Definición de cardiotoxicidad. Estratificación basal de riesgo

Monitorización cardiovascular en pacientes onco-hematológicos
Definición de cardiotoxicidad
Estratificación basal de riesgo
Ana Martín García
Servicio de Cardiología
Complejo Universitario de Salamanca

Relevancia de las complicaciones cardiovasculares
• Supervivencia al cáncer ha mejorado
significativamente en las últimas
décadas debido al avance en el dco. y
tto.
– Mortalidad por cáncer de mama disminuyó
en un 24% entre 1990 y 2001
– Mortalidad por leucemia y LNH
disminuyeron en un 2,5% y 1% cada año,
respectivamente, de 2003 a 2012.
• La enfermedad cardiovascular es la
principal causa de mortalidad en las
mujeres de edad avanzada con cáncer
de mama:
– 30% más de eventos cardiovasculares,
particularmente IC
– Hasta un 10.4% of las mujeres con cancer
de mama mueren de ECV.
1. Jemal A, Siegel R, Xu J, Ward E. Cancer statistics, 2010. CA Cancer J Clin 2010;60:277-300.
2. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2015. CA Cancer J Clin 2015;65:5-29.
3.- Hooning MJ, Botma A, Aleman BM, et al. Long-term risk of cardiovascular disease in 10-year survivors of breast cancer. J Natl Cancer Inst 2007;99:365-75
4.- Gernaat SAM, Risk of death from cardiovascular disease following breast cancer: a systematic review, Breast Cancer Res Treat. 2017 Aug;164(3):537-555
DefinicióndeCardiotoxicidadyEstratificacióndelRiesgo

Primera definición de cardiotoxicidad
• Comisión de revisión y valoración cardíaca que supervisaba los ensayos
clínicos con trastuzumab
• Cardiotoxicidad farmacológica como la existencia de uno o varios de los
siguientes elementos:
 Miocardiopatía con disminución de la fracción de eyección del ventrículo
izquierdo generalizada o por alteraciones regionales en la motilidad
(septum interventricular).
 Síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC)
 Signos de ICC como galope ventricular, taquicardia o ambos
 Disminución de la FEVI basal >5% con FEVI final <55%, con signos y
síntomas de IC, o descenso asintomático de la FEVI basal >10%, con FEVI
final <55%
• Esta definición no incluye otros efectos cardiovasculares indeseables
de los fármacos antineoplásicos.
Romond EH, Jeong J-H, Rastogi P, et al: Seven-year follow-up assessment of cardiac function in NSABP B-31, a randomized trial comparing doxorubicin and cyclophosphamide
followed by paclitaxel (ACP) with ACP plus trastuzumab as adjuvant therapy for patients with node-positive, human epidermal growth factor receptor 2-positive breast cancer. J Clin
Oncol 30:3792-3799, 2012
DefinicióndeCardiotoxicidad

• NIH. Diccionario de cáncer de los NIH (www.cancer.gov/dictionary/ Cardiotoxicity)
– “cardiotoxicidad" es un término general usado para definir "la toxicidad que afecta el
corazón."
• Mecanismos:
• Efecto directo
• Efectos indirectos: estado trombogénico, alteraciones hemodinámicas o metabólicas
Definición actual de cardiotoxicidad

"la toxicidad que afecta el corazón."
Los efectos adversos del tratamiento oncológico:
 Agudos (<1m): arritmias, SCA, pericarditis o miocarditis
 Crónicos (> 1año): disfunción sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo.
1M.T Nolan , R.M Lowenthal, A. Venn, T.H Marwick. Chemotherapy-related cardiomyopathy: a neglected aspect of cancer survivorship Intern Med J.44 (2014) 939-950

Criterios de Terminología Común para las Reacciones Adversas (CTCAE). El
National Cancer Institute (NCI)
Terminología descriptiva
Evento adverso: cualquier signo, síntoma, resultado de laboratorio o enfermedad no esperado y
de repercusión desfavorable, asociado en forma temporal con un tratamiento o procedimiento, que
puede estar o no estar relacionado con esas intervenciones.
Oncología/Hematología
Version 4.0 Published: May 28, 2009 (v4.03: June 14, 2010)

Criterios de Terminología Común para las Reacciones Adversas (CTCAE). El
National Cancer Institute (NCI)

Criterios de Terminología Común para las Reacciones Adversas (CTCAE). El National Cancer Institute
(NCI)

Complicaciones cardiacas derivadas del tratamiento del cáncer Cardiología

Cardiotoxicidad
** Disfunción sistólica asociada a cardiotóxicos: DV-TOX
 Cuando se detecta disfunción sistólica la lesión cardiaca puede
estar avanzada.
 FEVI preservada no excluye la disfunción miocárdica subclínica
La disfunción cardíaca es un efecto adverso grave de ciertas terapias dirigidas al cáncer que puede
interferir con la eficacia del tratamiento, disminuir la calidad de vida o afectar la supervivencia real
del paciente con cáncer.
Fármaco
cardiotóxico
Alteraciones de
deformación miocárdica
Disfunción diastólica
Descenso de la FEVI
IC sintomática
IC mal pronóstico
Progresión
Apoptosis celular
Pérdida y disfunción de
miocardiocitos
Remodelado
metabólico

Definición
Prueba de
imagen
TTº antitumoral
Alexander et al.
Ligero: depresión FEVI >10%
Moderada: depresión FEVI >15% con FEVI final <45%
Grave: IC sintomática
MUGA Antraciclinas
Schwartz et al. Depresión en LEVI >10% con FEVI final <50% MUGA Antraciclinas
Cardiac Review and
Evaluation Committe
miocardiopatía caracterizada por una disminución de la fracción de eyección
del ventrículo izquierdo (FEVI) generalizada o debida a cambios regionales en
la contracción del tabique interventricular
síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC)
signos de IC como galope ventricular, taquicardia o ambos
disminución de la FEVI basal >5% con FEVI final <55%, con signos y síntomas
de IC, o descenso asintomático de la FEVI basal >10%, con FEVI final <55%
MUGA
ECO
Trastuzumab +/-
antraciclinas
CTCAE No definido N/A
ASE y EACV. 2015
Disminución > 10% hasta una FEVI final <53%
*repetir estudio a las 2-3 semanas
Subclínico: aumento de troponina/descenso en la GLS
ETT 2D/ETT 3D N/A
ESC. 2016
ETT 2D/3D N/A
SEC/SEOM/SEHH/SEOR
2017
ETT 2D/3D N/A
American Society of Echocardiography
Cardiotoxicidad
Disfunción sistólica asociada a cardiotóxicos.
Definiciones

OBJETIVO:
 Detectar la toxicidad cardiaca de la forma más precoz posible (mayor
sensibilidad) con el objeto de identificar a los sujetos que más beneficio tendrán
del tratamiento cardiovascular.
 Cuanto antes se identifique la lesión miocárdica y antes se comience el
tratamiento, mayores probabilidades tendremos de recuperación.
Cardiotoxicidad
Definiciones

 Dificultad al comparar las incidencias de disfunción sistólica asociada a cardiotóxicos,
cuando cada estudio ha podido utilizar una definición diferente, método de monitorización
diferente.
Cardiotoxicidad
Incidencia

Alteraciones de
deformación miocárdica
Disfunción diastólica
Descenso de la FEVI
IC sintomática
IC mal pronóstico
Progresión
BIOMARCADORES
Imagen cardiaca
Remodelado metabólico
Una reducción del GLS > 15%
Valor de GLS > -19%
Elevación de biomarcadores:
• Troponina T/I/I US
Asociada a disfunción sistólica posterior
Peor pronóstico
Cardiotoxicidad
Disfunción sistólica asociada a cardiotóxicos SUBCLÍNICA
Fármaco
cardiotóxico
Apoptosis celular
Pérdida y disfunción de
miocardiocitos

Fisiopatología de la cardiotoxicidad

Fisiopatología de la cardiotoxicidad. DV-TOX
Teoría clásica

• Cardinale et al.
– El inicio precoz de cardioprotectores tras
cardiotoxicidad por antraciclina tipo I 
82% parcial recuperación de la función
cardíaca
• Cardiotoxicidad II (trastuzumab):
– Estudios prospectivos y retrospectivos
que muestran una porción significativa
de pacientes que tienen disminuciones
sostenidas en la FEVI.
• Suter TM, Ewer MS. Cancer drugs and the heart: importance and management. Eur Heart J 2013;34:1102-11.
• Ewer MS, Lippman SM. Type II chemotherapy-related cardiac dysfunction: time to recognize a new entity. J Clin Oncol 2005;23:2900-2
• Friedman MA, Bozdech MJ, Billingham ME, Rider AK. Doxorubicin cardiotoxicity. Serial endomyocardial biopsies and systolic time intervals. JAMA 1978;240:1603- 6.
• Cardinale D, Colombo A, Bacchiani G, et al. Early detection of anthracycline cardiotoxicity and improvement with heart failure therapy. Circulation 2015;131:1981-8.
• Cardinale D, Colombo A, Torrisi R, et al. Trastuzumab-induced cardiotoxicity: clinical and prognostic implications of troponin I evaluation. J Clin Oncol 2010;28:3910-6.
• Telli ML, Hunt SA, Carlson RW, Guardino AE. Trastuzumab-related cardiotoxicity: calling into question the concept of reversibility. J Clin Oncol 2007;25:3525-33.
Fisiopatología de la cardiotoxicidad. DV-TOX
Teoría clásica. CONTROVERSIAS

Estratificación basal de riesgo de
cardiotoxicidad

Fig 1. Overarching clinical questions addressed in the clinical practice guideline.
Published in: Saro H. Armenian; Christina Lacchetti; Ana Barac; Joseph Carver; Louis S. Constine; Neelima Denduluri; Susan Dent; Pamela S. Douglas; Jean-Bernard Durand; Michael Ewer; Carol Fabian; Melissa
Hudson; Mariell Jessup; Lee W. Jones; Bonnie Ky; Erica L. Mayer; Javid Moslehi; Kevin Oeffinger; Katharine Ray; Kathryn Ruddy; Daniel Lenihan; JCO 2017, 35, 893-911. American Society of Clinical Oncology
Estratificación basal del riesgo de cardiotoxicidad
Estratificacióndelriesgodecardiotoxicidad

Evaluación individualizada del riesgo de cardiotoxicidad
Beneficios potenciales al paciente:
1. Identificación de pacientes de alto riesgo que precisan adaptación
del tratamiento neoplásico:
• Tipo de tratamiento, fármaco, dosis, modo de administración y duración.
2. Identifica a los paciente que requieren valoración en una consulta
de Cardiología.
 Identifica a pacientes que precisan un seguimiento más cercano.
3. Identifica a los pacientes que precisan tratamiento cardioprotector
¿Por qué es importante evaluar el riesgo
de toxicidad cardiaca?

Paciente oncológico
FRCV
Enfermedad cardiovascular
previa
RESERVA CARDIOVASCULAR
CARDIOTOXICIDAD
The Oncologist 2011;16:1138–1143
Riesgo de cardiotoxicidad

La información clínica del paciente y los
antecedentes constituyen el punto clave de
la EVALUACIÓN DEL RIESGO

Esta guía de práctica clínica aborda las siguientes cinco preguntas clínicas
generales:
1) ¿Qué pacientes con cáncer tienen mayor riesgo de desarrollar disfunción
cardíaca?
2) ¿Qué estrategias preventivas minimizan el riesgo antes de iniciar la
terapia?
3) ¿Qué estrategias preventivas son efectivas para minimizar el riesgo durante
la administración de una terapia potencialmente cardiotóxica para el
cáncer?
4) ¿Cuáles son los enfoques de vigilancia y monitoreo preferidos durante el
tratamiento en pacientes con riesgo de disfunción cardíaca?
5) ¿Cuáles son los enfoques de vigilancia y monitoreo preferidos después del
tratamiento en pacientes con riesgo de disfunción cardíaca?

¿Qué pacientes con cáncer tienen mayor riesgo de desarrollar
disfunción cardíaca?
Estudios de cohorte basados en la población con seguimiento completo y
a largo plazo que incluyeron variables de resultado (“outcomes”)
cardiovasculares validadas, información específica sobre la dosis de
tratamiento, comparación con ninguna exposición y análisis de
regresión multivariable que se ajustaron para los factores de confusión.
43 estudios
Número de estudios con largo seguimiento longitudinales (>5 años) limitado
Neoplasia de mama y linfoma. Pocos datos de otras neoplasias

Antraciclinas
• Relación entre la dosis acumulada de antraciclina y el riesgo de IC. Estudios
retrospectivos de análisis de EC.
• Doxorrubicina:
– 2015. Van Nimwegen. Supervivientes de Linfoma de Hodkin. FU de 20 años.
• Dosis altas (> 250mg/m2 vs. < 250mg/m2): RR 4,5 para eventos cardiovasculares
• Dosis baja de antraciclinas (<250mg/m2) con RTP: RR 4,5 de IC
• Dosis bajas (<250mg/m2) sin RT vs. no doxo/RT : No diferencias
• *** Cáncer de mama (1999-2007) incremento modesto del riesgo (RR 1.1
a 1.4) tratadas con DOXO a a dosis bajas (<250m/m2) sin TZ vs no DOXO.
• Neoplasia de mama. Epirrubicina > 600mg/m2
113 Von Hoff DD, Layard MW, Basa P, et al: Risk factors for doxorubicin-induced congestive heart failure. Ann Intern Med 91:710-717, 1979
114. Speyer JL, Green MD, Zeleniuch-Jacquotte A, et al: ICRF-187 permits longer treatment with doxorubicin in women with breast cancer. J Clin Oncol 10:117-127, 1992
van Nimwegen FA, Schaapveld M, Janus CP, et al: Cardiovascular disease after Hodgkin lymphoma treatment: 40-year disease risk. JAMA Intern Med 175:1007-1017, 2015
Bowles EJ, Wellman R, Feigelson HS, et al: Risk of heart failure in breast cancer patients after anthracycline and trastuzumab treatment: A retrospective cohort study. J Natl Cancer Inst 104: 1293-1305, 2012
Retrospectivos
400 mg/m2 5%
550 mg/m2  26%
>700 mg/m2  48%
Prospectivos (mama/pulmón)
250 mg/m2 9%
350 mg/m2  18%
450 mg/m2  38%
A recordar
Riesgo aumentado si antraciclinas dosis medias/altas: Doxorrubicina ≥ 250 mg/m2; Epirrubicina ≥ 600 mg/m2

Trastuzumab
• Primeros estudios: administración concomitante (IC: 27%)
• Trastuzumab después de antraciclina  R. incrementado de DV-TOX:
 vs. ninguna terapia con antraciclina (riesgo siete veces mayor)
 vs. sólo antraciclina (RR: dos a seis veces mayor).
• Ensayos clínicos sin antraciclina en cáncer de mama han informado una baja incidencia
de disfunción cardíaca en mujeres que reciben terapia basada en trastuzumab.
 Dang et al: Incidencia de 3 años de DV-TOX en mujeres tratadas con trastuzumab y paclitaxel 
0.5%.
 Baja incidencia a 10 años de seguimiento del docetaxel, carboplatino y trastuzumab brazo del
grupo de investigación del Breast Cancer International 006 trial
 EC fase II por Jones et al, que describió el riesgo asociado con docetaxel, ciclofosfamida y
trastuzumab.
Riesgo aumentado si trastuzumab:
• No se debe administrar concomitante a antraciclinas
• Después de antraciclinas (doxorrubicina)
• Retrospectivos.
• Cáncer de mama
• > 65 años
*** Se necesitan estudios adicionales basados en la población para describir el riesgo a corto y largo plazo de la disfunción
cardíaca en mujeres tratadas fuera del ámbito de los ensayos clínicos.

Maraldo MV, Ng AK: Minimizing cardiac risks with contemporary radiation therapy for Hodgkin lymphoma. J Clin Oncol 34:208-210, 2016
Bellinger AM, Arteaga CL, Force T, et al: Cardio-oncology: How new targeted cancer therapies and precision medicine can inform cardiovascular discovery. Circulation 132:2248-2258, 2015
van Nimwegen FA, Schaapveld M, Janus CP, et al: Cardiovascular disease after Hodgkin lymphoma treatment: 40-year disease risk. JAMA Intern Med 175:1007-1017, 2015
Radioterapia
LIMITACIONES
• La dosis media de corazón estimado retrospectivamente en pacientes tratados
históricamente: difícil establecer una relación exacta entre la dosis y el efecto cardíaco
• Avances en la administración de radioterapia mediastínica (protección miocárdica, dosis total
menor, mayor precisión en la administración del área enferma, técnicas de reducción de dosis cardiaca,.. )
• Efecto dependiente de la dosis entre la RT mediastínica CI o
valvulopatia
• Poca evidencia que RT bajas dosis <30 Gy aumente el riesgo a largo plazo de
desarrollar disfunción cardíaca o IC como primer evento.
• van Nimwegen et al. : 1 a 29 Gy de RT mediastínica no ↑R. significativo (HR, 1,6; IC 95%:
0,5 a 5,6) de cardiomiopatía o IC.
• TAMO con irradiación total del cuerpo: No ↑R. significativo de IC si RT fraccionada en dosis
bajas (12 a 13 Gy).
Armenian SH, Sun CL, Shannon T, et al: Incidence and predictors of congestive heart failure after autologous hematopoietic cell transplantation. Blood 118:6023-6029, 2011
Armenian SH, Sun CL, Francisco L, et al: Late congestive heart failure after hematopoietic cell transplantation. J Clin Oncol 26:5537-5543, 2008
A recordar: Riesgo aumentado si Radioterapia mediastínica > 30 Gy

Edad/comorbilidades/cardiopatía estructural
FRCV modificables
Tabaquismo, HTA, diabetes mellitus y dislipidemia se
asociaron significativamente con el aumento del
riesgo de DV-TOX en pacientes con cáncer tratado
con antraciclinas y/o trastuzumab.
La presencia de múltiples factores de riesgo
modificables (≥ dos factores) se asoció con el mayor
riesgo de IC
Cardipatía estructural
FEVI límite (50% a 54%), antecedente de IAM,
disfunción cardíaca y la presencia de otras
comorbilidades cardíacas (p. ej., valvulopatía al menos
moderada) antes del inicio de la terapia con
antraciclina o trastuzumab se han asociado con un
mayor riesgo (3.6- a 11.8 veces) de DV-TOX.
Edad
Definición de edad avanzada variable.
Aumento del riesgo si > 60 años de edad.
Seis estudios mostraron un riesgo significativamente aumentado (1,6 a 6,8 veces) de DV-TOX en pacientes mayores
con antraciclinas y/o trastuzumab en comparación con pacientes más jóvenes con cáncer.
Cuatro estudios adicionales se limitaron a individuos que tenían 65 años de edad al momento del tratamiento; sin
embargo, hubo un riesgo incremental de disfunción cardíaca al aumentar la edad.
Chavez-MacGregor M, Zhang N, Buchholz TA, et al: Trastuzumab-related cardiotoxicity among older patients with breast cancer. J Clin Oncol 31:4222-4228, 2013
Hershman DL, McBride RB,Eisenberger A,
et al: Doxorubicin, cardiac riskfactors,and cardiac toxicity in elderly patients with diffuse B-cell non- Hodgkin’s lymphoma. J Clin Oncol 26:3159-3165, 2008
54.Doyle JJ, Neugut AI, Jacobson JS, et al: Chemotherapy and cardiotoxicity in older breast cancer patients: A population-based study. J Clin Oncol 23:8597-8605,2005
55.Pinder MC, Duan Z, Goodwin JS, et al: Congestive heart failure in older women treated with adjuvant anthracycline chemotherapy for breast cancer.J Clin Oncol 25:3808-3815,2007
•Romond EH, Jeong J-H, Rastogi P, et al: Seven-year follow-up assessment of cardiac function in NSABP B-31, a randomized trial comparing doxorubicin and cyclophosphamide followed by paclitaxel (ACP) with ACP plus
trastuzumab as adjuvant therapy for patients with node-positive, human epidermalgrowth factor receptor 2-positive breast cancer. J Clin Oncol 30:3792-3799, 2012
•Perez EA, Suman VJ, Davidson NE, et al: Cardiac safety analysis of doxorubicin and cyclophosphamide followed by paclitaxel with or without trastuzumab in the North Central Cancer Treatment Group N9831 adjuvant breast cancer trial. J
Clin Oncol 26:1231-1238,2008
•Fumoleau P, Roche´ H, Kerbrat P, et al: Longterm cardiac toxicity after adjuvant epirubicin-based chemotherapy in early breastcancer: French Adjuvant Study Group results. Ann Oncol 17:85-92,2006
•Seidman A, Hudis C, Pierri MK, et al: Cardiac dysfunction in the trastuzumab clinical trials experience. J Clin Oncol 20:1215-1221,2002
•Chow EJ, Mueller BA, Baker KS, et al: Cardiovascular hospitalizations and mortality among recipients of hematopoietic stem cell transplantation. Ann Intern Med 155:21-32,2011
•Hequet O, Le QH, Moullet I, et al: Subclinical late cardiomyopathy after doxorubicin therapy for
•lymphoma in adults. J Clin Oncol 22:1864-1871,2004

Se recomienda que los pacientes con cáncer
que cumplan cualquiera de los siguientes
criterios se consideren en ALTO RIESGO de
desarrollar DV-TOX
Tratamiento que incluye cualquiera de lo siguiente:
Dosis alta de antraciclinas (doxorrubicina ≥ 250 mg/m2, epirrubicina ≥ 600 mg/m2)
Radioterapia de dosis alta (RT ≥ 30 Gy) si corazón está en campo de radiación.
Dosis más baja de antraciclina (doxorrubicina < 250 mg/m2, epirrubicina < 600 mg/m2) más
dosis baja RT (<30 Gy) si corazón está en el campo de radiación.
Tratamiento con antraciclina en dosis bajas (doxorrubicina< 250 mg/m2, epirrubicina< 600
mg/m2) o trastuzumab + cualquiera de los siguientes FR:
 ≥ 2 FRCV: tabaquismo, HTA, DM, DL, obesidad, durante o después de tto.
 Edad avanzada (≥ 60 años) en el tratamiento del cáncer
 Función cardíaca límite (FEVI: 50-55%), antecedente de IAM, valvulopatía
moderada antes o durante tto.
Tratamiento con antraciclinas en dosis bajas seguido de trastuzumab
(terapia secuencial).

Derivación a una consulta de Cardio-Onco-Hematología
Pacientes con riesgo alto o intermedio de cardiotoxicidad.
• Tto. previo con adriamicina > 250 mg/m2
• Irradiación mediastínica >30 Gy
• Enfermedades cardiovasculares previas: cardiomiopatía, insuficiencia
cardíaca, arritmias o cardiopatía isquémica…
• Mal control de FRCV: HT, diabetes, dislipemia, tabaquismo
• Alteraciones basales: ECG, troponina o FEVI
• Cambios durante la monitorización:
• ↓FEVI >10% o FEVI < 53%
• GLS anormal (>-19%) o disminución > 15%
• Troponina positiva
• Síntomas: dolor torácico, disnea de esfuerzo, síncope, arritmias, HTA.

Derivación a una consulta de Cardio-Onco-Hematología
Pacientes con riesgo alto o intermedio de cardiotoxicidad.
• Tto. previo con adriamicina > 250 mg/m2
• Irradiación mediastínica >30 Gy
• Enfermedades cardiovasculares previas: cardiomiopatía, insuficiencia
cardíaca, arritmias o cardiopatía isquémica…
• Mal control de FRCV: HT, diabetes, dislipemia, tabaquismo
• Alteraciones basales: ECG, troponina o FEVI
• Cambios durante la monitorización:
• ↓FEVI >10% o FEVI < 53%
• GLS anormal (<-19%) o disminución > 15%
• Troponina positiva
• Síntomas: dolor torácico, disnea de esfuerzo, síncope, arritmias, HTA.

Conclusiones
• Cardiotoxicidad: Cualquier complicación asociada al tratamiento
antitumoral.
• DV-TOX: “Reducción porcentual de más de 10 puntos respecto a la basal,
hasta una FEVI final inferior al 53%”.
• DV-TOX subclínica definida por la elevación de biomarcadores o cambios
en las propiedades de deformación miocárdica.
• Es imprescindible estratificar el riesgo de los pacientes
antes/durante/tras el tratamiento. Individualizada.
o Tratamiento antitumoral
o Antecedentes y comorbilidades del pacientes.
• Es necesario potenciar estudios con los tratamientos usados en la
actualidad en pacientes afectos de distintas neoplasias, que aporten
evidencia científica del riesgo y método de reducción de la toxicidad
cardiaca

Definición de cardiotoxicidad
Estratificación basal de riesgo
Ana Martín García
anamartin.amg@gmail.com
Servicio de Cardiología
Complejo Universitario de Salamanca

Mensajes
• Consideramos toxicidad cardiaca a cualquier complicación asociada al uso de antineoplásicos, no sólo la
disfunción sistólica. La disfunción sistólica asociada al uso de fármacos antitumorales es la complicación cardiaca
más relevante en términos de morbimortalidad.
• Cuando detectamos una disminución significativa de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), puede
existir un daño miocárdico relevante.
• La detección precoz de la cardiotoxicidad permite iniciar el tratamiento cardiovascular preciso de forma temprana
y, de este modo, aumentar las posibilidades de reversión de la lesión cardiaca.
• La evaluación del riesgo del paciente debe ser individualizada, realizarse desde el momento en que se decide el
tratamiento, durante y tras la finalización del mismo. Planificar la monitorización más adecuada.
Preguntas:
• Con la evidencia científica actual, ¿qué paciente no es considerado de alto riesgo para el desarrollo de
cardiotoxicidad?
– Mujer de 40 años sin FRCV tratada con antraciclinas a dosis bajas, trastuzumab y radioterapia mediastínica.
– Varón de 40 años tratado con capecitabina por neoplasia de colon.
– Varón de 70 años, HTA y DM que recibe antraciclinas a dosis bajas.
– Mujer de 60 años con antecedente de infarto de miocardio y tratamiento con antraciclinas a dosis bajas (<250mg/m2)
• Señala la opción incorrecta:
– Son multiples los mecanismos fisiopatológicos asociados a las complicaciones cardiovasculares y muy dependientes del tipo de
tratamiento utilizado
– El riesgo de toxicidad cardiaca depende del tratamiento utilizado y de la reserva cardiovascular del paciente.
– Cuando se detecta y se trata precozmente, la toxicidad cardiaca por antraciclinas puede ser reversible.
– Debemos evaluar el riesgo de cardiotoxicidad sólo antes de comenzar el tratamiento.

Preguntas
• ¿Cómo debemos valorar el riesgo de un
paciente que recibe tratamiento con
inhibidores de la tirosin quinasa?
• ¿Qué es prioritario si se identifica un alto
riesgo en la consulta de oncología?

Preguntas:
• Con la evidencia científica actual, ¿qué paciente no es considerado de alto riesgo
para el desarrollo de cardiotoxicidad?
– Mujer de 40 años sin FRCV tratada con antraciclinas a dosis bajas, trastuzumab y radioterapia
mediastínica.
– Varón de 40 años, sin FRCV ni antecedentes cardiológicos tratado con capecitabina por
neoplasia de colon.
– Varón de 70 años, HTA y DM que recibe antraciclinas a dosis bajas.
– Mujer de 60 años con antecedente de infarto de miocardio y tratamiento con antraciclinas a
dosis bajas (<250mg/m2)
• Señala la opción incorrecta:
– Son múltiples los mecanismos fisiopatológicos asociados a las complicaciones cardiovasculares
en pacientes con cancer.
– El riesgo de toxicidad cardiaca depende del tratamiento utilizado y de la reserva cardiovascular
del paciente.
– Cuando se detecta y se trata precozmente, la toxicidad cardiaca por antraciclinas puede ser
reversible.
– Debemos evaluar el riesgo de cardiotoxicidad sólo antes de comenzar el tratamiento.

Factores de riesgo de disfunción ventricular
Alto Riesgo:
• Antraciclinas
• Ciclofosfamida
• Trastuzumab
Riesgo moderado:
• Docetaxel
• Pertuzumab
• Sunitinib
• Sorafenib
Riesgo bajo:
• Bevacizumab
• Dasatinib
• Imatinib
• Lapatinib

Estratificación del riesgo
cardiovascular:
Tablas SCORE

Mayo Clin Proc. 2014;89(9):1287-1306

Base datos SEER-Medicare
1664 mujeres con cáncer de mama tratadas con
trastuzumab (adyuvante).
Edad media: 73,6 años
Modelo de riesgos proporcionales.
Seguimiento: 3 años
Insuficiencia cardiaca/ Miocardiopatía: 19,1%
• Edad
• Quimioterapia adyuvante
• Enfermedad coronaria
• FA/flúter auricular
• DM
• HTA
• Insuficiencia renal
• Bajo Riesgo ( 0-3 ptos.)
• Riesgo medio (4-5 ptos)
• Alto riesgo (≥6 ptos.)
Cohorte de validación
J Am Heart Assoc. 2014;3:e000472 doi 10.1161/ JAHA.113.000472

Inhibidores tirosin kinasa
• ITK se han asociado a una variedad de cardiotoxicidades, con mecanismos y
severidad que parecen diferir de acuerdo a cada ITK
• Las toxicidades: Efecto en diana/ Efecto off target
– Lapatinib  IC posible por inhibición del receptor 2 (HER2)
– Sunitinib pueden provocar hipertensión y/o trombosis además de HF.
• Dadas las diferencias en ambos mecanismos de acción y toxicidades posteriores
con ITK, actualmente, no está claro si la cardiotoxicidad es un fenómeno
específico del medicamento o de la clase.
• No hay pruebas suficientes para guiar a los médicos acerca de la seguridad del
cambio de fármacos dentro de esta clase después de que se produzca la
cardiotoxicidad.
• Es importante destacar que la falta de datos longitudinales en los supervivientes
tratados con ITK impide una evaluación precisa del riesgo de disfunción cardíaca a
largo plazo.
• Como tal, no se puede hacer ninguna recomendación con respecto a la
estratificación del riesgo para las personas tratadas con KI solamente.

Definición de cardiotoxicidad. Estratificación basal de riesgo

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