XIII Reunión anual de la sección de Insuficiencia Cardiaca de la SEC OVIEDO, 16-18 JUNIO 2016 HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL DE ASTURIAS (HUCA) http://secardiologia.es/insuficiencia/cientifico/ic-oviedo-2016 ¿Qué se recomienda y qué es lo que hacemos? VIERNES, 17 DE JUNIO 12.45-14.15 SALÓN DE ACTOS En la prevención y seguimiento de los pacientes en riesgo de cardiotoxicidad Xavier Bosch Genover, Barcelona

1. ¿Qué se recomienda y qué hacemos en
la prevención y seguimiento de los ptes
en riesgo de cardiotoxicidad?
Xavier Bosch
Hospital Clínic, Barcelona

2. Lancet 2015

3. Recomendaciones ASCO
American Society Clinical Oncology

4. ECHO every 6 m
for 5 years
ECHO every yr ECHO every yr
Recomendaciones ESMO 2012: Antraciclinas

6. Recomendaciones ESMO 2012: Trastuzumab

7. Incidence of cardiotoxicity in selected chemotherapeutic agents
Class/drug Heart failure HTN Myoc ischemia Thromboemb
Anthracyclines very common - - -
Alkylating agents
Cyclophosphamide - - very rare
Cisplatin - - - common
Ifosfamide very common - - very rare
Antimicrotubule agents
Paclitaxel very rare - rare -
Docetaxel rare rare rare -
Antimetabolites
5-fluorouracil very rare - very common -
Capecitabine - - common rare
Hormone therapies
Tamoxifen - very common very rare rare
Anastrozole - very common rare rare
Targeted therapies
Trastuzumab very common rare - very rare
Bevacizumab common very common rare very common
Small molecule
Imatinib rare - rare very rare
Dasatinib rare rare rare rare
Sorafenib common very common rare rare
Sunitinib very common very common rare very common
Lapatinib rare - - -
Nilotinib rare rare very common very common
Ponatinib rare rare very common very common
Bortezomib rare very rare very rare very rare
Other
Everolimus common very common - very rare
Temsirolimus common very common very common rare
Thalidomide rare rare common -
Lenalidomide rare rare common very common
The FDA approved 15 new anticancer drugs in 2015 !!!

9. The Oncologist point of view:
Trastuzumab
The HERA Trial
disease-free survival events
vs. cardiac events

10. ¿Qué opinan los Oncólogos?
It is a bit of a strong statement that cardio-
oncology “is a new medical discipline”. What
evidence does the author have for such a bold
statement? There is no argument by this
reviewer that oncologists and their patients
need cardiology help more and more. Who is
declaring it a new medical discipline?

11. ¿Qué hacemos?
0
20
40
60
80
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Estimación grado de asistencia cardiológica en la
prevención de la cardiotoxicidad

12. ¿Se hacen suficientes controles función ventricular
en ptes con cáncer?
0
20
40
60
80
100
ECO pre ECO evol
% ptes
1.229 ptes en Ninewells Hospital hasta 2014
Datos registro ptes cáncer de mama en Escocia

13. 31
35
42
0
20
40
60
80
100
IECA/ARA-II Bloq β Consulta Cardiología
Todos
Asintom
(At Stanford University?)

14. Prevención primaria con alta evidencia
Evitar fármacos tóxicos o modificar su administración
Antraciclínicos
• Sustituir por otros fármacos: Docetaxel + carboplatino
+ trastuzumab
• Admin análogos menos tóxicos: Epirubicina,
Idarubicina, Mitoxantrona
• Limitar dosis acumulada <300 mg/m2
• Alternativas administración:
– Admin en perfusión vs. Bolus
– Forma liposomal para ↓ absorción miocardio
Todos
• Evitar en lo posible sinergias cardiotóxicas
• Separar admin quimioterápicos cardiotóxicos

15. CV Biomarkers are elevated in cancer pts at the time of
diagnosis and independently predict total mortality
Pavo et al. Heart 2015;101:1874-1880

16. RCT’s on Myocardial toxicity prevention
Benefit obtained according to basal risk
ACEi, β-Blockers
Years 2006-13
0
10
20
30
40
50
0 10 20 30 40 50
Cardinale
Bosch
Cadeddu
Kalay
Acar
Risk of ≥10% LVEF decline in controls, %
Akpek
Witteless D & Bosch X, Circulation 2016
PRADA

17. CV
monitoring
Cancer
diagnosis
Begin CT
(Stage A)
Oncologic evaluation
Risk assessment
Proposed therapies
CV evaluation
Risk assessment
• Prior CV disease
• CV risk factors
• LV function
Cardiac injury but
NL LV function
No cardiac injury
Continue
CT
CV
monitoring
mr-Primary
prevention
Primary
prevention
Consider to
adjust CT
Prevention opportunities
Risk assessment & continuous monitoring
Witteless D & Bosch X. Circulation 2016

18. Continue
CT
Asymptomatic LV
dysfunction (Stage B)
No cardiac
injury
F/Up
CV
monitoring
CV
monitoring
Secondary
prevention
Stop cardiotoxic CT
Early Rx LVSD & HF
Restart adjusted CT
when feasible
Heart Failure
(Stage C-D)
Continue
CT
Treatment opportunities
Risk assessment, continuous monitoring & early Rx
Witteless D & Bosch X, Circulation 2016

19. CONCLUSIONES
1. Necesidad urgente investigación para conocer:
– Mecanismos básicos toxicidad de cada fármaco
– Valor predictivo IC y mortalidad biomarcadores y nuevas técnicas
imagen para cada tipo de fármaco
– La eficacia y eficiencia de las distintas estrategias de prevención.
2. Necesitamos Guías de Práctica Clínica uniformes:
– Sin contradicciones.
– Basadas en evidencias en este tipo de pacientes.
– Que contemplen el amplio rango de toxicidad individual de todos los
fármacos.
3. Tenemos que aplicar en la práctica clínica protocolos de
detección precoz y tratamiento de la toxicidad
El trabajo en equipo Cardiólogos y Oncólogos es
básico para implementar estrategias de prevención
primaria, detección precoz y trat de la toxicidad CV