1. UNIVERSITE PARIS XI
FACULTE DE MEDECINE PARIS-SUD
Année : 2010 N°attribué par la bibliothèque
THESE
Pour obtenir le grade de
DOCTEUR DE l’UNIVERSITE PARIS XI
Spécialité : SANTE PUBLIQUE, option RECHERCHE CLINIQUE
Présentée et soutenue publiquement par
Vincent GAJDOS
Le 14 décembre 2010
PRISE EN CHARGE DE LA BRONCHIOLITE AIGUË DU
NOURRISSON : EVALUATION DES PRATIQUES
Directeur de Thèse : Mr Jean Bouyer
JURY
Mme Marie-Aline CHARLES Président
Mr Alain MARTINOT Rapporteur
Mr Jean-Christophe ROZE Rapporteur
Mr Behrouz KASSAI-KOUPAI Examinateur
Mr Babak KHOSHNOOD Examinateur
Mr Jean BOUYER Directeur

3. A Isabelle, Simon et …
sans lesquels tout cela n’aurait pas grand sens.

5. REMERCIEMENTS
Je remercie Jean Bouyer d’avoir accepté de diriger mon travail doctoral et de m’avoir si bien
guidé. Je me souviens de notre premier échange téléphonique, quand tout n’était pas si simple
et au cours duquel, très vite, tu m’as témoigné d’une confiance que j’espère n’avoir pas
déçu… J’ai passé deux formidables années « à l’abri » dans ton unité et c’est un plaisir et un
besoin aujourd’hui que d’y venir me ressourcer à chaque fois que cela m’est possible. Ta
disponibilité, ta chaleur, ton écoute et ta rigueur m’ont été précieux pour mener ce travail. J’ai
apprécié ta manière si discrète et bienveillante de me faire progresser au-delà de ce que j’avais
imaginé. De nos discussions, je sortais toujours avec les idées plus claires et avec de
nouvelles perspectives. Ton optimisme m’a redonné confiance à chaque fois que celle-ci me
manquait. De ce travail naissent de nouvelles perspectives et je n’imagine pas poursuivre mes
travaux de recherche autrement qu’à tes côtés.
Je remercie les Professeurs Alain Martinot et Jean-Christophe Rozé d’avoir accepté d’être
mes rapporteurs et pour la qualité de leurs rapports. Vos remarques constructives et avisées
m’ont permis d’améliorer mon manuscrit et de poursuivre plus avant mes réflexions.
Je remercie Madame Marie-Aline Charles d’avoir accepté de présider mon jury de thèse et
Messieurs Berhouz Kassai et Babak Khoshnood d’avoir accepté d’y participer. J’espère que
cette première rencontre n’est que le début d’échanges et de collaborations fructueuses.
J’ai une pensée émue pour Philippe Labrune qui m’encourage et me soutient au-delà de
l’imaginable depuis maintenant de longues années. Tu le sais, notre rencontre alors que je
n’étais qu’étudiant hospitalier est pour beaucoup dans ce que j’ai fait ensuite. La plupart de
ces travaux n’auraient pas vu le jour si tu ne m’avais pas conseillé, guidé et soutenu. La liste
de ce que tu m’as appris est trop longue pour être détaillée ici. Entre autres, tu m’as appris à
regarder et à écouter les enfants, à prendre une décision même quand il n’y en a pas de
« bonne ». Tu as su vaincre mes résistances, toujours avec douceur, jamais sans détermination
et m’a permis de faire ce long chemin qui aujourd’hui nous ouvre des perspectives
enthousiasmantes. Ta confiance n’a jamais fait défaut, ton bureau est un havre de paix et nos
longues discussions sont toujours l’occasion de progresser, d’apprendre et de comprendre. Je
n’imagine pas construire le futur autrement qu’à tes côtés.

6. Je remercie l’ensemble des personnes qui ont contribué de près ou de loin aux travaux qui
nourrissent mon travail doctoral.
Parmi eux, j’ai une pensée pour Sylvain Bailleux, mon compère de l’aventure Bronkinou qui
répond toujours présent, même pour les plus mauvais coups, toujours avec gentillesse,
professionnalisme et pragmatisme. Mon admiration pour ta manière de t’occuper des enfants
est énorme et tu es souvent un exemple pour moi.
J’en ai une autre pour « mes » deux pneumo-pédiatres préférés, Nicole Beydon et Ralph
Epaud, Docteurs es humour, qui êtes toujours là pour écouter, discuter, construire et qui avez
toujours dit oui, même quand le temps manquait et qu’il fallait répondre pour « hier ».
Bronkinou vous doit beaucoup.
Je remercie Sandrine Katsahian avec qui, les discussions statistiques ont été si riches et
productives. Quelques années avant, je n’aurai pas dit que l’on pouvait rigoler autant en
parlant de modèles et de programmation.
Je remercie tous les parents et les enfants qui nous ont témoigné de leur confiance et ont
accepté de participer à l’ensemble de ces travaux. C’est à eux qu’ils appartiennent.
Je remercie bien sur tous les investigateurs, kinésithérapeutes, psychologues, infirmières et
attachés de recherche clinique qui ont contribué à la réalisation de ces études cliniques, sans
lesquels rien n’aurait été possible et qui ont travaillé sans compter, avec rigueur et efficacité.
J’ai une pensée pour tous mes collègues d’Antoine Béclère avec lesquels c’est un tel bonheur
de travailler au quotidien. Vous êtes toujours là quand il le faut, j’espère mériter votre
confiance
A tous les habitants de l’« ex U822 », je voudrai dire mon plaisir d’avoir passé tant de temps à
vos côtés. Votre accueil a été chaleureux, votre aide souvent précieuse.
Je dois beaucoup à Alix & Younes Boudjemline, Laurence Foix-L’Hélias, Vincent Guigonis,
Caroline & Laurent Moreau, Daniel & Marie-Odile Orbach, Francis & Noëlle Perreaux et
Loïc de Pontual avec lesquels les discussions sont tellement riches et constructives. Votre
amitié est un bien inestimable.
Enfin, les miens savent tout ce que je leur dois et combien ils me sont chers.

7. .

8. RESUME
La bronchiolite aiguë est une infection respiratoire basse d’origine virale qui touche entre 450
et 500 mille nourrissons chaque hiver. Elle est le plus souvent liée à une infection par le virus
respiratoire syncitial. Elle se manifeste par une détresse respiratoire dont le retentissement
peut être des difficultés alimentaires, des troubles du sommeil et au maximum, la constitution
d’une insuffisance respiratoire aiguë. Aucun des différents traitements évalués n’a montré son
efficacité en termes de diminution du retentissement ou d’accélération de la guérison.
Le travail doctoral avait pour but d’évaluer certaines des pratiques dans la prise en charge de
la bronchiolite aiguë du nourrisson.
La première question à laquelle nous souhaitions répondre était la reproductibilité inter-
observateurs d’un score clinique simple d’évaluation de la détresse respiratoire. Nous avons
montré que cette reproductibilité était bonne, même quand il s’agissait de couples
d’observateurs de métiers différents (infirmières, kinésithérapeutes, médecins). Ces résultats
plaident pour l’utilisation de tels scores en pratique courante ou dans le care d’études.
La deuxième question était celle de l’efficacité de la kinésithérapie respiratoire dans la prise
en charge des nourrissons hospitalisés pour une première bronchiolite aiguë. Nous avons
réalisé un essai randomisé, contrôlé en double aveugle dans lequel 496 nourrissons ont été
inclus. Nous n’avons pas mis en évidence de diminution du délai de guérison selon que les
nourrissons recevaient ou non de la kinésithérapie respiratoire. Cependant, des analyses post
hoc ont permis de générer des hypothèses sur une possible différence d’efficacité de la
kinésithérapie respiratoire selon que les nourrissons étaient atopique ou non d’une part,
hypoxémique ou non d’autre part.
Enfin, nous nous sommes intéressés aux facteurs cliniques associés à la réalisation d’une
radiographie de thorax chez les nourrissons consultant aux urgences pour dyspnée sifflante
ainsi qu’à ceux associés à la présence d’une anomalie radiologique. Plus de 800 nourrissons
ont été inclus dans cette étude. Les variables associées de manière indépendante à la
réalisation d’une radiographie de thorax étaient le jeune âge, l’existence de difficultés
alimentaires, la fièvre, l’hypoxémie, la présence de signes de lutte respiratoire, de râles
crépitants ou bronchiques. Parmi ces variables, seules la fièvre et à la limite de la
significativité, l’hypoxémie et la présence d’une conjonctivite étaient associés de manière
indépendante à la présence d’une anomalie radiologique. Ces résultats plaident pour une
diminution du nombre de radiographies de thorax qui devrait entraîner une diminution des
antibiothérapies inutiles.
Mots clés : Bronchiolite aiguë du nourrisson, Kinésithérapie respiratoire, Score,
Reproductibilité, Radiographie de thorax, Evaluation des pratiques
8

10. TABLE DES MATIERES
CHAPITRE 1: LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON ...................................................................... 16
1 INTRODUCTION .............................................................................................................................. 17
2 AGENTS INFECTIEUX IMPLIQUES ET PHYSIOPATHOLOGIE ............................................................. 18
3 EPIDEMIOLOGIE ............................................................................................................................. 19
4 FACTEURS AYANT UN IMPACT SUR L’HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE ............................... 22
4.1 Facteurs environnementaux ........................................................................................................ 22
4.2 Facteurs liés à l’hôte ................................................................................................................... 23
5 RISQUES DE DEVELOPPER UN ASTHME ?........................................................................................ 24
6 PRISE EN CHARGE .......................................................................................................................... 25
6.1 Evaluation clinique et para-clinique ................................................................................... 25
6.2 Traitements ................................................................................................................................. 26
6.2.1 La Ribavirine ..................................................................................................................... 27
6.2.2 Les bronchodilatateurs ...................................................................................................... 27
6.2.3 Les corticoïdes ................................................................................................................... 28
6.2.4 Montelukast ....................................................................................................................... 28
6.2.5 Solutés salés hypertoniques ............................................................................................... 29
6.2.6 Kinésithérapie respiratoire ................................................................................................ 30
6.2.7 Les traitements en réanimation .......................................................................................... 31
6.2.8 Palivizumab ....................................................................................................................... 32
6.2.9 Les traitements de demain ................................................................................................. 34
CHAPITRE 2: OBJECTIFS DE LA THESE ................................................................................................... 35
CHAPITRE 3: ETUDE DE LA REPRODUCTIBILITE INTER-OBSERVATEUR ENTRE INFIRMIERES, MEDECINS
ET KINESITHERAPEUTES D’UN SCORE CLINIQUE D’EVALUATION DES NOURRISSONS AYANT UNE
BRONCHIOLITE AIGUË ............................................................................................................................ 38
1 INTRODUCTION .............................................................................................................................. 40
2 PATIENTS ET METHODES ............................................................................................................... 42
2.1 Organisation de l’étude............................................................................................................... 42
2.2 Outil d’évaluation respiratoire ....................................................................................... 43
2.3 Analyse statistique.......................................................................................................... 44
3 RESULTATS .................................................................................................................................... 48
3.1 Score Global (Tableau 3)............................................................................................................ 49
3.2 Sous-scores (Tableau 4) ................................................................................................. 50
4 DISCUSSION ................................................................................................................................... 53
CHAPITRE 4: EFFICACITE DE LA KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE CHEZ LES NOURRISSONS HOSPITALISES
POUR BRONCHIOLITE AIGUË: ETUDE MULTICENTRIQUE RANDOMISEE CONTROLEE ..................................
....................................................................................................................................................... 63
1 INTRODUCTION .............................................................................................................................. 65
2 METHODES ..................................................................................................................................... 67
2.1 Patients ....................................................................................................................................... 67
2.2 Traitements comparés .................................................................................................... 68
2.3 Autres traitements .......................................................................................................... 70
10

11. 2.4 Randomisation ............................................................................................................................ 71
2.5 Critères de jugement....................................................................................................... 72
2.5.1 Critère de jugement principal ............................................................................................ 72
2.5.2 Critère de jugement secondaire ......................................................................................... 72
2.6 Estimation du nombre de sujets nécessaires ............................................................................... 73
2.7 Analyse statistique.......................................................................................................... 74
3 RESULTATS..................................................................................................................................... 76
3.1 Patients ....................................................................................................................................... 76
3.2 Critère de jugement principal ......................................................................................... 79
3.3 Critères de jugement secondaires ................................................................................... 80
3.4 Analyse post hoc : recherche d’interaction et analyses en sous-groupes ....................... 84
4 DISCUSSION .................................................................................................................................... 86
CHAPITRE 5: ETUDE DES FACTEURS ASSOCIES A LA REALISATION D’UNE RADIOGRAPHIE DE THORAX
CHEZ LES NOURRISSONS CONSULTANT POUR DYSPNEE SIFFLANTE ET DES FACTEURS CLINIQUES
ASSOCIES A UNE ANOMALIE RADIOLOGIQUE
1 INTRODUCTION .............................................................................................................................. 94
2 PATIENTS ET METHODES ............................................................................................................... 96
2.1 Recueil des données ................................................................................................................... 96
2.2 Interprétation des radiographies de thorax ..................................................................... 97
2.3 Analyse statistique.......................................................................................................... 98
3 RESULTATS .................................................................................................................................... 99
3.1 Patients (Tableau 1) .................................................................................................................... 99
3.2 Description des radiographies (Figure 1) ..................................................................... 102
3.3 Facteurs associés à l’indication d’une radiographie ..................................................... 103
3.3.1 Analyse univariée ............................................................................................................ 103
3.3.2 Analyse multivariée ........................................................................................................ 104
3.4 Facteurs associés à la présence d’une anomalie radiologique...................................... 105
3.4.1 Analyse univariée ............................................................................................................ 105
3.4.2 Analyse multivariée ........................................................................................................ 106
4 DISCUSSION ................................................................................................................................. 107
CHAPITRE 6 : CONCLUSION ET PERSPECTIVES .................................................................................... 118
BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................................... 123
ANNEXES : PRODUCTION SCIENTIFIQUE REALISEE .............................................................................. 144
11

13. LISTE DES ABREVIATIONS
AFE : Augmentation du Flux Expiratoire
AN : Aspiration nasale
ANAES : Agence nationale d’accréditation et d’évaluation pour la santé
ARN :Acide Ribo-Nucléique
ATP : Adénosine Tri-Phosphate
BAN: Battement des ailes du nez
BTA: balancement thoraco-abdominal
FR : fréquence respiratoire
hMPV : Métapneumovirus humain
HR : Hazard Ratio
IQR = Intervalle interquartile
PaCO2 : pression partielle en dioxyde de carbone
PRISM : Pediatric risk of mortality
SA : semaines d’aménorrhées
SiRNA : ARN interférent
SpO2 : saturation percutanée de l’hémoglobine en oxygène
TIC : tirage inter-costal
TP : Toux Provoquée
TSC : tirage sous-costal
VI : ventilation invasive
VNI : ventilation non invasive
VRS : virus respiratoire syncitial
13

15. PRODUCTION SCIENTIFIQUE
PRODUCTION SCIENTIFIQUE
Articles publiés
Gajdos, V., et al. (2009), 'Inter-observer agreement between physicians, nurses, and respiratory therapists for
respiratory clinical evaluation in bronchiolitis', Pediatric Pulmonology, 44 (8), 754-62
Gajdos V, Katsahian S, Beydon N, Abadie V, Pontual L., Larrar S, Epaud R, Chevallier B, Bailleux S, Mollet –
Boudjemline A, Bouyer J, Chevret S, and Labrune P. Effectiveness of Chest Physiotherapy in Infants
Hospitalized with Acute Bronchiolitis: a Multicenter, Randomized, Controlled Trial. PLoS Medicine.
2010;7(9):e1000345
Contribution des travaux de la thèse à d’autres publications
V. Gajdos. Bronchiolite aiguë du nourrisson. Abrégé d’urgences pédiatriques Nestlé, 2010
V. Gajdos,N. Beydon. La bronchioliteaiguë du nourrisson. Pneumologie pédiatrique pratique. Edition Masson.
Sous presse
Articles en cours de rédaction
Bronchiolite aiguë du nourrisson : état de l’art. (prévision de soumission à l’ERJ)
Etude des facteurs associés à la réalisation d’une radiographie de thorax chez les nourrissons consultant pour
dyspnée sifflante et des facteurs cliniques associés à une anomalie radiologique (Prévision de soumission à
Pediatric Radiology)
Communication orale
F. Bremont, S. Bailleux, V. Gajdos. Kinésithérapie respiratoire en pédiatrie : de son rationnel à l’évaluation de
son efficacité : pour une prescription mesurée. Congrès de la SFP – Paris – Juin 2010
15

16. PRODUCTION SCIENTIFIQUE
V. Gajdos, S. Bailleux, T. Coppens, J.C. Jeulin, C. Barazzone-Argiroffo. Table ronde : « Quelles limites pour la
kinésithérapie respiratoire dans la bronchiolite du nourrisson ? Pour quels types d’atteintes respiratoires? A quel
stade d’évolution ? Est-elle sans danger ? » 7èmes Journées des Réseaux Bronchiolites, Paris – Juin 2010
V. Gajdos, N. Beydon, S. Bailleux. Bronchiolite aiguë du nourrisson : quelle kinésithérapie respiratoire pour
quels enfants ? 14ème Rencontres de Pédiatre Pratique – Paris, janvier 2010
V. Gajdos, S. Katsahian, N. Beydon, S. Bailleux, S. Chevret, P. Labrune. Efficacité de la kinésithérapie
respiratoire avec augmentation du flux expiratoire dans la prise en charge de la première bronchiolite aiguë du
nourrisson hospitalisé : essai multicentrique randomisé et contrôlé en double insu. Journées Parisiennes de
Pédiatrie. Paris, octobre 2009
V. Gajdos. Place des solutés hypertoniques dans la prise en charge des bronchiolites aiguës du nourrisson.
13ème Rencontres de Pédiatre Pratique – Paris, janvier 2009
V.Gajdos, S. Katsahian, N. Beydon, V. Abadie, L. de Pontual, S. Larrar, R. Epaud, B. Chevallier, S. Bailleux, J.
Bouyer, S. Chevret, P. Labrune. Efficacité de la kinésithérapie respiratoire avec augmentation du flux expiratoire
dans la prise en charge de la première bronchiolite aiguë du nourrisson hospitalisé : essai multicentrique
randomisé et contrôlé en double insu. Société Française de Pédiatrie, Toulouse, Juin 2009. Communication orale.
V. Gajdos, S. Bailleux. La kinésithérapie respiratoire dans les bronchiolites aiguës du nourrisson : Quel
Rationnel ? Journées de Pédiatrie d’Urgence. Paris Septembre 2007.
.
16

17. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON
CHAPITRE 1
LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON
1 Introduction
La bronchiolite aiguë du nourrisson a été décrite pour la première fois en 1940 par Engle et
Newns (Engel and Newns, G. H. 1940). Il s’agissait d’une série descriptive
anatomopathologique d’enfants décédés dans un tableau de détresse respiratoire ; les auteurs
décrivaient une bronchiolite proliférative murale qui, selon les patients, comportait une
atteinte modérée sans lésion épithéliale, des lésions plus prolifératives avec un infiltrat
inflammatoire des cellules épithéliales et des cellules basales et, au maximum, une destruction
totale de l’épithélium et des structures adjacentes. Les auteurs émettaient l’hypothèse d’une
cause virale à l’origine de ces détresses respiratoires, invoquant le rôle possible des virus de la
rougeole ou du virus influenza. En 1973, une première étude a rapporté la fréquence des
différents symptômes présents chez les nourrissons qui avaient une bronchiolite aiguë : la
grande majorité des nourrissons atteints avaient une toux, une dyspnée et un wheezing tandis
qu’une partie d’entre-eux seulement avaient des signes de lutte respiratoire, une distension
thoracique, des ronchi, une rhinopharyngite, de la fièvre, des vomissements ou une cyanose
(Court, S. 1973). Depuis ces descriptions princeps, la bronchiolite aiguë du nourrisson a été
définie de multiples manières, toutes les définitions associant de manière variable des
éléments physiopathologiques, sémiologiques (détresse respiratoire plutôt expiratoire et
sifflante précédée d’une rhinite plus ou moins fébrile), microbiologiques et liés au terrain
(Viswanathan, M. et al. 2003). La définition retenue dans les recommandations de l’académie
américaine de pédiatrie fait de la bronchiolite « une maladie le plus souvent causée par une
17

18. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON
infection virale des voies aériennes respiratoires inférieures caractérisée par une inflammation
aiguë, un œdème et une nécrose des cellules épithéliales des voies respiratoires de petit
calibre, une augmentation de la production de mucus et un bronchospasme » (Subcommittee
on Diagnosis and Management of Bronchiolitis 2006).
2 Agents infectieux impliqués et physiopathologie
L’agent infectieux de loin le plus fréquemment retrouvé est le virus respiratoire syncitial
(VRS) ; il s’agit d’un virus appartenant à la famille des paramyxoviridae et au genre des
pneumovirus dont il existe deux types (A et B) qui diffèrent par leur glycoprotéine G. C’est
un virus enveloppé à ARN ; l’ARN code pour 10 protéines dont 8 ont un rôle parfaitement
établi : trois protéines sont présentes dans la nucléocapside et sont impliquées dans la
réplication virale (protéine N, phosphoprotéine P et polymérase L), trois protéines sont
associées à la matrice (protéine M1 qui assure la libération des virions, protéine M2 qui assure
le maintien entre la nucléocapside et l’enveloppe et protéine SH). Deux glycoprotéines
externes permettent l’attachement du virus à la surface cellulaire (Protéine G) et la fusion de
l’enveloppe virale à la membrane cytoplasmique (protéine F) qui permet la pénétration
intracellulaire de la capside virale. Ces deux dernières protéines sont les seules à induire la
formation d’anticorps neutralisants. Ce virus est retrouvé dans 50 à 80% des bronchiolites
aiguës du nourrisson (Henrickson, K. J. et al. 2004; Wright, A. L. et al. 1989) et survient sur
un mode épidémique (en France, classiquement entre octobre et février).
D’autres virus sont également retrouvés chez des nourrissons chez lesquels le diagnostic
clinique de bronchiolite est posé et le nombre de virus ne cesse d’augmenter avec l’avènement
de nouvelles techniques de diagnostic utilisant l’amplification moléculaire : citons les virus
Para-influenza, Influenza, les Adénovirus, le Métapneumovirus humain (hMPV), les
18

19. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON
Rhinovirus (Antunes, H. et al. 2010; Boivin, G. et al. 2003; Mansbach, J. M. et al. 2008a;
Marguet, C. et al. 2009; Wolf, D. G. et al. 2006). Il a également été décrit des co-infections
impliquant plusieurs virus ; cette situation serait retrouvée dans 6 à 30% des cas de
bronchiolites (Hall, C. B. et al. 2009; Paranhos-Baccala, G. et al. 2008; Semple, M. G. et al.
2005). La question du lien entre le type de virus et la sévérité de la maladie est largement
débattue de même que celle de l’influence des co-infections sur la gravité de la maladie ;
tandis que l’existence d’une coinfection a été décrite comme un facteur de risque de
bronchiolite aiguë sévère dans certaines études (Richard, N. et al. 2008; Semple, M. G. et al.
2005), cela n’a pas été confirmé dans d’autres études (Caracciolo, S. et al. 2008; Marguet, C.
et al. 2009).
3 Epidémiologie
Différentes études ont tenté d’évaluer la fréquence de la bronchiolite aiguë du nourrisson et sa
morbidité. La plupart de ces études se sont focalisées sur les infections causées par le VRS.
Dans une étude américaine récente qui a recherché le VRS chez tous les enfants âgés de
moins de 5 ans consultant aux urgences pédiatriques ou chez le praticien pour infection
respiratoire (Hall, C. B. et al. 2009), le virus a été retrouvé chez 18% des enfants inclus et plus
précisément, chez 20% des nourrissons hospitalisés, 18% des nourrissons consultant aux
urgences et chez 15% des nourrissons consultant chez le médecin traitant pour infection
respiratoire aiguë entre novembre et avril. Cette étude estimait le taux annuel
d’hospitalisations liées au VRS à 3 pour 1000 enfants âgés de moins de 5 ans et à 17 pour
1000 enfants âgés de moins de six mois. Elle estimait le taux de consultations annuelles aux
urgences pédiatriques à 28 pour 1000 enfants âgés de moins de 5 ans et à 55 pour 1000
enfants âgés de moins de 6 mois. Le taux annuel de consultations du pédiatre de ville liées à
une infection respiratoire à VRS était estimé à 80 pour 1000 enfants âgés de moins de 5 ans et
19

20. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON
à 132 pour 1000 enfants âgés de moins de 6 mois. Une autre étude publiée en 2003 étudiant
les principales causes d’hospitalisation des enfants aux Etats-Unis plaçait la bronchiolite à
VRS dans les premières causes infectieuses d’hospitalisation chez l’enfant (23,5%) et au
deuxième rang des hospitalisations toutes causes confondues (10,4%) (Yorita, K. L. et al.
2008). Enfin, une revue de la littérature récente a permis d’estimer, à travers le monde, le
nombre de cas d’infection à VRS en 2005 chez des enfants âgés de moins de 5 ans à 33,8
millions dont au moins 3,4 millions ont nécessité une hospitalisation (Nair, H. et al. 2010).
Il semble que le nombre d’hospitalisations ait augmenté au cours du temps. Une étude
américaine a estimée que l’incidence annuelle d’hospitalisations pour bronchiolite aiguë chez
l’enfant âgé de moins de 1 an était passée de 12,9 pour 1000 en 1980 à 31,2 pour 1000 en
1996 (Shay, D. K. et al. 1999). Plusieurs études ont cherché à mettre en évidence des facteurs
prédictifs d’hospitalisation (Mansbach, J. M. et al. 2008b; Shaw, K. N. et al. 1991; Voets, S.
et al. 2006; Walsh, P. et al. 2004) ou de gravité chez les nourrissons hospitalisés (Mulholland,
E. K. et al. 1990); les facteurs les plus communément retrouvés étaient le jeune âge, les
antécédents de prématurité, le mauvais état général au moment de la consultation, la
constatation d’une hypoxémie lors de la consultation et pour certains, une augmentation de la
fréquence respiratoire, l’importance des signes de lutte respiratoire et la mise en évidence
d’une anomalie radiologique. On peut s’interroger sur le rôle de la mesure de la saturation
transcutanée en oxygène dans la décision d’hospitaliser un nourrisson qui a une bronchiolite
aiguë car le choix du seuil en deçà duquel le diagnostic d’hypoxémie est retenu est posé de
manière tout à fait arbitraire et qu’il ne tient pas compte de la variabilité de la mesure. Il a été
montré que les praticiens changeaient radicalement leurs modalités de prise en charge pour
une variation de la saturation de seulement 2% autour du seuil habituellement reconnu (94%
versus 92%) (Mallory, M. D. et al. 2003) et que la mise en évidence d’une saturation
transcutanée en oxygène inférieure à 94% s’accompagnait d’une multiplication par 5 du taux
20

21. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON
d’hospitalisation (Mansbach, J. M. et al. 2008b). De même, plusieurs auteurs ont montré que
la poursuite de la surveillance de la saturation transcutanée en oxygène était un facteur
d’allongement de la durée d’hospitalisation (Schroeder, A. R. et al. 2004; Unger, S. and
Cunningham, S. 2008). Des travaux sont actuellement menés pour évaluer l’apport réel de cet
outil de mesure : une première étude vise à évaluer l’influence de la mesure de la saturation
transcutanée en oxygène sur la probabilité d’hospitalisation des nourrissons qui consultent
aux urgences pour une bronchiolite aiguë du nourrisson (Schuh et al. Clinicaltrials.gov n°
NCT00673946) ; L’hypothèse des auteurs est que les cliniciens ne prennent pas en compte
l’imprécision de mesure de l’instrument utilisé et prennent des décisions différentes selon que
la valeur est au dessus ou au dessous du seuil sans tenir compte de la variabilité de la mesure.
Dans cette étude, la randomisation va permettre de comparer la prise en charge d’un groupe
de nourrissons pour lesquels le saturomètre affichera la valeur mesurée de la saturation
transcutanée en oxygène à celle d’un groupe de nourrisson pour lequel l’appareil indiquera
une valeur correspondant à la mesure majorée de 3% (ce qui correspond à la variabilité de la
mesure et qui est considéré comme physiologiquement non significatif). La deuxième étude
déclarée en cours compare la surveillance continue de la saturation à la surveillance
intermittente ; là encore, il s’agit de montrer que la durée d’hospitalisation est augmentée
quand la surveillance est continue (Alverson & McCulloh, Clinicaltrials.gov n°
NCT01014910). Un dernier élément majorant le risque d’hospitalisation est la notion de
survenue d’apnées à l’interrogatoire ou constatées lors de l’examen clinique initial ; leur
fréquence était estimée entre 2% et 20% selon les études (Church, N. R. et al. 1984; Ralston,
S. and Hill, V. 2009; Willwerth, B. M. et al. 2006) et les enfants les plus à risques sont les
nourrissons nés prématurés et les nourrissons les plus jeunes.
Certains des nourrissons hospitalisés vont nécessiter un séjour en réanimation. Les principaux
facteurs de risque sont la prématurité, l’existence d’une pathologie respiratoire chronique ou
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22. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON
d’une cardiopathie sous-jacente, la présence d’une atélectasie sur la radiographie de thorax
(Chevret, L. et al. 2005; Prais, D. et al. 2003)
La mortalité de cette maladie a considérablement diminué au fil des années. La mortalité a été
estimée aux Etats-Unis à 2 pour 100000 naissances vivantes à la fin des années 1990
(Holman, R. C. et al. 2003) et au Royaume Uni à 1,82 pour 100000 naissances vivantes en
2000 alors qu’elle était estimée à 21,47 pour 100000 naissances vivantes dans le même pays
en 1979 (Panickar, J. R. et al. 2005). Elle reste élevée dans les pays en voie de
développement : le nombre de décès attribuables à une infection respiratoire à VRS à travers
le monde a été estimé, en 2005, entre 66000 et 199000 dont 99% survenaient dans les pays en
voie de développement (Nair, H. et al. 2010). Les facteurs les plus souvent associés à une
augmentation du risque de mortalité sont la prématurité, le faible poids de naissance et
l’existence d’une pathologie respiratoire chronique ou d’une cardiopathie congénitale
(Leader, S. and Kohlhase, K. 2003; Shay, D. K. et al. 2001).
4 Facteurs ayant un impact sur l’histoire naturelle de la maladie
4.1 Facteurs environnementaux
Des travaux récents ont montré que la pollution atmosphérique en général et celle liée à la
circulation automobile en particulier augmentait le risque de bronchiolite à VRS et ce même à
des niveaux considérés habituellement comme acceptables (Karr, C. J. et al. 2009b; Karr, C. J.
et al. 2009a). Le deuxième facteur associé à une augmentation de la fréquence des infections à
VRS et à leur sévérité est le tabagisme passif (Bradley, J. P. et al. 2005; Gurkan, F. et al.
2000). Un travail récent a suggéré que l’effet du tabac serait lié à une augmentation de la
nécrose épithéliale associée à une augmentation de la charge virale (Groskreutz, D. J. et al.
22

23. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON
2009). Ces données expérimentales in vitro doivent toutefois être confirmées par des
observations in vivo.
4.2 Facteurs liés à l’hôte
Il est maintenant assez bien établi que les facteurs environnementaux ne sont pas les seuls en
cause dans le risque qu’un nourrisson développe une bronchiolite et que celle-ci soit sévère
(Vicencio, A. G. 2010). Des études récentes se sont intéressées à la réponse immunitaire
locale secondaire à une infection à VRS. L’examen postmortem de tissus pulmonaires
d’enfants décédés dans les suites d’une infection à VRS a montré une diminution de la
réponse locale des lymphocytes T CD4+ et CD8+ suggérant un lien entre une réponse
immunitaire locale anormalement faible et la survenue d’une maladie sévère (Welliver, R. C.
2008; Welliver, T. P. et al. 2008). Cette observation va à l’encontre de l’idée communément
admise d’une réaction hyper-immune responsable de tableaux cliniques plus sévères. La
même équipe de recherche a mis en évidence un déficit de fonction des macrophages
alvéolaires qui pourrait en partie expliquer l’augmentation du risque de bronchiolite sévère,
possiblement en raison d’une diminution de l’élimination des débris cellulaires (Reed, J. L. et
al. 2008). Dans le prolongement de ces travaux, les auteurs ont montré que l’infection de
l’épithelium respiratoire par le VRS jouait un rôle majeur via la sécrétion de facteurs qui
pouvait induire la production de d’Anticorps indépendamment des lymphocytes T (Reed, J. L.
et al. 2009). Ces travaux suggèrent donc le possible rôle d’un déficit de l’immunité, en
particulier des lymphocytes T et de la fonction macrophagique, dans la survenue de tableaux
sévères de bronchiolite aiguë.
La deuxième avancée récente concerne l’identification d’un certain nombre de gènes de
l’immunité innée et adaptative impliquées dans le développement de tableaux cliniques de
bronchiolite aiguë sévères. Cela concerne, mais non exclusivement, les gènes des cytokines
23

24. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON
IL-4, TLR4, IL-8, IL-10, TLR2, et SP-D (Choi, Eun H. et al. 2002; Hoebee, B. et al. 2003;
Hoebee, B. et al. 2004; Lahti, M. et al. 2002; Murawski, M. R. et al. 2009; Puthothu, B. et al.
2006; Tal, G. et al. 2004). Par ailleurs, une étude d’association génétique utilisant des
méthodes permettant de rechercher des gènes candidats sur le génome entier a été réalisée sur
un échantillon de 470 nourrissons hospitalisés pour bronchiolite aiguë ; cette étude a confirmé
que des variations de certains gènes de l’immunité innée pourraient expliquer la variabilité
phénotypique de la maladie (Janssen, R. et al. 2007). Il s’agit en particulier des gènes VDR,
JUN, IFNA5 et NOS2 qui sont associés à des degrés divers dans le formation de radicaux, la
transduction du signal, la voie de l’interféron et la réponse pro-inflammatoire. La même
équipe a également mis en évidence des gènes de susceptibilité impliqués à la fois dans la
réponse immunitaire innée et dans le remodelage des voies aériennes (Siezen, C. L. et al.
2009).
5 Risques de développer un asthme ?
Une question imparfaitement résolue est de savoir dans quelle mesure le fait qu’un nourrisson
ait eu une bronchiolite aiguë augmente son risque de développer un asthme. Il semble établi
que l’existence d’un terrain atopique est un facteur de risque de sévérité d’une bronchiolite
(Henderson, F. W. et al. 1992). Les mêmes auteurs ont montré que la survenue d’une
bronchiolite à VRS était significativement et indépendamment associée à un plus grand risque
de wheezing et d’asthme à l’âge de 7 ans (Henderson, J. et al. 2005). Il n’y avait pas dans
cette étude de différence pour ce qui était de la positivité de tests cutanés réalisés à l’âge de 7
ans à la recherche d’atopie.
24

25. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON
6 Prise en charge
6.1 Evaluation clinique et para-clinique
Les outils pour standardiser la surveillance clinique des nourrissons qui ont une bronchiolite
aiguë sont nombreux et hétérogènes. Ils reprennent tous, au moins pour partie, les facteurs de
gravité précédemment décrits mais leur reproductibilité n’a pas toujours été bien étudiée et
quand elle l’a été, il ne s’agit pas toujours d’outils facilement utilisables en pratique courante.
Ils sont tous plus ou moins hérités du score de Silverman qui a été développé pour évaluer
l’état respiratoire d’un nouveau-né et qui quantifie l’importance des signes de lutte
respiratoire (battement des ailes du nez, tirage inter-costal, geignement expiratoire, entonnoir
xiphoïdien, balancement thoraco-abdominal). De nombreux scores ont été développés par la
suite intégrant à des degrés variables les signes de lutte respiratoire, la fréquence respiratoire,
la mesure de la saturation transcutanée en oxygène ou d’autres signes d’hypoxémie (cyanose)
ainsi que des informations issues de l’auscultation. La plupart de ces scores ont été peu ou pas
validés, que ce soit en termes de reproductibilité inter-observateur ou de sensibilité. Cette
validation est pourtant essentielle pour qu’ils puissent être utilisés en pratique courante, que
ce soit pour la surveillance et la prise de décision dans le cadre des soins, ou pour être utilisés
dans le cadre de la recherche clinique.
La nécessité de réaliser une radiographie de thorax aux nourrissons qui ont une bronchiolite
aiguë du nourrisson a été largement débattue. Son intérêt théorique peut être double : elle
permet d’une part de rechercher des complications (principalement à type de foyer de
condensation en faveur d’une surinfection bactérienne ou de lésions rétractiles) et d’autre part
de rechercher d’éventuels diagnostics différentiels (principalement les cardiopathies). Son
utilité pratique est toutefois discutée. De nombreuses études cliniques ont comporté la
réalisation d’une radiographie de thorax. Il n’a en revanche pas été montré que la pratique
25

26. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON
d’un tel examen permettait d’améliorer la prise en charge clinique et thérapeutique. Si
certaines études ont mis en évidence une corrélation entre la présence d’une anomalie
radiologique et la sévérité clinique (Shaw, K. N. et al. 1991), d’autres n’ont pas retrouvé de
corrélation radio-clinique (Dawson, K. P. et al. 1990). Le lien entre la réalisation d’une
radiographie de thorax et la prescription d’une antibiothérapie a été évoqué (Schuh, S. et al.
2007) et mérite d’être mieux évalué et d’être pris en compte dans la discussion de la
prescription de cet examen. Sa réalisation n’est pas recommandée par l’Académie Américaine
de Pédiatrie sauf chez les enfants hospitalisés dont l’état clinique ne s’améliore pas, ou dans
l’hypothèse d’un diagnostic différentiel (Subcommittee on Diagnosis and Management of
Bronchiolitis 2006).
6.2 Traitements
Plusieurs traitements ont été évalués dans la prise en charge de la bronchiolite aiguë du
nourrisson, qu’il s’agisse de traitements curatifs, préventifs ou dont l’objectif était de
raccourcir la durée des symptômes et d’agir éventuellement sur leur sévérité. De fait, aucun
de ces traitements ne s’avère réellement efficace et la prise en charge actuelle est donc
essentiellement symptomatique et vise surtout à dépister le plus précocement possible les
complications et le cas échéant de les prendre en charge de la manière la plus efficace et la
moins invasive possible. En France, la conférence de consensus sur la prise en charge de la
bronchiolite aiguë du nourrisson recommande le fractionnement de l’alimentation, la
réalisation de désobstructions nasales, de kinésithérapie respiratoire et d’hospitalisation en cas
de survenue de signes de mauvaise tolérance.
26

27. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON
6.2.1 La Ribavirine
La Ribavirine est un analogue nucléosidique de la guanosine, à large spectre antiviral qui a été
testé dans la prise en charge des bronchiolites aiguës du nourrisson. L’analyse de l’ensemble
des essais disponibles résumée dans une méta-analyse ne met pas en évidence de différence
significative de durée d’hospitalisation, de mortalité (essais portant sur des nourrissons en
insuffisance respiratoire sévère) ou du risque de développer un asthme (Ventre, K. and
Randolph, A. G. 2007).
6.2.2 Les bronchodilatateurs
La justification de leur utilisation repose sur l’idée qu’une partie du syndrome obstructif
bronchiolaire est due à un bronchospasme. Plusieurs molécules ont été évaluées,
principalement de la famille des β2-mimétiques (Salbutamol, Albuterol, Terbutaline …) ou
des adrénergiques (Adrénaline, Epinéphrine). Les études ont évalué différents critères
d’efficacité qu’il s’agisse de délai de guérison, de taux d’hospitalisation ou de modification de
l’état respiratoire (attesté par un score clinique) avant/après administration de la molécule.
Une méta-analyse de la Cochrane Collaboration récente a étudié l’efficacité des β2-
mimétiques, seuls ou en association, et a conclu à un effet modéré et de courte durée sur la
dynamique respiratoire évaluée par un score clinique et sur l’oxymétrie, et à l’absence
d’efficacité sur le taux d’hospitalisation et sur la durée d’hospitalisation (Gadomski, A. M.
and Bhasale, A. L. 2007). L’Epinéphrine a également fait l’objet de nombreuses études et une
méta-analyse de la Cochrane Collaboration a également mis en évidence un effet modéré sur
le score clinique 30 et 60 minutes après réalisation du traitement sans montrer d’effet sur
l’amélioration de la saturation transcutanée en oxygène ni sur le taux d’hospitalisation et sa
durée le cas échéant (Hartling, L. et al. 2004). Une étude plus récente a mis en évidence une
27

28. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON
diminution significative du taux d’hospitalisation chez les nourrissons recevant une
association d’Epinephrine et de Dexaméthasone par rapport à ceux recevant un placebo, mais
d’une part les auteurs n’avaient pas prévu l’existence d’une interaction entre l’effet de
l’épinéphrine et celui de la dexaméthasone et d’autre part, cette différence n’est plus
significative après modification des seuils de signification pour prendre en compte la
réalisation de tests multiples (Plint, A. C. et al. 2009). Cette étude permet toutefois de générer
une hypothèse novatrice et doit permettre de mener de nouveaux essais cliniques comparant
spécifiquement l’effet de l’association de ces deux molécules à celle de deux placebos.
6.2.3 Les corticoïdes
Les raisons de leur utilisation résident dans le rôle joué par l’inflammation locale dans la
physiopathologie de la bronchiolite aiguë du nourrisson. De nombreuses études ont été
réalisées dont la plupart sont analysées de manière conjointe dans la méta-analyse de la
Cochrane Collaboration (Patel, H. et al. 2004) : cette étude ne met pas en évidence de
bénéfice en termes de score clinique, de taux, de durée d’hospitalisation ou de fréquence des
ré-admissions. Les auteurs de cette méta-analyse notaient une grande hétérogénéité entre les
études qui devait rendre prudent dans l’analyse de ses résultats. La principale étude disponible
depuis cette méta-analyse est celle de Corneli et coll qui a évalué l’intérêt de l’administration
de Dexaméthasone aux urgences et qui n’a mis en évidence ni amélioration du score clinique,
ni diminution du taux d’hospitalisation ou de sa durée (Corneli, H. M. et al. 2007).
6.2.4 Montelukast
Des études ont évalué l’intérêt d’un traitement des nourrissons qui ont une bronchiolite aiguë
par le Montelukast qui est un inhibiteur des leucotriènes. La justification de leur utilisation
repose sur la constatation de niveaux élevés de Cysteinyl leukotrienes (CysLTs) lesquels sont
28

29. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON
connus pour être favoriser l’obstruction bronchiolaire et l’œdème muqueux(van Schaik, S. M.
et al. 1999; Volovitz, B. et al. 1988), et pour favoriser l’hyper-réactivité bronchique
(Bisgaard, H. 2001). Des essais cliniques ont donc évalué l’intérêt de cette molécule dans
l’espoir d’accélérer la guérison d’une part et de diminuer les risques d’asthme du nourrisson
d’autre part. Cette molécule n’a fait la preuve de son efficacité pour aucun de ces objectifs
(Amirav, I. et al. 2008; Bisgaard, H. et al. 2008).
6.2.5 Solutés salés hypertoniques
L’infection à VRS entraine une augmentation du rapport mucus/eau secondaire à une
augmentation de la sécrétion de mucus qui est responsable d’une déshydratation de la surface
liquidienne des voies aériennes. De plus, le VRS, en augmentant l’activité ATPase, diminue
les concentrations extracellulaires d’ATP ce qui a pour conséquence une réduction de
l’inhibition des canaux sodium et donc une augmentation de l’absorption du sodium. In vitro,
l’ajout de soluté salé hypertonique à la surface des voies aériennes diminue l’œdème
épithélial, améliore les propriétés rhéologiques du mucus et en accélère le transport. In vivo,
l'inhalation de sérum salé hypertonique augmente le taux de transport muco-ciliaire même
chez les sujets sains qui ne présente aucun signe de déshydratation, d’hypersecrétion de
mucus ou d’œdème sous-épithélial (Mandelberg, A. and Amirav, I. 2010). Plusieurs essais
cliniques ont été menés dont les données ont été analysées dans une méta-analyse de la
Chochrane Collaboration : celle-ci a permis de mettre en évidence une diminution de la durée
d’hospitalisation et une amélioration des scores cliniques respiratoires chez les enfants traités
par aérosols de sérum salé hypertonique comparativement à ceux recevant un simple aérosol
de sérum physiologique (Zhang, L. et al. 2008). Les auteurs notaient que l’effet du traitement
sur le score respiratoire était plus marqué chez les enfants non hospitalisés. Une étude récente
29

30. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON
a remis en cause l’efficacité de ce traitement (Grewal, S. et al. 2009) et de nouvelles études
sont nécessaires pour mieux comprendre son intérêt.
6.2.6 Kinésithérapie respiratoire
La kinésithérapie respiratoire a également été proposée dans le but d’augmenter la clairance
des secrétions bronchiolaires. Son objectif principal est de lever l’obstruction des voies
aériennes les plus distales, de réduire les résistances des voies aériennes et ainsi d’augmenter
les échanges gazeux et de diminuer les efforts respiratoires nécessaires pour maintenir une
hématose correcte. Sa justification repose sur le fait que l’obstruction des voies aériennes est
d’autant plus fréquente en pédiatrie que les voies aériennes des nourrissons sont étroites et
compliantes (ce qui favorise leur collapsus). Plusieurs techniques ont été décrites ; les
premières sont les techniques manuelles qui associent à des degrés divers l’utilisation de
pressions thoraciques, de déclenchement de toux, de modulation des flux et de drainage
autogène. Les techniques de modulation de flux sont les plus utilisées dans les pays
francophones. Cette modulation peut être active ou passive, lente ou rapide et la technique
développée et utilisée en France est celle de l’augmentation du flux expiratoire (AFE) en
association avec la toux provoquée. D’autres techniques manuelles telles que le clapping ou
les percussions ont été décrites. Des techniques instrumentales sont également décrites
(augmentation de la pression expiratoire, percussion intra-thoracique ou oscillation extra-
thoracique » mais ces techniques ne sont pas utilisées en France. Des essais cliniques
comparatifs ont porté sur les techniques de vibration et de drainage postural (Bohe, L. et al.
2004; Nicholas, K. J. et al. 1999) ou de percussion (Webb, M. S. et al. 1985). Aucune de ces
étude n’a mis en évidence un bénéfice de ces techniques (Perrotta, C. et al. 2007). Les seules
études existantes sur les techniques d’augmentation de flux sont des études « avant/après »
réalisation d’une séance de kinésithérapie et ne permettent pas de répondre à la question de
30

31. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON
l’efficacité de ce traitement (Bernard-Narbonne, F. et al. 2003). Cette technique, bien que
n’ayant pas fait la preuve de son efficacité a été recommandée en France par la conférence de
consensus sur la prise en charge des bronchiolites aiguës du nourrisson (ANAES 2001) et son
utilisation est largement répandue. Cette recommandation est basée sur un avis d’expert
(grade C selon la classification ANAES) et le texte de la conférence de consensus
recommande la réalisation d’études de validation de cette technique. Il y a donc là une réelle
nécessité de mener des études pour évaluer l’efficacité de ces techniques de drainage.
6.2.7 Les traitements en réanimation
Le pourcentage de nourrissons avec une bronchiolite aiguë qui développent une insuffisance
respiratoire et qui sont admis en réanimation n’est pas précisément connu ; il est cependant
considéré comme extrêmement faible. De nombreuses études ont évalué les différentes
alternatives thérapeutiques qui ont toutes pour objectif de limiter les besoins ventilatoires des
nourrissons. Des mélanges gazeux Helium/Oxygène (Heliox) ont été utilisés ; s’ils permettent
de diminuer l’intensité des signes de détresse respiratoire dans les heures qui suivent le début
du traitement, ils ne permettent pas de diminuer le taux d’intubation, de ventilation mécanique
ou la durée de séjour en réanimation (Liet, J. M. et al. 2010). L’instillation de surfactants
exogènes à également été proposée dans les situations les plus graves, sans que son efficacité
ne puisse être démontrée (Ventre, K. et al. 2006). Les progrès récents les plus importants
concernent le développement de méthodes de ventilation non invasive (VNI) dans cette
indication. Il s’agit de proposer un mode d’assistance ventilatoire non invasif qui évite (ou
remplace) l’intubation trachéale et la ventilation invasive et donc les effets secondaires qui
leur sont liés. Plusieurs techniques peuvent être proposées. La plus simple est d’appliquer une
pression positive continue dans les voies aériennes dans le but de maintenir les voies
aériennes ouvertes, d’augmenter la clairance des secrétions, de réduire le travail ventilatoire
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32. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON
et, in fine, d’améliorer les échanges gazeux (Greenough, A. 2009). Des études ont montré que
l’utilisation de cette technique permettait d’améliorer la PaCO2, de diminuer le nombre
d’apnées obstructives et d’améliorer la qualité du sommeil (Beasley, J. M. and Jones, S. E.
1981; McNamara, F. and Sullivan, C. E. 1997). Dans une étude non randomisée portant sur
12 patients, l’utilisation de la VNI semblait diminuer le travail respiratoire (Cambonie, G. et
al. 2008). Une étude plus récente a montré que l’utilisation de la VNI permettait de diminuer
significativement la PaCO2 chez des nourrissons hospitalisés pour une bronchiolite aiguë et en
situation d’hypercapnie (Thia, L. P. et al. 2007). Une étude française a évalué l’évolution des
nourrissons admis en réanimation selon qu’ils étaient traités par ventilation mécanique
invasive (VI) ou par VNI. (Larrar, S. et al. 2006). Les auteurs identifiaient comme facteur de
risque d’échec de la VNI (et de recours secondaire à la VI) la gravité initiale (mesurée à l’aide
du score de gravité PRISM qui est un score développé par les pédiatres réanimateurs). Ils
notaient que la VNI permettait une réduction significative de la fréquence respiratoire et de la
PaCO2, et que les durées de ventilation et d’hospitalisation en réanimation étaient plus
longues pour les enfants traités par VI. Toutefois, ce résultat est d’interprétation difficile et
cette différence peut s’expliquer par la gravité initiale.
6.2.8 Palivizumab
Une autre approche thérapeutique récente réside dans la mise au point d’anticorps
monoclonaux dirigés contre le VRS pour prévenir la survenue d’une bronchiolite aiguë à VRS
chez le nourrisson. Il s’agit d’un anticorps humanisé dirigé contre la protéine de fusion du
VRS (Johnson, S. et al. 1999). Deux études menées chez des nourrissons nés prématurément
(âge gestationnel inférieur à 35 semaines) ou qui avaient une dysplasie broncho-pulmonaire
ont montré que des injections répétées de Palivizumab pendant la période épidémique
permettaient de réduire le pourcentage d’enfants hospitalisés pour bronchiolite à VRS ainsi
32

33. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON
que, chez ceux hospitalisés, la durée d’oxygénothérapie et d’hospitalisation (IMpact-RSV
Study Group 1998; PREVENT Study Group 1997). Son efficacité a également été démontrée
pour réduire le risque de bronchiolite aiguë sévère à VRS chez les enfants ayant une
cardiopathie congénitale (Feltes, T. F. et al. 2003). Une revue de la littérature récente a conclu
que la prévention des bronchiolites aiguës à VRS permettait de réduire le risque d’infection
respiratoire basse à VRS nécessitant une hospitalisation chez les enfants à risque élevé mais
que son utilisation était économiquement efficace uniquement chez les nourrissons nés à un
âge gestationnel inférieur ou égal à 30 semaines s’ils étaient âgés de moins de trois mois au
début de l’épidémie, et chez les nourrissons nés à un âge gestationnel inférieur ou égal à 26
semaines s’ils étaient âgés de moins de six mois au début de l’épidémie (Wang, D. et al.
2008). Dans le cas où il y avait un enfant de la fratrie vivant en collectivité (crèche, école),
l’efficacité médico-économique était vérifiée pour les enfants âgés au début de l’épidémie de
moins de trois mois s’ils étaient nés à 35 semaines ou moins, de moins de six mois s’ils
étaient nés à 30 semaines ou moins et de moins de neuf mois s’ils étaient nés à 26 semaines
ou moins.
Les recommandations actuelles de l’Académie Américaine de Pédiatrie sont de proposer ce
traitement aux nourrissons qui ont une cardiopathie congénitale, une dysplasie
bronchopulmonaire ou qui sont nés à moins de 32 semaines d’âge gestationnel, et de ne
proposer le traitement aux nourrissons nés entre 32 et 34 semaines d’âge gestationnel que si
eux ou un membre de la fratrie âgé de moins de cinq ans vit en collectivité (American
Academy of Pediatrics 2009).
Une étude a suggéré que le fait de traiter des nourrissons nés prématurément (avant l’âge
gestationnel de 35 semaines) et qui n’avaient pas de dysplasie broncho-pulmonaire permettait
33

34. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON
de réduire le risque d’asthme du nourrisson (Simoes, E. A. et al. 2007). Les résultats de cette
étude nécessitent d’être confirmés par de nouveaux travaux.
6.2.9 Les traitements de demain
Des recherches se poursuivent en ce qui concerne les anti-viraux. La difficulté est que pour
être efficaces, ils doivent être donnés extrêmement précocement, idéalement dans les 48
premières heures de la maladie. Or à ce stade, il est souvent difficile de préjuger de la sévérité
puisque l’acmé de la symptomatologie survient au décours de la réponse inflammatoire et
immune, à un stade ou la concentration en particules virales est déjà en train de diminuer
(Openshaw, P. J. M. and Tregoning, J. S. 2005). Il existe néanmoins des voies de recherche et
de développement de nouveaux anti-viraux et notamment celui de fragments d’ARN
interférents (SiRNA) dirigés contre les gènes NS1, V, P, N ou L (Bitko, V. et al. 2005; Zhang,
W. et al. 2005). Il s’agit de petits fragments d’ARN qui sont complémentaires d’ARN
messagers existants (en l’occurrence codant des protéines virales) qui vont pouvoir former des
complexes SiRNA–ARNm et ainsi bloquer la traduction de la protéine d’intérêt. Des travaux
préliminaires in vitro ont permis de montrer que l’utilisation de SiRNA dirigés contre la
protéine P permettait de diminuer significativement l’expression de tous les gènes du VRS
ainsi que la croissance d’une culture virale de VRS (Bitko, V. and Barik, S. 2001). Par la
suite, il a été montré que l’instillation intranasale de SiRNA ches des souris préalablement
infectées par le VRS permettait de réduire le titre viral dans le poumon de la souris (Bitko, V.
et al. 2005; Zhang, W. et al. 2005). Tout récemment, un essai randomisé a permis de
comparer l’évolution d’adultes sains expérimentalement infectés par le VRS selon qu’ils
étaient ou non traités par un SiRNA : les auteurs ont montré que les sujets du groupe recevant
le SiRNA étaient significativement moins infectés que ceux du groupe contrôle sans que
34

35. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON
puisse être mis en évidence de différence en termes de charge virale ou d’expression clinique
(l’étude n’était toutefois pas réalisée dans cette objectif) (DeVincenzo, J. et al. 2010)
35

36. 36

37. CHAPITRE 2 : OBJECTIFS DE LA THESE
CHAPITRE 2
OBJECTIFS DE LA THESE
Cette revue de la littérature confirme que la bronchiolite aiguë du nourrisson est une maladie
fréquente, avec un impact médico-économique important et pour laquelle subsistent de
nombreuses questions tant pour son diagnostic, pour l’évaluation clinique et para-clinique de
sa sévérité que pour ses traitements.
Nous nous sommes fixé pour objectifs de répondre à trois questions : la première est celle de
la reproductibilité de l’évaluation clinique de la sévérité de la maladie. Cette évaluation
clinique est réalisée de manière répétée et sous-tend les décisions thérapeutiques, ou est
utilisée comme critère de jugement dans les essais thérapeutiques visant à évaluer l’efficacité
de tel ou tel traitement de cette maladie. Il est fréquent que plusieurs acteurs de soins
interviennent chez un même enfant et il est donc indispensable que tous les soignants évaluent
l’état respiratoire des nourrissons de manière homogène. L’utilisation d’un score de gravité
nécessite de s’être assuré de sa reproductibilité inter-individuelle. Nous avons donc mené une
étude pour évaluer dans quelle mesure l’appréciation de l’état respiratoire d’un nourrisson
atteint d’une bronchiolite aiguë était reproductible, et ce, quelle que soit la fonction du
soignant (infirmière, kinésithérapeute, médecin).
La deuxième question à laquelle nous nous sommes intéressés est celle de l’efficacité de la
kinésithérapie respiratoire dans cette maladie. Il s’agit d’un domaine peu étudié et nous avons
mené un essai thérapeutique pour évaluer l’efficacité de la technique utilisée en France
(Augmentation du flux expiratoire) sur le délai de guérison des nourrissons hospitalisés pour
première bronchiolite aiguë.
37

38. CHAPITRE 2 : OBJECTIFS DE LA THESE
Le troisième volet de ce travail est dédié à l’évaluation de la prescription de radiographie de
thorax chez les nourrissons consultant aux urgences pour dyspnée sifflante ; il nous est en
effet apparu important d’étudier les facteurs qui conduisaient un praticien à poser l’indication
de la réalisation d’une radiographie de thorax dans cette indication, et de confronter ces
critères à ceux décrits dans la littérature ainsi qu’aux facteurs connus pour être prédictifs de la
survenue d’une complication justifiant une prise en charge particulière.
38

39. 39

40. CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUE
CHAPITRE 3
ETUDE DE LA REPRODUCTIBILITE INTER-OBSERVATEUR ENTRE INFIRMIERES, MEDECINS ET
KINESITHERAPEUTES D’UN SCORE CLINIQUE D’EVALUATION DES NOURRISSONS AYANT UNE
BRONCHIOLITE AIGUË
1 Introduction
Les modalités de la prise en charge hospitalière d’un enfant ayant une bronchiolite aiguë du
nourrisson sont fondées sur le résultat de son évaluation clinique. Celle-ci est réalisée
plusieurs fois par jour et fait intervenir plusieurs catégories de soignants (infirmières,
kinésithérapeutes, médecins). L’évaluation clinique prend en compte l’examen respiratoire
(fréquence respiratoire, compliance thoracique, présence ou non de signes de lutte, évaluation
de la saturation transcutanée en oxygène, auscultation pulmonaire) ainsi que le retentissement
d’une éventuelle détresse respiratoire (état d’éveil, alimentation). Les traitements sont adaptés
en fonction de l’évolution de l’état clinique, que ce soit l’escalade thérapeutique (mise en
route d’une assistance alimentaire par exemple), la désescalade, voire la décision de sortie de
l’enfant. Il est donc indispensable de disposer d’un outil d’évaluation performant. Pour qu’un
outil d’évaluation clinique soit utilisable, il doit avoir plusieurs propriétés (Van Der Windt, D.
A. W. M. et al. 1994), et notamment une bonne reproductibilité inter-observateurs c'est-à-dire
que son résultat soit comparable quand il est utilisé par deux soignants différents qu’ils aient,
ou non la même formation. Cette reproductibilité inter-observateur est une des propriétés
essentielles d’un outil d’évaluation clinique car dans le cas contraire, il serait impossible pour
un soignant de décider d’une prise en charge en tenant compte de l’évaluation clinique faite
par un autre ; plus encore, l’absence de reproductibilité rendrait caduque toute tentative
40

41. CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUE
d’évaluation de l’évolution dans le temps d’un enfant. L’outil d’évaluation doit également
avoir une bonne validité (c'est-à-dire décrire de manière fiable l’état du patient) et une bonne
sensiblilité (c'est-à-dire permettre de détecter une modification de l’état clinique et plus
particulièrement de la gravité en fonction du temps, ou de la réponse à une intervention).
Plusieurs outils d’évaluation ont été développés pour la prise en charge des nourrissons
hospitalisés pour une bronchiolite aiguë (Berger, I. et al. 1998; Dabbous, I. A. et al. 1966;
Gadomski, A. M. et al. 1994; Kristjansson, S. et al. 1993; Liu, L. L. et al. 2004; Lowell, D. I.
et al. 1987; Richter, H. and Seddon, P. 1998; Schuh, S. et al. 1990; Tal, A. et al. 1983;
Wainwright, C. et al. 2003; Walsh, P. et al. 2004; Walsh, P. et al. 2006; Wang, E. E. et al.
1992). La reproductibilité inter-observateur de ces outils n’a été évalué que pour la moitié
d’entre eux (Dabbous, I. A. et al. 1966; Gadomski, A. M. et al. 1994; Liu, L. L. et al. 2004;
Lowell, D. I. et al. 1987; Tal, A. et al. 1983; Walsh, P. et al. 2006; Wang, E. E. et al. 1992).
De plus, cette évaluation n’a utilisé la statistique de kappa que pour quatre de ces outils (Liu,
L. L. et al. 2004; Lowell, D. I. et al. 1987; Walsh, P. et al. 2006; Wang, E. E. et al. 1992).
Trois de ces études ont été réalisées qu’avec seulement deux paires d’observateurs (deux
médecins ou un médecin et un kinésithérapeute) ce qui limite considérablement la portée de
leurs résultats (Liu, L. L. et al. 2004; Lowell, D. I. et al. 1987; Wang, E. E. et al. 1992). Il est
en effet difficile d’extrapoler avec certitude la bonne reproductibilité observée entre deux
observateurs ayant participé à une étude (et donc sensibilisés et entraînés) à un nombre
important d’intervenants impliqués dans la pratique clinique. L’étude de Liu et al a impliqué
un grand nombre d’observateurs mais les patients inclus dans cette étude étaient très
hétérogènes et seuls 17 des 55 enfants inclus avaient une bronchiolite aiguë du nourrisson (les
autres ayant principalement des crises d’asthme).
La reproductibilité inter-individuelle entre différents types de soignants des outils
d’évaluation de l’état respiratoire des enfants hospitalisés pour bronchiolite aiguë est donc peu
41

42. CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUE
étudiée. L’objectif de la présente étude était d’évaluer la reproductibilité inter-individuelle
entre infirmières, kinésithérapeutes et médecins de l’évaluation de l’état respiratoire de
nourrissons hospitalisés pour bronchiolite aiguë à l’aide d’un score clinique simple et
couramment utilisé dans le cadre des soins ou de la recherche clinique.
2 Patients et Méthodes
2.1 Organisation de l’étude
L’étude a été réalisée entre le 15 septembre 2003 et le 15 janvier 2004 dans quatre services
hospitaliers pédiatriques de la région parisienne (Antoine Béclère – Clamart, Robert Debré –
Paris, Centre Hospitalier Intercommunal – Poissy et Jean Verdier – Bondy). Les enfants âgés
de moins de 18 mois hospitalisés pour une première bronchiolite aiguë du nourrisson étaient
incluables. La définition retenue pour la bronchiolite aiguë était celle proposée par
l’Académie Américaine de Pédiatrie (constellation de symptômes et de signes incluant des
prodromes respiratoires « hauts » attribuables à une infection virale suivi d’une augmentation
des efforts respiratoires – tachypnée, signes de lutte – et la présence de sibilants à
l’auscultation) (Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis 2006). La
décision d’hospitaliser l’enfant était prise lors de la consultation aux urgences,
indépendamment de la réalisation de cette étude. Elle prenait en compte la nécessité de
proposer une assistance alimentaire (entérale ou intraveineuse), la nécessité de mettre en place
une oxygénothérapie ainsi que celle d’une surveillance rapprochée. Les enfants ne nécessitant
pas d’hospitalisation ou nécessitant immédiatement une prise en charge en réanimation n’ont
pas été inclus dans cette étude.
Pour des raisons pratiques, il n’était pas possible de désigner les observateurs au hasard pour
chaque observation. Les paires d’observateurs ont donc été constituées comme suit : quand un
soignant effectuait un examen clinique dans le cadre des soins habituels, il sollicitait un autre
42

43. CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUE
soignant pour participer à l’observation. Chaque observateur réalisait alors un examen
clinique respiratoire (Fréquence respiratoire, estimation des signes de lutte et de la présence
ou non de sibilants) de façon indépendante (il n’avait pas connaissance du résultat de
l’examen réalisé en même temps par le second observateur). Avant le début de l’étude,
chaque participant à l’étude a reçu une note d’information expliquant les objectifs de l’étude,
les modalités de son déroulement et dans laquelle était présenté le score clinique utilisé
(tableau 1). Comme dans la pratique courante il n’est pas habituel de former spécifiquement
les soignants à l’utilisation de cet outil d’évaluation, nous n’avons pas réalisé d’entrainement
des soignants à l’utilisation du score respiratoire avant le début de l’étude.
Avant de débuter une observation, le couple d’observateurs expliquait aux parents l’objectif et
les modalités de réalisation de l’étude en leur précisant qu’il s’agissait d’une étude purement
observationnelle qui ne changeait en rien les modalités de prise en charge de leur enfant. Les
parents pouvaient, s’ils le souhaitaient, ne pas participer à l’étude. Les modalités de l’étude
ont été approuvées par le comité de protection des personnes de Saint Germain en Laye.
Pour chaque enfant inclus, nous avons recueilli la date de naissance et d’admission, la date de
réalisation de l’évaluation. La qualité (infirmière, kinésithérapeute, médecin) de chaque
soignant participant était consignée ainsi que le résultat de l’évaluation de chacun d’entre eux.
Toutes les observations ont été réalisées entre 8h00 et 23h00 quand l’enfant était à l’éveil et à
distance d’un repas.
2.2 Outil d’évaluation respiratoire
Le score utilisé pour évaluer l’état respiratoire des nourrissons était composé des paramètres
habituellement pris en compte dans l’évaluation de l’état respiratoire d’un nourrisson :
Fréquence respiratoire, signes de lutte, sibilants). Chaque sous-score était coté de 0 à 3 sauf
celui de la fréquence respiratoire (adapté à l’âge) qui était coté de 1 à 3. Le score total, somme
43

44. CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUE
des trois sous-scores pouvait prendre toutes les valeurs entre 1 et 9 (tableau 1). Les variables
choisies pour constituer chacun des sous-scores l’ont été de manière pragmatique en se
rapprochant le plus possible de la pratique courante actuelle. Ce choix était motivé par le
souci de se mettre dans une situation optimale et notamment d’utiliser des paramètres qui,
pour la plupart d’entre eux, étaient utilisés en routine par les infirmières. Il s’agit par ailleurs
des paramètres habituellement pris en compte dans la plupart des scores existants. En ce qui
concerne le choix des attributs, nous nous sommes également inspirés des scores existants.
Tableau 1: Score respiratoire étudié
0 point 1 point 2 points 3 points
Fréquence respiratoire (/min)
Age < 2 mois ≤ 60 61 – 69 ≥ 70
Age 2 – 12 mois ≤ 50 51 – 59 ≥ 60
Age 12 – 24 mois ≤ 40 41 – 44 ≥ 45
TIC sévère avec
TIC et TSC et/ou BAN ou thorax
Signes de lutte Aucune TIC isolé
entonnoir xiphoïdien bloqué ou BTA
grade II
Inspiratoire et Audible sans
Score de sibilance Aucune Fin d’expiration
expiratoire stéthoscope
TIC : tirage inter-costal, TSC : tirage sous-costal, BAN: Battement des ailes du nez, BTA: balancement thoraco-
abdominal.
2.3 Analyse statistique
Nous avons dans un premier temps décrit les fréquences des différentes valeurs prises par le
score.
Nous avons ensuite estimé la concordance inter-observateur. Le taux de concordance entre les
deux observateurs a été estimé en calculant la statistique des kappas pondérés (Kw) qui tient
compte du fait que la concordance entre deux observateurs peut être liée au hasard (Cohen, J.
1968). Cela revient à dire que sous l’hypothèse nulle (indépendance des juges), la
concordance aléatoire (Pa) n’est pas nulle ; de ce fait, on considère que l’accord entre deux
44

45. CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUE
juges n’est « intéressant » que si la probabilité de concordance observée (Pobs) est supérieure à
la probabilité de concordance aléatoire Pa. C’est ce qu’illustre la statistique kappa (K) :
Pobs − Pa
K=
1 − Pa
Certaines discordances entre juges (valeurs plus éloignées l’une de l’autre) étant plus graves
que d’autres, il est nécessaire pondérer la statistique kappa. Nous avons choisi d’utiliser un
système de pondération linéaire ou le poids attribué à chaque probabilité de concordance
prend la valeur w :
i− j
w =1−
r −1
Où i et j sont les valeurs du score prises par chaque observateur et r la valeur maximale que
peut prendre le score.
Si la concordance observée Po(w) de la statistique de kappa pondéré est définie par
r r
Po ( w) = ∑∑ wij pij
i =1 j =1
Et la concordance aléatoire Pa(w) par
r r
Pa ( w) = ∑∑ wij pi p j
i =1 j =1
pi étant la probabilité que le score prenne la valeur i (ni/n), pj celle que le score prenne la
valeur j (nj/n), pij la probabilité que le score prenne la valeur i pour le premier observateur et
la valeur j pour le second. Enfin, n représente le nombre total de couple d’observations.
Alors le kappa pondéré prend la valeur :
45

46. CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUE
Po ( w) − Pa ( w)
Kw =
1 − Pa ( w)
L’intervalle de confiance à 95% de la statistique du Kappa pondéré a été calculée en réalisant
des ré-échantillonnages par la méthode du boostrap (1000 itérations) (Efron, B. and
Tibshirani, R. 1986; Reichenheim, M. E. 2004). Les limites supérieure et inférieure des
intervalles de confiance pour chaque coefficient kappa ont été définies comme le 2,5ème et le
97,5ème percentiles des distributions bootstraps respectives.
Les taux de concordance pondérés ont été calculés pour des couples du même type
(infirmière-infirmière, kinésithérapeutes-kinésithérapeutes et médecin-médecin) et pour des
couples de soignants différents (médecin-infirmière et médecin-kinésithérapeutes). Comme
nous avons fait l’hypothèse que la concordance entre infirmières et médecins serait moins
bonnes pour certains sous-scores (score de sibilance en particulier), nous avons calculé le
score de kappa pondéré et son intervalle de confiance pour chacun des sous-scores. Enfin,
nous avons calculé le score de kappa pondéré, global, de chaque sous-score, et en fonction du
type d’intervenant pour chaque tranche d’âge (nourrissons âgés de moins de un mois, entre un
et rois mois, entre trois et six mois, et de plus de six mois).
Nous avons qualifié la qualité de la reproductibilité inter-observateur conformément à la
classification de Landis et Koch (Landis, J. R. and Koch, G. G. 1977)(tableau 2).
Tableau 2 : Classification de Landis et Koch
Kappa Concordance
0 – 0,20 Mauvaise
0,21 – 0,40 Médiocre
0,41 – 0,60 Modérée
0,61 – 0,80 Bonne
0,81 – 1,00 Excellente
46

47. CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUE
La méthode suivante a été utilisée pour comparer deux scores de kappa entre eux (Fleiss, J.
1981) : L’écart-type de chaque coefficient est estimé la manière suivante :
Po (1 − Po )
SK =
n(1 − Pa ) 2
Dans un second temps, si l’effectif est suffisamment important pour que la loi des grands
nombres soit vérifiée, alors, il est possible de comparer deux coefficients Kappa par la
statistique de test suivante qui suit une loi normale centrée réduite sous l’hypothèse d’égalité
des kappas :
K1 − K 2
ε=
S K1 + S K2
2 2
Les tests ont été considérés comme significatif pour un p<0,05.
Enfin, pour illustrer la concordance entre observateurs en fonction de chaque valeur du score,
nous avons construit un diagramme de Bland et Altman (Bland, J. M. and Altman, D. G.
1995). Ce diagramme qui représente les différences de résultats des deux évaluations d’une
même paire (en ordonnée) en fonction de la moyenne de ces résultats (en abscisse) permet de
vérifier que la concordance n’est pas sensible à la valeur du score en donnant une
visualisation des erreurs de mesure en fonction de la valeur des résultats et permet ainsi
d’objectiver un éventuel biais lié à la valeur du score.
Toutes les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel Stata 10 (StataCorp. 2007.
Stata Statistical Software: Release 10. College Station, TX: StataCorp LP).
47

48. CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUE
3 Résultats
Quatre-vingt deux soignants ont participé à cette étude et rempli des évaluations cliniques
pour 180 nourrissons (360 évaluations au total) sur une période de quatre mois. L’âge des
nourrissons inclus allait de 12 jours à 15,5 mois avec une médiane de 2,1 mois. Les soignants
qui ont participé étaient des infirmières pour 51% d’entre eux, des kinésithérapeutes pour
15% d’entre eux, et des médecins pour 34% d’entre eux. 20% des évaluations ont été réalisées
par des infirmières, 15% par des kinésithérapeutes et 65% par des médecins. Les paires de
soignants étaient le plus souvent constituées de deux médecins (n=85, 47,2%) puis par un
médecin et une infirmière (n=30, 16,7%), une infirmière et un kinésithérapeute (n=27, 15,0%)
ou un médecin et un kinésithérapeute (n=23, 12,8%). Onze paires étaient constituées de deux
infirmières (6,1 %) et quatre (2,2%) de deux kinésithérapeutes. Les scores observés allait de la
valeur 1 à la valeur 9 ; la distribution des valeurs n’était pas normale (figure 1).
Figure1 : Distribution du score respiratoire (n=360 observations)
25
20
15
Pourcentage
10
5
0
3 6 9
Score global
48

49. CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUE
3.1 Score Global (tableau 3)
Le taux de concordance du score global pour l’ensemble des paires d’observateurs était de
93,1% et le coefficient de kappa pondéré de 0,72 (IC.95 = [0,66 – 0,78]), ce qui correspond à
une bonne concordance. Quand la paire d’observateurs était composée de deux médecins, le
taux de concordance était de 92,9% et le coefficient de kappa pondéré de 0,74 (IC.95 = [0,64 –
0,84]), ce qui correspond également à une bonne concordance. Le taux de concordance pour
les paires composées d’un médecin et d’un soignant autre (infirmière ou kinésithérapeute)
était de 90,3% et le coefficient de kappa pondéré de 0,69 (IC.95 = [0,56 – 0,78]), ce qui
correspond à une concordance modérément bonne à bonne. Les coefficients de kappa
n’étaient pas statistiquement significativement différents selon que la paire d’observateur était
constituée de deux médecins ou d’un médecin et d’un soignant d’un autre type (p=0,95).
Tableau 3 : Score respiratoire global (évaluation de la fréquence respiratoire, des signes de lutte et de
la sibilance)
n Concordance Coefficient de 95% CI
observée (%) kappa pondéré
Selon le type de paire
Toutes les paires 180 93,1 0,72 0,66 – 0,78
deux médecins 85 92,9 0,74 0,64 – 0,84
un médecin – un non 53 90,3 0,69 0,56 – 0,78
médecin
Par age (mois)
<1 21 92,9 0,78 0,59 – 0,94
1–3 101 91,1 0,68 0,59 – 0,77
3–6 45 91,9 0,74 0,63 – 0,83
6 – 15 13 87,5 0,62 0,20 – 0,89
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50. CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUE
3.2 Sous-scores (tableau 4)
Concernant la mesure de la fréquence respiratoire, le taux de concordance pour l’ensemble
des paires d’observateurs était de 94,9% et coefficient de kappa pondéré de 0,81 (IC.95 = [0,72
– 0,91]), ce qui correspond à une concordance bonne à excellente. Quand la paire
d’observateurs était composée de deux médecins, le taux de concordance était de 99,4% et le
coefficient de kappa pondéré de 0,97 (IC.95 = [0,89 – 1,00]), ce qui correspond également à
une excellente concordance. Le taux de concordance pour les paires composées d’un médecin
et d’un soignant autre (infirmière ou kinésithérapeute) était de 93,4% et le coefficient de
kappa pondéré de 0,76 (IC.95 = [0,52 – 0,92]), ce qui correspond à une concordance modérée à
excellente. Les coefficients de kappa n’étaient pas statistiquement significativement différents
selon que la paire d’observateur était constituée de deux médecins ou d’un médecin et d’un
soignant d’un autre type (p=0,75).
Concernant la mesure du sous-score évaluant les signes de lutte respiratoire, le taux de
concordance pour l’ensemble des paires d’observateurs était de 93,1% et coefficient de kappa
pondéré de 0,77 (IC.95 = [0,68 – 0,84]), ce qui correspond à une concordance bonne à
excellente. Quand la paire d’observateurs était composée de deux médecins, le taux de
concordance était de 91,8% et le coefficient de kappa pondéré de 0,64 (IC.95 = [0,50 – 0,77]),
ce qui correspond à concordance modérée à bonne. Le taux de concordance pour les paires
composées d’un médecin et d’un soignant autre (infirmière ou kinésithérapeute) était de
93,1% et le coefficient de kappa pondéré de 0,79 (IC.95 = [0,66 – 0,90]), ce qui correspond à
une concordance bonne à excellente. Les coefficients de kappa n’étaient pas statistiquement
significativement différents selon que la paire d’observateur était constituée de deux médecins
ou d’un médecin et d’un soignant d’un autre type (p=0,72).
50

51. CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUE
Enfin, concernant la mesure du sous-score évaluant la sibilance, le taux de concordance pour
l’ensemble des paires d’observateurs était de 91,3% et coefficient de kappa pondéré de 0,73
(IC.95 = [0,63 – 0,80]), ce qui correspond à une concordance modérée à bonne. Quand la paire
d’observateurs était composée de deux médecins, le taux de concordance était de 94,9% et le
coefficient de kappa pondéré de 0,81 (IC.95 = [0,66 – 0,92]), ce qui correspond à concordance
bonne à excellente. Le taux de concordance pour les paires composées d’un médecin et d’un
soignant autre (infirmière ou kinésithérapeute) était de 86,2% et le coefficient de kappa
pondéré de 0,62 (IC.95 = [0,43 – 0,77]), ce qui correspond à une concordance modérée à
bonne. Les coefficients de kappa n’étaient pas statistiquement significativement différents
selon que la paire d’observateur était constituée de deux médecins ou d’un médecin et d’un
soignant d’un autre type (p=0,75).
L’âge des enfants ne semblait pas affecter la reproductibilité inter-individuelle de l’évaluation
du score global ou des sous-scores (fréquence respiratoire, signes de lutte respiratoire,
sibilance).
51

52. CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUE
Tableau 4 : Evaluation de la reproductibilité de chacune des composantes du score respiratoire
Concordance Coefficient de kappa
n 95% CI
observée (%) pondéré
Fréquence respiratoire
Selon le type de paire
Toutes les paires 180 94,9 0,81 0,72 – 0,91
deux médecins 85 99,4 0,97 0,89 – 1,00
un médecin – 1 non médecin 53 93,4 0,76 0,52 – 0,92
Selon l’âge (mois)
<1 21 97,65 0,87 –
1–3 101 95,4 0,81 0,66 – 0,92
3–6 45 91,1 0,72 0,17 – 0,94
6 – 15 13 100,0 1,00 –
Signes de lutte respiratoire
Selon le type de paire
Toutes les paires 180 93,1 0,77 0,68 – 0,84
deux médecins 85 91,8 0,64 0,50 – 0,77
un médecin – 1 non médecin 53 93,1 0,79 0,66 – 0,90
Selon l’âge (mois)
<1 21 96,8 0,88 0,68 – 1,00
1–3 101 90,7 0,65 0,52 – 0,76
3–6 45 96,3 0,89 0,79 – 0,98
6 – 15 13 94,9 0,83 0,61 – 1,00
Sibilants
Selon le type de paire
Toutes les paires 180 91,3 0,73 0,63 – 0,80
deux médecins 85 94,9 0,81 0,66 – 0,92
un médecin – 1 non médecin 53 86,2 0,62 0,43 – 0,77
Selon l’âge (mois)
<1 21 92,9 0,66 0,35 – 1,00
1–3 101 93,1 0,73 0,60 – 0,85
3–6 45 88,1 0,71 0,55 – 0,83
6 – 15 13 82,0 0,51 0,00 – 0,86
52

53. CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUE
La figure 2 représente pour chaque paire d’observations la différence entre les deux
observations en fonction de la moyenne des deux observations. Ce diagramme de Bland et
Altman montre que la variabilité inter-observateur est peu sensible à la valeur du score et
qu’il n’y a pas de biais évident lié au niveau de gravité de l’enfant dans l’évaluation de cette
variabilité.
Figure 2 : Diagramme de Bland et Altman : différences entre les scores
des deux observateurs de la même paire
4 Discussion
Nous avons observé dans cette étude une reproductibilité satisfaisante entre les différents
soignants (infirmières, kinésithérapeutes, médecins) dans l’utilisation de l’outil proposé
d’évaluation clinique de l’état respiratoire des nourrissons hospitalisés pour première
bronchiolite. Cette bonne reproductibilité se traduit par une concordance inter-observateur
globalement comprise entre 85 et 95% et des scores de kappas pondérés entre 0,60 et 0,80.
L’outil d’évaluation clinique proposé repose sur l’observation de signes cliniques
habituellement recueillis par les différents soignants qui sont considérés comme fortement
corrélés à l’importance de la détresse respiratoire et dont le recueil au chevet du patient est
relativement simple.
53