Optimización del cuidado en FA: SEC-Excelente

Optimización del cuidado en FA: SEC-Excelente
Programas de Calidad (AHA) en
IAM, IC e Ictus han contribuido a
lograr una reducción significativa
de la mortalidad
Krumholz HM, et al. Circulation. 2014;130: 966–75.
Trends in hospitalizations and
outcomes for acute cardiovascular
disease and stroke, 1999-2011.

Comité Ejecutivo SEC
Proyecto
SEC-EXCELENTE
Comité Científico de
Calidad
Procesos
Procedimientos
SISTEMA DE ACREDITACION DE LA
EXCELENCIA
La SEC en la Calidad Asistencial. Línea
estratégica y un compromiso de la SEC
Potenciar, desde la Práctica Clínica, la Calidad
y la Excelencia de la Asistencia Cardiovascular
Medir Calidad
• Esencial
• Siempre muestra Diferencias
• Mejora los Resultados
Variabilidad Clínica

¿ Qué es ? SEC-EXCELENTE
 Es un proyecto de la SEC para contribuir a la mejora
continua de la calidad de la asistencia a las
enfermedades cardiovasculares en España
Los Servicios
Clínicos Ordenación y gestión
de los recursos
asistenciales.
Comparando
(Estándares)
Midiendo
(Registros)
Acreditando
(Certificar)
Mejorando
(Auditar)

objetivos últimos
Disminuir Variabilidad Clínica

Proyecto SEC-EXCELENTE
Catálogo de
procesos/procedimientos
“relevantes”
Evidencia
Científica
Indicadores de Resultados y
Estándares de Calidad y
Excelencia
Aplicación Informática
Registro paciente a
paciente
Implicación Servicios de
Cardiología y Profesionales
Acreditación y
Recertificación
Mejora continua
Vía Clínica

PROCESOS:
Área de Conocimiento Proceso Coordinador
Cardiopatía Isquémica y Agudos Cardiológicos SCASEST Dr. Óscar Díaz Castro
Cardiología Clínica Cardiopatía Isquémica Estable Dr. Vivencio Barrios Alonso
Hemodinámica y Cardiología Intervencionista SCACEST Dr. Guillermo Aldama López
EEF-Arritmias y Estimulación
Sincope Dr. Ángel Moya i Mitjans
Fibrilación Auricular Dr. Francisco Marín
Insuficiencia Cardíaca Insuficiencia Cardiaca Crónica Dr. José Luís Lambert Rodríguez
Riesgo Vascular y Rehabilitación Hipercolesterolemia familiar Dr. Iñaqui Lekuona Goya
PROCEDIMIENTOS:
Área de Conocimiento Procedimiento Coordinador
Cardiopatía Isquémica y Agudos Cardiológicos BCPIAo Dra. Rosa María Lidón Corbí
Cardiología Clínica Implante Percutáneo Valvular Aórtico Dr. Juan José Gómez Doblas
Hemodinámica y Cardiología Intervencionista
Intervencionismo Percutáneo en la Insuficiencia
Mitral
Dr. Manuel Pan Álvarez-Osorio
Ablación FA Dr. Javier Jiménez Candil
Dispositivos: Seguimiento Dra. María José Sancho Tello
Insuficiencia Cardíaca Asistencia Ventricular Dr. Nicolás Manito Lorite
Riesgo Vascular y Rehabilitación Rehabilitación Modelos Dra. Carmen de Pablo y Zarzosa
Imagen ETE Dra. Violeta Sánchez Sánchez
MODELO BASADO EN LA CREDIBILIDAD TECNICA

PROCESOS:
Área de Conocimiento Procesos Grupo de Trabajo
Cardiopatía Isquémica y Agudos Cardiológicos SCASEST
Dr. Jordi Bañeras Rius
Dr. Emad Abu-Assi
Dr. Juan Sanchis Fores
Cardiología Clínica Cardiopatía Isquémica Estable
Dr. Carlos Escobar Cervantes
Dr. Domingo Marzal Martín
Dr. Juan Cosín Sales
Hemodinámica y Cardiología Intervencionista SCACEST
Dr. Joan Antoni Gómez Hospital
Dr. Iván Javier Núñez Gil
Dra. Miren Telleria Arrieta
Síncope
Dr. Jesús Martínez Alday
Dr. Felipe José Rodríguez Entem
Dra. Blanca Coll Vinent
Fibrilación Auricular
Dr. Josep Lluís Mont Girbau
Dra. Inmaculada Roldán Rabadán
Dr. Martín Ruiz Ortiz
Dr. Nicasio Pérez Castellano
Insuficiencia Cardíaca Insuficiencia Cardiaca Crónica
Dr. Ramón Bover Freire
Dr. Josep Comín Colet
Dra. María G. Crespo Leiro
Dr. Francisco González Vilchez
Dr. Nicolás Manito Lorite
Dr. Javier Segovia Cubero
Riesgo Vascular y Rehabilitación Hipercolesterolemia familiar
Dra. Almudena Castro Conde
Dr. Vicente Ignacio Arrarte Esteban
MODELO BASADO EN LA
CREDIBILIDAD TECNICA

Recopilar la
evidencia
científica
relacionada
Para poder
establecer
los
estándares
de calidad

⑥Crear la Vía clínica del Proceso / Procedimiento elegido sobre el
criterio de actuación con la máxima calidad, eficiencia y
excelencia.
⑦Asociar los correspondientes indicadores de resultados al
Proceso / Procedimiento elegido.
⑧Construir la aplicación informática CRD Registro
⑨Establecer el compromiso de participación e implicación de las
Unidades / Servicios de Cardiología.
⑩Asociar dicho compromiso a la obtención del sello de calidad
“SEC-EXCELENTE”.
Proyecto “SEC-EXCELENTE”: Plan Operativo

Aspectos prácticos
Alejada de los modelos clásicos
Realizada por Cardiólogos
Modelo basado en la credibilidad técnica
Centrados en el valor añadido
Evitando “metalenguajes”
Imponer el pragmatismo sin acreditaciones externas
Certifica la SEC
PROCESOS / PROCEDIMIENTOS
SEC-EXCELENTE

SISTEMA DE ACREDITACION DE LA
EXCELENCIA (SEC)
Unidades / Servicios de Cardiologia
• Procesos
• Procedimientos
• Ordenación y gestión de los recursos asistenciales
Reducir la mortalidad y aumentar la calidad
de vida de los pacientes con cardiopatía con
un uso eficiente de los recursos disponibles.
• Disminuir la Variabilidad
SEC-EXCELENTE / Resumen

Decisión SEC
• Secciones Científicas / Areas de Conocimiento
• Aval del Conocimiento
Elevada prevalencia
Impacto clínico diario en los Servicios de Cardiología
Ictus embólico
Variabilidad clínica
Programas de calidad reducen mortalidad en Ictus
Coste sanitario muy elevado (Presente y Futuro)

Importancia clínica del
proceso FA
Gómez-Doblas JJ, et al. Rev Esp Cardiol, 2014;67:259–69. Wolf PA et al. Stroke. 1991;22:983–8. Kirchhof
P et al. Rev Esp Cardiol 2017;70:43.e1-e84.
1. La FA es la arritmia más frecuente. La prevalenca en > de 40 años en
España es del 4.4%.
2. La FA se asocia a deterioro de la clase funcional y a un incremeto hasta
5 veces del riesgo de ictus y eventos tromboembólicos.
3. El 30% de los ictus se deben a FA y tienen es este caso peor pronóstico.
En muchas ocasiones la FA es silente.
4. La FA se asocia a un incremento de 1.5-2 veces del riesgo de la
mortalidad.
5. Un 10-40% de los p con FA ingresan anualmente.
6. La FA se asocia a edad avanzada y a importante comorbilidad.
7. Por todo ello el gasto debido al proceso FA no deja de aumentar.

GARFIELD: Los datos
57.262 p, 35 paises
2 años de seguimiento completos
www.escardio.org/ESC 2015 y 2016

Hitos del diagnóstico
1. Registro ECG del patrón tipico de FA: Intervalos RR irregulares y
sin distinción de onda P de al menos 30 seg.
2. Despistaje en > 65 años y en pacientes con un ictus. Clase IB.
3. Definir el tipo de FA de los 5 establecidos por forma de
presentación y duración: primer diagnóstico, paroxística,
persistente, persistente de larga duración y permanente. Sustituir
“FA no Valvular” por la enf. subyacente específica.
4. Evaluación de los síntomas por clasificación de la EHRA. Clase IC.
5. Estimación del riesgo trombótico y hemorrágico: elección del
mejor tratamiento antitrombótico para cada paciente en particular.
6. Consideración de estrategia de control de ritmo o frecuencia.
7. Reconocimiento de factores y comorbilidad asociada a la FA.
Kirchhof P et al. Rev Esp Cardiol 2017;70:43.e1-e84.

Escala EHRA: clase IC
1. Clase 1: no síntomas.
2. Clase 2 a: síntomas leves que no alteran la actividad habitual.
3. Clase 2 b: los síntomas suponen una limitación leve para el paciente.
4. Clase 3: los síntomas son marcados y alteran la vida diaria.
5. Clase 4: los síntomas son discapacitantes.

FA y comorbilidad
1. Diferentes enfermedades cardiovasculares y otras comorbilidades
se han asociado al desarrollo de FA.
2. La identificación, prevención y tratamiento de las mismas es
fundamental para mejorar el pronóstico del proceso FA.
Muchos de lo síntomas que acompañan a la FA se deben a
entidades subyacentes concomitantes y el aumento de la mortalidad
puede estar justificado por ellas.
1. Las más frecuentes son: IC, DM, obesidad, EPOC, síndrome de
apneas e hipopneas, HTA, enfermedad valvular y la IR crónica.
2. Es imprescindible una valoración global del p con FA.

*Pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida. Considere también añadir un IRAN en pacientes que toleran un IECA o un ARA-II y
tienen síntomas persistentes.
ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; FA: fibrilación auricular; IC: insuficiencia cardiaca; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la
angiotensina; IRAN: inhibición del receptor de la angiotensina y de la neprilisina; lpm: latidos por minuto.
Un ejemplo: manejo de FA reciente e IC

CONTROL DE LA FRECUENCIA CARDIACA

Control de la frecuencia
cardiaca
• Objetivo:
– Mejorar síntomas
– Prevención de disfunción ventricular
– Prevención de insuficiencia cardiaca

Control agudo de la frecuencia
• Descartar taquicardización secundaria:
– Infección
– TEP
– Anemia
• Fármacos
– Betabloqueantes
– Verapamil-Diltiacem (salvo insuf cardíaca)
– Digoxina

Control crónico de la FC
• Objetivo: FC en reposo < 110 lat/min
• Fármacos: BB, Calcioantagonistas, digoxina
• No farmacológico:
– Ablación del nodo AV y marcapasos
• Valorar VVI vs Biventricular

Fármaco Dosis diaria (núm tomas) Efectos adversos Contraindicaciones
Betabloqueantes
Propranolol 30-160 mg/día (3 tomas) Astenia, reducción de la
tolerancia al esfuerzo,
hipotensión, mareos,
insuficiencia cardiaca
Asma bronquial, EPOC con
componente dinámico,
descompensada
Metoprolol 50-200 mg/día (2 tomas)
Atenolol 25-150 mg/día (2 tomas)
Bisoprolol 2.5–15 mg/día (1 toma)
Calcioantagonistas
Diltiazem 180-360 mg/día (3 tomas) Edemas, cefalea, hipotensión,
mareos, insuficiencia cardiaca,
estreñimiento
FE<40%
Verapamil 160-240 mg/día (2 tomas)
Digitálicos
Digoxina 0.25 mg/día (1 toma)
Síntomas gastrointestinales,
mareos, visión borrosa, cefalea
Reducir la frecuencia de tomas en
insuficiencia renal y en asociación
a calcioantagonistas
Fármacos de apoyo (frecuencia cardiaca no controlada con los fármacos previos solos o en combinación)
Amiodarona 200 mg/día (1 toma)
Alteraciones
gastrointestinales, tiroideas,
pulmonares
Se presentan las posologías habituales, los efectos secundarios más característicos y las principales
contraindicaciones. Algunos de estos fármacos pueden requerir ajuste de dosis en presencia de insuficiencia renal,
hepática, o en combinación con otros fármacos

ESQUEMA CHADS2 ESQUEMA CHA2DS2VASc
Puntuación Tasa ictus %/año Puntuación Tasa ictus
%/año
C Insuficiencia
cardiaca
1 0 1,9 C Insuficiencia cardiaca 1 0 0
H Hipertensión arterial 1 1 2,8 H Hipertensión arterial 1 1 1,3
A Edad ≥ 75 años 1 2 4,0 A Edad ≥ 75 años 2 2 2,2
D Diabetes Mellitus 1 3 5,9 D Diabetes Mellitus 1 3 3,2
S Ictus 2 4 8,5 S Ictus 2 4 4,0
5 12,5 V Enfermedad vascular 1 5 6,7
Puntuación máxima 6 6 18,2 A Edad 65-75 1 6 9,8
Sc Sexo femenino 1 7 9,6
8 6,7
Puntuación máxima 9 9 15,2
ESQUEMAS DE RIESGO TROMBOEMBOLICO Y TASA ANUAL DE ICTUS SEGÚN PUNTUACION
Kirchhof P et al. Rev Esp Cardiol 2017;70:43.e1-e84. January CT et al. J Am Coll
Cardiol. 2014;64:2246–80. Senoo K et al. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2014;12:1037–40.
Riesgo trombótico: clase IB

HEMORR2HAGES ATRIA HAS-BLED ORBIT
Disfunción hepática
o renal
1 Anemia 3 Hipertensión 1 Edad > 74 años 1
Alcohol 1 Disfunción renal severa
(ClCr<30 ml/min)
3 Disfunción hepática
o renal
1 ó 2 Reducción Hb
Anemia
2
Enfermedad maligna 1 Edad > 75 años 2 Ictus 1 Sangrado previo 2
Edad > 75 años 1 Sangrado previo 1 Sangrado previo 1 Insuficiencia renal 1
Reducción recuento
plaquetas
1 Hipertensión 1 Labilidad INR 1 Tratamiento
antiagregantes
1
Resangrado 2 Edad > 65 años 1
Hipertensión 1 Fármacos/Alcohol 1 ó 2
Anemia 1
Genética 1
Excesivo riesgo
de caídas
1
Ictus 1
Puntuación máxima 12 Puntuación máxima 10 Puntuación máxima 9 Puntuación máxima 7
Categorías de riesgo Categorías de riesgo Categorías de riesgo Categorías de riesgo
Bajo riesgo: 1-2 p
Intermedio:2-3 p
Alto: ≥ 4 p
Bajo riesgo: 2-3 p
Moderado: 4 p
Alto: ≥ 5 p
Bajo riesgo: 0-1 p
Moderado:2 p
Alto: ≥ 3 p
Bajo riesgo: 0-2 p
Moderado: 3 p
Alto: ≥ 4 p
Riesgo hemorrágico: nunca impide la ACO
H
E
M
O
R
R
H
A
G
E
S
H
A
S
B
L
E
D
O
R
B
I
T

Hipertensión arterial (especialmente sistólica).
INR lábil o Tiempo en rango terapéutico < 60%.
Medicación predisponente al sangrado (antiagregantes/antinflamatorios).
Consumo excesivo de alcohol.
Anemia.
Deterioro función renal o trasplante renal.
Deterioro función hepática.
Plaquetopenia o alteración de la función plaquetaria.
Edad > 65 años.
Antecedente de sangrado mayor.
Ictus previo.
Malignidad.
Factores genéticos predisponentes.
Biomarcadores (Troponina alta sensibilidad, F15 de diferenciación crecimiento,
aclaramiento creatinina.
Factores de riesgo hemorrágico modificables si/no

Tratamiento anticoagulante
1. El tratamiento anticoagulante ha demostrado de forma consistente
una disminución de los eventos tromboembólicos y de la mortalidad.
Su empleo mejora el pronóstico de los p con FA.
2. El beneficio clínico neto se observa en la mayoría de p con FA
(excepto muy bajo riesgo embólico) por lo que deben ser ACO en el
primer contacto médico. Clase IA: CHA2DS2-VASc ≥2.
3. Los antagonistas de la vit K han sido ampliamente empleados con
buen resultado. Tienen importantes limitaciones.
4. La baja calidad de la anticoagulación con TTR <65% por Rosendaal se
acompaña de aumento de morbimortalidad.
5. De ahí el valor de escalas predictivas como el SAME-TT2R2.
Kirchhof P et al. Rev Esp Cardiol 2017;70:43.e1-e84. Apostolakis s et al. Chest 2013. V. Roldán et al. Am
J of Medicine 2015.

Tratamiento anticoagulante
6. Los ACODs (dabigatran, rivaroxaban, apixaban y edoxaban) han
demostrado un claro beneficio: son tan efectivos y dos de ellos más
eficaces que la warfarina. En conjunto disminuyen un 19% los
eventos tromboembólicos.
7. Globalmente son más seguros, disminuyendo sobre todo el riesgo
de HIC que reducen a la mitad y asocian menor mortalidad (un 10%
menos).
8. Opción preferente, si no contraindicados (Estenosis mitral severa
reumática, prótesis valvulares mecánicas) en el inicio: clase IA.
9. Son una clara opción de mejoría de la calidad de la ACO en
pacientes con anti vit K y TTR con mal control.
10. La antiagregación no es un opción: clase III B.
Kirchhof P et al. Rev Esp Cardiol 2017;70:43.e1-e84. Ruff CT et al. Lancet 2014; 383:955-962. N
Engl J Med 2011; 364:806-817.
.

Prevención
del ictus
Sí
Válvulas cardiacas mecánicas o estenosis mitral
Riesgo ictus según escala CHA2DS2-VASc
0a 1b >2c
Noanticoagulación ni
antiagregación
Considerar
anticoagulación oral
Está indicada la
anticoagulación oral
Evaluar contraindicaciones
Corregir factores de riesgo
hemorrágicos reversibles
¿Contraindicación absoluta?
Considerar cierre de
Orejuela de
Aurícula izquierda
¿ACOD financiado Sistema Sanitario Público?
ACOD de primera
elección.
Antivitamina K
si ACOD contraindicados.
Antivitamina K de primera
elección.
Plantear al paciente la
posibilidad de
prescripción de ACOD
sin financiación pública
Antivitamina K
No
Sí No
NoSi
ACOD: anticoagulantes orales de acción directa. aIncluye a mujeres sin otros factores de riesgo de ictus. b 2 en
caso de mujeres. c 3 en caso de mueres

Tratamiento anticoagulante:
minimizar el riesgo de sangrado
1. Minimizar los factores de riesgo tratables: HTA, no dar tratamiento
concomitante con antiagregantes, no abuso de alcohol etc..
2. Mantener el TTR>65% con AVK y cambiar a ACOD si no se consigue.
3. Ajustar dosis de ACOD según función renal, peso y edad del paciente.
4. La mayoría de las ICP o implantación de Mp pueden hacerse con ACO.
5. Si se suspende la ACO, la terapia puente con heparina en general no
está indicada excepto en válvulas cardiacas mecánicas.

Tratamiento anticoagulante:
medidas en caso de sangrado
La valoración incluye:
lugar del sangrado.
cómo se ha producido.
severidad del mismo.
tiempo desde la última toma del ACO.
función renal.
fármacos concomitantes.
Las guías europeas de FA plantean en un esquema sencillo de cómo
actuar, diferenciando según la severidad del sangrado y tipo de ACO.

ACOD
Manejo sangrado activo con ACO

Control del ritmo

Control del ritmo
Necesidad de control de factores de riesgo y
desencadenantes
• Hipertensión
• Obesidad
• SAOS
• Deportes de resistencia
• Consumo de Alcohol

Cardioversión
• FA > 48 horas: Anticoagulación >3 semanas o
Transesofagico
• Farmacológica:
– Sin IC: flecainida, propafenona, Vernakalant
– Con insuf cardiaca: Amiodarona
– En casos seleccionados “ pastilla en el bolsillo”
• Eléctrica:
– Urgente para control hemodinámico
– Programada

Control del ritmo
Indicación
• Pacientes sintomáticos
• Pacientes jóvenes
• Primer episodio
Fármacos antiarrítmicos:
Flecainida, propafenona, sotalol,
dronedarona, amiodarona

Fármaco Dosis diaria (núm tomas) Efectos adversos Contraindicaciones
Antiarrítmicos clase Ic
Flecainida 200 mg/día (2 tomas) Cefalea, mareos, disgeusia,
bradiarritmias
Infarto de miocardio previo,
disfunción ventricular, disfunción
sinusal/AVPropafenona 450-600 mg/día (2-3 tomas)
Antiarrítmicos clase III
Sotalol 160-320 mg/día (2-3 tomas)
Astenia, reducción de la
tolerancia al esfuerzo,
hipotensión, mareos,
insuficiencia cardiaca,
bradiarritmias, prolongación
del QT
Asma bronquial, EPOC con
componente dinámico,
descompensada, QT largo,
alteraciones iónicas, disfunción
sinusal/AV
Dronedarona 800 mg/día (2 tomas)
Intolerancia digestiva,
hipertransaminasemia,
insuficiencia cardiaca,
bradiarritmias
Insuficiencia cardiaca
descompensada, NYHA 3 o 4, QT
largo, FA permanente, disfunción
sinusal/AV
Amiodarona 200 mg/día (1 toma)
Alteraciones tiroideas,
gastrointestinales, piel,
oculares, pulmonares, INR
inestable, bradiarritmias
Hipertiroidismo, QT largo,
disfunción sinusal/AV
Se presentan las posologías habituales, los efectos secundarios más característicos y las principales
contraindicaciones. Algunos de estos fármacos pueden requerir ajuste de dosis en presencia de insuficiencia renal,
hepática, o en combinación con otros fármacos

Ablación de FA
• La Ablación es más eficaz que los fármacos
• Indicada en pacientes con recurrencia a pesar
de fármacos
• Individualizar en individuos jóvenes como
primera opción.

Proyecto “SEC-EXCELENTE”: Procedimiento de
Acreditación
Paracadaunidad:
Solicitud (por las unidades)de
documentación
Remisión de Manual e información
disponible
Revisión de documentación
Auditoría
Informe expertos
Informe final con una descripción del
proceso, opciones de mejora y
propuesta de acreditación del proceso
por la SEC
Solicitud por la Unidad / Servicio
Proceso / Procedimiento
“Racional”
Solicitud
SEC Excelente
Elaboración del estándar
Revisión de documentación
Auditoría
Certificación
Meses 3 4 7 8
Propuesta

¿Cómo podemos acreditarnos?
Solicitud formal a la SEC
• Una por cada Proceso /
Procedimiento
Documentación
Acreditativa
• Secretaria técnica de SEC-Excelente
• lperez@secardiologia.es
Acreditación
SEC Excelente
• Primera fase inicial
• Segunda Fase
Proceso “X” /
Procedimiento “Y”

Revisión de la Documentación enviada
Cumple requisitosRequisitos de
Estructura
Requisitos de
Proceso
Cartera de
Servicios
Recursos
Humanos
Programa de
Formación
Listado de
equipamientos /
Procedimientos
Vias Clinicas
/Protocolos
Sitemas de
Información
Otras específicas

Primeros Centros Acreditados

Medidas de desempeño y
indicadores de calidad
• Herramientas que miden la calidad del
manejo clínico
• Identificación de oportunidades de mejoría.

Indicadores seleccionados
1. Documentación y pruebas básicas en FA
2. Estratificación de riesgo trombo-embólico
3. Anticoagulación en pacientes de alto riesgo
4. Ablación en pacientes sintomáticos
5. Necesidad de atención urgente,
hospitalización o muerte

1. Indicador de calidad: documentación FA
Descripción Porcentaje de pacientes que tienen una historia clínica una
anamnesis centrada en el aparato cardiovascular, una analítica que
incluya al menos hemograma, función renal y tiroidea, un ECG
diagnóstico de fibrilación auricular y un ecocardiograma
transtorácico.
Tipo de indicador Calidad
Fuente de datos Historia clínica
Ambito
aplicación
Hospitalaria y extrahospitalaria
Justificación Los pacientes con FA deben tener una historia clínica completa,
exploración rigurosa, valoración de las enfermedades concomitantes
(clase de recomendación I, nivel de evidencia C), ECG diagnóstico de
FA (clase de recomendación I, evidencia B) y ecocardiograma(clase de
recomendación I, evidencia C).

2. Indicador de desempeño: Estratificación de
riesgo trombo-embólico en FA
Nombre Estratificación de riesgo tromboembólico en fibrilación auricular
Descripción Porcentaje de pacientes con fibrilación auricular que tienen en su
historia clínica documentado su riesgo tromboembólico mediante
la escala CHA2DS2-VASc.
Tipo de
indicador
Desempeño (performance)
Momento de
aplicación
Primera evaluación médica
Ambito
aplicación
Hospitalaria y extrahospitalaria
Justificación Se recomienda emplear la escala CHA2DS2-VASc para la
estratificación de riesgo tromboembólico de los pacientes con
fibrilación auricular (clase de recomendación I, nivel de evidencia
A)

3. Indicador de desempeño:
Anticoagulación indicada
Descripción Porcentaje de pacientes con fibrilación auricular que tienen un
alto riesgo tromboembólico (varones con CHA2DS2-VASc ≥2y
mujeres con CHA2DS2-VASc ≥3) a los que se les ha prescrito
anticoagulantes orales.
Momento de
aplicación
Al alta hospitalaria o en la primera consulta médica.
Justificación Los pacientes varones con CHA2DS2-VASc ≥2 y mujeres con
CHA2DS2-VASc ≥3 que han presentado algún episodio de
fibrilación auricular debieran estar anticoagulados salvo que la
taquiarritmia se haya debido a una causa transitoria, evitable, o
corregida, o exista una contraindicación para la anticoagulación
(clase de recomendación I, nivel de evidencia A). El motivo para no
anticoagular deberá quedar razonado en la historia clínica.

4. Indicador de calidad: Ablación en pacientes
sintomáticos refractarios a antiarrítmicos
Descripción Porcentaje de pacientes con fibrilación auricular paroxística sintomática
recurrente a pesar de fármacos antiarrítmicos que son remitidos para
ablación en un centro con experiencia en este procedimiento (recomendación
clase I, nivel de evidencia A).
Excepciones Pacientes en los que se ha considerado la ablación y finalmente no se ha
recomendado en base a algún motivo suficientemente justificado, razonado y
documentado en la historia clínica.
Pacientes con ablación previa de fibrilación auricular
Pacientes con corta esperanza de vida, comorbilidades significativas o
contraindicaciones para la ablación.
Justificación Los pacientes con FA paroxística sintomática refractaria a fármacos
antiarrítmicos deben ser remitidos para ablación de FA en un centro con
experiencia en este procedimiento (clase de recomendación I, nivel de
evidencia A).

5. Indicador de resultado: Atención urgente,
hospitalización o muerte
Descripción Porcentaje de pacientes que acuden a urgencias, son ingresados o
fallecen por un evento relacionado con fibrilación auricular.
Fuente de datos Sistemas electrónicos de información de pacientes.
Ambito aplicación Hospitalaria y extrahospitalaria.
Justificación Dados los sistemas de información disponibles actualmente y la
planificación sanitaria en España, se considera que la combinación de
atención en urgencias u hospitalización puede guardar el mejor equilibrio
entre la capacidad de evaluar el resultado la atención médica en
fibrilación auricular y la capacidad de medición. La selección de otros
índices propuestos en documentos de otros países como la tasa anual de
ictus o la tasa anual de hemorragias está sujeta a limitaciones importantes
de información que, unido a la baja tasa esperada de estos eventos, restan
viabilidad a estos indicadores.

Implicaciones asistenciales
del proceso FA
1. La FA es un proceso multidisciplinar con diversos especialistas implicados
en el incio, evolución y seguimiento.
2. Además, el control de la ACO de AVK la realiza generalmente un especialista
diferente al clínico implicado en el seguimiento del paciente.
3. El p con FA asocia con frecuencia factores de riesgo, enfermedades
cardiovasculares y otras comorbilidades que lo convierten en un enfermo
complejo que precisa de decisiones terapéuticas difíciles.
4. La implicación del paciente en el proceso es un objetivo clave.
La primera consecuencia de lo anterior es la necesidad de una
actuación homogénea interprofesional.
La segunda, conseguir una calidad de excelencia del proceso.
Por último, acceso a un sistema de información que evalúe el
desempeño y permita el planteamiento de objetivos de mejora.

¿Cómo nos organizamos?
1. Vía o ruta de actuación común accesible a todos los profesionales
implicados que facilite la toma de decisiones y con el flujo de pacientes en
todo momento claramente establecido. Puesta al día anualmente.
2. Adopción de indicadores básicos evaluables de calidad del proceso.
3. Sistema de información común y propio del SNS que permita la evaluación,
comparación y auditación de resultados.
4. Formación continuada del profesional médico y del paciente.
1. Responsable del proceso que indique la aplicación de medidas de mejora,
organice las jornadas de formación y explique las actualizaciones de la
ruta asistencial y proceso SEC-excelente.
2. Acreditación de excelencia en el proceso.
Instauramos en la práctica clínica habitual:

Derivación de Atención Primaria,
Urgencias o Atención
Especializada con
electrocardiograma diagnóstico
de fibrilación auricular disponible
Paciente con episodio de frecuencia
auricular rápida en dispositivo implantado
(AHRE >5-6 minutos y FC >180 lpm)
Verifique la presencia de FA mediante ECG:
ECG en reposo
ECG ambulatorio
Dispositivos activados por el paciente
Paciente ingresado en planta o remitido a
consulta con sospecha clínica de FA
Paciente superviviente de ictus isquémico o
accidente isquémico transitorio
Diagnóstico de fibrilación auricular
Todos los pacientes:
Historia clínica y exploración física completa
Electrocardiograma
Ecocardiograma transtorácico
Analítica de sangre
Pacientes seleccionados:
Monitorización ECG ambulatoria
Ecocardiografía transesofágica
Coronariografía o pruebas no invasivas de
detección de isquemia
Pruebas de neuroimagen (tomografía
computerizada o resonancia magnética)
Polisomnografía, pruebas de función
respiratoria
Vía clínica
Diagnóstico
FA

Ver figura 2Insuficiencia cardiaca
Diagnóstico de fibrilación auricular
Evaluación clínica mínima obligada
Historia clínica y exploración física completa, Electrocardiograma, Analítica de sangre,
Ecocardiograma transtorácico
Tratamiento adecuado
Considerar IECA/ARA-IIHipertensión arterial
Valvulopatías
Tratamiento adecuadoDiabetes mellitus
Si valvulopatía severa,
considerar corrección
quirúrgica o percutánea
Pérdida intensiva de
pesoObesidad
Polisomnografía/Pruebas función respiratoria
Ventilación con presión positiva continua1
Precaución con fármacos2
Sospecha EPOC/SAHS
Ajustar dosis fármacos
Evaluar periódicamente
función renal
Enfermedad renal crónica
Vía clínica
Estudio de
comorbilidad

Vía clínica
Decisión ACO
Estratificación riesgo trombótico / hemorrágico:
CHA2DS2VASc/HAS-BLED o identificación
factores riesgo modificables
Decisión de tratamiento anticoagulante
(objetivo mejorar el pronóstico)
CHA2DS2VASc
≥ 2 en varones
≥ 3 en mujeres
CHA2DS2VASc
≥ 1 en varones
≥ 2 en mujeres
CHA2DS2VASc
0 en varones
1 en mujeres
Inicio: ACO
directo
preferentemente
y si AVK con TTR
< 65%
Decisión
individual
Edad< 65 a, FA
permanente, AI >
45 mm…ACO
NO ACO
NO antiagregante
Un riesgo alto de sangrado no impide la ACO. Identificar
factores modificables

Vía clínica
Estrategia
control ritmo
o frecuencia
Estrategia de control del ritmo o frecuencia:
Objetivo mejora de los síntomas
Control FC:
FA permanente, persistente o
paroxística sin síntomas, en p en
los que la estrategia de control de
ritmo ha fracasado, tiene pocas
probabilidades de éxito o no se ha
tolerado.
Objetivo Fc en reposo < 110 l.m.
Control Ritmo:
FA paroxística o persistente con
síntomas recurrentes. En FA
permanente con difícil control de
FC y síntomas, si se considera
posible mantener RS.
Objetivo evitar recurrencia FA.
Fármacos:
FEVI normal: B-
B/verapamil/diltiazem.
FEVI <40%: no A. Calcio.
MP en BS extrema.
Imposible control : Ablación y Mp.
Fármacos:
Corazón sano: flecainida,
propafenona, sotalol, dronedarona
Disfunción VI, EC, HVI importante,
valvuopatía significativa:
amiodarona, sotalol, dronedarona.
I. Cardiaca: amiodarona.
Imposible control con fármacos:
CV, ablación.

Vía clínica
Seguimiento
clínico
Seguimiento y control de la FA
Revisión en Consulta Cardiología a los 6 meses de la
primera evaluación con:
ECG, Analítica con función renal , hepática, iones.
Revisión TTR si AVK: si <65% cambio a ACOD.
Comprobar adherencia a la medicación.
Revisión en Consulta MAP cada 6 meses posteriormente:
ECG, Analítica con función renal , hepática, iones.
Revisión TTR si AVK: si <65% cambio a ACOD.
Comprobar adherencia a la medicación.
Acceso vía rápida de MAP a consulta Cardiología si surgen
complicaciones.

Indicadores básicos de calidad
1. Los indicadores se definen como: estructurales, de desempeño, de
calidad y de resultados.
2. Los indicadores deseables suelen ser numerosos y deben
considerar las indicaciones de clase I de las guías del entorno.
3. Además deben ser de evidente significado práctico en el manejo
de la FA y fácilmente evaluables en los documentos clínicos
electrónicos que se manejan habitualmente. Por ello generalmente
la lista queda bastante reducida.
Las medidas de desempeño e indicadores del proceso FA son herramientas
que miden la calidad del manejo clínico de la FA identificando las
oportunidades de mejora. Su aplicación por los profesionales implicados
permite trasladar a la clínica con fiabilidad las evidencias científicas en este
campo, evitando la variabilidad clínica intercentro e interprofesional.
Heindenreich PA, et al. JACC 2016;68 (5):525–568.

Indicadores básicos de calidad
Indicadores seleccionados
Documentación y pruebas básicas en FA.
Estratificación del riesgo tromboembólico.
Anticoagulación en pacientes de alto riesgo embólico.
Ablación en pacientes sintomáticos refractarios a antiarrítmicos.
Necesidad de atención en urgencias, hospitalización o muerte.

Sistema de información
1. Sin información es imposible constatar los resultados de la
aplicación de un proyecto de mejora.
2. La base de datos del proceso FA debe ser homogénea para colectivos
de profesionales diferentes y por tanto la información debe estar
recogida en bases de datos comunes al Sistema Nacional de Salud
(CMBD). Ello permite además, la comparción entre centros.
3. Imprescindible informe de alta electrónico de consulta y
hospitalización codificado. Sin esto es imposible el análisis de
resultados y la auditoría acreditativa del proceso.

Formación continuada
1. Constituye un indicador de estructura de acreditación de excelencia.
2. Tiene dos vertientes:
Formación óptima de los profesionales implicados.
Entrenamiento del p en el conocimiento de su enfermedad.
Formación del profesional: Se debe establecer al menos una vez al año, una
jornada acreditada oficialmente de entrenamiento y puesta al día del proceso
de manejo de excelencia de la FA adoptado:
Conjunta al menos con MAP y de presencia física.
Contenidos básicos del proceso FA: epidemiología, clínica,
tratamiento, detección de FA silente etc…
Conocimiento de la ruta asistencial y actualización de la misma.
Resultados de calidad asistencial.
Adopción medidas mejora.
Formación del paciente: el objetivo hacer al p copartícipe de su
enfermedad. Reuniones conjuntas con los profesionales en CS.

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