Coincidencias y discrepancias en las indicaciones de ACOD en España 19/10/2016 20:00 Casa del Corazón, Madrid Sección RV y BOEHRINGER-INGELHEIM http://acodccaa.secardiologia.es #ACODCCAA Extremadura Castilla y León Dr. Domingo Marzal Martín, Complejo Hospitalario de Mérida (Badajoz) @domingomarzal Andalucía Dr. Juan José Gómez Doblas, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria (Málaga) @DrDoblas País Vasco Dr. Iñaki Lekuona Goya, Hospital de Galdakao (Bizkaia) @inaki1954 Madrid Dra. Almudena Castro Conde, Hospital Universitario La Paz (Madrid). Presidenta Sección Riesgo Vascular y Rehabilitación Cardiaca SEC @almucastro01 Galicia Dra. Rosa María Agra Bermejo, C.H.U.S., Santiago de Compostela Cataluña Dr. Xavier Garcia-Moll Marimon, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona) @xgmoll Comunidad Valenciana Dra. Miriam Sandín Rollán, Hospital General Universitario de Alicante @Miriamsandin

1. CHA2DS2VASc
SAMe-TT2R2 >2
CVE
Reducción TRT a 6 meses

3. POSICIONAMIENTO EUSKADI
Asunción íntegra del IPT del Ministerio
Escala riesgo CHADs2≥ 2

4. POSICIONAMIENTO EUSKADI

5. Criterios de inclusión:
Paciente con hipersensibilidad conocida o con
contraindicación específica al uso de warfarina o
acenocumarol.
Paciente con antecedentes de hemorragia intracraneal
(HIC) en los que los beneficios de la anticoagulación
superan el riesgo hemorrágico.
Paciente con ictus isquémico que presenten criterios
clínicos y de neuroimagen de alto riesgo de HIC,
definido como la combinación de HAS-BLED ≥ 3 y al
menos uno de los siguientes: leucoaraiosis grado III-IV
y/o microsangrados corticales múltiples.
Paciente con tratamiento con un antagonista de la
vitamina K que sufren episodios tromboembólicos
arteriales graves a pesar de un buen control de INR.
Paciente que ha iniciado tratamiento con un
antagonista de la vitamina K en el que no es posible
mantener un control de INR dentro de rango (2-3) a
pesar de un buen cumplimiento terapéutico. Se
considerará que el control de INR es inadecuado
cuando el porcentaje de tiempo en rango terapéutico
en los últimos 6 meses sea inferior al 65% (Método
Rosendaal) o cuando el porcentaje de valores de INR
dentro de rango terapéutico sea inferior al 60%.
Imposibilidad de acceso al control del INR del
paciente.
Informe de prescripción y diagnóstico por especialista de
Osakidetza en cardiología, medicina interna, traumatología,
hematología, neurología, médico de atención primaria o geriátrica.
cardiología, medicina interna, traumatología,
hematología, neurología, médico de atención
primaria o geriátrica.

6. REALIDAD ACTUAL
• Endurecimiento de controles por parte de la Inspección con
cartas a referentes aunque existen notables diferencias entre
unas inspecciones y otras
• Silencio administrativo al documento firmado por todos los
responsables de Cardiología en el manejo de la CV
• Campañas institucionales de promoción de aVK, autocontrol
etc.
• Penetración ACODs Euskadi 22.7%
• Áraba 17.3% Gipuzkoa 20.8% Bizkaia 25.1%

7. 1. Alergia o Contraindicación
2. INR:
• Imposibilidad de conseguir INR en rango terapéutico
• Imposibilidad de acceso a un INR convencional
Sí No No No No No No HIC

8. Coincidencias y discrepancias en las indicaciones de ACOD en España
Indicaciones de ACOD en Galicia
Rosa María Agra Bermejo
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago
de Compostela

9. Coincidencias y discrepancias en las indicaciones de ACOD en España
1. Pacientes con hipersensibilidad conocida o con contraindicación específica al uso acenocumarol o
warfarina
2. Pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal (HIC)
3. Pacientes con ictus isquémico que presenten criterios clínicos y de neuroimagen de alto
riesgo de HIC
4. Pacientes en tratamiento con AVK que sufren episodios tromboembólicos arteriales graves a pesar de
un buen control de INR.
5. Pacientes que han iniciado tratamiento con AVK en los que no es posible mantener un control de INR
dentro de rango (2-3) a pesar de un buen cumplimiento terapéutico.
6. Imposibilidad de acceso al control de INR convencional.

10. Coincidencias y discrepancias en las indicaciones de ACOD en España
CHA2DS2-VASC
<2 puntos

11. Coincidencias y discrepancias en las indicaciones de ACOD en España

12. Coincidencias y discrepancias en las indicaciones de ACOD en España

13. 13
13
*FA con uno o más factores de riesgo CV
Indicaciones de los NACOs [8-9] en la prevención del ictus y embolia sistémica en pacientes con fibrilación
auricular no valvular con un riesgo tromboembolico elevado (CHADS2 ≥2): se recomienda como tratamiento de
elección un anticoagulante cumarínico antagonista de la vitamina K (AVK), ajustando la dosis para mantener un
INR adecuado.
Las indicaciones de los NACO en la actualidad serían las siguientes:
• Antecedente de AVC hemorrágico o riesgo elevado de hemorragia intracraneal.
• Pacientes con ictus isquémico que presentan criterios clínicos y de neuroimagen de alto riesgo de
hemorragia intracraneal definido como la combinación HAS-BLED≥3 y al menos uno de los siguientes:
leucoaraiosis GIII/IV, microsangrados corticales múltiples.
• Mal control de la INR aunque exista una buena evidencia de cumplimiento (no logro de los valores
adecuados en más de un 60% del tiempo a pesar de un buen cumplimiento según la comisión
farmacoterapéutica del Institut Català de la Salut).
• Alergia, intolerancia o efectos adversos de los AVK.
• Seguimiento de INR difícil o poco práctico.
• FA de alto riesgo*

14. Coincidencias y discrepancias en las indicaciones de ACOD en España
INDICACIONES
DABIGATRÁN
* No se recomienda su uso con TFG < 30 ml/min
– Prevención primaria de episodios tromboembólicos venosos en pacientes adultos sometidos a
cirugía electiva de reemplazo total de cadera o rodilla (presentación 75 y 110 mg).
– Tratamiento de la TVP y embolismo pulmonar, y prevención de TVP y embolismo pulmonar
recurrentes en adultos (presentación 110 y 150 mg).
– FANV con cardioversión eléctrica inminente (presentación 110 y 150 mg).
– Prevención de ictus y de la embolia sistémica en pacientes adultos con FANV y uno o más
factores de riesgo (presentación 110 y 150 mg). •Ictus previo
•AIT previo
•ICC con CF > ó = 2 NYHA
•Edad > ó = 75 años
•DM
•HTA
NO
FINANCIADA

15. Coincidencias y discrepancias en las indicaciones de ACOD en España
INDICACIONES
RIVAROXABÁN
* No se recomienda su uso con TFG < 15 ml/min
* Precaución con TFG 16-29 ml/min
– Prevención primaria de episodios tromboembólicos venosos en pacientes adultos sometidos a
cirugía electiva de reemplazo total de cadera o rodilla (presentación 10 mg).
– Tratamiento de la TVP y prevención de TVP recurrente y de la embolia pulmonar después de una
TVP aguda en pacientes adultos (presentación 15 y 20 mg).
– FANV con cardioversión eléctrica inminente (presentación 15 y 20 mg).
– Prevención de ictus y de la embolia sistémica en pacientes adultos con FANV con uno o más
factores de riesgo (presentación 15 y 20 mg).
– Prevención de eventos aterotrombóticos en pacientes adultos después de un Síndrome
Coronario Agudo con elevación de los biomarcadores cardiacos, co-administrado con AAS solo o
con AAS más clopidogrel o ticlopidina (presentación 15 y 20 mg):
•Ictus previo
•AIT previo
•ICC con CF > ó = 2 NYHA
•Edad > ó = 75 años
•DM
•HTA
NO
FINANCIADA

16. Coincidencias y discrepancias en las indicaciones de ACOD en España
INDICACIONES
APIXABÁN
* No se recomienda su uso con TFG < 15 ml/min
* Precaución con TFG 16-29 ml/min
– Prevención de episodios tromboembólicos venosos en pacientes adultos sometidos a cirugía de
reemplazo total de cadera o cirugía de reemplazo total de rodilla (presentación 2,5 y 5 mg).
– Tratamiento de la TVP y embolismo pulmonar, y prevención de TVP y embolismo pulmonar
recurrentes en adultos (presentación 2,5 y 5 mg).
– FANV con cardioversión eléctrica inminente (presentación 2,5 y 5 mg).
– Prevención de ictus y de la embolia sistémica en pacientes adultos con FANV con uno o más
factores de riesgo (presentación 2,5 y 5 mg).
•Ictus previo
•AIT previo
•ICC con CF > ó = 2 NYHA
•Edad > ó = 75 años
•DM
•HTA
NO
FINANCIADA

17. Coincidencias y discrepancias en las indicaciones de ACOD en España
INDICACIONES
EDOXABÁN
* No se recomienda su uso con TFG < 15 ml/min
* Precaución con TFG 16-50 ml/min
– Tratamiento de la TVP y embolia pulmonar y prevención de recurrencias de la TVP y de la
embolia pulmonar en adultos (presentación 15, 30 y 60 mg).
– FANV con cardioversión eléctrica inminente.
– Prevención de ictus y de la embolia sistémica en pacientes adultos con FANV con uno o más
factores de riesgo:
•Ictus previo
•AIT previo
•ICC con CF > ó = 2 NYHA
•Edad > ó = 75 años
•DM
•HTA
NO
FINANCIADA

18. Coincidencias y discrepancias en las indicaciones de ACOD en España
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
MARCAR AL MENOS UNO…
 Antecedentes de ACV hemorrágico o riesgo elevado de hemorragia intracraneal.
 Mal control del INR asegurando su evidencia del cumplimiento.
 Contraindicación, alergia o intolerancia a los antagonistas de la vitamina K.
 Imposibilidad de acceso al control convencional del INR (justificarlo en el campo de
observaciones).

19. Coincidencias y discrepancias en las indicaciones de ACOD en España
RECOMENDACIONES
ANTES DE INICIAR EL TRATAMIENTO...
• Indicar el peso y el aclaramiento de creatinina del paciente (ml/min).
• Reevaluar la función renal al menos una vez al año (más frecuente en determinadas
situaciones clínicas cuando se sospeche la que FR podría deteriorarse).
 DABIGATRÁN
 No puede ser menor de 30 ml/min.
 RIVAROXABÁN Y APIXABÁN
 No recomendado < 15 ml/min.
 Precaución 16-29 ml/min.
 APIXABÁN: Evaluar la función hepática e indicar que el paciente no presenta insuficiencia hepática
grave.
 EDOXABÁN
 No recomendado < 15 ml/min.
 Precaución 16-49 ml/min.