salud publica

2. HISTORIA DE LA ANESTESIOLOGIA
CONCEPTO
Genesis 2,21: “Jehová Dios hizo caer en
sueño profundo a Adán y le extrajo una
costilla de donde dio forma a Eva….”
Es un acto MEDICO
ANTIGÜEDAD
Dolor tan antiguo como la humanidad
Concepto de dolor IASP
Uso de la esponja somnífera
(mandrágora, beleño)
Compresión de la carótida (asirios)

3. • Cultura milenaria China
• Galeno descubrió el principio de la
refrigeración en 120-200 AC
 Edad Media
• Ramon Lull (1275) descubrió el Vitriolo dulce
• Paracelso (siglo XVI) pollos
• Frobemius (1730) descubrió el Éter
• Priesthey (1772) Oxido Nitroso N2O
• Davy (1779) probo el N2O y lo llamo gas
hilarante
• Long (1849) publica sus experiencias con el
éter (1842)

4. • 1847 se sintetiza el Cloroformo
• Simpson y Duncan prueban el Cloroformo en el
parto
• Snow perfecciona la administración de cloroformo
• Se administra a la Reina Victoria
• La santa inquisición persiguió a la ciencia
acusándola de brujería
• 1892 Scleich Anestesia local infiltrativa
• 1894 Efecto de la cocaína sobre la cornea del
conejo
• 1898 se usa la vía endovenosa por primera vez con
el EDONAL + CLOROFORMO
• 1898 Bier realiza la primera A. Raquídea, Quincke
introdujo la Punción lumbar con fines terapéuticos,
3 ml de Cocaína 0,50%

5. • 1903 Braun perfecciona la A. Local al añadir adrenalina
• 1899 Novocaína
• 1880 – 1920 despega la cirugía:
• Guerra Mundial
• 1908 Anestesia regional: miembro exangüe. No tiene
éxito pese a la difusión, 1960 se retoma con éxito
• 1920 - 1927 la anestesia raquídea se usa aunque no
muy exitosamente por las muertes por dosis altas y
toxicidad
• 1091 Scard y Cathelin realizan la epidural
• 1909 Stockel realiza 141 partos con relativo éxito con
novocaína como dosis única
• 1915 se describe el primer aparato de anestesia
• 1920 se realiza la canulación endotraqueal

6. 1916 uso de la morfina, atropina, escopolamina IV
1924 uso de barbitúricos:
Veronal + dialbarbiturico = Somnifene
1929 fenil etil barbiturico: (luminal)
1934 tiopental sódico
1942 curare (1781 abate Fontana: irritacion muscular
sin paro cardiaco)
1943 Se sintetiza la Lidocaína
1948 de la lidocaína se sintetiza la Tetracaina y la
Bupivacaina
1950 – hasta la presente fecha: los progresos con la
monitorizacion invasiva y no invasiva, software
especializado, nuevas drogas (opioides, relajantes
sintéticos, técnicas nuevas) etc.

8. LA MAQUINA DE ANESTESIA
Genéricamente es equipo o aparato que
posee el conjunto de elementos que sirven
para administrar los gases medicinales y
anestésicos al paciente durante el acto
anestésico.
Actualmente se habla de estaciones de
trabajo de anestesia que incluye junto al
equipo de anestesia la monitorización
mínima, los sistemas de alarma y la
protección

9. Norma internacional ISO/DIS 8835-1.2 y la norma
Europea EN 740.
Normativas especificas para algunos de sus
elementos (pulsioxímetros, capnógrafos, etc.)
En todos encontramos una estructura común,
que comprende:
SISTEMA DE APORTE DE GASES FRESCOS
CIRCUITO ANESTÉSICO
VENTILADOR
El propósito del diseño es aumentar la
seguridad del paciente

10. Seguridad
Debemos tener una clara comprensión
del flujo de gas dentro del equipo y las
consecuencias de fallas en la máquina o
de las acciones del usuario sobre
presiones, flujos y volúmenes y la
composición de los gases en la máquina

11. CIRCUITO DE ALTA PRESIÓN
Son elementos del circuito de alta presión los cilindros de
oxígeno, cilindros de óxido nitroso, yugos codificados
para ambos gases, empaques de yunque, manómetros
instalados en los yunques y la cámara superior de la
válvula reductora.
Las fugas en este circuito son muy comunes debidas a
las altas presiones que se manejan; para el oxígeno
hasta 2000 psi y para el óxido nitroso hasta 1000 psi.
OJO: se recomienda mojar todas las conexiones con una
solución a base de agua y jabón

12. CIRCUITO DE PRESIÓN MEDIA O REGULADA
Esta parte del sistema de anestesia funciona con
una presión denominada “de trabajo”, el valor de la
misma oscila entre 45 y 60 psi. Circuitos internos,
manómetros en la línea, cheques unidireccionales,
mangueras, tomas codificadas, el fail-safe y el flush
están constantemente sujetos a esta presión.

13. Las válvulas de control de los flujómetros tiene
especial importancia en la máquina de
anestesia, estas separan el circuito de presión
media del circuito de baja presión.
El operador regula el flujo que entra el circuito
de baja presión ajustando dichas válvulas.

14. Máquinas de reciente fabricación tienen sistemas
proporcionales con el propósito de evitar administración
de mezclas hipóxicas.
El óxido nitroso y el oxígeno se encuentran ligados por
un dispositivo de tal manera que la concentración
mínima de oxígeno en la salida común de gases sea de
un 25%.
En los sistemas mecánicos las válvulas de control de los
flujómetros se encuentran conectadas por una cadena
similar a la de una bicicleta.
Al girar la válvula del óxido nitroso,
automáticamente gira la del oxígeno,
manteniendo la proporción de la mezcla.

15. EL CIRCULO DE ABSORCIÓN
El circulo de absorción es el sistema respiratorio más
popular que existe. (Figura No. 3). Consiste en ocho
componentes básicos:
Entrada de gases frescos
Válvulas inspiratoria y expiratoria
Tubos corrugados
Pieza en “Y”
Válvula de alivio y derivación de gases
Bolsa respiratoria
Canister para la cal sodada.
Manómetro

19. Continuara…
.

20. LOS GASES
Una de las propiedades más evidentes de las
sustancias es la que pueden existir como sólidos,
líquidos o gases. Se dice habitualmente que éstos
son los tres estados de agregación de la materia .
El agua gaseosa (vapor de agua) esta presente en
la atmósfera, el agua líquida forma ríos, lagos y
océanos y el agua sólida (hielo) se encuentra como
nieve, en los glaciares y en las superficies heladas
de lagos y océanos.

21. Sólidos : Tienen forma propia, tienen un volumen
definido, no son compresibles ni expansibles, a no ser
que se ejerza sobre ellos fuerzas de gran intensidad.
Líquidos : Carecen de forma definida, poseen su propio
volumen definido, son poco o nada compresibles y
expansibles.
Gases : carecen de forma definida, no poseen un
volumen propio, son expansibles y compresibles, es
decir, tienden a ocupar totalmente el recipiente en el que
se introduzcan, y si se reduce el volumen del recipiente,
el gas se comprime fácilmente y se adapta al menor
volumen.

22. MECANICA RESPIRATORIA se describen los
procesos relacionados con la entrada y salida de
aire de los pulmones.
INTERCAMBIO DE GASES EN LOS ALVEOLOS
estudia la difusión de O2 y CO2 en la membrana
respiratoria.
TRANSPORTE DE GASES POR LA SANGRE, las
maneras en que los gases son transportados y
entregados a las células.
CONTROL Y REGULACION DE LA RESPIRACION,
explica cómo se ajusta la respiración a las distintas
necesidades.

23. Ley de Boyle:
El volumen que ocupa una masa definida de un gas es
directamente proporcional a su presión.
k = P x V
Ley de Charles
A presión constante, el volumen de un gas es
directamente proporcional a su temperatura.
V= k x T
Ley de Dalton
En una mezcla de gases, la presión total equivale a la
suma de la presión parcial de cada gas de la mezcla.
Ley de Fick:
La velocidad de difusión depende del gradiente de
presión entre dos lados de una membrana porosa (el
flujo de O2 y de CO2)

24. Ley de Gay-Lussac
A un volumen constante, la presión de un gas cambia
proporcionalmente a su temperatura
Ley de Graham
La velocidad de difusión y efusión de un gas es
inversamente proporcional a la raiz cuadrada de su
densidad o peso molecular.
Ley de Hagen-Poiseuille:
El flujo laminar de un fluido en un tubo es directamente
proporcional al gradiente de presión, a la cuarta
potencia de su radio e inversamente proporcional a su
viscosidad.
Ley de Henry:
La cantidad de gas disuelto en un determinado líquido
es inversamente proporcional a la temperatura y
directamente proporcional a la presión del gas.

26. *FARMACOLOGIA:
*“Estudio de sustancias que interactúan con
sistemas vivientes por medio de procesos
químicos”

27. Farmacología Básica
 La farmacodinámica , es la forma
como afecta la acción de un
fármaco en la bioquímica y en la
fisiología de un organismo.

28. Farmacología Básica
 Farmacodinamia:
 Unión a un receptor
 Variables fisiológicas y fisiopatológicas
 Mecanismo de acción
○ Sistemas corporales
○ Componentes tisulares
○ Células constituyentes
○ Moléculas
 (Propanolol)
○ Niveles de Acción

29. Farmacología Básica
 Niveles de Acción:
 Provoca respuestas
moleculares, celulares, tisulares
y sistémicasMecanismo Definición Componentes de respuesta
Sistémico Efecto sobre el sistema
Sistemas integrados entre si: SNC,
Cardio vascular, Digestivo, etc.
Tisular
Efectos sobre una función de los
tejidos
Actividad Metabólica: crecimiento,
secreción, contracción, etc.
Celular Transducción
Sustancias Bioquímicas ligadas al
sitio de acción: canal iónico, proteína
G, enzimas, etc.
Molecular
Interacción con el sitio de acción
molecular del Fármaco
Receptor, canal iónico, enzimas, etc.
Juan Ingnacion Hollman, et al Farmacología para Anestesiólogos e Intensivistas

30. Farmacología Básica
 Sitios de Acción
 Siempre el fármaco necesita actuar sobre
una diana u órgano blanco (proteínas)
○ Receptor: Elemento sensor de la comunicación
química que coordina la función de las Células
○ Canal iónico: modula la función al unirse con la
proteína constituyente del canal
○ Enzimas: existe una célula inhibidora competitiva
o no competitiva, puede ser también un falso
sustrato

32. Farmacología Básica
 Sitios de Acción
 Siempre el fármaco necesita actuar sobre
una diana u órgano blanco (proteínas)
○ Moléculas transportadoras: la polaridad de
los fármacos y sustancias hacen que sean
insolubles en los lípidos
 Neurotransmisor: producidas SNC
- Segundo mensajero
 Ligando: molécula que une, sin indicar la
respuesta molecular
- Agonista completo
- Antagonista
- Agonista parcial
- Agonista inverso

33. Tipos de interacciones FARMACO
RECEPTOR:
Los tipos de interacciones son del tipo:
* Interacciones covalentes.
* Interacción electrostática: interacción
iónica.
* Interacción ion - dipolo.
* Interacción dipolo-dipolo.
* Interacciones de Van der Waals.
* Interacciones hidrofóbicas.
Farmacología Básica

34. FARMACODINAMICA
* Potencia:
* Es la cantidad de un determinado fármaco para
producir un efecto
* Se refiere a la afinidad del fármaco por el receptor
* Eficacia
* Es la respuesta terapéutica potencial máxima que
un fármaco puede inducir.
* Mecanismos de interacción
* Especificidad química
* Especificidad biológica
* Modificación de la permeabilidad iónica
* Modificación de la proteínas del receptor

35. * el metabolismo del
fármaco se acelera
(aumenta la actividad de
las enzimas hepáticas
que metabolizan el
fármaco)
* disminuye la cantidad de
receptores o su afinidad
hacia el fármaco
TOLERANCIA

38. Visión cuantitativa del comportamiento
de los fármacos en el organismo,
incluyendo los mecanismos (ADME)
que influyen en las concentración de
estos, ya sea introduciéndolos,
modificándolos o desechándolos, que
varia con el paso del tiempo.

40. Absorción:
rapidez con que
un fármaco sale
de su sitio de
administración y
cuanto lo hace
Distribución :
proceso en que
un fármaco
difunde o es
transportado
hasta los tejidos
Metabolismo :
transformación
de fármacos, en
compuestos
mas fáciles de
utilizar o
eliminar
Eliminación :
excreción de un
fármaco del
cuerpo,
interviene riñón,
hígado y/0
pulmones

41. Fármaco
Liberación del
principio
Absorción
Interacción en
el sitio de
administración
Distribución
Interacción
fármaco – Org.
Blanco
Metabolismo
Excreción

42. MECANISMOS ABSORCIÓN:
* Absorción pasiva o difusión pasiva.
* Absorción activa o transporte activo.
* Filtración o difusión acuosa.
* Difusión facilitada.
* Pinocitosis.
* Absorción por formación de pares de iones.

46. HIPNÓTICOS
 Grupo de fármacos destinados a bajar
la ansiedad y producir o inducir sueño
 Producen sueño manteniendo un estado
de sueño que se asemeje en lo posible
a lo normal
 Su característica básica es la depresión
del sistema nervioso central dosis
dependiente

47. HIPNÓTICOSEFECTOS
SNC
SEDACION
HIPNOSI
S
ANESTESIA
COMA
MUERTE
DOSIS CRECIENTE
Barbitúricos y Alcoholes:
Dosificación lineal
Benzodiacepinas:
Proporcional mejor respuesta

48. BENZODIACEPINAS
 Quizá los mas importantes
sedantes, a dosis mayores son
inductores hipnóticos
 Su estructura es 1 - 4
benzodiacepina y un grupo
CARBOXAMIDA en el anillo
heterocíclico de siete miembros

49. BENZODIACEPINAS
 Hay tres clases de fármacos
benzodiacepínicos:
 Agonistas
 Antagonistas
 Agonistas inversos
 Agonistas: Midazolan y Diazepan
 Ansiolíticos
 Anticonvulsivantes
 sedantes
 Agonistas inversos Efectos opuestos
 Ansiógenos
 Pro convulsivantes

50. BENZODIACEPINAS
 Farmacocinética: influyen en la
variabilidad inter e intra individualidad
 Dosis administrada
 Edad del paciente
 Función Hepática
 Interacciones farmacológicas
 Liposolubilidad
○ Importante:
 inicio de acción
 Semivida
 Duración

51. BENZODIACEPINAS
 Absorción: pH del duodeno lo facilita.
 Distribución: proceso dinámico
dependiente del flujo sanguíneo
 Solubilidad alta en los lípidos, (SNC)
 La transformación a metabolitos mas
hidrosolubles es necesaria para la
eliminación
 Se basa en acción de los sistemas
ENZIMATICOS microsomales hepáticos
 La vida media depende de la velocidad de
transformación metabólica

52. BENZODIACEPINAS
 Sufren OXIDACION incluyendo la
N- des alquilación e hidroxilación
alifática
 Los metabolitos son
CONJUGADOS por Glucoronil
transferasas formando
GLUCORONIDOS que se excretan
por la orina
 Los metabolitos activos son MUY
IMPORTANTES en la secuencia
de efectos farmacológicos.
Producen ACUMULACION
independiente de la vida media del

53. BENZODIACEPINAS
 La toxicidad depende de la dosis
 Se eliminan por el riñón
básicamente
 Las vías de administración:
 Oral
 Sublingual
 Intra rectal
 Nasal

54. BENZODIACEPINAS
 Biodisponibilidad se ve afectada por:
 Disfunción hepática
○ Enfermedad
○ Envejecimiento
○ Aumento o disminución de la actividad
enzimática microsomal inducida por fármacos
 Disminuye la depuración oxidativa, que
aumenta CONSIDERABLEMENTE la vida
media
 La glucuronoconjugación es menos
afectada por la edad avanzada y por las
enfermedades

55. Benzodiacepina Tipo de
Metabolismo
Factor de
alteración
Apropiado
1. Diazepam
2. Midazolan
3. Flunitrazepan
Oxidación a. Edad
b. Función
hepática
c. Sepsis
d. TTO
Cimetidina
Lorazepan No
Metabolismo
hepático,
Conjugación
con el Ac.
Glucuronico
1. Apropiado
en gerontes
2. Insuficientes
renales
3. ALCOHOLI
COS
Oxazepan
Temazepam
Lormetazepan

56. BENZODIACEPINAS
 Tolerancia
○ Largos periodos de tiempo, evoluciona a varias
veces su dosis, llega a niveles muy altos
 Dependencia
 Dosis altas y periodos prolongados presentan
dependencia física y psicológica
 Síndrome de abstinencia

57. BENZODIACEPINAS
 ACCIONES FARMACOLOGICAS
 Acción Ansiolítica:
○ Ejercen control sobre el síntoma angustia
 Acción sedante
○ Disminuye la coordinación motora, la
capacidad intelectual, el estado de vigilia
○ Área gris reticular del mesencéfalo
 Acción Miorelajante
○ Disminuye el tono muscular, a nivel supra
espinal, dosis altas a nivel periférico
 Acción Analgésica

58. BENZODIACEPINAS
 EFECTOS
 Efectos Ventilatorios
○ Depresión respiratoria dosis dependiente,
apneas de corta duración (lorazepan 50’)
○ Disminución del volumen corriente,
○ Aumento de la frecuencia respiratoria
○ La respuesta a la Hipercapnia deprimida
○ Depresión diafragmática, disminuye la
ventilación abdominal (pacientes EPOC)

59. BENZODIACEPINAS
 EFECTOS
 Efectos Hemodinámicos
○ Paciente no ansioso la acción sobre FC y TA no
son significativas (excepto en gerontes o pctes en
mal estado general, sepsis o hipovolémicos)
○ Flunitrazepan el que mas inestabilidad
hemodinámica produce
○ Favorecen el balance energético del corazón
(disminuyen el consumo de Oxigeno)
○ Midazolan con al autorregulación coronaria no
produce vasodilatación
○ Disminuye las cifras tensionales, mantiene la
presión de llenado y debito cardiaco
○ Se potencian con los opiodes

60. BENZODIACEPINAS
 EFECTOS
 Efectos Sistema Nervioso Central
○ Todos producen
 Ansiolisis
 Sedación
 Hipnosis
○ La acción hipnótica es mas lenta por su Vida
media Keo mas prolongada
○ Clonazepan es además antiepiléptico
○ Amnesia anterógrada precoz y a bajas dosis
○ Episodios de verborrea y desinhibición
psicomotriz, reacciones de excitación

61. BENZODIACEPINAS
 USOS EN ANESTESIOLOGIA
 Premedicacion
 Induccion
 Adyuvante del TIVA
 Complemento de la A. Regional
 Sedacion post operatoria

63. OTROS INDUCTORES IV
 Historia: 150 de antigüedad
 Unión a receptores:
○ GABA A, NMDA, Receptores opioides
○ Muchas drogas se unen al receptor GABA
inhibiendo la función mediante modulación
alostérica
○ Apertura de los canales iónicos
 Sitios de acción
 L- gutamato: neurotransmisor excitatorio
 AMPA: α-amino-3hidroxi-5-metil-4-isoxazol propionato
 NMDA: N- metil D- aspartato

64. OTROS INDUCTORES IV
 Los NMDA están distribuidos en medula
espinal y cerebro (hipocampo y corteza)
 Funciones fisiológicas multiples
○ Información sensorial, aprendizaje y memoria
locomoción, regulación del tono vasomotor y
de la presión sanguínea
○ Fisiopatología de la muerte cerebral asociada
a isquemia, traumatismo o apoplejía
○ Nocicepción : plasticidad neuronal asociada a
dolor crónico, injuria tisular y estados
inflamatorios, HIPERALGESIA
○ Su actividad depende del voltaje de

65. OTROS INDUCTORES IV
 Propofol
 No tiene relación química con otros agentes
 Fenol di sustituido emulsionado en aceite de
soya
 Inducción rápida, usado en mantenimiento
de anestesia con bolos o infusión continua
 Droga de acción ultra corta,
 Vida media de distribución de 4,8 min
 Vida media de metabolismo de 30- 40 min
 No inhibe a la corteza supra renal
 No induce porfiria o Hipertermia maligna
 Disminuye la tensión arterial 10 -015 %

66. OTROS INDUCTORES IV
 Propofol
 Bradicardizante de acción central,
fácilmente reversible con Atropina
 La hipotensión se debe mas a la vaso
dilatación de lecho de capacitancia
 Presenta apnea, revierte sola +/- 60
segundos
 Parece tener acción bronco dilatadora
(EPOC no aumento de secreciones)
 Tiene gran distribución y su unión a las
proteínas es del 97 99 %

67. OTROS INDUCTORES IV
 Propofol: Farmacocinética
 Factores que influyen la fármaco cinética
○ Tejido muscular y graso
 Acumulación
○ Unión a proteínas
 98 %
○ Cambios metabólicos en hígado y pulmón
○ Flujo sanguíneo tisular
 Aumento de la distribución con el uso de opioides, aumenta
además la concentración plasmática y la potencia de depresión
respiratoria
 Por si mismo puede producir apnea, mayor en menores de 3
años
 Producir tos, hipo, laringo espasmo y en menor grado
broncoespasmo
 Disminuye la frecuencia cardiaca y la presión arterial agravada
con los opioides y el vecuronio

68. OTROS INDUCTORES IV
 Propofol: Farmacocinética
 Factores que influyen la fármaco cinética
○ Flujo sanguíneo tisular
 Debe administrarse en venas de gran calibre para
disminuir el dolor
 Administración intraarterial produce dolor e hiperemia
que revierten a las 4 -6 h sin secuelas
○ Reduce la presión intracraneal
○ Evidencia de bronco dilatación
○ Interactúa con receptores serotominergicos por lo
que disminuye nausea y el vomito
○ Es significativamente mas rápida la recuperación
de las facultades mentales complejas

69. OTROS INDUCTORES IV
 Propofol: usos clínicos
 Las ventajas características son:
○ Baja incidencia de nausea y vómitos
○ Control rápido y fácil de la profundidad de la
anestesia
○ Incapaz de disparar ataques de porfiria
○ Efecto acumulativo mínimo
○ Recuperación rápida y lucida

70. OTROS INDUCTORES IV
 Propofol: usos clínicos
 Inducción eficaz:
○ Su dosis habitual es de 2 a 2,5 mg/kg administrado en 20
seg.
○ Útil en infusión endovenosa al goteo para sedación
5ug/kg/min
○ Solución de fácil contaminación
○ Incorporada en el arsenal pediátrico (dosis dependiente de
la edad)
○ Las razones son
 Cambios en la maduración neuronal
 Alteraciones entre el gasto cardiaco y el flujo tisular
 El Volumen Distribucion es mayor que en los adultos
 Aumento de la depuración hepático y renal
 Las dosis de mantenimiento son el doble que en el adulto
 La perdida del reflejo palpebral es el punto para el uso de la
mascarilla facial
○ Redistribución de la droga desde el musculo y la grasa
(tiempo mayor)

71. OTROS INDUCTORES IV
 Etomidato:
 Potente al activar el receptor GABA A, con similitud a
los anestésicos esteroides
 Es un agente que produce hipnosis sin analgesia
 Reduce el flujo sanguíneo cerebral en un tercio luego
de una dosis de 0,3 mg/kg
 Aumenta la actividad epileptógena
 Mínimos efectos en la ventilación
○ podría producir breves periodos de hiperventilación seguidos
de breves periodos de apnea
○ Respuesta del centro respiratorio al CO2 muy poco debilitada
 Puede aparecer tos e hipo
 Mínima o ninguna depresión cardiovascular
 Presión arterial media es poco deprimida

72. OTROS INDUCTORES IV
 Etomidato
 Perfusión coronaria disminuye en 50%, el
consumo de O2 igualmente
○ Relación aporte demanda permanece estable
 Produce inhibición reversible de la enzima 11 b
hidroxilasa, esencial para la producción de
cortisol y aldosterona
 La infusión continua da supresión cortico adrenal
 Los pacientes sanos tienen una depresión
mínima de cortisol por unas 20 horas
 No induce la liberación de histamina
 No produce hipertermia maligna

73. OTROS INDUCTORES IV
 Etomidato: Farmacocinética y Metabolismo
 Rápidamente distribuido a los tejidos muy irrigados
 Vida media de distribución de 2,7 min
 Inicio de acción en 30 a 60 seg.
 Rápida redistribución hace que se inviertan los efectos
hipnóticos, vida ½ 30 min
 Despertar en 3 a 10 min después de la dosis de
inducción única
 La duración del sueño es lineal a la dosis
○ 0,1 mg/kg = 100 segundos de sueño
○ 0,2 mg/kg= 200 segundos de sueño
 Se une a las proteínas en un 75 %
 Volumen de distribución de 2,5 – 4,5 l/kg

74. OTROS INDUCTORES IV
 Etomidato: Farmacocinética y Metabolismo
 Metabolizado en el hígado y solo el 2% es
excretado inalterado por el riñón
 El tiempo de vida ½ de eliminación es de
3 – 5 h
 En pacientes cirróticos el aclaramiento
disminuye por amento del V. distribución
 Usado en pacientes cardiópatas se usa en
neurocirugía por su capacidad de
disminuir la presión intra craneal
 Para terapia electroconvulsiva
 Anestesia para el bloqueo retrobulbar

75. OTROS INDUCTORES IV
 Etomidato:
 Contraindicaciones
 Uso en pacientes epilépticos
 Categoría C no se debe usar en el embarazo
 No sedación por supresión cortico adrenal
 No pacientes pediátricos
 Reacciones Adversas
 Produce mioclonias y nistagmos hasta en 1/3 de los
paciente
 Incidencia alta de nauseas y vómitos (30-40 %9
 Dolor en el sitio de administración
 Formación de tromboflebitis
 Interacciones

76. OTROS INDUCTORES IV
 Etomidato:
 Interacciones
 Aumenta la incidencia de vómitos
en el uso conjunto de opioides
 Aumento de la depresión
respiratoria por el uso concomitante
con opioides
 Potencian los efectos de los
relajantes musculares no
despolarizantes

77. OTROS INDUCTORES IV
 Ketamina:
 Introducido en la practica clínica desde los años
60
 Favorable experiencia en accidentes y acciones
de combate
 Eficiente para bloquear a los efectos de los
neurotransmisores excitatorios
 Hipnótico a dosis altas, analgésico a dosis bajas
 Produce poca depresión respiratoria
 Por inhibición de los aminoácidos excitatorios a
nivel de la fenciclidina del receptor NMDA se
producen los efectos disociativos, comprobados
con potenciales evocados

78. OTROS INDUCTORES IV
 Ketamina: farmacocinética
 Penetra fácilmente en los tejidos ricamente irrigados
 Redistribución a tejidos magros y grasa y musculo
 Interactúa con el NMDA produciendo antagonismo no
competitivo bloqueando la actividad del gutamato y del
aspartato y del óxido nítrico
 Interactúa con el receptor opioide sigma reacciones
disfóricas
 Actúa sobre los receptores muscarinicos M1
produciendo acciones sobre la memoria, conciencia,
amnesia, incremento del tono simpático bronco
dilatación y midriasis
 Estado Cataléptico

79. OTROS INDUCTORES IV
 Ketamina: Acciones
 Aumento de la presión intracraneal, metabolismo cerebral del
O2 y presión ocular
 Aumento de la presión arterial sistólica en 20 - 40 mm hg
 Aumento de la resistencia vascular pulmonar
 Efecto depresor cardiaco paradójico en pacientes críticos
 Contraindicados en pacientes con poca reserva de Ventriculo
derecho
 Produce inversión del shunt en neonatos
 No produce apnea, conserva la respuesta al CO2
 Conserva reflejo tusígeno, deglutorio y acción
broncodilatadora por acción simpaticomimético y relajación de
la musculatura lisa

81. Facultad de Salud Publica
Escuela de Medicina
Cátedra de Anestesiología

83. Antecedentes
 Historia
 Definición
 Clasificación
 Receptores
 Mecanismo de acción
 Mu, Kappa, delta, épsilon
 Efectos sobre órganos y sistemas
 Indicaciones

84. Fuente
Amapola
(Papaver
somniferum)
La resina
contiene al
menos 20
alcaloides
De cada
capsula se
recoge entre
10 a 100 mg
de opio
Farmacología de los Opioides. Yolanda Alvares, Magi Farre ADICCIONES
(2005), VOL. 17, SUPL. 2

85. 20 alcaloides activos
Morfina, Codeína, tebaína,
noscapina, papaverina.
La tebaína (uso veterinario
500 a 1000 veces mas
potente , y antagonistas) y
la papaverina
(vasodilatador , genero la
síntesis del verapamilo)
Los opioides son los únicos
en producir analgesia sin
pérdida del tacto,
propiocepción o conciencia

86. Un poco de historia
 El principal alcaloide del
opio es la morfina 10%
 La primera referencia del
uso del opio, fue en el
siglo III a. C. Por
Theophrastus.
 En 1805, el químico
alemán Friederich
Sertüener, aisló lo que
llamó: “el principio
soporífico del opio”, la
llamo MORPHIUM
 En 1817, se llamó por
primera vez: morfina.
Bailey CP, Connor M. Opioids: cellular mechanisms of tolerance and physical dependence. Curr Opinion Pharmacol
2008;5:1-9.

87. Un poco de historia
 Los ingleses y portugueses la introdujeron
en China. Se crean los fumaderos de opio
 En 1828, Bally, describió las indicaciones
terapéuticas de la morfina oral, efectos
laterales, dosis, así como la tolerancia.
 Guerra del Oipio, 1842, Tratado de
Nanking
 Lowestein, reportó el uso de dosis
progresivas más altas de morfina, sin
efectos secundarios circulatorios.
 Hace 100 años, Sir Wiliam Osler la
denominò “la medicina de los dioses”
Bailey CP, Connor M. Opioids: cellular mechanisms of tolerance and physical dependence. Curr Opinion Pharmacol
2008;5:1-9.

88. Definiciones
Opioide es la sustancia
endógena o exógena que
presenta afinidad por los
receptores propios
(opioides).
Opiáceo es la sustancia
obtenida a partir del opio.
El término narcótico, del
griego y significa estupor y
tradicionalmente se ha
usado para referirse a
analgésico potente capaz
de producir dependencia
física.
Bailey CP, Connor M. Opioids: cellular mechanisms of tolerance and physical dependence. Curr Opinion Pharmacol
2008;5:1-9.

89. Receptores
 En 1973, los grupos de investigación liderados por
Snyder (Baltimore), Terenius (Uppsala) y Simon
(Nueva York) descubrieron casi simultáneamente la
existencia de receptores opioides. Rápidamente se
describieron los diferentes tipos.
 En 1975, Hughes y Kosterlitz (Aberdeen)
descubrieron la existencia de los péptidos opioides
endógenos .
 Los opioides endógenos y exógenos se unen de
forma específica a los receptores opioides que, se
encuentran en el cerebro, especialmente en áreas
como la materia gris periacueductal y a lo largo de
la médula espinal; en la periferia en los plexos
mientéricos digestivos y articulaciones

90. Características de los receptores opioides
(+/+++ = magnitud de la acción, - = no posee acción)
Nomenclatura Mu
(μ OP3, MOR)
Delta
(δ, OP1, DOR)
Kappa
(κ, OP2, KOR)
Nociceptina
(N/ofq, op4, nor)
Sistema efector
Proteína G
Proteína G Proteína G Proteína G
Ligando
endógeno
β – endorfina
Endomorfinas
Encefalinas (met y
leu-encefalina)
Dinorfina
Nociceptina orfanina
FQ
Precursor
POMC (ACTH, MSH, β
Liipotropina)
Proencefalina Prodinorfina
Pronociceptina/
orfanina FQ
Analgesia
Supraespinal
Espinal
Periferica
+++
++
++
--
++
--
-/ hiperalgesia
+
++
Hiperalgesia
+
Depr.
Respiratorio
+++ ++ --

91. Características de los receptores opioides
(+/+++ = magnitud de la acción, - = no posee acción)
Nomenclatura Mu
(μ OP3, MOR)
Delta
(δ, OP1, DOR)
Kappa
(κ, OP2, KOR)
Nociceptina
(N/ofq, op4, nor)
Sistema efector Proteína G
Proteína G Proteína G Proteína G
Ligando
endógeno
β – endorfina
Endomorfinas
Encefalinas (met y
leu-encefalina)
Dinorfina
Nociceptina orfanina
FQ
Precursor POMC (ACTH, MSH,
β Liipotropina)
Proencefalina Prodinorfina
Pronociceptina/
orfanina FQ
Reducc.
Motilidad
digestiva
++ ++ +
Sedación ++ __ ++
Euforia +++ __ __
Disforia -- __ +++
Dependencia +++ __ +
Agonista Morfina Morfina Pentazocina Ro 64-6198

92. Clasificación
Naturales
Sintéticos
Semisinteticos
Fenantrenos
Leuencefalina
Benzilizoquinolinas
Metencefalina
Encefalina
POMC
PROENCEFALI
NAS

93. funcionalmente
agonista
Puros:
Morfina heroína,
metadona, fentanilo
Parciales:
Buprenorfina
Antagonistas
Puros:
Naloxona, naltrexona
Agonistas -
antagonistas
K: agonista
Mu: antagonistas
Pentazocina, butorfanol
nalorfina

94. Mecanismo de accion
 Tras la estimulación de un receptor opioide se
produce una inhibición de la actividad de la
adenilciclasa, con reducción de la concentración
del AMPc y de la actividad de la proteinquinasa
dependiente de AMPc o PKA,
 Resulta en una disminución de la fosforilación de
proteínas. Se produce además una facilitación del
cierre de los canales de calcio en las neuronas
presinápticas,

95. Semisinteticos
Heroína Codeína
Sintéticos
Derivados morfinados
Difeniles- derivados de la metadona
Benzomorfanos
Fenilpiperidina
Naturales
Morfina

96. CLASIFICACIÓN DE MARTIN
Mu (µ):
receptor de
morfina.
Kappa (κ):
tipo
cetociclazocina.
Epsilon (ε):
receptor de las β
endorfinas.
Sigma (σ):
receptor tipo N-
alilnormetazocina
Delta (δ):
receptor de
encefalinas

97. OPIOIDES POR AFINIDAD A LOS RECEPTORES
AGONISTAS
PUROS
AGONISTAS
ANTAGONISTAS
AGONISTAS
PARCIALES
ANTAGONISTAS
Morfina Pentazocina Buprenorfina Naloxona
Heroína Nalbufina Naltrexona
Petidina Butorfanol
Fentanilo Dezocina
Oxicodona
Oximorfona
Tramadol
Codeina
Levofarnol
Dextropropoxifen
o

98. Cada síndrome
farmacológico
se debe a la
activación de
un tipo
especifico de
receptor.
Los receptores
opioides son
miembros
particularmente
intrigantes. Se
activan tanto
por péptidos
opioides
producidos de
forma
endógena y
compuestos
opiáceos
administrados
por
exógenamente.
La
administración
continuada de
opioides
produce
cambios
moleculares y
de la expresión
génica, son los
responsables
de los
fenómenos de
tolerancia,
dependencia y
abstinencia.
Algunos
opioides no son
sólo entre los
analgésicos
más eficaces
que se
conocen, sino
también las
drogas
altamente
adictivas de
abuso.

99. Receptor mu
mu1
Analgesia
supraespinal
Sedación
Nausea
Vómitos
Constipación
Aumento de la
temperatura
mu2
Depresión
respiratoria
Sedación
Dependencia

100. Receptor k (kappa)
Analgesia espinal
Sedación
Miosis
Depresión
respiratori
a

101. Receptor delta (d)
Analgesia y
sedación
Activa
musc. Liso
Nausea,
vomito,
prurito
Funciones
secretoras

102. Receptor Sigma
Sigma
Disforia,
alucinaciones
Estimulación
psicomotora
Vasomotora,
respiratoria
Waldhoer M, Bartlett SE, Whistler JL. Opioid receptors. Annu Rev Biochem 2004;73:953-90.
DEPRESION
REPIRATORIA

103. Opioide Receptor
Membrana –
Proteína G
Iinhibición de
adenil
ciclasa
Disminuye el
AMPc
Inhibe a la
Protein
Kinasa
Cambios a
Corto plazo
(Canales)

104. OPIACEOS
ENDOGENOS

105. OPIOIDES ENDÓGENOS Y RECEPTORES OPIODES
 Los receptores opioides, fueron
descubiertos antes que los
opioides endógenos fueran
aislados.
 1975 Hughes, identificó 2
pentapéptidos con actividad
opioide potente.
 Todos los opioides endógenos
derivan de :
 Pro-encefalina.
 Pro-dinorfina.
 Pro-opiomelanocortina (POMC).

106. OPIOIDES ENDÓGENOS Y RECEPTORES
OPIODES
 Estas tres familias difieren en
distribución, selectividad del
receptor y su papel
neuroquímico.
 Pro-opiomelanocortina :
Producida en la glándula
Pituitaria, páncreas y placenta.
 Dinorfinas: Ampliamente
distribuido en cerebro y médula
espinal.

107. FARMACODINAMIA:
•Esta se relaciona con la
concentración del
medicamento en su sitio
de acción.
Generalmente se refiere al
estudio de la concentración
versus tiempo en plasma.

108. FARMACOCINÉTICA
 CARACTERÍSTICAS
IMPORTANTES:
 Tamaño molecular.
 Ionización. (pK y pH)
 Liposolubilidad.
 Unión a proteínas.
(albúmina y α1-
glicoproteína ácida)

109. FARMACOCINÉTIC
A
FARMACINETICA
• Fase de
Distribución.
Etapa en la
que la
concentración
del opioide
declina de
manera rápida.
• Fase de
Eliminación.
Etapa en la
que, la
concentración
del opioide
declina más
lentamente.

110. FARMACINETICA
• Biotransformación:
• Fase I: reacciones
de oxidación y
reducción
(catalizadas por
el sistema
citocromo P-450)
• Fase II:
Conjugación del
opioide o su
metabolito a un
sustrato endógeno,
como el D-ácido
glucorónico.
• Eliminación:
• Excreción todos
los opioides son
en su mayoría
excretados por el
riñón 90%. Otras
vías alternas es
mediante excreción
biliar y tracto
digestivo.

111.  Actúan a nivel medular, en las
sinapsis. Tanto la neurona pre-
sináptica como en la post-sináptica.
 Pre-sináptica: cierran canales de
Ca2++ evitando liberación de
neurotransmisores.
 Post-sináptica: abren los canales de
K+, hiperpolarizando a la neurona.

112. EFECTOS SISTÉMICOS
 SNC:
 Sedación y analgesia. (Dosis
dependiente)(sensitiva y
afectiva).
 Amnesia. (Dosis dependiente).
 Disminuye flujo sanguíneo
cerebral y velocidad
metabólica.
 Disforia y agitación.
 Convulsiones.

113. EFECTOS
SISTÉMICOS
 Cardiovasculares:
 Bradicardia sinusal.
 Disminuye la conducción
cardiaca.
 Prolonga el intervalo RR.
 Vasodilatación periférica
arteriolar y venosa.
 No producen depresión de
la contracción miocárdica.

114. EFECTOS SISTÉMICOS
 Respiratorios:
 Depresión respiratoria.
 Supresión del reflejo de
tos.
 Gastrointestinales:
 Náusea y vómito
 Disminuye la motilidad
gástrica.
 Espasmo del esfinter
de Oddi (cólico biliar)

115. EFECTOS SISTÉMICOS
 OTROS:
 Constricción pupilar.
 Rigidez muscular.
 Retención urinaria.↑ tono de
uretra y esfínter de la vejiga.
 Liberación de histamina.
Prurito.

116. Alteran la actividad del
esfínter esofágico
inferior.
Retrasan el vaciado
gástrico mediante
mecanismos centrales
y periféricos
Disminuyen la
percepción de los
estímulos sensoriales
en el recto
Inhiben la liberación
de neurotrasmisores
implicados en los
reflejos locales de la
pared gastrointestinal.

117. Sistema Gastro intestinal
• Produce síntomas de cólico biliar con
cambios en la presión del esfínter.
• El distrés epigástrico asociado con cólico
biliar puede parecer como una angina
péctoris.
Morfina
• Aumentan la presión del esfínter de
ODDI
• Náuseas y vómitos por estímulo de la
zona quimiorreceptora
Agonistas
kapa

118. Efectos sobre Sistema renal
Incrementan el
tono del
músculo
detrusor de la
vejiga
aumentan el
tono del esfínter,
Reducen el
flujo renal
y poseen un
efecto
antidiurético

119. Sistema endocrino
Aumento de la hormona de
crecimiento
Modifican las
respuestas
endocrinas y
metabólicas al
estrés.
Fentanilo y
el
sufentanilo
más que la
morfina.
Inhiben la liberación
de beta-endorfina y de
los factores de
liberación
hipotalámicos
eliminación de las
hormonas
luteinizantes,
folículoestimulante,
adrenocorticotropa,
testosterona y cortisol

120. Efectos sobre la reproducción
Seguros y no
teratogénicos
Atraviesan la
barrera
placentaria
Madre adicta
puede hacer
adicto al neonato.
Analgésicos en el
parto
Reducen el tono
uterino y por ello,
alargan el trabajo
del parto
depresión
respiratoria en el
feto.

121. Efecto sobre la musculatura esquelética y la
unión neuromuscular
altas dosis puede producir rigidez
80 a 200 mcg/kg, tanto en el periodo
trans como en el posoperatorio
glotis rígida cerrada y una obstrucción
de las vías aéreas supraglóticas.
Fentanilo
IV y
sufentanilo

122. Reacciones alérgicas
Las reacciones alérgicas son raras y
en general consisten en urticaria y
rash cutáneo.

123. Interacciones farmacológicas
La mayoría de los
fármacos activos
sobre el SNC
antidepresivos
tricíclicos,
fenotiacinas y los
inhibidores de la
MAO
aumentan la
magnitud y la
dimensión de
todos los efectos
de los opioides.
El alcohol, los
barbitúricos y las
benzodiazepinas
producen
sedación mayor
que la esperada
cuando se dan
conjuntamente.
asocian con
anestésicos
inhalatorios
Efectos
hemodinámicos
depresores

124. Morfina
• analgesia, euforia, sedación
• disminución de la
capacidad de concentraciónAcciones
• Hígado
• dando 2 metabolitos 3 y 6
glucurónido
Se
metaboliza
• biodisponibilidad baja
debido al primer paso
hepático
Se
absorbe
bien

125. I.M
tiene una duración
de 4 h.
I.V
las concentraciones
plasmáticas no se
correlacionan con
su actividad
farmacológica,
por la dificultad
para atravesar la
barrera
hematoencefálica
0,1 mg/kg i.v en
normovolémicos
en decúbito supino
no produce
bradicardia ni
hipotensión
al cambiar de la
posición supina a
ortostatismo da
hipotensión y
síncope.
por su escasa liposolubilidad,
alto grado de ionización, pH,
fijación proteica y rápida
conjugación con el ácido
glucurónico

126. Fentanilo
Derivado sintético de las
fenilpiperidinas
25 y 75 veces más
potente que la morfina y
duración más corta.
Altamente hidrosoluble
(atraviesa rápidamente la
barrera
hematoencefálica)
Se metaboliza por
hidroxilación e hidrólisis
aromática
Se ha empleado
aisladamente para
anestesia general
proporciona condiciones
hemodinámicas estables
ausencia de liberación de
histamina, ausencia de
depresión miocárdica y
protección del organismo
frente al estrés.

127. Ramifentanilo
Agonista de receptor mu, 200 veces + potente que la morfina
Su metabolito activo es de 1300 a 1100 veces menos potente
Por esta característica es le mas utilizado en anestesias de corta
duración.
Produce analgesia y depresión respiratoria
Efecto dosis dependiente
No libera histamina

128. Opioides antagonistas
Naloxona
Naltrexona
Carecen de actividad agonista con cierta
afinidad a los receptores mu y menor a kapa y
sigma

129. Naloxona
Indicado en depresión respiratoria posoperatoria.
Depresión de la respiración del recién nacido tras administrar
un opioide a la madre.
Dosis de 1 a 4mcgkg revierte la depresión respiratoria y la
analgesia.
Metaboliza en el hígado
Vida media de eliminación de 60 a 90 min.

130. Naltrexona
 Cumple efectos similares a la naloxona
 Administración por vía oral

131. Naloxona
Efectos colaterales: Nauseas y vómitos
relacionado a la dosis y a la velocidad de
administración.
Taquicardia, hipertensión, por estimulación
simpática.
Síndrome de abstinencia en neonatos porque
atraviesa la placenta

132. Empleo Anestésico
Producir analgesia y somnolencia
en intervenciones Qx.
Para inducción de la anestesia,
altas dosis de opioides
Se usa en combinación con
sedantes y tranquilizantes.

133. GRACIAS