1. Motivo De Ingreso
Diagnóstico Médico:
Procedencia: Urgencias Programado Transferencia Otros: ___________________
NECESIDAD DE XIGENACION
SISTEMA RESPIRATORIO
Sin alteracion observada
Disnea de esfuerzo
Disnea de reposo
Tos seca
Tos productiva
SISTEMA CIRCULATORIO
Sin alteraciones observada
Palpitaciones
Entumecimientos
Extremidads frias
Edemas
Dolor precordial
Marca pasos
PACIENTE:
Apellidos
____________________________________________
Nombre
ENFERMERA:
Apellidos
_________________________________________
Nombre
Edad Nº de seguridad social: Servicio: Fecha:
UBICACIÓN: H. Provincial Hospitalización Consulta
externa
Planta___________________________________ Cama_________________________
Nº historia clínica
VALORACION DE ENFERMERIA POR NECESIDADES DE
VIRGINIA HENDERSON
(TOMADO DEL HOSPITAL REINA SOFIA- ESPAÑA)
VALORACION INICIAL DE ENFERMERIA

2. OBSERVACIONES
______________________________________________
NECESIDAD DE NUTRICION
Sin alteracion observada
DIFICULTAD
Para la masticacion protesis
Para la deglucion
Intolerancia la ingesta sondas
Nauseas
Vomitos
Alteracion del peso por defecto por exceso
Necesita ayuda
Dieta especial N.enteral N.parenteral
NECESIDAD DE ELIMINACION
URINARIA
Sin alteracion
Incontinecia siempre ocasional
Retencion
Disuria
Coluria
Hematuria
Sonda vesical tipo__________Nº____
Fecha:_______________
INTESTINAL
sin alteracion
frecuencia
estreñimimiento
diarrea
incontinencia siempre ocasional
melena
ostomia se autocura necesita ayuda
rectorragia
OBSERVACIONES___________________________________________________________
NECESIDAD DE MOVILIZACION
Actividad/movilidad
Dependiente
Requiere uso de dispositi
Requiere de otra persona
Requiere ayuda de otra
persona o dispositivo
Independiente
Estado De Conciencia
Conciente
Desorientado temporal espacial
Letargico
Inconciente/comatoso
OBSERVACIONES__________________________________________________________
NECESIDAD DE REPOSO Y SUEÑO
Patron de sueño__________________ sueño discontinuo insomnio necesidad ayuda/medicacion
OBSERVACIONES__________________________________________________________
NECESIDAD DE VESTIRSE/DESVESTIRSE
Autonomo ayuda parcial ayuda total
OBSERVACIONES___________________________________________________________

3. NECESIDAD DE MANTENIMIENTO DE LA HOMEOSTASIS
Hipotermico ºC ______ hipoglucemico hipolipemico
Hipertermico ºC _______ hiperglucemico hiperlipemico hiperuricemico
OBSERVACIONES_______________________________________________________
NECESIDAD DE HIGIENE
Higiene
Autonomo
Higiene general correcta incorrecta
Necesita ayuda parcial total
Estado de piel y mucosas
Integra/hidrarata heridas
Desidratada ulceras
Ictericia est I localizacion__________
Cianosis est II localizacion__________
Palidez est III localizacion_________
est IV localizacion _________
OBSERVACIONES_________________________________________________________
NECESIDADES DE SEGURIDAD
Capacidad de autoproteccion concservada riesgo de caida riesgo de ulcera
Riesgo de autolesion riesgo de infeccion dolor
OBSERVACIONES____________________________________________________________
NECESIDAD DE COMUNICACIÓN
Lenguaje vision oido
Sin alteracion obeservada mutismo sin alteracion sin alteracion
Dificultad de comprension verborrea deficiente defieciente
Dificultad de expresion laringectomizado/intubado ceguera sordo
Utiliza otro idioma protesis protesis
Lenguaje incoherente
OBSERVACIONES________________________________________________________________
CREENCIAS Y VALORES
Solicita servicios religiosos si no
OBSERVACIONES________________________________________________________________
NECESIDADES DE OCIO
Lectura television manualidades
OBSERVACIONES_________________________________________________________________
NECESIDAD DE REALIZACION PERSONAL
Situacion laboral estado animico redes de apoyo
Trabaja tranquilo vive solo si no
En paro triste familia si no
Jubilado euforico
Invalidez ansioso
Agresivo
OBSERVACIONES ______________________________________________________________

4. NECESIDAD DE APRENDIZAJE
Conoce el motivo del ingreso si no
Necesita informacion especifica si no
OBSERVACIONES__________________________________________________________
PROBLEMAS CRONICOS DE SALUD
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
MEDICACION HABITUAL
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
FECHA Y FRIMA DE LA ENFERMERA/O RESPONSABLE
ENFERMERA