAS
 PREVENTIVA
 DIAGNOSTICA
 TERAPEUTICA
• Cirugía de un tumor primario.
• Cirugía de la enfermedad residual.
• Cirugía de la enfermedad metastásica (con finalidad curativa).
• Cirugía de urgencia oncológica (fractura patológica, paraplejia
tumoral,...).
• Cirugía reconstructiva (como injerto, artroplastia a medida,...).

7. OBJETIVOS
• Evitar la iatrogenia: primordial.
• Curación: principal.
• Mantener la función: secundario al no compromiso de las
posibilidades de curación del tumor.
• Mantener la integridad estética y corporal.

8. TÉCNICA QUIRÚRGICA DESDE EL
PUNTO DE VISTA ONCOLÓGICO
(ENNEKING, 1983)
1) Cirugía intralesional o intracapsular
(curetaje)
 EL TUMOR SE EXTRAE EN FRAGMENTOS DEL
INTERIOR DE LA CAPSULA O SEUDOCAPSULA
 ZONA REACTIVA O SATELITES A NIVEL DE LA LESION
 INDICADA UNICAMENTE EN TUMORES BENIGNOS
 SIEMPRE SE MANTIENE LA ENFERMEDAD
MICROSCOPICA RESIDUAL

9. 2) CIRUGÍA MARGINAL
(EXTRACAPSULAR O
SUBTOTAL)
 SE EXTIRPA EL TUMOR ENTERO O EN BLOQUE
 A TRAVES DEL PLANO DE CLIVAJE ENTRE LA CAPSULA
O SEUDOCAPSULA DEL TUMOR
 TUMORES BENIGNOS DE PARTES BLANDAS

10. 3) CIRUGÍA DE RESECCIÓN
AMPLIA (BORDE ANCHO)
 FUERA DE LA ZONA REACTIVA DENTRO DEL TEJIDO
NORMAL
 RESECCION EN BLOQUE DEL TUMOR CON TEJIDO
SANO, SIN TOCAR LA CAPSULA O SEUDOCAPSULA
 SARCOMAS DE BAJO GRADO
 METASTASIS POR ESCAPE ( SKIP METÁSTASIS )

11. 4) CIRUGÍA RADICAL
 ES UNA CIRUGIA EXTRACOMPARTIMENTAL
 NO ES SINONIMO DE AMPUTACION O
DESARTICULACION
 HAY AUSENCIA DE ENFERMEDAD RESIDUAL

12. MARGENES QUIRURGICOS

13. Musculoskeletal Cancer Surgery Treatment of Sarcomas and Allied Diseases by Martin M. Malawer and Paul H. Sugarbaker
Kluwer Academic Publishers, 2001

14. CRITERIOS BASICOS DE LA
TECNICA QUIRURGICA
 NO SE USA ISQUEMIA
 CONTROLAR SISTEMATICAMENTE EL PAQUETE
VASCULONERVIOSO
 LOS MARGENES DE RESECCION DE UN TUMOR OSEO
SON DE 8 CM
 LA RESECCION DE PARTES BLANDAS SE REALIZA CON
EL MAXIMO MARGEN DE SEGURIDAD POSIBLE 5 CM

15. ESTADIOS QUIRURGICOS
Clasificación basada en:
 Grado histológico.
 Localización Anatómica.
Se Determina:
 Nivel medular.
 Afectación de partes blandas.
 Relación con los nervios y vasos principales
Es básico la valoración de los tegumentos.

16. ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
A) Tumor resecable
• Nivel medular indemne igual o superior a 5 cm. por encima
y por debajo de la tumoración.
• Tumoración de partes blandas que se pueda resecar en
bloque con un tumor óseo sin comprometer la viabilidad de
la extremidad.
• Intimidad de los elementos vasculonerviosos principales.

17. B) TUMOR NO RESECABLE
 Es aquel en el que la resección con conservación de la
extremidad no provee los márgenes adecuados para el
control local del tumor, o cuando la reconstrucción
subsecuente a la resección asegure una función menos
satisfactoria que el uso de una prótesis.
La amputación requiere con frecuencia de técnicas y de
colgajos no tradicionales para lograr los márgenes
apropiados.

18. CRITERIOS DE AMPUTACIÓN
1) Propios de las características locales del tumor
 Cirugía previa que disemine extracompartimentalmente la tumoración.
 Afectación cutánea extensa especialmente si se acompaña de
ulceración.
 Afectación de partes blandas que se consideren irresecables sin grave
déficit de la funcionalidad de la extremidad.
 Afectación de elementos vasculares o nerviosos vitales para la
extremidad (excepciones). La afectación nerviosa es el principal motivo
de amputación (por ejemplo lesión en muslo con afectación del nervio
ciático. Indicación absoluta de amputación).

19. 2) SEGÚN A LA LOCALIZACIÓN
ANATÓMICA DEL TUMOR.
 El hueco poplíteo o articulación tibioperonea superior ya que
la resección es muy difícil si el tumor es infiltrante por
imposibilitar el margen de seguridad en la preservación de
elementos vasculonerviosos.
 Tumores de alto grado en pie o tercio distal de pierna
pueden conllevar graves problemas de tipo distrófico por
radioterapia o ulcerarse secundario a resecciones amplias,
por lo cual es mejor una amputación.

20. 3) SEGÚN LA EDAD.
• Si la resección comporta gran dismetría. Son muy
problemáticas las secundarias a resecciones de la fisis
femoral distal o tibial proximal en jóvenes en crecimiento.
• Tumor óseo en pacientes ancianos, gran deterioro personal,
en los cuales la resección no compensa (imposible
rehabilitación) se prefiere amputar.

21. 4) RECIDIVAS SOBRE CIRUGÍA
PREVIA.
 Indicación casi absoluta de amputación a nivel adecuado,
por la pérdida de la limitación de planos anatómicos
consecuencia de la cirugía previa. Sólo si está bien
localizado es posible la reintervención.

22. 5) FRACTURA PATOLÓGICA.
 Representa la diseminación local de un tumor por la
hemorragia y el foco de fractura. Además se verá dificultada
la manipulación correcta de la pieza resecada. Dificultad en
evitar entrar en el tumor.
 Por ello se establece rigurosa descarga pre intervención
quirúrgica.

23. 6) INDICACIONES DERIVADAS
DE COMPLICACIONES DE LA
EVOLUCIÓN LOCAL DE UN
TUMOR EN TRATAMIENTO.
 Infección secundaria sobre injerto o artroplastia.
 Distrofia consecutiva a radioterapia.
 Complicaciones propias de la quimioterapia.

24. 7) IMPOSIBILIDAD DE
RECONSTRUCCIÓN.

25. CIRUGÍA DE PRESERVACIÓN DE
LA EXTREMIDAD
 La resección del tumor debe ser cuidadosa sin comprometer
significativamente el planteamiento oncológico, para
conseguir una tasa de recidiva y supervivencia comparable a
la cirugía ablativa.
 La funcionalidad tras la reconstrucción de la extremidad
debe ser mejor que con la amputación.

26. INDICACIONES.
 La mayoría de tumores en estadio IA y IIA, y algunos IB.
• La localización anatómica debe permitir una resección
completa con un margen quirúrgico amplio.
• Tras la resección debe ser posible reconstruir el miembro
para que permita una funcionalidad superior a la obtenida
en una prótesis.

27. TÉCNICA Y ALTERNATIVAS DE
RECONSTRUCCIÓN.
• Resección intercalar (entre articulaciones)
• Resección intraarticular (afectando a un lado de la
articulación)
• Resección extraarticular (afecta a ambos lados de la
articulación)

28. Las opciones de reconstrucción dependen
de los defectos óseo creados, de si se
reseca una articulación y de si la
extremidad es de carga o no

29. RESECCIÓN INTERCALAR
SIMPLE
 Sólo se puede utilizar en segmentos óseos que no
representan una enorme funcional (peroné, costilla,
fragmento del ilíaco, ramos pélvicas, escápula, cúbito).

30. RESECCIÓN INTERCALAR +
INJERTOS INTERCALARES
Son de gran utilidad en las localizaciones diafisarias.
 Homoinjerto intercalar fijado con placas y tornillos o enclavado
endomedular.
 Implante segmentario a medida con superficie porosa sobre el que se
aplican injertos esponjosos homólogos o heterólogos.
 Autoinjertos convencionales (peroné) + Enclavado endomedular.
 Reposición del segmento resecado de hueso previamente sometido al
autoclave. En este caso hay que resecar los tejidos blandos de la
pieza. Este procedimiento se limita a algún caso de condrosarcoma de
bajo grado con poca destrucción ósea, y acompañado de aporte de
tejido esponjoso autólogo.
 Autoinjertos vascularizados. Requiere anastomosis arteriales.
Problema: gran complejidad y duración. Ventaja: injerto teóricamente
viable.

31. EN LAS LESIONES QUE
AFECTAN A LA METÁFISIS
( Resección intraarticular o extraarticular) se requiere además de
la sustitución del segmento afecto, la reconstrucción o
artrodesis de la articulación, mediante:
 Homoinjerto osteoarticular segmentario completo.
 Artroplastia segmentaria a medida + segmentos de polietileno
 Artroplastias segmentaria a medida + homoinjertos de banco
 Artroplastias segmentaria a medida + autoinjerto sometido al
autoclave.
 Artroplastias reexpandibles
 Artrodesis
 Pseudoartrosis o falsa articulación.
 Rotaciónplastia

32. ROTACIÓNPLASTIA (VAN NESS)
 En este procedimiento la tibia es rotada 180º sobre el fémur, de tal
manera que el tobillo funciona como articulación de la rodilla. Esto
permite al paciente, que de otro modo hubiera tenido una amputación
por encima de la rodilla, tener una amputación más funcional por
debajo de la rodilla.
 Estos pacientes tienen una función tan buena como los que tuvieron
reemplazamiento protésico y mejores que los que sufrieron
amputación.
 Pacientes que no han alcanzado la madurez esquelética.
 Tumoraciones a nivel de la rodilla.
 También se ha demostrado como un procedimiento eficaz como técnica
de salvamento en los fracasos protésicos.
 Consiste en convertir una amputación supracondílea en infracondílea al
convertir el tobillo en la articulación media de la pierna.

33. PROBLEMAS EN EL
SALVAMENTO DE LAS
EXTREMIDADES.
Rehabilitación complicada.
Riesgo de recidiva.
Funcionalidad de la extremidad.
Alta tasa de complicaciones.

34. COMPLICACIONES ASOCIADAS
A LA PRESERVACIÓN DE LA
EXTREMIDAD
 Necrosis cutánea y secundariamente la infección.
 Fracturas, rotura de la cortical por clavos intramedulares,
extrusión del cemento, trombosis, lesiones nerviosas,
luxaciones, ...

35. COMPLICACIONES TARDIAS
 Rotura del aloinjerto en el 16% de los casos en un tiempo
medio de 29 meses.
 Infección del aloinjerto en el 11,7% de los casos, precisando
el 82% de estos pacientes la amputación o la retirada del
injerto.
 En caso de utilización de prótesis como método de
preservación de la extremidad las complicaciones más
frecuentes son la rotura de la prótesis y la necrosis de la
herida.
 Debilidad y limitación de la movilidad articular

36. CONCLUSIONES
Aun no esta claro cual es la mejor técnica, el mejor
material, y el mejor método de fijación. En la
elección influyen la localización las preferencias
del paciente y la experiencia del cirujano. Las
resecciones intercalares son las más sencillas.
Cuando se afecta la articulación la técnica más
duradera es la artrodesis.

37. BIBLIOGRAFIA
 Skubitz KM, D’Adamo DR. Sarcoma (Symposium on Solid
Tumours). Mayo Clinic Proc. 2007;11:1409- 32.
 Damron TA, Beauchamp CP, Rougraff BT, Ward WG. Soft
tissue lumps and bumps. J Bone Joint Surg (Am). 2003;85-
A:1142-55.
 Musculoskeletal Cancer Surgery Treatment of Sarcomas and
Allied Diseases by Martin M. Malawer and Paul H.
Sugarbaker Kluwer Academic Publishers, 2001