1. ГБОУ ВПО Красноярский государственный
медицинский университет
им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ
с курсом ПО КрасГМУ
им. проф. Л.Л. Роднянского
Курс лекций
по травматологии, ортопедии и ВПХ
Лектор профессор, д.м.н.
Гатиатулин Равиль Рафаилович
25.12.13
3. Луи Пастер (1822–1895)
• Французский химик и
биолог Луи Пастер получил
всеобщее признание как
один из самых
значительных деятелей в
истории медицины.
• Пастер сделал очень много
для развития науки, но
самую большую
известность он получил как
сторонник теории развития
болезни в результате
действий болезнетворных
микроорганизмов, за
разработку техники
профилактической
вакцинации.
4. Джозеф Листер (1827-1912)
• Первое обнародование работы
Листера об антисептической
системе хирургии произошло в
марте-июле 1865 г. в журнале
"Lancet". В этом исследовании
было два раздела: в первом речь
шла об осложненных переломах,
во втором - об абсцессах. Листер
намеревался включить в свою
работу еще третий раздел, о
нагноении. Основная мысль его
была изложена в разделе о
сложных переломах, где автор
выразил глубокую
признательность Пастеру за тот
яркий свет, который он пролил
своими "философскими
исследованиями".
5. В 1877 г. Листер убедился в
надежности метода контроля
инфекционных
осложнений и применил его при
лечении закрытого перелома
надколенника
фиксацией серебряной спицей.
6. Антисептическая техника обработки
раны Листера обеспечила
достаточную защиту от инфекции,
и метод оперативного лечения
переломов получил перспективу.
7. Томас Мортон, 1846 г.
• Справедливо считать днем открытия наркоза 16 октября 1846 г.,
когда зубной врач из Филадельфии -Томас Мортон публично
продемонстрировал наркоз эфиром при удалении опухоли
челюсти и убедил присутствующих в том, что возможно
безболезненное производство хирургических операций.Этот день
считается днем анестезиолога.
8. Н.И. Пирогов (1810-1881)
• Большой вклад в анестезиологию внес Н.И.Пирогов В 1847 г. он
обобщил свои эксперименты в монографии по наркозу, которая была
издана во всем мире.Н.И.Пирогов первым указал на отрицательные
свойства наркоза, возможность тяжелых осложнений, необходимость
знания клиники анестезии. В его трудах заключены идеи многих
современных методов: эндотрахеального, внутривенного, ректального
наркоза, спинальной анестезии.
9. Идея скрепления
несрастающихся костных
фрагментов была известна
давно. Еще Диффенбах в 1841 г.
скреплял разошедшиеся
костные фрагменты
сделанными из слоновой кости
штифтами.
10. Гурлт в 1862 году опубликовал
книгу с отчетом о некоторых
случаях при лечении которых
были осуществлены попытки
применить репозицию
сломанной кости, введения
штифтов, использования винтов
и спиц.
11. В 1870 году Лаурант Беренгер
опубликовал книгу, которая
впервые была полностью посвящена
лечению переломов посредством
внутренней фиксации. Она
возвещала открытие новой эры в
лечении переломов.
12. В 1892 г. проф. В. И. Кузьмин в 2
случаях использовал металлический
внутрикостный остеосинтез, а
несколько позднее скрепление
отломков внутрикостным
штифтованием применил В. А.
Перимов, ученик В. И. Кузьмина.
13. Открытие В.К. Рентгеном (1895)
Х-лучей облегчило изучение костной
патологии и диагностику различных
переломов.
14.
15. В 1905 году Вильямс Лен издал книгу
по оперативному лечению переломов, в
которой описал использование спиц,
винтов и скоб.
В 1907 году Лен предложил
собственную пластину,
получившую его имя, а остеосинтез
пластинами стал его излюбленным
методом.
16. В 1907 году через два года после выхода в свет
книги Лена, был опубликован труд Ламботта
о хирургическом лечении переломов.
И именно Альбин Ламботт впервые в этом
монументальном труде употребил
термин «остеосинтез».
17. В 1893 г. В.И. Кузьмин описывает разработанный
и успешно примененный им способ хирургического
лечения ложных суставов больших трубчатых
костей при помощи фиксации отломков стальными
никелированными штифтами, вводимыми
в костномозговой канал через просверленное
отверстие в кортикальном слое кости.
Таким образом, В.И. Кузьмин является
основоположником метода внутрикостной
фиксации, повторно «открытого» полстолетия
спустя Кюнчером (1940г.)
19. В начале XX века в США Вильям
Шерман применял метод
внутренней фиксации. Он
разработал пластины из сплава
ванадиевой стали и ввел в
практику самонарезающие винты
из того-же материала.
20. I Мировая война значительно
замедлила развитие методики
хирургического лечения переломов.
Оперативное лечение требует
специальной подготовки хирургов,
работающих в идеальных условиях
и использующих дорогостоящее и
сложное оборудование и
имплантаты.
21. После окончания войны интерес к
внутренней фиксации стал постепенно
возрождаться. Первоначально он был
направлен только на решение проблемы
переломов шейки бедра, при которых
ложный сустав зачастую был
результатом консервативного лечения, а
также на лечение переломов длинных
костей из-за неудовлетворительных
функциональных результатов
консервативного лечения.
22. Смит-Петерсон предложил передний
доступ, который обеспечивал как
выполнение репозиции, так и внутренней
фиксации через один разрез. Вторым и
гораздо более значительным вкладом
стала разработка им трехлопастного
стержня, который не расшатывался, был
менее громоздким, чем другие, и который
позволил улучшить результаты лечения
переломов шейки бедра.
23. Техника открытой репозиции и фиксации была
быстро замещена закрытой репозицией и закрытым
штифтованием под рентгенологическим контролем.
Это стало возможным после появления специальных
ортопедических столов, позволяющих делать
аксиальные рентгенограммы бедра в течение
операции, а также после внедрения каннулированных
гвоздей, обеспечивших их точную установку без
обнажения линии перелома. Разработка
хирургической техники быстро прогрессировала, и
1938 году закрытая репозиция и штифтование
переломов шейки бедра стали хорошо отработанной
процедурой.
24. Торнтон в 1934 году привинтил
пластинку к гвоздю Смит-Петерсона.
Это предотвращало варусную
деформацию. Спустя три года
Джеветт описал цельное угловое
устройство для фиксации. Для
создания такой конструкции он
приварил боковую пластинку к
гвоздю Смит-Петерсона.
25. Дальнейшие исследования
привели к созданию Полем,
Пугом и Масси скользящих
комбинаций штифта и
пластин, которые облегчали
импакцию перелома.
26. Совершенствуя технику остеосинтеза
пластинами, в 1943 году Таунсенд и
Джилфилиан применили пластины для
длинных костей, которые можно было
расположить друг над другом или по
ступеням, чтобы увеличить длину
закрываемой кости. Еще одной
интересной особенностью этих пластин
были овальные отверстия, которые
обеспечивали ручную компрессию
перелома до затягивания винта.
27.
28. В 1949 году Роберт Дэнис
опубликовал свою книгу «Теория и
практика остеосинтеза», в которой
он представил пластину
собственной конструкции, с
помощью которой можно было
аксиально скомпрессировать
кортикальные фрагменты.
29.
30. В 1956 году Джорж Багби в клинике
Мэйо описал самокомпрессирующую
пластину, основанную на овальном
отверстии пластины Коллисона и такой
же формы головки винта. Идея была
такова, что винты, соединяющие
пластину с костью, должны также
компрессировать костные фрагменты
при затягивании.
31. К концу 40-х началу 50-х годов не было
выработано унифицированного подхода к
лечению переломов. Переломы длинных
трубчатых костей, а в особенности
переломы внутрисуставные, часто
являлись причиной полной потери
функции из-за контрактур, деформации,
постравматического артроза и
хронической инфекции.
32. В 1958 году группа швейцарских
ортопедов и ученых основала
ассоциацию по проблемам
внутренней фиксации. Эта
ассоциация стала известна под
названием АО или ASIF. Члены ее
поставили перед собой цель
улучшения функциональных
результатов лечения переломов.
33. В то время как школы таких
гигантов как Беллер в Австрии и
Уотсон-Джонс в Англии
концентрировались на костном
срастании, АО концентрировалась
на функции и ввела понятие
«функциональная реабилитация».
34. Члены АО были убеждены, что
фиксации должна предшествовать
анатомическая репозиция. Фиксация
должна быть достаточно стабильной
для снятия всех болевых ощущений, и
обеспечить достижение
функциональной реабилитации
конечности без опасения потери
стабильности, и, как следствие,
замедленной консолидации.
35. Особое значение в ранний период
АО придавало механической
прочности. Стабильность фиксации
достигалась компрессией.
Стягивающий винт стал основой
стабильной внутренней фиксации.
При необходимости он применялся
в сочетании с защитными
пластинами или разгружающими
пластинами.
36. Виды шурупов
• Кортикальные
• Спонгиозные
• Маллеолярные
• Самонарезающие
• Не самонарезающие
56. Порочный остеосинтез
• Пациентка Манина В.И., 75 лет
• Жалобы на боли в области левого бедра,
нарушение функции левой ноги
• В сентябре 2008 г. травма…., лечилась в
Мотыгинской ЦРБ.
57. Б-я М.В.И., 75 лет., травма в сент. 2008, первая операция
в Мотыгинской ЦРБ, вторая операция в окт.2009 в ККБ
58. Б-й Г., 1961 г.р., травма 29.05.09, первая операция в
Ужурской ЦРБ, вторая операция 12.11.09 в ККБ
59.
60. В 1892 г. проф. В. И. Кузьмин в 2
случаях использовал металлический
внутрикостный остеосинтез, а
несколько позднее скрепление
отломков внутрикостным
штифтованием применил В. А.
Перимов, ученик В. И. Кузьмина.
61. Кюнчер в Германии разрабатывал
собственный метод
интрамедуллярного штифтования.
Его исследования убеждали в том, что
эндоост не имеет большого значения
для заживления перелома, поэтому его
усилия были направлены на создание
штифта с плотной посадкой в
костномозговом канале.
62. К 1940 году Кюнчер предложил
технику штифтования
переломов диафиза бедра и
голени V-образным штифтом, а
к концу II Мировой войны
отработал метод использования
жестких расщепленных
штифтов с поперечным
сечением в виде листа клевера.
63. Братья Руш (США) разработали
систему штифтов, основанную на
использовании изогнутых
стержней с крючком на конце
для лечения сложных переломов
Монтеджа путем введения гвоздя
Штеймана в костно-мозговой
канал лучевой кости.
67. Первый принцип –
заклинивание
малоэластичного массивного
стержня, заполняющего по
возможности весь
костномозговой канал
соединяемых фрагментов
кости
68. Второй принцип –
фиксация отломков костей
немассивными эластичными
стержнями
69. Третий принцип –
соединение отломков костей
короткими и тонкими
репонирующими стержнями
72. •Стержни являются наиболее
часто применяемыми и
самыми универсальными из
всех скрепителей костей.
Посредством стержней
возможен остеосинтез всех
диафизарных переломов
73. •Стержни, проходящие на
большом протяжении в
отломках костей, имеют
много точек фиксации, что
уменьшает механическую
нагрузку на костную ткань,
усиливает прочность
соединения отломков
74. •При остеосинтезе стержнями
имеются более
благоприятные соотношения
образующих рычагов, чем
при синтезе короткими
конструкциями
75. •Интрамедуллярные
стержни, особенно
массивные, находясь в месте
прохождения анатомической
оси кости, служат протезом,
воспринимающим нагрузку
до сращения кости и при
несращении кости
81. •Трубчатые с прорезью,
желобоватые, углообразные
стержни легко приобретают
спиральные искривления и
сплющивание
82. •Массивные стержни,
действуя поршнеобразно при
введении в костномозговой
канал, вызывают повышение
в нем давления и могут
вызвать жировую эмболию,
вызывают раздражение
барорецепторов и действуют
шокогенно
88. Введение стержня в костно-мозговой
канал при закрытой репозиции перелома
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95. The Unreamed Humeral Nail System UHN
Особенности Для хирурга Для пациента
Минимальное
хирургическое
инвазивное
вмешательство
Небольшие разрезы
Малая кровопотеря
Техника без
рассверливания
Небольшие разрезы
Косметические
преимущества
Техника без
рассверливания
Экономия времени
Простая техника
репозиции
Небольшая опасность
воспаления
Краткосрочность операции
Хорошее срастание,
благодаря сохраненному
кровоснабжению
Ретроградное и
антеградное
введение
Может быть выбрана
идеальная точка
введения
Функциональные
преимущества
Компрессионное
устройство
Контролируемая
компрессия
Имплантаты из
титанового сплава
Прочный, но гибкий
материал
Отличная
биосовместимость
Не дает артэффектов при
ЯМР
Ранняя нагрузка
Нет коррозии
Не возникает аллергии
106. Методика Илизарова
позволяет:
• Возмещение больших костных дефектов
без костной пластики
• Увеличение длины конечности в
желаемых пределах
• Утолщение и моделирование формы
сегмента
107. Методика Илизарова
позволяет:
• Регулирование роста
• Органо-восстанавливающие операции
при культях конечностей
• Выращивание тканей
• Лечение заболеваний
108. Компрессия - сближение
костных фрагментов,
компрессия мягкотканного
регенерата, его
обескровливание, дегенерация,
утилизация и замещение
регенератом костной ткани
109. Дистракция - отдаление
костных фрагментов,
дистракция мягкотканного
регенерата, его
обескровливание, дегенерация,
утилизация и замещение
регенератом костной ткани
113. Опорные кольца
• Поддерживают спицы или стержни,
которые могут быть закреплены в них
по всем 360 градусам
• Два или более колец образуют раму
аппарата
• Несут на себе дополнительные части
аппарата
114. Параметры колец
• Плоская поверхность колец:
ширина - 15 мм, толщина - 4 мм
• 12 типоразмеров от 80 до 240 мм:
от 80 до 140 мм для детей;
от 150 до 240 мм для взрослых
• Диаметр отверстий - 8 мм,
расстояние между ними - 4 мм
115. Параметры спиц
• Диаметр спиц - 1,5 мм; 1,8 мм
• Длина спиц - 300 мм, 370 мм, 400 мм
• Штыковидная заточка
• Для осевой тяги спица с
оливообразным стопором
116. Техника проведения спиц
• Точки введения и выхода спиц
определены заранее - 1,5 - 2 см от
сосудов и нервов
• Плоскость спицы совпадает с
плоскостью кольца
• Перекрест спиц 60 - 90 градусов
• Прерывистое проведение спицы дрелью
с оборотами 30 - 40 в секунду
117. Рекомендуемая
сила натяжения спиц
• Для спицы на полукольце - 50 - 70 кг
• Для «сторонней» спицы - 50 - 80 кг
• Для спицы на полном кольце - 90 - 100 кг
• Для 2-х - 3-х спиц на одном кольце
(у ребенка)- до 110 кг
• Для 2-х - 3-х спиц на одном кольце
(у взрослого)- 120 - 130 кг
• Для спицы со стопором - 80 - 100 кг, при
межфрагментарной компрессии - 30 - 50 кг
118. Преимущества спиц
• Спица мало повреждает надкостницу,
кортикальный слой и костный мозг
• При правильном натяжении спица гасит
вибрацию и предотвращает повреждение
кости и мягких тканей
• Минимальная опасность для
инфицирования и малые отверстия после
удаления
120. Общие задачи
• Стабильность фиксации аппарата
• Предотвращение спонтанной
подвижности костных фрагментов
• Возможность целенаправленного
перемещения костных фрагментов
121. Варианты монтажа аппарата
• Предварительная сборка конструкции в
необходимом варианте
• Монтаж конструкции во время операции
122. Уровни расположения колец
• Поддерживающее кольцо - на
расстоянии 3 - 5 см от суставной щели
• Дистракционно - компрессионное кольцо
- на расстоянии 3 - 5 см от концов
фрагментов
123. Остеотомия - это традиционный
доступ и полное рассечение кости на
всем ее протяжении с нарушением
сосудистой сети
124. Кортикотомия (компактотомия) - это
маленький разрез мягких тканей и
рассечение надкостницы на 5 мм,
рассечение только кортикального
слоя с сохранением периоста и
костного мозга
