XIII Reunión anual de la sección de Insuficiencia Cardiaca de la SEC OVIEDO, 16-18 JUNIO 2016 HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL DE ASTURIAS (HUCA) http://secardiologia.es/insuficiencia/cientifico/ic-oviedo-2016 Consenso español del tratamiento del déficit de hierro en la insuficiencia cardiaca crónica Luis Manzano Espinosa, Madrid

1. Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Riesgo Vascular
Luis Manzano Espinosa. Servicio de M. Interna. H U Ramón y Cajal
“Consenso español del tratamiento del déficit
de hierro en la insuficiencia cardiaca crónica “

2. Fortaleciendo alianzas SEC-SEMI
Documentos de consenso en IC
• IC aguda (Rev Clin Esp 2016;216:260-70)
• Resistencia al tto diurético (sometido)
• Diagnóstico y tto del déficit de Fe (sometido)
Manito N, Cerqueiro JM, Comín-Colet J,
García-Pinilla JM, González-Franco A,
Grau-Amorós J, Peraira JR, Manzano L.

3. 3
Célula madre
pluripotencial
Células progenitoras
e-BFU
Células progenitoras
form. de colonias Reticulocitos EritrocitosEritroblastosProeritroblastos
Eritropoyetina Hierro
~ 3–4 días
Oncologist 2009;14(Suppl 1):22–33.
~ 10–13 días
~ 21 días
~ 1–2 días
Dependencia de
Eritropoyetina
Dependencia de
Hierro
‘
El hierro es un elemento crítico en la
eritropoyesis – visión tradicional

4. Heart Fail Rev 2013;18:485–501.
AVANZANDO EN EL CONCEPTO. EL HIERRO ENTRA
EN JUEGO
El papel del hierro en el organismo

5. Consecuencias fisiopatológicas
del déficit de FE en la IC
Circ Heart Fail 2016;9:e000345

6. 6
DMT1Dcytb
Hepcidina
Hepcidina
Hepcidina
Enterocitos
Lumen
Intestinal
Hierro
de dieta
Hepatocito
Macrófagos
Eritrocito
Transferrina Hierro unido a
Transferrina
Hemojuvelina
Receptor
Tf 2
Receptor
Tf 1
FerroportinaFerroportina
Ferritina Ferritina
Hefestina
Ferroportina
Ferritina
Fleming RE et al. N Engl J Med 2005; 352;17
Homeostasis del Fe

7. IRON UTILISED
• Metabolised by haematopoietic
and non-haematopoietic cells
• Incorporated in circulating
reticulocytes and erythrocytes
• Bound to transferrin
IRON INTAKE
IRON LOSS
IRON STORED
• Hepatocytes
• Sideroblasts
• Reticulo-endothelial cells
Ferritin
sTfR
Hb, MCV, MCHC,
MCH, RBC, %
hypochromic RBC
TSAT
= iron/TIBC
Peripheral blood
Mod. from Jankowska EA, et al. Eur. Heart J 2013;34:816-29.
Iron storage and utilisation:
interpretation of circulating biomarkers

8. 8
Déficit absoluto/funcional de hierro
Déficit
funcional
de hierro
 Suministro de hierro inadecuado para
suplir la demanda, a pesar de los
depósitos de hierro normales o
abundantes
Ferritina 100–300 μg/L + IST<20%
Déficit
absoluto
de hierro
 Depósitos de hierro disminuidos
Ferritina <100 μg/L

9. Causas de déficit de Fe en la IC
Circ Heart Fail 2016;9:e000345

10. ¿Es importante diferenciar el
déficit de Fe absoluto del funcional?
¿Para la administración de Fe?
No
¿Para la búsqueda de pérdidas de Fe?
Sí

11. 11
• Estudio observacional prospectivo, 546 pacientes con IC sistólica estable
• Déficit de hierro: ferritina sérica <100 μg/L, ó 100–300 μg/L con IST<20%
Jankowska EA, et al. Eur Heart J 2010;31:1872–80.
p<0.001
Total
34 ± 4
52 ± 12
31 ± 5
43 ± 6
32 ± 6 32 ± 6
41 ± 6 41 ± 6
p=0.007
p=0.004
p=0.03 p=0.02
37 ± 4
57 ± 10
32 ± 4
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Prevalenciadedéficitdehierro
enpacientesconICC(%)
Prevalencia del déficit de hierro en
pacientes con IC sistólica
60%

12. 12
El déficit de hierro (y no la anemia) se relacionó con un aumento del riesgo
de muerte u hospitalización: HR ajustada=1.6 (95% CI 1.1–2.2; p<0.01)
Jankowska EA, et al. Eur Heart J 2010;31:1872–80.
0 6 12 18 24 30 36
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
Pacientes sin DH:
supervivencia: 67%
95% IC: 61–72%
Pacientes con DH:
supervivencia: 54%
95% CI: 46–61%
p=0.0002
Seguimiento (meses)
Supervivencialibredeeventosacumulada
(muerteporcualquiercausa/trasplante)
El déficit de hierro se asocia a un
incremento de la morbimortalidad

13. 13
El déficit de hierro se asocia a un
incremento de la morbimortalidad
Klip IT et al. Am Heart J 2013;165:575-582.
El déficit de hierro (independientemente de la anemia) es un
predictor robusto e independiente de la mortalidad a 8 años.
1506 pacientes
con IC crónica
Edad: 64 ± 13
años
FEVI: 33 ± 14%

14. FE reducida y preservada

15. ¿El tratamiento con Fe mejora la
evolución de la IC en aquellos
pacientes con déficit de Fe,
ya sea absoluto o funcional?

16. Ensayos clínicos con
Fe iv en IC sistólica
Circ Heart Fail 2016;9:e000345

17. N Engl J Med 2009;361:2436-48.

18. FCM
Placebo
Resultados: PGA semana 24
• Ferinject mejoró la puntuación del PGA a la semana 24
• OR: 2.51 (95% CI: 1.75, 3.61), p<0.001
Reproduced from Anker SD et al.
N Engl J Med 2009;361:2436–48.Copyright © 2009
Valoración Global del Paciente (PGA)
50% vs 27%

19. Resultados: Distribución clase NYHA
basal vs semana 24
Reproduced from Anker SD et al.
N Engl J Med 2009;361:2436–48.Copyright © 2009
Valoración Global del Paciente (PGA)
• HCM mejoró la clase funcional NYHA a las 24 semanas
• OR para mejorar una categoría: 2.40 (95% CI: 1.55, 3.71), p<0.001*
FCM
Placebo
47% vs 30%

20. The aim of this study was to evaluate the
benefits and safety of long-term i.v. iron therapy
in iron-deficient patients with heart failure.

27. Resultados metanálisis, 4 estudios (839 pacientes):
FER-CARS-01, FAIR-HF, EFFICACY-HF y CONFIRM-HF
Hierro carboximaltosa se asocia a:
-Reducción significativa de un 41% de la mortalidad CV y de las
hospitalizaciones de causa CV (RR 0.59 [0.40-0.88]; p=0,009).
- Reducción significativa de un 59% de las hospitalizaciones por IC
(RR 0.41 [0.23-0.73]; p= 0,003).
1. Anker SD, et al. ESC Congress 2015, P2796, Sunday August 30th, London UK.
En el análisis de seguridad no se comunicaron
reacciones de hipersensibilidad graves.

28. Coste de ganar un año de vida ajustado a la calidad
6.123 euros
Coste-efectividad del tratamiento
con Fe iv carboximaltosa

29. Diagnóstico del déficit de Fe en la IC
Documento de consenso déficit de Fe en IC. Rev Clin Esp (sometido)
Determinación al menos anual y cuando haya pogresión

30. Diagnóstico del déficit de Fe en la IC
Documento de consenso déficit de Fe en IC. Rev Clin Esp (sometido)

31. no
ICa,b en clase NYHA II-IV
-Historia clínica y exploración física
-Estudio básico del metabolismo del hierro: hemograma, ferritina e ISTc
DÉFICIT DE
HIERRO
NO DÉFICIT
DE HIERRO
Ferritina
<300 g/mL
Ferritina
300-800 g/mL
sTfRd,e
alto
IST <20% IST >20%
Ferritina
>800 g/mL
Ferritina
≥100g/mL
Ferritina
<100g/mL
NO DÉFICIT
DE HIERRO
sí
Figura 2: Algoritmo diagnóstico del déficit de hierro en la insuficiencia cardíaca
aDebut: seguimiento o descompensación, bIC: insuficiencia cardíaca, cIST: índice de saturación de transferrina, dsTfR: receptor
soluble de transferrina, eEn IC aguda con diagnóstico dudoso tras determinación de ferritina e IST podría ser útil la determinación
de hepcidina y sTfR31.
Documento de consenso déficit de Fe en IC. Rev Clin Esp (sometido)

32. Peso 35-70 kg >70 kg
Hb (g/dL) <10 >10 - <14 >14 <10 >10 - <14 >14
Dosis 1ª semana 1.000 mg 1.000 mg 500 mg 1.000 mg 1.000 mg 500 mg
Dosis 2ª semana 500 mg - - 1.000 mg 500 mg -
IC con deficiencia de Fe
Pauta estudios iniciales
(sacarosa)
Repleción:
200 mg/semanaa
Mantenimiento:
200 mg/mes si
Ferritina y TSAT
muestra déficit Fe
Pauta CONFIRM-HF
(carboximaltosa)
Repleción
Mantenimiento:
500 mg/3 meses si
Ferritina y TSAT
muestra déficit Fe
a
Hasta completar necesidades según
Fórmula de Ganzoni:
Dosis total en mg = (peso corporal Kg x
(Hb objetivo – Hb real) x 2,4) + 500
Tratamiento del déficit de Fe en pacientes con IC
Documento de consenso déficit de Fe en IC. Rev Clin Esp (sometido)

33. Áreas de incertidumbre
• Fe oral
• IC preservada
• Estudios endoscópicos

34. • La corrección del DH por sí mismo es un objetivo terapéutico en la IC,
aún sin la presencia de anemia.
• El tratamiento del DH está indicado siempre que el paciente presente
síntomas (NYHA ≥II) a pesar de la optimización terapéutica de la IC.
• En los pacientes asintomáticos con IC debe considerarse la corrección
del DH cuando se asocie a anemia.
• Los pacientes han de encontrarse euvolémicos y con tratamiento médico
óptimo antes de evaluar el tratamiento del DH.
• El beneficio del tratamiento del DH sólo se ha evidenciado en pacientes
con función sistólica deprimida.
• Podría plantearse en algunos casos de preservada
• Los enfermos con IC e insuficiencia renal crónica con anemia,
se benefician especialmente de la reposición de hierro.
Conclusiones

35. Guía Europeas IC mayo 2016
FCM: Fe carboximaltosa iv