Presentado en el AAOS -SCCOT Congreso Nacional - Cartagena, Mayo 2009

1. Medio Siglo De Evolución De Tromboprofilaxis en Cirugia Ortopédica Carlos Leal MD Director de Investigación en Ortopedia - Postgrado de Ortopedia y Traumatología Director Fellow Artroscopia & Traumatología del Deporte Universidad el Bosque - Bogotá

2. La Tromboprofilaxis en Cirugia Ortopedica es un tópico controversial, con muchas visiones y permanentes cambios

4. El Riesgo Existe…

5. La Enfermedad Tromboembolica es una complicación potencial seria y eventualmente mortal en la cirugía ortopédica mayor El peso de la evidencia científica soporta sólidamente tres conceptos En un balance de probabilidades, el riesgo de Enfermedad Tromboembólica puede ser disminuido No existe evidencia de que la profilaxis cause sangrado mayor de las heridas, infeccion, aflojamiento de implantes o muerte.

6. La incidencia de TEP Fatal sin profilaxis en RTC & RTR esta cerca de los 0.5% Puede ser poco relevante como enfermedad fatal ?? En Europa se hacen 1.25 millones de reemplazos articulares al año, o sea 5000 potenciales muertes anuales… Cerca de 4% de los pacientes hacen TVP sintomática después de una artroplastia Es la complicación mas común, mas que la luxación y la infección combinadas.

8. TEV: Gran Población en Riesgo 19% de los pacientes hospitalizados tienen al menos 3 factores de riesgo Prevalencia de TEV en una población hospitalaria típica: Porcentaje de pacientes con al menos 3 factores de Riesgo Pacientes con al menos tres factores de riesgo (%) Anderson FA, et al. Arch Intern Med 1992;152(8):1660–4. Esto llega al 70% en algunos centros 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Tot. Hospitalizados Cirugía Ortopédica Cirugía Abdominal Cirugía Vascular Neurocirugía Urología Cirugía Cardiaca

9. TEV en Cirugía Ortopédica: ¿Por qué se necesita Profilaxis ? Cirugía Mayor de Miembros Inferiores: Altísimo riesgo de TEV, independiente del número de factores de riesgo asiociados 1,2 1. Geerts WH, et al. Chest 2008; 2. Gallus AS. Blood Coagulation Fibrinolysis 1999;10 Suppl 2:S53–61. Reemplazo Total de Cadera Reemplazo Total de Rodilla Fracturas de Cadera 45–57 40–84 36–60 % TVP % TEP Cualquiera Fatal 0.7–30 1.8–7.0 4.3–24 0.1–0.4 0.2–0.7 3.6–12.9 Incidencia de TEV sin profilaxis

11. Por mas de medio siglo, la Heparina y los Antagonistas de la VK han definido la terapia de Anticoagulacion corta y larga en las enfermedades tromboembólicas del sistema venoso

12. 1922 Annual Meeting of the American Physiological Society Extraction Protocol for Isolating Heparin Preparations. William H. Howell Johns Hopkins Medical School

13. 1933 Karl Paul Link University of Wisconsin Dicoumarol: A Bacterial Antagonist of Vitamin K Un derivado bacteriano que evitaba una enfermedad hemorragica del ganado… Wisconsin Alumni Research Foundation WARF WARFARIN

14. Pasaron décadas antes de que la Heparina y la Warfarina se utilizaran clínicamente Incluso hoy en dia la compleja farmacocinetica, farmacodinamica y el uso optimo de estos anticoagulantes causa confusion en la comunidad medica

15. Los farmacos antitromboticos redujeron dramaticamente el riesgo de enfermedad tromboembólica Porcentaje 1. Freedman KB et al. J Bone Joint Surg Am 2000 ; 82(7):929 – 38. 2. Lovenox® US package insert. April 2001. 3. Leyvraz PF, et al. BMJ 1991;303(6802):543–8. 4. Fragmin® US package insert. April 2001. 5. Geerts WH, et al. Chest 2001 ; 119 Suppl 1:132–74S. 0 5 10 15 20 25 30 35 Bajas Dosis Heparina W arfarina E noxaparina 1 40 mg o.d. E noxaparina 2 30 mg b.i.d. N adroparina 3 38 a 57 IU/kg/d D alteparina 4 5,000 IU o.d. % de TVP % de Sangrado Mayor o.d. = Una Vez al Día b.i.d. = Dos Veces al Día

19. Los tratamientos actuales para TEV afectan varios puntos de la cascada de coagulación Samama CM et al. Thromb Haemost July 2001 ISTH Abstract OC2343. TF: tissue factor PL: phospholipid TFPI: tissue factor pathway inhibitor PS: protein S PC: protein C PCa: activated protein C TM: thrombomodulin ATIII: antithrombin III Clot Intrinsic Pathway Extrinsic Pathway TM TF Ca 2+ Xa TFPI PCa PC PS X II IX XI XII XIIa Fibrin Fibrinogen IIa ATIII XIa VIIa Legend Xa Va PL Ca 2+ VII Inhibition by heparins Inhibition by Vitamin K antagonists Coagulation mechanisms Xa Endogenous anticoagulant ATIII VIIIa Ca 2+ PL IXa

21. Factor Xa: El corazón de la cascada La inhibición de una molécula de factor Xa puede inhibir la generación de 50 moléculas de Trombina Vía Intrinseca Vía Extrínseca Rosenberg RD, Aird WC. N Engl J Med 1999;340(20):1555–64. Wessler S, Yin ET. Thrombo Diath Haemorrh 1974;32(1):71–8. 1 50 Xa X II Fibrina Fibrinógeno Coágulo IIa Xa Va PL Ca 2+ VIIIa Ca 2+ PL IXa

22. Factor Xa Gran papel en la formación y ampliación del trombo Petitou M, Herbert JM. Pour la Science 2000;274:2–8. Rosenberg RD, Aird WC. N Engl J Med 1999 ; 340(20):1555–64. Generación de Trombina Fase Fluida Iniciación del trombo: Estimula la formación de la fase fluida Ampliación del trombo: Crecimiento de la superficie del coágulo AMPLIACIÓN INICIACIÓN Xa Fibrinógeno Fibrina Xa Va IIa VIIIa

25. Medicamentos que Inhiben el Factor Xa UFH AT ORAL Directo PARENTERAL Indirecto Xa IIa TF/VIIa X IX IXa VIIIa Va II Fibrina Fibrinogeno LMWH AT Fondaparinux AT Weitz et al ., AT, antithrombin; J Thromb Haemost 2005 Rivaroxaban

29. Pentasacaridos Ultraselectivos FXa Nueva generación de antitrombóticos selectivos sintéticos Fondaparinux Elemento químico simple y único Alta selectividad blanco No riesgos de contaminación por patógenos Consistencia clínica

30. Fondaparinux vs Enoxaparina en Cirugía Ortopédica Hip replacement n=3411 Hip fracture n=1250 Knee replacement n=724 Overall odds reduction % odds reduction – 100 Turpie et al ., Arch Intern Med 2002 Exact 95% CI 100 [59.0, 27.6] [73.4, 45.0] [75.5, 44.8] [63.2, 45.8] Fondaparinux better Enoxaparin better – 80 – 60 – 40 – 20 20 0 40 60 80 45.4% 63.1% 55.3% 61.6% p ≤0.001

33. Estudios clinicos fase III con los nuevos anticoagulantes orales RECORD3: rivaroxaban* vs enoxaparin RE-MODEL: dabigatran ‡ vs enoxaparin Eriksson et al , J Thromb Haemost 2007;5(Suppl. 2):Abstract P-M-659 Eriksson et al , Lancet 2007 15;370(9591):949-56 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 37.7% 3.5% 40.5% 3.8% 36.4% 2.6% Dabigatran 150 mg od Enoxaparin 40 mg od Dabigatran 220 mg od Total VTE Major VTE Incidence (%) Total VTE Major VTE 18.9% 9.6% 2.6% 1.0% 0 5 10 15 20 Enoxaparin 40 mg od Rivaroxaban 10 mg od Incidence (%)

36. Conclusion

37. Gracias !