Діагностика та лікування недостатності травлення у дітей раннього віку із зат...
7 8 aprelya_gastrok_zazhita
1. Функціональна диспепсія.
Сучасний алгоритм терапії.
професор Палій І.Г.
Вінницький Національний медичний університет ім. М.І. Пирогова
Кафедра внутрішньої та сімейної медицини
2. Гомер (Homeros), легендарний поет Давньої Греції:
▪ «Один лишь не может ничем
побежден быть желудок.
Жадный, насильственный,
множество бед приключающий
смертным».
Бюст Гомера
елліністичної доби,
Музей копій
класичної
скульптури в
Мюнхені. Гомер зі своїм поводирем.
Картина Адольфа Вільяма Бугро
(1825-1905).
3. ▪ Симптоми диспепсії відносяться до найбільш розповсюджених
гастроентерологічних скарг та можуть супроводжувати як
функціональні, так і органічні захворювання органів травлення.
▪ В економічно розвинутих країнах диспепсичні скарги виявляються у 30-
40% населення і є причиною 4-5% всіх звернень до лікарів загальної
практики.
[Hunt R., Quigley E. et al. WGO Global Guideline — Coping with common GI symptoms in the community // World Gastroenterology Organization.- 2013.-
Р.1–37].
4. Під диспепсією зазвичай розуміють біль або дискомфорт у
верхній частині живота, переважно по серединній лінії [Talley NJ,
Stanghellini V, Heading RC et al. Functional gastrointestinal disorders. Gut 1999; 45 (Suppl. II): Ii37-42].
І раніше цим терміном, дійсно, позначали будь-які
порушення травлення в шлунку і кишечнику, а
також численні клінічні симптоми, якими вони
супроводжувалися (нудоту, блювання, відрижку,
печію, метеоризм, запори, діарею і т. д.).
5. Тетрога mutantur et nos
mutamur in illis
▪ Приписується франкскому імператору Лотару I
(бл. 795-855), а також англійському філософу-
утопісту Роберту Оуену (1771-1858), який
використовував цей вираз у своїх «Епіграмах».
«Часи змінюються,
а з ними змінюємося
ми і наші уявлення про
речі».
Але!
6. Функціональна диспепсія (ФД)
▪ Діагноз «функціональна диспепсія» – це
клінічний діагноз,
який відображає наявність у хворого певних
клінічних симптомів,
що виникають не в результаті супутніх хронічних
запальних змін слизової оболонки шлунка,
а внаслідок порушень шлункової секреції,
гастродуоденальної моторики, вісцеральної
чутливості.
7. Загальне визначення ФД, прийнятне для використання
лікарем в практичній роботі:
симптоми, що відносяться до гастродуоденальної
області, за відсутності будь-яких органічних,
системних або метаболічних захворювань, які
могли б пояснити ці прояви.
8. Функціональні розлади –
це комбінація
гастроінтестинальних
симптомів
без структурних або
біохімічних порушень.
[Prof. Douglas Drossman ESPGHAN 2005]
10. Франц Александер (американський лікар і психоаналітик
угорського походження, вважається одним з основоположників
психосоматичної медицини):
«Всі форми нервової диспепсії,
нервового проносу, різні форми коліту і
певні форми запору розглядав як
шлунково кишкові реакції на емоційний
стрес».
Франц Габріель Александер
(F. Alexander)
11. Органічна і функціональна диспепсія
Органічна диспепсія
Хворі з встановленою органічною або
метаболічною причинами
симптоматики:
▪ виразкова хвороба;
▪ ГЕРБ, з езофагітом та без;
▪ злоякісні пухлини;
▪ панкреатобіліарна патологія;
▪ побічна дія ліків.
Функціональна диспепсія
▪ Пацієнти без будь-яких
змін, які могли б пояснити
наявні симптоми.
13. Стратегія ведення хворих, які вперше
звернулися з диспептичними скаргами:
▪ Отримати докази зв'язку симптомів з верхніми відділами шлунково-кишкового
тракту.
▪ Виключити «симптоми тривоги», які вимагають ретельного дообстеження
пацієнтів, з метою виявлення більш важкої прихованої патології.
▪ Виключити прийом ацетилсаліцилової кислоти або інших НПЗП.
▪ Провести ерадикацію Н. pylori – стратегія «test and treat».
▪ Хворим з «симптомами тривоги» або в віці старше 40-45 років обов'язкова
ФГДС – стратегія «endoscopy, test and treat».
15. Лікування ФД
Експерти Римського консенсусу III
відзначили, що дослідження по
фармакотерапії при ФД ускладнюються
із-за хорошої відповіді на плацебо, що
становить від 20 до 60%.
[Tack J, Talley NJ, Camilleri M et al. Functional gastroduodenal disorders. Gastroenterology 2006; 130 (5): 1466-79., Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and the
Rome III process. Gastroenterology 2006; 130 (5): 1377-90.].
16. Препарати Кількість
досліджень та
їх учасників
Ефект
препарату
проти плацебо
RRR відносний ризик зниження
(серед.; інтервал довіри)
Прокінетики 19; 3178 75 vs 42% 33%; (18% дo 45%)
Н2-блокатори 12; 2183 70 vs 47% 23%; (8% дo 35%)
ІПП 10; 3,347 38 vs 25% 13%; ( 4% до 20%)
Антациди 1; 109 43 vs 45% -2%; (-36% дo 24%)
17. Емпіричне лікування ФШД протягом 3-4 тижнів
ПРЕПАРАТИ ПЕРШОЇ ЛІНІЇ
Постпрандіальний дистрес-
синдром
Епігастральний больовий синдром
1. Прокінетики
2. Антисекреторні препарати
1. Антисекреторні препарати
2. Прокінетики
ПРЕПАРАТИ ДРУГОЇ ЛІНІЇ
1. Антидепресанти
2. Піногасники
3. Рослинні препарати
4. Психотерапія
18. Інгібітори протонної помпи: Який
препарат обрати?
В. М. Васнецов. Витязь на
распутье
Початковий варіант, 1879.
21. Блокада D2-
рецепторів
• підвищення активності
аденілатциклази в
гладком’язових клітинах
стравоходу, шлунка, 12-
ПК;
• посилення синтезу цАМФ
і енергетичне
забезпечення
гладком’язових клітин.
Блокада
холінестерази
• збільшення періоду
напіврозпаду
ендогенного
ацетилхоліну;
• потенціювання дії
ацетилхоліну в
гладком’язовій тканині
в.т.ч. тонкій і товстій
кишці.
Модулююча дія
на гормональну
систему
• посилення синтезу
гастроінтестинальних
гормонів – мотиліну,
соматостатину.
АКТИВАЦІЯ РУХОВОЇ АКТИВНОСТІ І ТОНУСУ М'ЯЗІВ ШЛУНКОВО-КИШКОВОГО ТРАКТУ ВІД
НИЖНЬОГО СТРАВОХІДНОГО СФІНКТЕРА ДО АНУСУ.
ПРАЙМЕР (ітоприду гідрохлорид)
22. Механізм дії прокінетиків
Домперидон Мосаприд Ітоприд
Місце дії Верхній відділ ШКТ Верхній відділ ШКТ Верхній і нижній
відділи ШКТ
Механізм дії одинарний одинарний комбінований
Ефективність ++ ++ +++
Безпека ++ + +++
Медикаментозна
взаємодія
Часто Рідко Відсутні
Ітоприду гідрохлорид (ПРАЙМЕР)-
Найбільш ефективний и безпечний стимулятор моторики серед
інших прокінетиків.
23. Ферменти, що беруть участь у метаболізмі
прокінетиків
Група прокінетиків Шлях
метаболізму
Міжмедикаментозні
взаємодії
Метоклопрамід CYP P450
Цизаприд CYP P450
Домперидон ?? CYP P450
Мосаприд CYP P450
Ітоприд FMO (флавін
монооксигеназа)
[G.Holtmann, N J. Talley, T. Liebregts, B. Adam, C. Parow. A Placebo-Controlled Trial of Itopride in Functional Dyspepsia //The New England Journal of
Medicine – 2006]
27. Лікування інфекції Н. pylori
• Як показали численні дослідження, H. pylori не причетний до виникнення
синдрому ФД, і його ерадикація порівняно рідко (у 1 з 17 хворих) веде до
зникнення скарг.
• Однак, згідно з рішеннями консенсусу «Маастрихт-III», проведення його
ерадикації у хворих з ФД в країнах з високою поширеністю даної інфекції (а
наша країна до таких належить) виправдане, оскільки в такому випадку
знижується ризик виникнення виразкової хвороби та раку шлунка.
[Tack J, Talley NJ, Camilleri M et al. Functional gastroduodenal disorders. Gastroenterology 2006; 130 (5): 1466-79.,
Алексеенко С.А., Логинов А.Ф., Крапивная О.В., Николаева А.Е. Соответствие Римских критериев II и III в диагностике
функциональной диспепсии и сравнительная оценка эффективности ее лечения малыми дозами фамотидина. Клин. перспективы
гастроэнтерол. Гепатол. 2006; 5: 25-29.]
28. European Helicobacter Study Group
XXIst International Workshop on Helicobacter and related
bacteria in chronic digestive inflammation and gastric
cancer
The effectiveness of Helicobacter Pylori eradication in the patients with the
erosive and ulcerous diseases of duodenum in Vinnytsia (Ukraine)
V. Chernobrovy, I. Paliy, S. Zaika, O. Kyrychenko;
The Pirogov Vinnytsia National Medical University, Vinnytsia, Ukraine.
В м. Вінниця схеми ерадикації Н.рylori (ІПП+К+А) є ефективними для
лікування хворих з пептичними ерозивно-виразковими пошкодженнями
дванадцятипалої кишки (82% ).
Riga, Latvia
September 18 - 20,
2008
30. Підвищення ефективності антигелікобактерної
терапії
Тривалість 10-14 днів Подвійні дози
ІПП
Saccharomyces
boulardii
5% 6-10% 13% 15-20%
Вартість
небажані реакції
Швидке
купірування
симптомів
Зменшення частоти
діареї та інших
побічних ефектів
1. Цитопротективна дія.
2. Протизапальна дія завдяки
антиоксидантному ефекту.
3. Поліпшення переносимості
ерадикації за рахунок
антибактеріальної активності
відносно патогенних і умовно
бактерій.
[Malfertheiner P., et al. Gut 2012;61(5):646-664, Szajewska H., et al. Aliment Pharmacol Ther 2010;32:1069-1079, Sun Q., et al.
Helicobacter 2010;15:233-238.
Ciccaglione AF, et al. World J Gastroenterol 2012 ;18(32): 4386-4390.
Ghadir MR, et al. Turk J Gastroenterol 2011; 22 (1): 1-5.
Маев И.В., с соавт. Эксперимент и клин гастроэнтерол 2012;8:92-97.
Бордин Д.С., c соавт. Эксперимент и клин гастроэнтерол. 20012;5:99-106, Маев И.В., с соавт. РМЖ, Болезни органов
пищеварения 2010;18(28):1702-1706.
Барышникова Н.В., с соавт. Эксперимент. и клин. гастроэнтерол. 2009;6:116-121.
Bagchi D., et al. Dig Dis Sci 1999;44(12):2419-2428]
Додавання вісмуту трикалію
дицитрату
(Де-нол)
31. Додавання вісмуту до препаратів потрійної
схеми дозволяє:
[Malfertheiner P. Bismuth improves PPI-based triple therapy for H. pylori eradication. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2010; 7: 538-539].
• зберегти високі показники ефективності
ерадикаційної терапії першої лінії;
• подолати резистентність H. pylori до
кларитроміцину у конкретного пацієнта;
• знизити поширеність в популяції нечутливих до
кларитроміцину штамів H. pylori;
• компенсувати відсутність нових
антибактеріальных препаратів з вираженою
активністю по відношенню до H. pylori.
33. [Вікторов О.П., Матвєєва О.В., Яйченя В.П., Логвіна І.О. Наскільки безпечні ліки, які застосовували в Україні у 2006 р.? Еженедельник АПТЕКА. – 2007. - №33 (604). -C. 90-91, Rainsford KD et al. Effects of meloxicam,
compared with other NSAIDs, on cartilage proteoglycan metabolism, synovial prostaglandin E2, and production of interleukins 1, 6 and 8, in human and porcine explants in organ culture. J Pharm Pharmacol 1997; 49 (10): 991-998,
Sadowski T et al. Effects of non-steroidal antiinflammatory drugs and dexamethasone on the activity and expression of matrix metalloproteinase-1, matrix metalloproteinase-3 and tissue inhibitor of metalloproteinases-1 by bovine
articular chondrocytes. Osteoarthritis Cartilage 2001; 9 (5): 407-415. Бадокин В.В. Мовалис в ревматологической практике. Трудный пациент. – 2008. - №4. – С. 43-49.].
Співвідношення кількості побічних явищ з боку
оригінальних і генеричних препаратів складає 1:8
34. Експеримент (рН = 3,5 t°C= 38°C)
Де-Нол® Генерик
Де-Нол® Генерик
Через 1,5 години (час знаходження їжі в шлунку 1-1,5 години) ...
35. Технологія
[Интервью проф. Штрыголь С.Ю. (НФаУ), февраль 2015, Здоровье Украины спец.выпуск для фармацевтов]
Співставний розмір часток (81% 14-25
мкм) в колоїдному розчині, утвореному
при розчиненні таблетки Де-Нола,
забезпечують рівномірну плівку на
слизовій оболонці шлунка, захищаючи її
від шкідливого впливу агресивного
середовища шлункового соку
36. [Gastroenterology. 2008;135(2):568-579.]
Метааналіз: вплив S. boulardii на рівень ерадикації H.pylori та
побічні ефекти протягом лікування.
П’ять РКД, 1307 пацієнтів (серед них 90 дітей)
потрійна терапія.
S. boulardii в Україні – Ентерол 250
37. ВИСНОВКИ: отримані докази для рекомендацій S. boulardii пацієнтам з H. pylori разом з потрійною
терапією з метою підвищення рівня ерадикації та зменшення кількості загальних побічних ефектів,
пов'язаних з цією терапією.
Краще SbКраще контроль
Метааналіз 5 РКД: S. boulardii підвищує частоту
ерадикації H.pylori
[Gastroenterology. 2008;135(2):568-579.]
38. S. boulardii знижує кількість побічних ефектів
при ерадикації H. pylori, за даними метааналізу
[Gastroenterology. 2008;135(2):568-579.]
S. boulardii в Україні –
Ентерол 250
39. Джером К. Джером.
«Троє в човні, не рахуючи собаки»:
«Не прагніть бути моральними і справедливими, друзі!
Уважно спостерігайте за вашим шлунком, корміть його з
розумінням і старанністю.
Тоді задоволення і чеснота запанують у вас в серці без
всяких зусиль з вашого боку;
ви станете добрим громадянином, люблячим чоловіком,
ніжним батьком – благородною, благочестивою людиною».
