1. CÁNCER DE MAMA Ceferino Gutiérrez Rebolledo Carlos Fernando UcKu

2. CÁNCER DE MAMA: INTRODUCCIÓN El cáncer de mama es una proliferación maligna de las células epiteliales que revisten los conductos o lobulillos de la mama. Las neoplasias epiteliales de la mama constituyen la causa más frecuente de tumor maligno en la mujer.

3. CÁNCER DE MAMA: INTRODUCCIÓN El cáncer de mama es una enfermedad clonal; una célula individual transformada acaba por alcanzar la capacidad para expresar su potencial maligno completo. En consecuencia, el cáncer de mama puede existir por un periodo largo como enfermedad no invasora o una enfermedad invasora pero no metastásica.

4. CÁNCER DE MAMA: EPIDEMIOLOGIA El cáncer de mama es una enfermedad hormonodependiente. mujeres sin ovarios funcionantes que nunca reciben tratamiento restitutivo de estrógeno no padecen cáncer de mama. La proporción mujeres:varones en esta enfermedad es cercana a 150 a uno.

5. CÁNCER DE MAMA: EPIDEMIOLOGIA En la mayor parte de los tumores epiteliales malignos, cuando se hace una gráfica logarítmica de la incidencia con respecto a la edad, aparece una línea recta de incremento con cada año de vida que transcurre. Una gráfica similar realizada para el cáncer de mama muestra el mismo incremento en línea recta, pero la pendiente disminuye comenzando en la edad de la menopausia.

6. CÁNCER DE MAMA: EPIDEMIOLOGIA Las tres fechas de la vida de la mujer que ejercen un impacto importante sobre la incidencia del cáncer de mama son la edad de la menarca, la edad del primer embarazo a término y la edad de la menopausia. Las mujeres que presentan la menarca a los 16 años tienen sólo 50 a 60% de riesgo de sufrir cáncer de mama a lo largo de la vida con respecto a las mujeres cuya menarca aparece a los 12 años de edad

7. CÁNCER DE MAMA: EPIDEMIOLOGIA De forma similar, la menopausia 10 años antes de su mediana de edad (52 años), sea de forma natural o inducida quirúrgicamente, disminuye cerca de 35% el riesgo de cáncer de mama a lo largo de la vida. Las mujeres que tienen el primer embarazo a término a los 18 años de edad presentan un riesgo de cáncer de mama de 30 a 40% respecto al de las nulíparas.

8. CÁNCER DE MAMA: EPIDEMIOLOGIA Por tanto, la duración de la vida menstrual (en especial de la fracción anterior a la primera gestación a término) es un componente sustancial del riesgo total de cáncer de mama. Estos tres factores (menarca, edad del primer embarazo a término y menopausia) pueden ser responsables de 70 a 80% de la variabilidad de la frecuencia del cáncer de mama que se observa en países diferentes.

9. CÁNCER DE MAMA: EPIDEMIOLOGIA La variación internacional de la incidencia ha suministrado algunos de los datos más importantes respecto a la carcinogénesis hormonal. Una mujer que vive en Norteamérica hasta los 80 años de edad tiene una posibilidad entre nueve de padecer cáncer de mama infiltrante.

10. CÁNCER DE MAMA: EPIDEMIOLOGIA Las mujeres asiáticas tienen un riesgo de cáncer de mama equivalente a la quinta a décima partes del de las mujeres norteamericanas y europeas occidentales. Las mujeres asiáticas tienen concentraciones sustancialmente más bajas de estrógenos y de progesterona.

11. CÁNCER DE MAMA: EPIDEMIOLOGIA Estas diferencias no se pueden explicar por un fundamento genético, debido a que las mujeres asiáticas que viven en un entorno occidental tienen unas concentraciones de hormonas esteroideas sexuales y un riesgo idéntico al de las mujeres occidentales.

12. CÁNCER DE MAMA: EPIDEMIOLOGIA Estas mujeres inmigrantes y más notablemente sus hijas también difieren en gran medida en altura y peso respecto a las mujeres asiáticas que viven en Asia. La estatura y el peso son reguladores críticos de la edad de la menarca y ejercen efectos sustanciales sobre las concentraciones plasmáticas de estrógenos.

13. CÁNCER DE MAMA: EPIDEMIOLOGIA La participación de la alimentación en la etiología del cáncer de mama es objeto de controversia. Aunque existen vínculos que relacionan la ingestión calórica total y el contenido de grasa de la dieta con el riesgo de cáncer demama, no se ha demostrado la participación precisa que tenga la grasa de la alimentación.

14. CÁNCER DE MAMA: EPIDEMIOLOGIA La mayor ingesta calórica contribuye de múltiples formas al riesgo de cáncer de mama: menarca más temprana, menopausia a una edad más tardía y mayores concentraciones de estrógeno en la posmenopausia, que refleja mayores actividades de aromatasa en los tejidos adiposos. La ingesta moderada de alcohol también incrementa el riesgo por un mecanismo desconocido.

15. CÁNCER DE MAMA: EPIDEMIOLOGIA Los suplementos de ácido fólico al parecer modifican el riesgo en mujeres que consumen alcohol, pero no brinda protección adicional en las abstemias. Las recomendaciones sobre la abstinencia de alcohol deben ponderarse considerando otras presiones sociales y el posible efecto cardioprotector del consumo moderado de alcohol.

16. CÁNCER DE MAMA: EPIDEMIOLOGIA Entender la participación potencial de las hormonas exógenas en el cáncer de mama tiene una importancia extraordinaria porque millones de mujeres estadounidenses utilizan regularmente anticonceptivos orales y reciben hormonoterapia sustitutiva durante la menopausia. Los metaanálisis más fiables respecto a la utilización de anticonceptivos orales sugieren que estos fármacos apenas aumentan el riesgo de cáncer de mama, si es que lo hacen.

17. CÁNCER DE MAMA: EPIDEMIOLOGIA Por lo contrario, los anticonceptivos orales tienen un efecto protector contra los tumores epiteliales ováricos y los cánceres endometriales. Mucho más controvertidos son los datos en torno a la hormonoterapia sustitutiva (hormone replacementtherapy, HRT) en las mujeres posmenopáusicas.

18. CÁNCER DE MAMA: EPIDEMIOLOGIA Datos de la Women'sHealthInitiative (WHI) demostraron en un diseño prospectivo y aleatorizado que los estrógenos equinos conjugados, más progestina, aumentaban el riesgo de cáncer de mama e incidentes cardiovasculares adversos, pero con disminuciones en fracturas óseas y cáncer colorrectal. Al final, hubo más incidentes negativos con el tratamiento sustitutivo.

19. CÁNCER DE MAMA: EPIDEMIOLOGIA Un ensayo de la WHI paralelo con participación de más de 12 000 mujeres en el que se estudió el uso de estrógenos conjugados solos (en mujeres sometidas a histerectomía) no mostró aumento significativo en la incidencia de cáncer mamario.

20. CÁNCER DE MAMA: EPIDEMIOLOGIA Un metanálisis de estudios de tratamiento sustitutivo no aleatorizados sugiere que la mayor parte del beneficio que solía atribuirse al tratamiento sustitutivo se explica por el estrato socioeconómico más alto de las usuarias, lo cual parece implicar un mejor acceso a los servicios médicos y conductas más sanas. Ciertos beneficios potenciales de la hormonoterapia restitutiva, como el efecto protector sobre el conocimiento con la edad, no fueron valorados en la WHI.

21. CÁNCER DE MAMA: EPIDEMIOLOGIA La hormonoterapia restitutiva es un campo de reevaluación rápida, pero parece (por lo menos por los puntos de ventaja del cáncer de mama y la enfermedad cardiovascular) que hay buenas razones para preocuparse del uso a largo plazo de la hormonoterapia restitutiva. La hormonoterapia sustitutiva en mujeres a quienes se había diagnosticado cáncer mamario incrementa los índices de recidiva.

22. CÁNCER DE MAMA: EPIDEMIOLOGIA Aparte de otros factores, la radiación puede ser un factor de riesgo en las mujeres jóvenes. Las mujeres que se han expuesto antes de los 30 años a radiación en forma de múltiples radioscopias (200 a 300 cGy) o a tratamiento de la enfermedad de Hodgkin (>3 600 cGy) tienen un incremento sustancial del riesgo de cáncer de mama, mientras que la exposición a la radiación después de los 30 años de edad parece tener un efecto cancerígeno mínimo sobre la mama.

23. EVALUACIÓN DE LOS NÓDULOS DE MAMA

24. EVALUACIÓN DE LOS NÓDULOS DE MAMA Debido a que la mama es un órgano en el que con frecuencia aparecen tumores malignos en la mujer y debido a que a menudo proporciona datos de enfermedades sistémicas subyacentes tanto en los varones como en las mujeres, su evaluación constituye una parte esencial de la exploración física. Por desgracia, los internistas no suelen explorar las mamas en el varón y, en las mujeres, consideran apropiado que esta evaluación la realicen los ginecólogos.

25. EVALUACIÓN DE LOS NÓDULOS DE MAMA Debido a la vinculación entre detección precoz y buenos resultados, es importante que el médico detecte las alteraciones mamarias en la fase más temprana posible para iniciar un estudio diagnóstico definitivo en este momento. Se debe enseñar a las mujeres a realizar la autoexploración de las mamas (breastself-examination, BSE).

26. EVALUACIÓN DE LOS NÓDULOS DE MAMA Aunque el cáncer de mama es infrecuente en el varón, las lesiones unilaterales deben ser estudiadas de la misma manera que en las mujeres, teniendo en cuenta que la ginecomastia en el varón puede iniciarse en ocasiones como una lesión unilateral y que suele ser asimétrica.

27. EVALUACIÓN DE LOS NÓDULOS DE MAMA Casi todos los cánceres de mama se diagnostican a través de la biopsia de un nódulo detectado en la mamografía o mediante palpación. Se han desarrollado algoritmos para aumentar la probabilidad del diagnóstico del cáncer de mama y de esa manera reducir la frecuencia de biopsias innecesarias.

29. EVALUACIÓN DE LOS NÓDULOS DE MAMA Se debe recomendar de modo encarecido a las mujeres que se hagan un examen de mama cada mes. Esta práctica incrementa la posibilidad de detectar una masa de menor diámetro, en un momento en que puede ser tratada por alguna cirugía máslimitada.

30. EVALUACIÓN DE LOS NÓDULOS DE MAMA La exploración de las mamas por parte del médico se debe realizar con luz adecuada para poder observar la presencia de retracción y de otros cambios cutáneos. Es necesaria la inspección del pezón y la areola y debe intentarse provocar la secreción a través del pezón.

31. EVALUACIÓN DE LOS NÓDULOS DE MAMA Se deben explorar todos los grupos ganglionares linfáticos regionales, realizando la medición de cualquier lesión observada. Por medio de la exploración física sola no es posible descartar la presencia de cáncer.

32. EVALUACIÓN DE LOS NÓDULOS DE MAMA Es muy probable que las lesiones con ciertas características sean cancerosas (si son duras, irregulares, con muescas, fijas o sin dolor). La negatividad de la mamografía en presencia de una masa persistente en la mama no descarta la posibilidad de cáncer. Las lesiones palpables necesitan otros métodos diagnósticos, incluida la biopsia.

33. EVALUACIÓN DE LOS NÓDULOS DE MAMA En las mujeres premenopáusicas, las lesiones de carácter equívoco o que no levantan sospecha en la exploración física deben estudiarse de nuevo a las dos a cuatro semanas, durante la fase folicular del ciclo menstrual. El mejor momento para la exploración de las mamas es entre los días cinco y siete del ciclo.

34. EVALUACIÓN DE LOS NÓDULOS DE MAMA La detección de una tumoración dominante en una mujer posmenopáusica o de una dominante que persiste a lo largo del ciclo menstrual en una mujer premenopáusica, obliga a la punción-aspiración con aguja fina de la misma, o bien, a la remisión de la paciente al oncólogo.

37. EVALUACIÓN DE LOS NÓDULOS DE MAMA Es esencial considerar varios puntos al poner en práctica estos algoritmos de tratamiento. En primer lugar, el análisis del factor de riesgo no es parte de la estructura de decisiones. No hay una gama de factores de riesgo cuya presencia o ausencia pueda utilizarse para descartar la biopsia.

38. EVALUACIÓN DE LOS NÓDULOS DE MAMA En segundo lugar, la punción-aspiración con aguja fina sólo se debe llevar a cabo en centros hospitalarios en los que se haya demostrado experiencia en la obtención y el análisis de estas muestras.

39. EVALUACIÓN DE LOS NÓDULOS DE MAMA Aunque la probabilidad de cáncer es baja cuando se obtiene una "negatividad triple" (tumoración de palpación benigna, mamografía negativa y negatividad en la punción-aspiración con aguja fina), la paciente y el médico deben tener en cuenta el riesgo aproximado de 1% de resultados falsos negativos. En tercer lugar, diversas técnicas tradicionales como la resonancia magnética (magneticresonanceimaging, MRI), la ecografía y las técnicas de imagen sestamibi no permiten excluir la necesidad de la biopsia, aunque en ocasiones pueden motivarla.

40. TUMEFACCIONES MAMARIAS EN MUJERES EMBARAZADAS O LACTANTES Durante el embarazo, las mamas crecen por efecto de los estrógenos, la progesterona, la prolactina y el lactógeno placentario humano. La lactancia es suprimida por la progesterona, que bloquea los efectos de la prolactina. Tras el parto, la lactancia se estimula por la disminución de las concentraciones de progesterona, que hace que los efectos de la prolactina no se contrarresten. La aparición de una tumoración o tumefacción dominante durante el embarazo o la lactancia nunca debe atribuirse a cambios hormonales.

41. TUMEFACCIONES MAMARIAS EN MUJERES EMBARAZADAS O LACTANTES Una masa dominante debe ser tratada con la misma acuciosidad en una embarazada que en otra mujer. El cáncer de mama afecta a una de cada 3 000 a 4 000 embarazadas. Estadio por estadio, el cáncer de mama en este periodo es diferente del que se observa en mujeres premenopáusicas no grávidas.

42. TUMEFACCIONES MAMARIAS EN MUJERES EMBARAZADAS O LACTANTES Sin embargo, las embarazadas a menudo tienen enfermedad más avanzada, en virtud de que no se dio importancia a la tumoración mamaria o a causa de estimulación hormonal endógena. Los tumores mamarios persistentes en mujeres gestantes o lactantes no pueden atribuirse a cambios benignos a partir de los datos físicos; en estos casos es necesaria la valoración diagnóstica inmediata.

43. TUMORACIONES MAMARIAS BENIGNAS Aproximadamente sólo una de cada cinco a 10 biopsias de mama lleva al diagnóstico de cáncer, aunque la tasa de positividad de las biopsias presenta variaciones en los distintos países y ambientes clínicos. Estas variaciones pueden estar relacionadas con la interpretación y con la disponibilidad de la mamografía.

44. TUMORACIONES MAMARIAS BENIGNAS La inmensa mayoría de las tumoraciones mamarias benignas se deben a enfermedad "fibroquística", un término descriptivo de la presencia de pequeños quistes repletos de líquido con hiperplasia epitelial y del tejido fibroso de grado leve. No obstante, el término enfermedad fibroquística es un diagnóstico histológico y no clínico y en las mujeres en las que se ha realizado biopsia con resultados de benignidad existe un riesgo mayor de cáncer de mama que en las mujeres que nunca se han sometido a biopsia. .

45. TUMORACIONES MAMARIAS BENIGNAS El subgrupo de mujeres con hiperplasia ductal o lobulillar (cerca de 30% de las pacientes), en particular el pequeño porcentaje (3%) con hiperplasia atípica, presenta un riesgo cuatro veces mayor de cáncer de mama que las mujeres en las que no se realiza biopsia y este aumento del riesgo es de nueve veces en las mujeres de esta categoría que además tienen algún familiar en primer grado con cáncer de mama.

46. TUMORACIONES MAMARIAS BENIGNAS Por tanto, es necesario un seguimiento cuidadoso de estas pacientes. Por lo contrario, las pacientes en las que el diagnóstico de la biopsia es de benignidad y sin hiperplasia atípica, el riesgo es escaso y pueden controlarse mediante un seguimiento estándar

47. ESTADIFICACIÓN Tumor primario (T) T0: No hay signos de tumor primario TIS: Carcinoma in situ T1:Tumor <2 cm T1a:Tumor >0.1 cm, pero <0.5 cm T1b:Tumor >0.5, pero <1 cm T1c : Tumor >1 cm, pero <2 cm T2:Tumor >2 cm, pero <5 cm T3:Tumor >5 cm T4:Extensión a la pared del tórax, inflamación, lesiones satélite, úlceras

48. ESTADIFICACIÓN Ganglios linfáticos regionales (N) PN0(i–): En el estudio histológico no hay metástasis en ganglios linfáticos regionales; negatividad de IHC PNO(i+): En el estudio histológico no hay metástasis en ganglios linfáticos regionales; positividad de IHC; ningún "grupo" de IHC es mayor de 0.2 mm PN0(mol–): En la imagen histológica no hay metástasis de ganglios regionales; signos moleculares negativos (RT-PCR)a PN0(mol+): En el estudio histológico no hay metástasis en ganglios regionales; signos moleculares positivos (RT-PCR)a

49. ESTADIFICACIÓN PN1: Metástasis en uno a tres ganglios axilares o en los ganglios de la cadena mamaria interna con ataque microscópico detectado en la disección del ganglio centinela, pero no manifiesto clínicamente PN1mi: Micrometástasis (>0.2 mm; ninguno mayor de 2.0 mm) PN1a: Metástasis en uno a tres ganglios linfáticos axilares PN1b: Metástasis en ganglios mamarios internos, con enfermedad microscópica detectada por disección del ganglio centinela pero no manifiesta clínicamenteb

50. ESTADIFICACIÓN PN1c: Metástasis en uno a tres ganglios axilares y en ganglios mamarios internos, con enfermedad microscópica detectada por disección del ganglio centinela, pero no manifiesta clínicamenteb (si se acompaña de un número mayor de tres ganglios axilares positivos se clasifica a los ganglios mamarios internos como pN3b, y así refleja un mayor "volumen" tumoral) pN2: Metástasis en cuatro a nueve ganglios axilares o clínicamente manifiesta en ganglios mamarios internos en ausencia de metástasis en ganglios axilares pN3: Metástasis en 10 o más ganglios axilares o en ganglios infraclaviculares o en ganglios mamarios internos ipsolaterales clínicamente manifiestosc en presencia de uno o más ganglios axilares "positivos" o en más de tres ganglios axilares con metástasis microscópica clínicamente negativa en ganglios mamarios internos o en SCLN ipsolateral

51. ESTADIFICACIÓN Metástasis a distancia (M) M0: No hay metástasis a distancia M1: Metástasis a distancia (incluye propagación a ganglios supraclaviculares ipsolaterales)

52. ESTADIFICACIÓN Agrupamiento por estadios Estadio 0:TIS, N0, M0 Estadio I: T1, N0, M0 Estadio IIA: (T0, N1, M0), (T1, N1, M0) y (T2, N0, M0) Estadio IIB: (T2, N1, M0) y (T3, N0, M0)

53. ESTADIFICACIÓN Estadio IIIA: (T0, N2, M0) (T1, N2, M0) (T2, N2, M0) (T3, N1 ó N2, M0) Estadio IIIB: (T4,Cualquier etapa de N,M0) (Cualquier etapa de T, N3, M0) Estadio IIIC: (Cualquier etapa de T, N3, M0) Estadio IV: (Cualquier etapa de T, Cualquier etapa de N, M1)

54. CÁNCER DE MAMA: PRONOSTICO CUADRO 86-2 SUPERVIVENCIA A CINCO AÑOS EN CÁNCER DE MAMA, SEGÚN ESTADIO EstadioSupervivencia a los 5 años (porcentaje de pacientes) 099 I92 IIA82 IIB65 IIIA47 IIIB44 IV14