Ponencia presentada por el Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrrez en el directo online ‘Actualización sobre implicaciones de COVID-19 en el sistema cardiovascular (II)’, realizado el 13 de mayo de 2020.

1. Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro
Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar
en COVID-19
José Luis Ferreiro Gutiérrez
Dr. José Luis Ferreiro
Hospital Universitario de Bellvitge – IDIBELL
Servicio de Cardiología - Laboratorio de Investigación Cardiovascular
L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona
“RIESGO TROMBÓTICO Y TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR EN COVID-19”
“Actualización sobre implicaciones de COVID-19 en sistema cardiovascular (II)”

2. Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro
Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar
en COVID-19
José Luis Ferreiro Gutiérrez
CONFLICTOS DE INTERÉS
• Honorarios por ponencias:
– Eli Lilly Co; Daiichi Sankyo, Inc.; AstraZeneca; Roche Diagnostics; Pfizer; Abbott; Boehringer
Ingelheim, Bristol-Myers Squibb; Ferrer
• Consultorías:
– AstraZeneca; Eli Lilly Co; Ferrer, Boston Scientific, Pfizer, Boehringer Ingelheim; Daiichi
Sankyo, Inc.; Bristol-Myers Squibb
• Becas investigación:
– AstraZeneca

3. Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro
Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar
en COVID-19
José Luis Ferreiro Gutiérrez
COVID-19 DISEASE
Bikdeli B et al. J Am Coll Cardiol. 2020. doi:10.1016/j.jacc.2020.04.031

4. Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro
Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar
en COVID-19
José Luis Ferreiro Gutiérrez
COVID-19: DISEASE STAGES
Siddiqi HK et al. J Heart Lung Transplant. 2020. doi:10.1016/j.healun.2020.03.012.04.006

5. Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro
Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar
en COVID-19
José Luis Ferreiro Gutiérrez
183 patients (pneumonia): 11,5% mortality
DIC: 71,4% non-survivors, 0,6% survivors
COVID-19 & THROMBOTIC COMPLICATIONS
Tang N et al. J Thromb Haemost. 2020;18:844-7
388 patients: Thromboprofylaxis in most pts
26% mortality; 7,7%VTE; overt DIC 2,2%
Imaging: 16/44 (36,6%) DVT; 10/30 (33,3%) PE
184 ICU patients (pneumonia): All of them thromboprofylaxis
22% mortality; thrombotic complications 49% (mostly PE)
Thrombotic complications associated with higher risk of death
Lodigiani C et al. Thromb Res. 2020;191:9-14
Klok FA et al. Thromb Res. 2020. doi: 10.1016/j.thromres.2020.04.041.

6. Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro
Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar
en COVID-19
José Luis Ferreiro Gutiérrez
COAGULOPATHY IN COVID-19: MECHANISMS?
McGonagle D et al. Lancet Rheumatol. 2020. doi:10.1016/S2665-9913(20)30121-1
PULMONARY INTRAVASCULAR COAGULOPATHY
DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULOPATHY
(LINKED TO HAEMOPHAGOCYTIC LYMPHOHISTIOCYTOSIS OR
MACROPHAGE ACTIVATION SYNDROME)
LUPUS ANTICOAGULANT
Bowles L et al. N Engl J Med. 2020. doi: 10.1056/NEJMc2013656.
Harzallah I et al. J Thromb Haemost. 2020. doi: 10.1111/jth.14867.

7. Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro
Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar
en COVID-19
José Luis Ferreiro Gutiérrez
Macroscopic autopsy findings.
A. Patchy aspect of the lung surface (case 1). B. Cutting surface of the lung in case 4. C. Pulmonary embolism (case 3). D.
Deep venous thrombosis (case 5).
Wichmann D et al. Ann Intern Med. 2020. doi:10.7326/M20-2003 Fox SE et al. Preprint from medRxiv, 10 Apr 2020 DOI: 10.1101/2020.04.06.20050575
MICROSCOPIC FINDINGS
COVID-19 & THROMBOTIC COMPLICATIONS: AUTOPSIES
MACROSCOPIC FINDINGS
FIGURE 2: Pulmonary Microscopic Findings. All patients demonstrated extensive diffuse alveolar damage.
A) Hyaline membranes and hemorrhage (H&E), with B) Fibrin thrombi present within distended small vessels and
capillaries, and C) Extensive extracellular fibrin deposition highlighted in blue by Masson-Trichrome stain. D)
Perivascular aggregations of lymphocytes, which were positive for CD4 immunostain, with only scattered CD8 positive
cells present. E) Numerous megakaryocytes were present within the small vessels and alveolar capillaries, highlighted
by CD61 and Von Willebrand Factor immunostains.
Thrombotic complications are frequent in COVID-19 disease
and associated with poor prognosis

8. Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro
Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar
en COVID-19
José Luis Ferreiro Gutiérrez
Tang N et al. J Thromb Haemost. 2020;18:1094-99
Llitjos JF et al. J Thromb Haemost. 2020. doi: 10.1111/jth.14869
ANTICOAGULATION & COVID-19
449 patients: 99 anticoagulated (mostly LMWH)
HBPM associated with lower mortality if SIC
score >4 or D-dimer>6
26 patients (severe COVID) with imaging (CDU)
Prophylactic anticoag (n=8): 100% VTE
Therapeutic anticoag (n=18): 56% VTE and 33% PE
Paranjpe I et al. J Am Coll Cardiol. 2020. 10.1016/j.jacc.2020.05.001
Anticoagulation may contribute to reduce mortality
Observational study of 2773 hospitalized COVID patients in New York
Effect of AC (including oral, sc or iv forms) on in-hospital mortality

9. Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro
Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar
en COVID-19
José Luis Ferreiro Gutiérrez
POSICIONAMIENTO DEL GRUPO DE TRABAJO DE TROMBOSIS SEC
Vivas D et al. Rev Esp Cardiol. 2020. doi:10.1016/j.recesp.2020.04.006

10. Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro
Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar
en COVID-19
José Luis Ferreiro Gutiérrez
Vivas D et al. Rev Esp Cardiol. 2020. doi:10.1016/j.recesp.2020.04.006

11. Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro
Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar
en COVID-19
José Luis Ferreiro Gutiérrez
Modified from Vivas D et al. Rev Esp Cardiol. 2020. doi:10.1016/j.recesp.2020.04.006
HIDROXICLOROQ. CLOROQUINA AZITROMICINA
LOPINAVIR /
RITONAVIR
DARUNAVIR /
COBICISTAT
REMDESIVIR FAVIPIRAVIR METILPREDNISOLONA INTERFERÓN TOCILIZUMAB
ACENOCUMAROL * * * *
WARFARINA * * * *
DABIGATRÁN * * * *
RIVAROXABÁN * *
APIXABÁN * *
EDOXABÁN * * * *
HEPARINAS
*Su uso conjunto puede aumentar los niveles del fármaco antitrombótico, aumentando el riesgo de sangrado.
**Su uso conjunto puede reducir los niveles del fármaco antitrombótico, aumentando el riesgo trombótico.
No se han descrito interacciones farmacológicas significativas.
Precaución en su uso conjunto.
Contraindicado su uso conjunto.
DRUG INTERACTIONS
In case of interaction… Is this drug necessary?

12. Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro
Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar
en COVID-19
José Luis Ferreiro Gutiérrez
Vivas D et al. Rev Esp Cardiol. 2020. doi:10.1016/j.recesp.2020.04.006

13. Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro
Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar
en COVID-19
José Luis Ferreiro Gutiérrez
Guzik TJ et al. Cardiovasc Res. 2020. doi:10-1093/cvr/cvaa106
COVID-19 AND ACS
Cardiovascular involvement in COVID-19
ACS + COVID-19: Higher thrombotic burden?
Atri D et al. JACC Basic Transl Sci. 2020. doi:10.1016/j.jacbts.2020.04.002
Potential mechanisms of myocardial injury

14. Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro
Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar
en COVID-19
José Luis Ferreiro Gutiérrez
Page MJ et al. Semin Thromb Hemost. 2020;46:302-19
Platelet interactions with viruses
INFECTIONS AND PLATELET DYSFUNCTION
Infections: inflammatory response, immune actions,
endothelial dysfunction…
All of them may contribute to platelet dysfunction
(hyperreactivity)

15. Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro
Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar
en COVID-19
José Luis Ferreiro Gutiérrez
ESC REVASCULARIZATION GUIDELINES
Patients without COVID-19: Keep your usual strategy
Antiplatelet treatment in STEMI-PPCI
Neumann FJ et al. Eur Heart J. 2019;40:87-165

16. Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro
Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar
en COVID-19
José Luis Ferreiro Gutiérrez
COVID-19 Y TTO ANTITROMBÓTICO EN SCA: RECOMENDACIONES
• Selección del iP2Y12 oral
– Criterios habituales: Balance entre riesgo isquémico y hemorrágico
– Aumento reactividad plaquetar (hiperinflamación,etc): recomendables fármacos potentes (prasugrel, ticagrelor)
• Posible interacción medicamentosa potencialmente peligrosa
– Individualizar la necesidad de mantener el tratamiento antiviral (eficacia controvertida) y la elección del iP2Y12
– Test de función plaquetar puede ayudar
• Si elección iP2Y12 diferente a la de circunstancias normales
– Plantear “switch” al suspender el fármaco antiviral que motivó la decisión
– Valorar dosis de carga si “switch” en fase aguda
• Si elevada carga trombótica y no pretratamiento adecuado, plantear antiagregante endovenoso
– IGPIIb/IIIa, cangrelor

17. Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro
Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar
en COVID-19
José Luis Ferreiro Gutiérrez
Modified from Vivas D et al. Rev Esp Cardiol. 2020. doi:10.1016/j.recesp.2020.04.006
HIDROXICLOROQ. CLOROQUINA AZITROMICINA
LOPINAVIR /
RITONAVIR
DARUNAVIR /
COBICISTAT
REMDESIVIR FAVIPIRAVIR METILPREDNISOLONA INTERFERÓN TOCILIZUMAB
AAS
CLOPIDOGREL ** **
PRASUGREL
TICAGRELOR * *
CANGRELOR
ABCIXIMAB
TIROFIBÁN
EPTIFIBATIDE
*Su uso conjunto puede aumentar los niveles del fármaco antitrombótico, aumentando el riesgo de sangrado.
**Su uso conjunto puede reducir los niveles del fármaco antitrombótico, aumentando el riesgo trombótico.
No se han descrito interacciones farmacológicas significativas.
Precaución en su uso conjunto.
Contraindicado su uso conjunto.
DRUG INTERACTIONS
In case of interaction… Is this drug necessary?

18. Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro
Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar
en COVID-19
José Luis Ferreiro Gutiérrez
CONCLUSIONES
• Enfermedad por COVID-19: aumento de eventos trombóticos (principalmente ETEV)
• Mecanismos asociados con aumento de trombogenicidad
– CID (poco probable), coagulopatía intravascular pulmonar, anticoagulante lúpico...
– Hiperinflamación, disfunción endotelial, aumento reactividad plaquetar
• Anticoagulación en pacientes ingresados por COVID
– Anticoagulación parece relacionada con aumento de la supervivencia (especialmente en pacientes graves)
– Dosis depende de gravedad de la enfermedad y parámetros inflamatorios
– Alta: profilaxis 7-10 días
• COVID-19 + SCA: Tratamiento antiagregante
– Favorecer antiagregantes potentes (si relación beneficio-riesgo lo permite)
– Si elección iP2Y12 diferente a la habitual, plantear “switch” cuando no haya riesgo de interacción (¿necesidad?)
– Valorar antiagregante endovenoso (elevada carga trombótica y/o pretratamiento no adecuado)

19. Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro
Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar
en COVID-19
José Luis Ferreiro Gutiérrez
DIRECTO ONLINE SEC. JUEVES, 21 DE MAYO

20. Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro
Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar
en COVID-19
José Luis Ferreiro Gutiérrez
GRACIAS POR SU ATENCIÓN