Presentación acerca de la Hemorragia Digestiva Alta. Punto de vista del cirujano y tratamiento: Dr. Hector Nuñez T. Servicio de Cirugía General y Digestiva: Dr. Bustamante. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela.

1. HEMORRAGIA DIGESTIVAHEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTAALTA
Hector NuñezHector Nuñez
MIR IV - Cirugía General y DigestivaMIR IV - Cirugía General y Digestiva
Hospital Clínico Universitario de Santiago de CompostelaHospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela

2. DEFINICIONDEFINICION
Se define como aquella que se origina enSe define como aquella que se origina en
algún punto entre el esfínter esofágicoalgún punto entre el esfínter esofágico
superior y el ángulo de Treitz.superior y el ángulo de Treitz.
Incidencia:Incidencia: 30-100 pacientes por 100.00030-100 pacientes por 100.000
hab al año.hab al año.
Mortalidad hospitalaria por HDA agudaMortalidad hospitalaria por HDA aguda: 4-: 4-
8 % en la HDA no varicosa8 % en la HDA no varicosa

3. 80% de los sangrados digestivos80% de los sangrados digestivos
Ulcera péptica y hemorragia varicosaUlcera péptica y hemorragia varicosa
como causas más frecuentes.como causas más frecuentes.
5 – 15 % requerirán cirugía.5 – 15 % requerirán cirugía.

4. Factores de riesgoFactores de riesgo
Ulcera gastroduodenal.
Fármacos (AINES, GC, Alcohol, ACO )
Lesiones neurológicas agudas.
Quemaduras extensas.
Coagulopatías.
Insuficiencia respiratoria.
Cirrosis.
Sepsis.
Sme urémico- Insuficiencia renal.
Colonización por H. Pylori.
Internación en unidades criticas ( UCO, UTI )
Episodios previos de hemorragia digestiva (80 % de las digestivas
que ceden espontáneamente recurren ) (Intramed.net)

6. SIGNOS Y SINTOMASSIGNOS Y SINTOMAS
HematemesisHematemesis
MelenaMelena
HematoqueciaHematoquecia
Vómitos: Mallory – WeissVómitos: Mallory – Weiss
Adelgazamiento: MalignidadAdelgazamiento: Malignidad
AINES, anticoagulaciónAINES, anticoagulación

7. HDA – MANEJO INICIALHDA – MANEJO INICIAL
((Sabiston 18ºedSabiston 18ºed.).)

8. HDA - Algoritmo DiagnósticoHDA - Algoritmo Diagnóstico
(Sabiston, 18º Ed.)(Sabiston, 18º Ed.)

9. ESTRATIFICACION DEESTRATIFICACION DE
RIESGORIESGO

12. Score 3 o menor: Riesgo menor de 6 %Score 3 o menor: Riesgo menor de 6 %
de requerir cirugía.de requerir cirugía.
Score 6 o mayor: Riesgo mayor del 50 %Score 6 o mayor: Riesgo mayor del 50 %
de requerir intervención Qxde requerir intervención Qx

14. Score Rockall de 3 o menor tiene unScore Rockall de 3 o menor tiene un
riesgo de resangrado de 11 % y unariesgo de resangrado de 11 % y una
mortalidad menor de 5 %.mortalidad menor de 5 %.
Score Rockall igual o mayor a 5 tiene unaScore Rockall igual o mayor a 5 tiene una
tasa de resangrado de 25 % y detasa de resangrado de 25 % y de
mortalidad mayor del 10 %.mortalidad mayor del 10 %.
El score de Rockall es mejor paraEl score de Rockall es mejor para
predecir mortalidad que resangrado.predecir mortalidad que resangrado. ((SurgicalSurgical
Clinic of North Am. 91 – 2011)Clinic of North Am. 91 – 2011)

15. INDICACIONES DE CIRUGIAINDICACIONES DE CIRUGIA
Inestabilidad hemodinámica a pesar deInestabilidad hemodinámica a pesar de
adecuada resucitación (más de 6 u.adecuada resucitación (más de 6 u.
transfundidas; 8-10 en pacientes jóvenes)transfundidas; 8-10 en pacientes jóvenes)
Fracaso de técnicas endoscópicas en cohibirFracaso de técnicas endoscópicas en cohibir
hemorragiahemorragia
Hemorragia recurrente tras estabilización inicialHemorragia recurrente tras estabilización inicial
(con más de 2 intentos endoscópicos)(con más de 2 intentos endoscópicos)
Shock asociado a hemorragia recurrenteShock asociado a hemorragia recurrente
Sangrado continuo no masivo que requieraSangrado continuo no masivo que requiera
transfusión de 3 u/ día.transfusión de 3 u/ día.
(Sabiston 18 ed)(Sabiston 18 ed)

16. TRATAMIENTOTRATAMIENTO

17. ULCERA GASTRICAULCERA GASTRICA
Exéresis de la úlcera y reparación delExéresis de la úlcera y reparación del
defecto gástrico resultante ( 4-5 % dedefecto gástrico resultante ( 4-5 % de
malignidad).malignidad).
Antrectomía + Billroth I o IIAntrectomía + Billroth I o II
En úlceras altas: biopsia y suturaEn úlceras altas: biopsia y sutura
(Lee Constance, Sarosi, George: Emergency ulcer surgery; Surg Clin Am 91 – 2011)(Lee Constance, Sarosi, George: Emergency ulcer surgery; Surg Clin Am 91 – 2011)

18. ULCERA DUODENALULCERA DUODENAL
El manejo estándar para la úlcera duodenalEl manejo estándar para la úlcera duodenal
sangrante es una duodenotomía longitudinal asangrante es una duodenotomía longitudinal a
través del píloro y el estómago distal contravés del píloro y el estómago distal con
pilororplastia tipo Heineke – Mikulicz. El rol de lapilororplastia tipo Heineke – Mikulicz. El rol de la
vagotomía es poco claro en la actualidad.vagotomía es poco claro en la actualidad. (Surgical Clinic(Surgical Clinic
of North Am. 91 – 2011)of North Am. 91 – 2011)
Resangrado en 6 – 17 % de casos: ReoperaciónResangrado en 6 – 17 % de casos: Reoperación
o embolización trans catéter (75 % éxito).o embolización trans catéter (75 % éxito). (Surgical Clinic(Surgical Clinic
of North Am. 91 – 2011)of North Am. 91 – 2011)

19. Ulcera duodenal sangranteUlcera duodenal sangrante
(Maingot s Abdominal Operations, 11 Ed: Michael J Zinner)(Maingot s Abdominal Operations, 11 Ed: Michael J Zinner)

21. VagotomíaVagotomía
El índice de recidiva de las complicaciones de la
enfermedad ulcerosa en el paciente de edad
avanzada es bajo (inferior al 14 %) y no justifica
el tratamiento quirúrgico.
En la actualidad, no está indicado realizar un
tratamiento quirúrgico radical de urgencia para
la enfermedad ulcerosa perforada. El mismo
razonamiento se aplica al accidente
hemorrágico. (D. Mutter, J. Marescaux: Tto qx de las complicaciones de la úlcera
gastroduodenal; Enciclopedia medico quirúrgica: )

22. Riesgo aumentado de resangradoRiesgo aumentado de resangrado
La clasificación de Forrest es el indicadorLa clasificación de Forrest es el indicador
más importante de resangrado.más importante de resangrado.
Ulceras mayores de 2 cmUlceras mayores de 2 cm
Localización posteriorLocalización posterior
Ulceras gástricasUlceras gástricas

24. HDA - Algoritmo Diagnóstico y ManejoHDA - Algoritmo Diagnóstico y Manejo
(Sabiston, 18º Ed.)(Sabiston, 18º Ed.)

25. OTRAS CAUSASOTRAS CAUSAS

26. Mallory – Weiss: 5-10 %, alcohólicos,90%Mallory – Weiss: 5-10 %, alcohólicos,90%
autolimitada, curvatura menor,autolimitada, curvatura menor,
endoscopia, embolización.endoscopia, embolización.
Gastritis de stress: Supresión ácida.Gastritis de stress: Supresión ácida.
Vagotomía, piloroplastía, mortalidad delVagotomía, piloroplastía, mortalidad del
60 %.60 %.
Esofagitis: Asociada a infección enEsofagitis: Asociada a infección en
inmunodeprimidos.inmunodeprimidos.

27. Lesión de Dieulafoy. MalformaciónLesión de Dieulafoy. Malformación
vascular submucosa en curvatura menorvascular submucosa en curvatura menor
a 6 cm de UGE. Endoscopia efectiva ena 6 cm de UGE. Endoscopia efectiva en
80-100% de casos, si no, angiografía.80-100% de casos, si no, angiografía.
Ectasia vascular antral: “WatermelonEctasia vascular antral: “Watermelon
stomach”. La hemorragia masiva es rara.stomach”. La hemorragia masiva es rara.
Endoscopia: Argón. AntrectomíaEndoscopia: Argón. Antrectomía

28. Fístula aortoentérica: 1% de injertos;Fístula aortoentérica: 1% de injertos;
relacionado a aortitis, la media derelacionado a aortitis, la media de
intervalo es de 3 años. Sangradointervalo es de 3 años. Sangrado
centinela: EGD, TC. Ligadura de aortacentinela: EGD, TC. Ligadura de aorta
proximal, retirada de prótesis y bypassproximal, retirada de prótesis y bypass
extra anatómico; reparación primaria deextra anatómico; reparación primaria de
duodeno.duodeno.

29. Hemobilia:Trauma, instrumentación,Hemobilia:Trauma, instrumentación,
neoplasia. Hemorragia, dolor en HCD eneoplasia. Hemorragia, dolor en HCD e
ictericia. Embolización angiográfica.ictericia. Embolización angiográfica.
Hemosuccus pancreaticus: Erosión de unHemosuccus pancreaticus: Erosión de un
pseudoquiste pancreático en la a.pseudoquiste pancreático en la a.
esplénica. Dolor abdominal yesplénica. Dolor abdominal y
hematoquecia. Angiografía y/ohematoquecia. Angiografía y/o
pancreatectomía distal.pancreatectomía distal.

30. Iatrogénica: esfinterotomía, gastrostomíaIatrogénica: esfinterotomía, gastrostomía
endoscópica, procedimientos percutáneosendoscópica, procedimientos percutáneos
transhepáticos.transhepáticos.

31. VARICES ESOFÁGICASVARICES ESOFÁGICAS
Aparecen varices esofágicas en 30% deAparecen varices esofágicas en 30% de
pacientes con cirrosis e hipertensiónpacientes con cirrosis e hipertensión
portalportal
30% de pacientes con várices sangran30% de pacientes con várices sangran
Habitualmente masiva: hematemesis eHabitualmente masiva: hematemesis e
inestabilidad hemodinámica.inestabilidad hemodinámica.
Mortalidad del 20 % a 6 semMortalidad del 20 % a 6 sem

32. Hemorragia por várices esofágicasHemorragia por várices esofágicas
(Maingot s Abdominal Operations, 11 Ed: Michael J Zinner)(Maingot s Abdominal Operations, 11 Ed: Michael J Zinner)

34. ““El genio es un 1 %El genio es un 1 %
de inspiración y unde inspiración y un
99 % de sudor”.99 % de sudor”.
Thomas EdisonThomas Edison