Este documento discute las estrategias de prevención y tratamiento de la cardiotoxicidad en pacientes con cáncer activo que incluyen la cardiopatía isquémica, los antiagregantes y los anticoagulantes. Se analizan tres escenarios principales: la tromboembolia venosa, la fibrilación auricular y las prótesis valvulares. Para cada uno se discuten las opciones de tratamiento anticoagulante como las heparinas de bajo peso molecular, los antagonistas de la vitamina K y los anticoagulantes orales directos.

1. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes
Nuevas opciones de
anticoagulación en pacientes
con cáncer activo
R. Lecumberri
Servicio de Hematología. Clínica Universidad de Navarra

2. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes
Paciente oncológico
• ↑ Riesgo de complicaciones trombóticas
• ↑ Riesgo de hemorragias
• Trombopenia
• Intolerancia vía oral
• Riesgo de interacciones farmacológicas
• Necesidad de procedimientos invasivos
• Comorbilidades

3. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes
Principales escenarios
• TEV
• FA
• Prótesis valvulares

4. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes
TEV
• HBPM son el tratamiento de elección del TEV asociado a
cáncer (mayor eficacia que AVK), al menos los primeros 6
meses1.
• En caso de persistir cáncer /tratamiento activo tras 6 meses de
anticoagulación, alto riesgo de recurrencia si se suspende el
tratamiento anticoagulante2. ¿Cómo continuar?
• ACODs igual de eficaces y más seguros que AVK en los estudios
pivotales (pero cáncer activo escasamente representado)3.
1. Farge D, et al. Lancet Oncol 2016; 17: e452-e466; 2. Van der Hulle T, et al. Chest 2016; 149: 1245-51; 3. Van Es N, et al. Blood 2014; 124: 1968-75.

5. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes
Posch F, et al. Thromb Res. 2015; 136 : 582-589.
TEV

6. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes
TEV

7. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes
TEV

8. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes
*For patients with CrCl 30–49 ml/min dosing recommendations as in rivaroxaban SmPC; #The second randomization phase for extended treatment of VTE from 6 to 12 months for
patients with PE as an index event or patients with Residual DVT at 5 month assessment was closed due to low recruitment. Sample size reduced from 530 to 400 patients for main
trial comparison (95% CI for VTE recurrence +/-4.5%) Young A et al, Thromb Res 2016;140:S172–S173.
Study design: Prospective, randomized, open-label, multicentre pilot phase III study
Rivaroxaban* 15 mg BID for 21 days followed by 20 mg OD
Study population:
Active cancer with
symptomatic DVT
and/or any PE
ECOG PS ≤ 2
Dalteparin 200 IU/kg OD for the first 30 days followed by 150 IU/kg OD
R
6 months#
N 530
Open-label
Select-D: Phase III Pilot Study Comparing Rivaroxaban versus Dalteparin for the Treatment of Cancer
Associated Thrombosis
Stratification variables:
• Stage of disease
• Baseline platelet count
• Type of VTE
• Risk of clotting by tumour type
TEV

9. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes
Select-D: Phase III Pilot Study Comparing Rivaroxaban versus Dalteparin for the Treatment of Cancer
Associated Thrombosis
Young A et al, ASH 2017: Abstract 625; Available at: http://www.clinicaltrialresults.org/
Outcome at 6 months
Rivaroxaban
(n=203)
Dalteparin
(n=203)
VTE recurrence,
% (95% CI)
4 (2–9) 11 (7–16)
Lower limb DVT/PE recurrence,
% (95% CI)
3 (1-7) 9 (6-15)
Number at risk
Dalteparin 203 171 139 115
Rivaroxaban 203 174 149 134
40
35
30
25
20
15
10
5
0
0 1 2 3 4 5 6
Time from trial entry (months)
VTErecurrence(%)
TEV

10. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes
Select-D: Phase III Pilot Study Comparing Rivaroxaban versus Dalteparin for the Treatment of Cancer
Associated Thrombosis
Young A et al, ASH 2017: Abstract 625; Available at: http://www.clinicaltrialresults.org/
2,9
0,5
5,4
0,5
0
5
10
15
20
Major bleeding Fatal Bleeding
Patients(%)
Dalteparin Rivaroxaban
*All bleedings events were adjudicated. Clinically Relevant Non- Major Bleedings in rivaroxaban group was 12.3% vs. 2.9% in the daltaparin group. Overall survival at 6 months was 70%(63-76%) in
the rivaroxaban group and 75%(69-81%) in the dalteparin group.
Most Major Bleedings events were Gastrointestinal Bleedings*.
No Central Nervous System Bleeding was observed in rivaroxaban and dalteparin groups.
TEV

11. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes
FA
Farmakis D, et al. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 945-53.

12. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes
FA
• Prevalencia 2,4% en el momento del diagnóstico del
cáncer + 1,8% FA nueva tras el diagnóstico de cáncer.1
• Especial incidencia en postoperatorio de cirugía
oncológica pulmonar (6-28%).1
• También posible asociación con algunos tratamientos
(Ibrutinib: hasta el 16%)2
• Resultados contradictorios acerca del pronóstico que
implica la FA en el paciente oncológico.1,3
1. Farmakis D, et al. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 945-53.; 2. Wiczer TE, et al. Blood Adv 2017; 1: 1739-48.; 3. Ording AG, et al. Cancer Med 2017; 6: 1165-1172.

13. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes
FA
• Escalas (CHA2DS2VASC / HASBLED) no validadas en
pacientes con cáncer activo1,2
• Alto riesgo trombótico asociado a algunos tumores y
tratamientos3
1. Zamorano JL, et al. Eur Heart J 2016; Doi: 10.1093.; 2. Patell R, et al. Am J Cardiol 2017; 120: 2182-86; 3. Farmakis D, et al. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 945-53.

14. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes
FA
• Interrupción de anticoagulación oral en pacientes con FA es un FR de ictus y
mortalidad. Cáncer es un predictor de interrupción de AVK (HR: 5,24).1
• Estudios RE-LY y ROCKET-AF excluyeron de facto pacientes con cáncer activo.
– Estudio retrospectivo 163 pacientes con FA y cáncer activo tratados en el
MSKCC. Resultados comparables a estudio ROCKET-AF.2
• Estudio ARISTOTLE: 157 pacientes con cáncer activo y 1.079 con historia
previa de cáncer. Efecto positivo más acusado de apixaban en la población
con cáncer activo.3
• Registro ORBIT-AF: 9.749 pacientes (23,8% historia de cáncer)4
– Similar frecuencia de anticoagulación (warfarina o dabigatran): 76%
– Mayor riesgo de muerte no-CV (4,2 vs 2,4 x 100 pacientes-año)
– Mayor riesgo de hemorragia mayor (5,1 vs 3,5 x 100 pacientes-año)
– Similar riesgo de ictus/embolismo sistémico (1,96 vs 1,48)
– Similar muerte CV (2,89 vs 2,07)
1. Rivera-Caravaca JM, et al. Thromb haemost 2017; 117: 1448-54.; 2. Laube ES et al; Am J Cardiol 2017; 120: 213-7.; 3. Melloni C, et al. Am J Med 2017; 130: 1440-8.; 4. Melloni C, et al. Eur Heart J Qual Care Clin
outcomes 2017; 3: 192-7.

15. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes
FA
Blood Advances 2018 2:200-209
• MarketScan: 16.096 pacientes con cáncer en tratamiento activo que
iniciaron anticoagulación por FA entre 2010 y 2014 emparejados según
edad, sexo y fecha de inicio de tratamiento.

16. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes
FA
• La decisiones sobre anticoagulación deberían contemplar otras
comorbilidades, riesgo hemorrágico (plaquetas>50.000) y preferencias del
paciente.
• Opciones:
– HBPM (periodos cortos o duración intermedia; preferibles en paciente de
alto riesgo hemorrágico)
– AVK (si se logra mantener INR estables)
– ACOD (eficacia/seguridad en este grupo de pacientes precisa clarificación)

17. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes
Prótesis valvulares
• AVK (estrecha monitorización de INR)
• HBPM (periodos cortos; ¿pauta cada
12h?; monitorización anti-Xa)
• ACODs contraindicados

18. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes
Próximamente…
• Registro prospectivo Comité Trombosis y Cáncer SETH
• Pacientes con cáncer activo
• Cardiopatías embolígenas: FA previa/de novo o
portadores de prótesis valvular mecánica
• Seguimiento durante el tratamiento oncoespecífico
• Descripción de tratamiento anticoagulante empleado
• Resultados clínicos
• + Info: Dra. Elena Pina epina@bellvitgehospital.cat