Digitale Wunddokumentation und Wundfotografie

Inhalte einer digitalen
Wunddokumentation unter
Berücksichtigung rechtlicher
Aspekte sowie Anforderungen
an die Fotodokumentation
Christian Reinboth
Dipl.-Wi.Inf.(FH)
TECLA e.V.
Berliner Projekt | 14. Schnittstellenseminar | Wunddokumentation | 26.11.2014 | Christian Reinboth | TECLA e.V.

Heutige Vortragsagenda
● Kurze Vorstellung
● TECLA und DigiWund
● Definition chronischer Wunden
● Zielstellung Wunddokumentationen
● Wesentliche rechtliche Anforderungen
● Zu dokumentierende Eigenschaften
● Best Practices der Wundfotografie
● Ausblick zum DigiWund-Projekt
...hoffentlich in weniger als 45 Minuten...

Zu meiner Person
Christian Reinboth
● Diplom-Wirtschaftsinformatiker (FH)
● Univ. zertifizierter Umweltmanager
HarzOptics GmbH
● Gegründet 2006 / 5 Mitarbeiter
● An-Institut der Hochschule Harz
● Spezialisiert auf Optik / Photonik
(Optische Messtechnik, Lichtplanung,
Breitband-Projektierung, Lehrsysteme,
erster deutschspr. Optik-Fernlehrgang)

Das TECLA-Netzwerk (seit 2010)
TECLA – TEChnische PfLegeAssistenzsysteme
● 2010 bis 2013: ZIM NEMO-Netzwerk (BMWi)
● Seit Anfang 2014: Fortführung als TECLA e.V.
Netzwerk von 12 Unternehmen und Institutionen
aus Wohnungswirtschaft, Medizintechnik, Pflege,
Sanitätswesen, Forschung und Informationstechnik

Digitales Dokumentationssytem der Unipro GmbH Halberstadt

Eröffnung der Senioren-Technik-Beratungsstelle in Halberstadt

Seniorengerechte Musterwohnung der WWG in Wernigerode

Workshops und Fortbildungen zu AAL und Pflegequalität

Dritter Platz beim Hugo-Junkers-Innovationspreis 2012

Das DigiWund-Projekt (2013 -
2014)
Einige Mängel aktueller Wunddokumentationen
● Fotos werden mit unterschiedlichen Kameratypen
und ohne Beibehaltung gleicher Winkel, gleicher
Ausleuchtung, gleicher Abstände sowie eines
gleichen Bildhintergrunds aufgenommen
● Pflegekräfte verbringen täglich pro Patient bis zu
10 Minuten Zeit damit, schriftliche Dokumentation
und Pflegesoftware abzugleichen (Fehlerquelle)
● Digitalfotos werden inklusive der Zuordnung zum
Patienten per Mail ohne Rücksicht auf den Daten-schutz
verschickt (Sicherheit einer Postkarte)
Diese Qualitätsmängel sollen im Rahmen von
DigiWund mit Hilfe eines integrierten digitalen
Wunddokumentationssystems gelöst werden

Modellierung von Pflegeprozessen
Aufgabe der HS Harz im Projekt
● Erfassung und Analyse typischer
Dokumentationsprozesse in sog.
erweiterten ereignisgesteuerten
Prozessketten (eEPKs / ARIS)
● Im Ergebnis entstehen virtuelle
Prozesse mit Angaben zu Zeiten,
Fehlerquellen, Verantwortlichkeiten,
Dokumentation etc. auf deren Basis
die realen Prozesse optimiert werden

Definition chronischer Wunden
Was sind chronische Wunden?
● Als chronische Wunde wird eine Wunde bezeichnet, die in einem
Zeitraum von acht Wochen keine Heilungstendenzen zeigt und
dauerhafter Behandlung bedarf (Ausnahme: Flächenwunden)
● Die Ursachen für chronische Wunden können vielfältig sein,
gemein ist ihnen jedoch die erheblich verzögerte natürliche
Wundheilung aufgrund ungenügender Durchblutung
● Begünstigend für die Entstehung chronischer Wunden sind
daher Grunderkrankungen, die zu Störungen der Mikro- oder
Makrozirkulation führen (so etwa Diabetes mellitus, chronische
venöse Ineffizienz oder periphere arterielle Verschlusskrankheit)
● Die häufigsten Arten chronischer Wunden sind der Dekubitus,
der diabetische Fuß und das sog. „offene Bein“ (Ulcus cruris)

Folgen chronischer Wunden
Wie weit verbreitet sind chronische Wunden?
● In Deutschland leiden derzeit rund 4,5 Millionen Menschen unter
chronischen Wunden, bis zum Jahr 2037 werden es aufgrund des
demografischen Wandels bereits über 9 Millionen Menschen sein
Eine schwere Beeinträchtigung der Lebensqualität
● Immobilität
● Wundschmerzen
● Arbeitsunfähigkeit
● Unselbständigkeit
● Hohe Kosten
● Belastung für Angehörige
● Zukunftsangst (Amputation)
● Schamgefühle (Wundgeruch)

Kosten chronischer Wunden
Was kosten chronische Wunden?
● Ein Ulcus-Patient kostet das Gesundheitswesen im Durchschnitt
ca. 10.000 Euro pro Jahr – hier fällt etwa 1 Milliarde Euro Kosten
in Deutschland an (europaweit rund 2,5% des Gesundheitsetats)
● Die jährlichen Versorgungskosten für einen Dekubitus liegen je
nach Schwere der Erkrankung zwischen 4.550 und 19.500 Euro
● Die Durchschnittsverweildauer im Krankenhaus ist bei Patienten mit
chronischen Wunden um 12 Tage höher als bei wundfreien Patienten
● Bereits im Jahr 2007 wurden von deutschen Krankenkassen mehr als
5 Milliarden Euro für die Behandlung chronischer Wunden verausgabt
Chronische Wunden sind von hoher volkswirtschaftlicher Relevanz

Fünf Ziele der Wunddokumentation
Jede Wunddokumentation dient fünf wesentlichen Zielen
● Nachweisbarkeit von Maßnahmen / rechtliche Absicherung
– Dokumentation hat enorme Bedeutung bei Haftungsfragen
– „Was nicht dokumentiert wurde, wurde auch nicht gemacht“
● Sicherstellung einer adäquaten Versorgung
– Schaffung eines identischen Wissensstands für alle Beteiligten
– Objektivierung der Wundbeurteilung durch geeignete Kriterien
– Verringerung von Wissensverlusten zu (vor allem kleineren)
Wundveränderungen durch den Wechsel von Pflegekräften
– Unterstützung einer Behandlung „aus einem Guss“

Fünf Ziele der Wunddokumentation
● Überprüfung des Behandlungserfolgs
– Sind Verbesserungen erkennbar?
– Ist ein Therapiewechsel erforderlich?
– Wie entwickelt sich die Lebensqualität?
● Prognose des Wundverlaufs
– Unterstützung der Behandlungsplanung
– Unterstützung der Patienten-Compliance
(realistische Angaben zur Behandlungsdauer)
● Sicherung der Pflegequalität
– Sekundäre Erhebung von Qualitätsindikatoren Fotograf: Peter Rehder; Lizenz: GNU Freie
Dokumentationslizenz; Quelle: PflegeWiki

Wichtige rechtliche Anforderungen
Was ist bei der Wunddokumentation zu beachten?
● Wunddokumentationen sind mindestens über 30 Jahre aufzubewahren
● Nur die therapeutisch verantwortliche Fachkraft darf dokumentieren und
hat dies zeitnah (i.d.R. unmittelbar nach Versorgung der Wunde) zu tun
(kein nachträgliches Dokumentieren z.B. während der Nachtschichten)
● Die einzelnen Einträge müssen (etwa über Handzeichen und eine zentral
hinterlegte Handzeichenliste) eindeutig den Fachkräften zuzuordnen sein
● Nachträgliche Änderungen dürfen nur so vorgenommen werden, dass der
ursprüngliche Eintrag noch nachvollziehbar und jede Änderung ebenfalls
eindeutig einer Fachkraft zuzuordnen ist (wg. des Urkundencharakters)
● Remonstrationspflicht: Wird im Rahmen der Wunddokumentation eine
eventuelle Gefahrenerhöhung festgestellt, so besteht die Verpflichtung,
den behandelnden Arzt über die Vermutung zu informieren

Wichtige rechtliche Anforderungen
Hohe rechtliche Hürden für digitale Dokumentationssysteme
● Digitale Dokumente gelten nur dann als Urkunden, wenn sie mit einer
digitalen Signatur versehen und fälschungssicher abgespeichert sind
● Ausdrucke aus Pflegeprogrammen haben lediglich den Charakter
einer Kopie und stellen juristisch nur einen Anscheinsbeweis dar
(Erfahrungsschluss von bewiesener auf zu beweisende Tatsache)
● Eine Möglichkeit, dieses Problem zu umgehen, ist der Einsatz von
digitalen Stiften → Schaffung einer rechtssicheren schriftlichen und
volldigitalen Dokumentation ohne Eingriff in die Arbeitsprozesse
● Problematisch ist darüber hinaus die Sicherstellung des Schutzes
sensibler Patientendaten in volldigitalen Dokumentationssystemen
(Zielkonflikt zwischen einfachem Zugriff für Ärzte und Pflegekräfte
und maximaler Sicherung → bei DigiWund über DE-Mail gelöst)

Zentrale Wundeigenschaften
Wundart (ein Item)
● Item A: Welche Wundart liegt vor? (z.B. Dekubitus, Ulcus cruris)
Wundstadium / Grading (ein Item oder mehr)
● Item A: In welchem Stadium befindet sich die Wunde?
(z.B. Wundstadien I-IV oder I-V nach Kneighton-Skala)
● Item B: ggf. Integration spezifischer Wundskalensysteme
(z.B. PUSH, PSST, LMNT oder – idealerweise – MAID)
Wunddauer (zwei Items)
● Item A: Seit wann (Tage, Wochen, Monate, Jahre) existiert die Wunde?
● Item B: Wieviel Zeit verging vom Auftreten bis zur Initialbehandlung?

Wundlokalisation (ein Item)
● Item A: Wo am Körper befindet sich die Wunde? (Markierung auf Schema)
Wundgröße (sechs Items)
● Item A: Länge (Linealmessung nach der Perpendicular-Methode)
● Item B: Breite (Linealmessung nach der Perpendicular-Methode)
● Item C: Tiefe (Messung mit steriler Pinzette oder Knopfsonde)
(Alternativ: Epidermis/Dermis/Subcutis/Muskeln/Knochen)
● Item D: Fläche (Ellipsenformel: Länge x Breite x pi / 4,
da Länge x Breite die Wundgröße häufig überschätzt)
● Item E: Form (z.B. rechteckig, rund, elliptisch etc.)
● Item F: Ausrichtung (analog einer Uhr)

Wundgrund (fünf Items)
● Item A: Wundfarbe
● Item B: Nekrosen
(ja/nein; ggf. mit Nekrosetyp)
● Item C: Unterminierung (ja/nein)
● Item D: Exsudat / Eiteraustritt (ja/nein)
● Item E: Aussehen des Wundgrunds allgemein
(Mögliche Ausprägungen nach V. Zöggeler, 2010: schwarz-braun
mit trockenen Nekrosen, gelblich-braun mit feuchten Nekrosen, blass-rosa-
livide (ungesundes Granulationsgewebe), tiefrosa-pink (gesundes
Granulationsgewebe), hellrosa (Epithelisierungsgewebe))

Wundrand (vier Items)
● Item A: Nekrosen (ja/nein)
● Item B: Ödembildung (ja/nein)
● Item C: Infektionszeichen (ja/nein)
● Item D: Aussehen des Wundrands allgemein
(Mögliche Ausprägungen nach V. Zöggeler, 2010: glatt und unauffällig,
unregelmäßig oder zerklüftet, mazeriert, unterminiert oder vital-gesund)
Wundumgebung (sechs Items)
● Item A: Ödembildung (ja/nein)
● Item B: Hautirritationen (ja/nein)

● Item C: Hyperpigmentierung (ja/nein)
● Item D: Sichtbare Verletzungen (ja/nein)
● Item E: Sichtbare Infektionen (ja/nein)
● Item F: ggf. Durchblutungsbewertung
Wundschmerzen (vier Items)
● Item A: Intensität der Schmerzen auf einer standardisierten Schmerzskala
● Item B: Schmerzlokalisation – wo genau verspürt der Patient den Schmerz?
● Item C: Schmerzdauer / -häufigkeit: Auftritt der Schmerzen im Tagesverlauf
● Item D: Art der Schmerzen
(Mögliche Ausprägungen nach V. Zöggeler, 2010: stechend,
pochend, dumpf, brennend, ausstrahlend, flächig oder ziehend)

Wundexsudat (vier Items)
● Item A: Geruch (ja/nein)
● Item B: Menge (klein/mäßig/viel)
● Item C: Farbe (z.B. gelblich, rötlich...)
● Item D: Art (z.B. serös-wässrig, blutig, eitrig, klar...)
Wundgeruch (ein Item)
● Item A: Ist ein spezifischer Wundgeruch feststellbar? (z.B. sauer, süßlich...)
Außerdem: Allg. Patientendaten und Maßnahmendokumentation
(Diese Angaben klammern wir nachfolgend aus zeitlichen Gründen aus...)

Exkurs: Das MAID-Skalensystem
Die meisten Wundskalen hängen von subjektiven Urteilen ab
(z.B. leichter, mittlerer und starker Exsudataustritt bei PUSH)
- die MAID-Skala von Anne Mirja Pietsch ist eine Alternative
M = multiple Wunden (vorhanden oder nicht)
eine Wunde = 0 | mehrere Wunden = 1
A = Wundgröße (area) in cm²
< 4cm² = 0 | > 4cm² = 1
I = Ischämie (Fußpuls tastbar oder nicht)
tastbarer Puls = 0 | nicht tastbarer Puls = 1
D = Wunddauer (duration) in Tagen
<130 Tage = 0 | > 130 Tage = 1
(gemeint ist die Zeit zwischen Entdeckung
und erster Behandlung der Wunde)
Der sich ergebende Score zwischen 0
und 4 lässt einen Rückschluss auf die
Heilungswahrscheinlichkeit zu:
0 = 84%
1 = 79%
2 = 64%
3 = 41%
4 = 31%
Anne Mirja Pietsch (2010): Multivariate Analyse:
Einflussfaktoren auf die Heilungswahrscheinlichkeit
von chronischen Wunden. Eine retrospektive Studie.
Dissertation. Eberhard-Karls-Universität Tübingen.

Bedeutung der Wundfotografie
Eine fotografische Dokumentation des Wundverlaufes wertet
die schriftliche Wunddokumentation auf, ersetzt sie aber nicht
● Eine qualitativ hochwertige Serie von Wundfotografien kann Analyse und
Verständnis des Wundverlaufs unterstützen, indem sie diesen visualisiert
● Graduelle Veränderungen an einer Wunde, die wechselndem und unter
Zeitdruck stehenden Pflegepersonal von einer Woche zur nächsten
nicht auffallen, werden in einer Langzeit-Dokumentation sichtbar
● Die fotografische Wunddokumentation ist außerdem eine wichtige
Informationsquelle für den behandelnden Arzt, der den Patienten und
die zu versorgenden Wunden etwa in der ambulanten Pflege meistens
sehr viel seltener zu Gesicht bekommt, als die zuständigen Pflegekräfte
(wichtig insbesondere für die Entscheidung über erneute Vorstellung)

Welche Kameras sind geeignet?
Theoretisch kann jede Kamera für die Wundfotografie eingesetzt
werden, gewisse Einschränkungen sind allerdings zu empfehlen
● Die früher verbreiteten Sofortbildkameras (Fotos waren sofort verfügbar
und konnten der schriftlichen Dokumentation beigefügt werden), sind im
Hinblick auf die Aufbewahrungsfrist (30 Jahre) kaum noch geeignet
● Vom Einsatz von Handykameras ist (trotz guter Bildqualität) im Hinblick
auf den Datenschutz klar abzuraten (es seit denn mit geeigneter App)
● Zur Wundfotografie eingesetzte Kameras sollten eine möglichst gute
Farbwiedergabe (Abweichungen von max. +/-6%) gewährleisten, da
Farbveränderungen an Wundgrund und Wundrand wichtige Hinweise
auf den Wundheilungsverlauf sowie evtl. Infektionen liefern können
(Zu berücksichtigen ist übrigens auch die Farbwiedergabequalität der
Monitore, auf denen die Wundfotos später betrachtet werden sollen)

Zentrale rechtliche Anforderungen
Auch bei der Anfertigung fotografischer Wunddokumentationen
sind wichtige rechtliche Rahmenbedingungen zu berücksichtigen
● Keine Fotodokumentation ohne gültiges schriftliches Einverständnis
des Patienten / der Patientin oder eines Betreuers / einer Betreuerin
(Verstoß gg. § 201a StGB – Verletzung höchstpers. Lebensbereich)
● Mit der (widerruflichen) Einverständniserklärung sind Patienten über
den Zweck der Aufnahmen sowie über deren Verbleib zu informieren
● Aufgrund der Schadensersatzansprüche nach § 199 BGB sind
Fotodokumentationen mindestens 30 Jahre lang aufzubewahren
(hier entsteht ein Problem hinsichtlich der Datenträgerlesbarkeit)
● Allein die therapeutisch verantwortliche Fachkraft darf Wundfotos
anfertigen – Aufgabe ist nicht an (kompetente) Dritte übertragbar

Unser TECLA-Fotostandard (1)
Anforderungen an die Kameratechnik
● Die Beleuchtung sollte bei mindestens 4.000 K liegen
● Die Kamera sollte über ein Autofokus-System verfügen
● Die Bildauflösung sollte bei mindestens 5 Megapixeln liegen
● Die Blendenzahl der Kamera sollte bei mindestens 5,6 liegen
● Toleranzwertbereich für die Farbabweichung im RGB-Farbraum: +/- 6 %
● Toleranzwertbereich für die Farbabweichung im CIE-LUV-Farbraum: +/- 10 %
Anforderungen an die Sensorik
● Sicherstellung eines gleichbleibenden Abstands zur Wunde (ggf. Abstandsmessung
während der ersten Wundaufnahme im Krankenhaus / beim Facharzt – Übernahme
in den Fotozyklus – Überschreitung bei Aufnahme nur um maximal +/- 1,5 cm)

Anforderungen an die Sensorik
● Sicherstellung eines gleichbleibenden Aufnahmewinkels (hier ist der Winkel
im Verhältnis zur Hautoberfläche während der ersten Wundaufnahme im
Krankenhaus / beim Facharzt zu speichern und später zu replizieren)
● Sicherstellung gleichbleibender Lichtverhältnisse (per Definition von während
der Aufnahme nicht zu über- oder unterschreitenden Helligkeits-Grenzwerten)
Grundlegende fotografische Anforderungen
● Der Abstand von Objektiv zu Motiv sollte mindestens 50 cm betragen
● Die Wunde sollte nie weniger als ein Drittel der Bildgröße einnehmen
● Der Hintergrund der Aufnahme sollte gleichfarbig (z.B. OP-Tuch) sein
● Die Entstehung von Schatten sollte weitestgehend ausgeschlossen werden
● Die Fotoaufnahme der Wunde sollte stets erst nach ihrer Reinigung erfolgen

Grundlegende fotografische Anforderungen
● Auf dem Foto sollten stets Datum und ID-Nr. des Patienten abgebildet sein
● Der Patient sollte sich stets in der gleichen Position befinden (z.B. sitzend
oder liegend, idealerweise bei der Erstaufnahme fotografisch festzuhalten)
● Ein desinfiziertes Metalllineal neben der Wunde dient der Größenbestimmung
(ideal ist eine möglichst helle Beschriftung auf einem möglichst dunklen Grund)
Kompression der Bilder für die Datenübertragung
● JPEGs sind ab 250 kB, JP2s ab 120 kB medizinisch beurteilbar
http://de.slideshare.net/christian.reinboth/fotostandard-wunddokumentation
Dirk Ulrich Lange (2008): Potenziale und Grenzen digitaler Wundfotografie in der Klinik und
telematischen Nachsorge von Patienten mit Wunden. Dissertation. Ruhr-Universität Bochum.

Das DigiWund-Projektkonsortium
Antragsteller
● Unipro GmbH (Stift)
● Brain-SCC GmH (Doku)
● Petter.Letter GmbH (App)
Drittauftragnehmer
● TIBP GmbH
● GSW gGmbH
● Hochschule Harz
● Pflegedienst Krüger
● Wundzentrum Harz
Fördersumme
480.000 EUR

Handelsüblicher digitaler Stift als „Herzstück“ von DigiWund

Projektbegleitende Marktstudie

Workflow des DigiWund-Prototypen

Projektergebnisse zum Nachlesen
Grundlagen der Wunddokumentation
- Wundeigenschaften, Wundfotografie
und wesentliche Krankheitsbilder -
Erschienen Ende 2012 im GRIN-Verlag
für wissenschaftliche Texte, München
80 Seiten, 11 Abbildungen
ISBN: 978-3-656-32054-8
Erhältlich u.a. über Amazon und Weltbild

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!
Für Fragen stehe ich im Anschluss sowie
in den Pausen sehr gerne zur Verfügung
creinboth@hs-harz.de
http://www.mytecla.de
http://www.pflegenetzwerk-halberstadt.de

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