Ficha de inscripción

1. UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL PERÚ
V CONGRESO INTERNACIONAL DE PSICOLOGÍA
“Innovando las intervenciones psicológicas”
24, 25 y 26 de Octubre del 2013, Lima
FICHA DE INSCRIPCIÓN
APELLIDOS Y NOMBRES: (colocar datos completos y con letras mayúsculas)
DNI:_____________FECHA DE NACIMIENTO:__________ESTADO CIVIL:______
UNIVERSIDAD:
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CARRERA / CICLO/ SECCIÓN:
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TELÉFONO DE CASA:____________TELÉFONO MÓVIL:____________________
EMAIL: _____________________________________________________________
CENTRO LABORAL:____________________________TELÉFONO:___________
Pagos en Banco de Crédito del Perú
Cta. Cte. Nº 194-1779405-0-86
Nº de voucher/N° de Recibo: ___________________________________________
Total Cancelado Congreso:______________Total Cancelado Taller: __________
Nombre del Taller(es) Pagado (s):_______________________________________
Áreas de Interés en la Psicología: