Ponencia presentada por la Dra. Ana Martín García, en el directo online 'Actualización en IC en pacientes onco-hematológicos' del ciclo COH19, celebrado en la Casa del Corazón el 2 de abril de 2019.
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Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica. Relevancia, prevención y reversibilidad
1. Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica.
Relevancia, prevención y reversibilidad Ana Martín García
Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica. !
Relevancia, prevención y reversibilidad!
!
Soporte transfusional crónico !
Ana Martín García, MD, PhD
Imagen Cardiaca. Servicio de Cardiología
Complejo Asistencial Universitario de Salamanca
anamartin.amg@gmail.com
2. Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica.
Relevancia, prevención y reversibilidad Ana Martín García
o Relevancia:
• Caso clínico
• Fisiopatología
• Escenarios clínicos
• Presentación clínica
o Prevención:
• Diagnóstico y Monitorización cardiaca
• Uso de quelantes
o Reversibilidad
o Experiencia en el Complejo Universitario de Salamanca.
Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica
3. Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica.
Relevancia, prevención y reversibilidad Ana Martín García
Mujer de 79 años que ingresa en Septiembre de 2014
FRCV: Sin HTA, dislipemia ni DM. Exfumadora hace más de 40 años.
• Antecedentes cardiológicos:
• Episodio de TPSV en agosto de 2014
• Patología hematológica:
• SMD: Anemia refractaria con sideroblastos en anillo (2006). IPSS 0
• Tratamiento:
• 2006-2009 eritropoyetiva
• 2009, soporte transfusional quincenal (191CH hasta la fecha).
• Quelante oral en 2010 que retiró debido a la intolerancia digestiva.
Caso clínico
4. Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica.
Relevancia, prevención y reversibilidad Ana Martín García
SITUACIÓN CLÍNICA ACTUAL
• Paciente que refiere disnea en clase funcional IV desde hace varias semanas, con ortopnea y disnea
paroxística nocturna. Sin dolor torácico.
EXPLORACIÓN FÍSICA
• Intolerancia al decúbito. Taquipnea. Ictericia cutaneo-mucosa. CyC: Ingurgitación yugular a 45º. Torax:
AC: RsCsRs, sin soplos ni extratonos audibles. AP: Crepitantes difusos. Abdomen: Blando, indoloro y sin
organomegalias palpables. EEII: Edemas en extremidades inferiores.
• FC: 110 lpm. TA: 85/56 mmHg. Tª: 35.9 ºC.
• ECG: RS 110lpm, AQRS: -40, sin alteraciones de la repolarización.
Analítica (23/09/14):
Bioquímica: Glucosa: 207 mg/dL, Urea: 97 mg/dL, Creatininio: 1.32 mg/dL, Na: 128 mmol/L, K: 4.3 mmol/L, Cl: 91 mmol/L, Bilirrubina
Total: 4.52 mg/dL, AST: 51 U/L, ALT: 49 U/L, PCR: 0.56 mg/dL, Hemograma: Hematíes: 2.65 x 10^6/μL, Hemoglobina: 8.4 g/dL,
Hematocrito: 24.5 Leucocitos: 7.62 x 10³/μL, NE %: 72.9 %, Plaquetas: 105 x 10³/μL, MPV: 9.5 fL, Marcadores de daño miocárdico:
NTproBNP: 9600pg/ml Troponina: 78.83
Caso clínico
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Relevancia, prevención y reversibilidad Ana Martín García
Ecocardiografía TRANSTORÁCICA !
ingreso Septiembre 2014!
Caso clínico
6. Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica.
Relevancia, prevención y reversibilidad Ana Martín García
Cateterismo cardiaco!
Ingreso hospitalario 2014!
Caso clínico
7. Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica.
Relevancia, prevención y reversibilidad Ana Martín García
Resonancia magnética cardiaca. Ingreso Hospitalario 2014!
Caso clínico
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T2* miocárdico: 6 ms
Caso clínico
T2* hepático: 1,3 ms
9. Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica.
Relevancia, prevención y reversibilidad Ana Martín García
Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica
Hemocromatosis
primaria
• Tipo 1 (clásica): HFE (C282Y o H63D)
• Tipo 2 (hemocromatosis juvenil): HJV
• Tipo 3: TfR2
• Tipo 4: SLC40A1
Sobrecarga
férrica secundaria
• Talasemia alfa y beta (3-12%)
• Anemia sideroblástica
• Síndrome mielodisplásico (7-16%)
• Mielofibrosis
• Anemia aplásica
• Suplementos de hierro intravenoso en paciente con insuficiencia
renal crónica terminal
• Ataxia de Friedreich (sobrecarga férrica mitocondrial)
• Consumo excesivo de hierro en la dieta
10. Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica.
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100ml contienen 108mg (*35-100v necesidades diarias)
1CH: 200-250mg Fe. 4CH/mes: 9,6g/año.
Absorción máxima CN 0.05g/año *200v
11. Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica.
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§ Insuficiencia cardiaca
§ Arritmias: FA. Trastornos conducción
R 4,6 veces superior en T2*<20ms vs T2*>20ms. T2* < 20ms (S:83%, E: 53%)
§ Ateroesclerosis acelerada (edad), angina con coronarias
epicárdicas sin lesiones
§ Otros: pericarditis, muerte súbita
EC y EP alterado
anemia
apoptosis
Fibrosis miocárdica
Disfunción endotelial
Isquemia miocárdica
Miocarditis
Hipertensión pulmonar
Insuficiencia
cardiaca
Comorbilidades
*No frecuente. Fase tardía
*Deterioro clínico rápido. Alta mortalidad (Spv
< 1 año).Baja reversibilidad
Presentación clínica
Endocrinopatías
Síndrome anémico
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Complicaciones cardiacas en pacientes bajo ST con riesgo de
sobrecarga férrica cardiaca.
Talasemia SMD
• EC es la comorbilidad más frecuente : 18% en < 65 años
y 25% en ≥ 65 años.
• Primera causa de fallecimiento no hematológico. Spv
>5años, ECV supera a la hematológica como causa de
fallecimiento (30% vs. 24%).
• Complicaciones cardiacas en FU:
• Goldbert et al. 512 pacientes. Follow up: 3 años.
73,2% (RR: 2). Si ST: 82,4% vs. 67,1%.
• Grupo IRON-2: 20,4% (NS con SF)
• IRON-HEART-SMD: 32%
• Mortalidad de causa cardiaca: 60%.
13. Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica.
Relevancia, prevención y reversibilidad Ana Martín García
Monitorización de la sobrecarga férrica miocárdica!
14. Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica.
Relevancia, prevención y reversibilidad Ana Martín García
Monitorización sobrecarga férrica miocárdiaca !
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Biopsia endomiocárdica!
ü Diagnóstico definitivo40 !
x Técnica invasiva.!
x Complicaciones graves: 0,42-3,3%41
x Depósito no uniforme!
Analítica!
!
Marcadores de sobrecarga férrica!
• Ferritina >1000ng/mL e IST >60%!
x Relación no lineal/variable con la siderosis cardiaca44,45!
x RFA, influenciado por hepatopatía, el rápido “turnover” celular y el déficit de ácido ascórbico!
No es la técnica de elección!
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Ecocardiograma!
ü Técnica de imagen cardiaca ampliamente disponible,
inocua y de bajo coste!
ü Alteraciones morfológicas y funcionales cardiacas!
!
x No detecta hierro intramiocárdico!
x Relación inconstante con sobrecarga
férrica!
Monitorización sobrecarga férrica miocárdiaca !
16. Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica.
Relevancia, prevención y reversibilidad Ana Martín García
Hallazgos extracardiacos: Sobrecarga férrica hepática
x No correlación con sobrecarga férrica
miocárdica.
x Negatividad de pruebas hepáticas no
descarta la afectación miocárdica.
T2* hepático
17. Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica.
Relevancia, prevención y reversibilidad Ana Martín García
Patrón ORO no invasivo. Reproducible, precisa y
robusta. Correlación con carga transfusional
• Valores normales 33.3 ± 7.8 ms!
Sobrecarga férrica < 20 ms (alto VPN de DV)!
Sobrecarga severa <10 ms. Riesgo 50% de DV en un
año. !
!
• T2* es superior a otros índices clínicos
(incluyendo la ferritina sérica, el hierro
hepático, la fracción de eyección y la biopsia
endomiocárdica).
x No correlación constante con ferritina!
Resonancia magnética cardiaca.T2* estrella
Monitorización sobrecarga férrica miocárdiaca !
18. Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica.
Relevancia, prevención y reversibilidad Ana Martín García
Resonancia magnética cardiaca.T2* estrella.Valor pronóstico
ü Relación con la FEVI y FEVD enTM ü Relación con
insuficiencia cardiaca y
mortalidad enTM
19. Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica.
Relevancia, prevención y reversibilidad Ana Martín García
Tratamiento quelante del hierro
20. Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica.
Relevancia, prevención y reversibilidad Ana Martín García
Tratamiento quelante del hierro
Soporte transfusional crónico
Paciente con miocardiopatía por sobrecarga férrica
T2* <10 ms
Disfunción sistólica, Insuficiencia cardiaca
ü Terapia intensiva
ü Combinación de quelantes:
deferoxamina iv/sc+deferiprona
ü Prevención
ü Impacto
pronóstico
ü Más eficaz en fases
precoces
• Deferoxamina
• Deferasirox
• Deferiprona
mejoran
T2* miocárdico
mejora la FEVI
↓ eventos cardiovasculares
↑ supervivencia
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• ICC en clase funcional IV NYHA y con tendencia a la hipotensión.
• Ttº intensivo con Dobutamina, Noradrenalina y Levosimendan.
• Inicio y titulación de tratamiento habitual de IC: IECA,
betabloqueante, antagonista de aldosterona.
• Tratamiento quelante de hierro intensivo combinado iv y oral
con buena tolerancia à al alta (vía oral).
• Seguimiento cercano por parte del Servicio de Cardiología con
revisiones trimestrales en el Hospital de día.
Evolución hospitalaria!
ALTA!
SEGUIMIENTO
AMBULATORIO!
Caso clínico
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Caso clínico. Reversibilidad
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• 3 años: Incremento significativo,
progresivo y clínicamente relevante de
T2* en el primer grupo de enfermos con
sobrecarga férrica.
• 40,6% pac. normalizaron el T2* (>20ms)
• 71,3% pac. el T2* mejoró a > 10ms.
T2* normal: Deferasirox previene la
sobrecarga férrica cardíaca
Subestudio cardiaco del EPIC, pacientes con beta-talasemia
24. Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica.
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Resultados:
Deferasirox incrementa la mediana de SLE de 349 días (1.440 días [IC 95 %: 1.167-1.559]
vs. 1.091 días [IC 95 %: 820-1.348]); ↓R 36,4 % (p = 0,015).
Eventos cardiacos:
Disfunción sistólica: 1,3 % (deferasirox) vs. 2,6 % (placebo). Hospitalización por ICC: 0,7 %
(deferasirox) y del 3,9 % (placebo).
Ensayo clínico TELESTO
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N: 36pac (84% bajo ST)
Estudio basal + seguimiento (2,2[0.44]años):
ü Alta prevalencia de FRCV (90% ≥ 1 FRCV)
ü 48% cardiopatia estructural no conocida
ü 9,3% miocardiopatía por SF.
ü IC: previa 6%, 15% estudio basal, 14% en
seguimiento
ü 42% precisó ajuste tto. CV.
ü 32% eventos cardiovasculares.
IRON-HEART-SMD
EvaluacIón de la caRdiotOxicidad por depósito de hierro en pacieNtes
HEmAtológicos con síndRome mielodisplásico de bajo
grado: uso de nuevas Técnicas de imagen.
26. Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica.
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Conceptos para recordar
Ø Los pacientes bajo soporte transfusional crónico son enfermos con alto riesgo
cardiovascular.
Ø La sobrecarga férrica miocárdica (ST crónico) tiene importantes repercusiones en
términos de morbimortalidad.
Ø Es imprescindible monitorizar adecuadamente la sobrecarga férrica miocárdica y
ajustar el tratamiento quelante.
Ø La terapia con quelantes férricos mejora la supervivencia y reduce los eventos
cardiacos.
Ø La coordinación entre hematólogos y cardiólogos es primordial para mejorar la
calidad asistencial de estos pacientes.
27. Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica.
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Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica. !
Relevancia, prevención y reversibilidad!
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Soporte transfusional crónico !
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Imagen Cardiaca. Servicio de Cardiología
Complejo Asistencial Universitario de Salamanca
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Soporte transfusional crónico !
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Imagen Cardiaca. Servicio de Cardiología
Complejo Asistencial Universitario de Salamanca
anamartin.amg@gmail.com