Presentación de la Charla de Gestión Clínica del Cursos de Gestión Clínica del Departamento de Salud de Orihuela

1. Gestión Clínica
Curso de Gestión de Procesos
Carlos Alberto Arenas
Orihuela 6 de noviembre de 2012

2. Los años venideros son de Gestión
Clínica inevitablemente
• El Déficit público
conlleva un
empobrecimiento
nacional
• Necesitamos
avanzar hacía un
sistema más
transparente con
responsabilidad
sobre los costes

3. Cambia el contexto de la gestión
• El Médico es el Rey.
La Eminencia
• Planificación,
Ordenación Calidad
•Medicina Basada en
la Evidencia. Gestión
Clínica
•Riesgo Compartido.
Cronicidad. Medicina
de AVACs

4. Encrucijada de cambios de
paradigmas clínico
• Paradigma biomedico
mecanicista
– Altos costes inducidos
por las decisiones
médicas
– El hombre reducido a
síndromes
• Despotismo ilustrado:
Todo para el paciente sin
el paciente
• Paradigma de Práctica
clínica razonable.
“Primun non nocere”

5. Relación Gasto Sanit con Esp. Vida Saludable
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
Y volvemos a recordar esto
siempre! No por gastar mÁs en
30,0
20,0
el sistema sanitario
10,0
conseguimos mÁs salud!!!
0,0
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000
Ga st o S a n i t a r i o t ot a l pe r c áp i t a e n $ i n t

6. Eficacia vs Efectividad vs
Eficiencia
a) Eficacia: medida en condiciones
ideales: estudios, ensayos,
laboratorio…
b) Efectividad. Eficacia en
situaciones reales de campo:
pacientes y poblaciones
c) La Efectividad es siempre menor o
igual a la Eficacia teórica ideal
d) Eficiencia: La mejor relación entre
el coste y la efectividad
e) Gestión Clínica: Máximizar la
Eficiencia

7. Camino Intermedio

8. ¿Profesionales implicados en la
gestión de los recursos?
• Ya vimos los factores
que impulsan el gasto
sanitario al alza casi
permanentemente
• El profesional controla el
proceso
• El profesional debe
gestionar el proceso
• La clave es la acción del
profesional

9. Gestión del proceso y de la indicación:
¿Qué margen tenemos?
• Pruebas: Entre el 20-
30% innecesarias y
no todas son inocuas.
• Tratamientos: Entre el
25-35 son inútiles,
innecesarios o
inadecuados.
• Tendencia a
Hiperdiagnosticar

10. HAY MÚLTIPLES INTERESES PARA
HIPERMEDICALIZAR A LA SOCIEDAD
• Big Farma.
• Industria Alimentaría.
• Multinacionales de
equipos de técnicas
diagnósticas
• Crecimientos de
plantillas
• Crear necesidades de
productos y
profesionales

11. Cómo las gasta la Big Farma
RANIBIZUMAD VS BEVACIZUMAB:
IGUAL EFICACIA EN ENSAYOS
CLÍNICOS EN DEGENERACIÓN
MACULAR
• Ranibizumab (Lucentis): 850 €
por inyección, Tiene la indicación
aprobada
• Bevacizumab (Avastin) Preparado
para inyección vítrea de fórmula
magistrale en Servicio de
Farmacia: 18 € por inyección.
• Roche por acuerdo con Novartis no
solicita la indicación. No está pues
en entre la indicaciones de la ficha
técnica de Abastin la degeneración
macular

12. INTERESES CORPORATIVOS

13. ¿Cómo se articulará el sistema
sanitario español?
• ¿Los 17 Reinos de Taifas decidirán cada uno
por separado?
• ¿Será un sistema coordinado centrado en la
atención primaria de salud?
• ¿Será un sistema descoordinado en el que se
compite por los pacientes?
• ¿El dinero seguirá realmente al paciente?
• ¿Se impondrá una financiación capitativa
ajustada?

14. ¿Integramos la asistencia AP y AE?
• ¿Dejamos de ser compartimentos estancos?
• ¿Hacemos procesos asistenciales conjuntos?
• ¿Qué podemos aportarnos los unos a los
otros?
• ¿Como gestionar la persona, el paciente,
individual juntos?
• ¿Convertimos al paciente en el centro?
• ¿Apostamos por la excelencia como práctica
clínica razonable y medicina basada en
pruebas y no en la eminencia?

15. 5 mensajes del sistema sanitario para
la primaria (de JR Repullo)
1. Dejad de ver gente sana y dad más prioridad a
crónicos, graves y frágiles
2. Delegad hacia abajo, incluido el paciente y su familia
3. Automatizad y matad la burocracia con tecnología,
inteligencia, e ingenio
4. Ayudadnos a parar la medicina atolondrada de los
hospitales
• Necesitamos directores de orquesta
• No necesitamos que aprendáis a tocar más instrumentos
5. Decargarse y trabajar con los servicios sociales

16. 5 mensajes del sistema sanitario para
la especializada (de JR Repullo)
1. Dejad de secuestrar pacientes como si fuerais “especialistas
de cabecera”
2. Confiad y delegad hacia la primaria; y si no funciona bien al
principio, invertir tiempo y recursos y acabará funcionando
3. Recordar que además de especialistas sois médicos: no hace
falta una interconsulta por cada problema menor o
comorbilidad
4. No os dejéis atrapar por la tecnología; poneros vosotros en el
timón de mando: un profesional no es un tecnólogo del
conocimiento, sino un artista (o artesano).
5. No se trata de pedalear más fuerte, sino de dirigir
adecuadamente la bicicleta: habla con ellos (los pacientes),
habla con otros (tus compañeros) y, especialmente, habla
contigo

17. El decálogo de la Medicina Basada en el
Atolondramiento (de JR Repullo)
1. Cada síntoma una exploración
2. Cada órgano una especialidad
3. Cada parámetro anormal un medicamento
corrector
4. Cada problema una intervención
5. Cada efecto adverso o complicación una
nueva acción (ni un paso atrás)
6. Nunca un adiós, sólo un hasta luego
(revisión a los 12 meses)
7. Prohibido pensar en más de un síndrome o
problema a la vez
8. Prohibido mirar lo que no es nuestro en la
historia clínica
9. Prohibido hablar con otras especialidades
(del enfermo, claro )
10.Ignorar al médico de primaria salvo que
queramos mandar al paciente a la “papelera
de reciclaje”

18. ¿Qué pueden aprender los especialistas de los
generalistas para superar la crisis de racionalidad? (1)
• Tolera incertidumbre
• Alto umbral diagnóstico (decidir cuando y porqué
vale la pena emprender alguna actividad
diagnóstica)
• Limitado recorrido diagnóstico (uso limitado
externamente o autolimitado de medios, ¿podemos
resolver con menos pruebas?)
• Umbral terapéutico: “ha llegado el momento de
actuar con la información disponible”
• Usa mucha información contextual (conocimiento de
familia y entorno social, ocupacional y de
morbilidad): gran valor predictivo de la información.
Tomado de: Gervas J, Pérez-Fernández M. Aventuras y desventuras de los
navegantes solitarios en el Mar de la Incertidumbre. Aten Primaria 2005; 35(2):95-8

19. ¿Qué pueden aprender los especialistas de los
generalistas para superar la crisis de racionalidad? (2)
• La relación longitudinal (contactos sucesivos y
continuados) le da un margen para la no acción
(“expectación expectante”)
• Mayor comprensión de debilidades científicas
de la medicina, de la relatividad de etiquetas
diagnósticas, de lo probabilístico
• Más conciencia de las limitaciones de la
medicina: NO SALVAMOS VIDAS, sino que en
el mejor de los casos retrasamos algo la
mortalidad prematura evitable...
• Y de los riesgos ...

20. ¿Qué necesitamos mejorar?
• ¿Tiempo por paciente?
• ¿Resolutividad: más formación?
• ¿Entender la globalidad del paciente?
• ¿Entender que es más importante la calidad de
vida que el parámetro?
• Comprender que nuestras decisiones muy
similares o iguales en eficacia pueden suponer
enormes diferencias económicas pare el
sistema?

21. ¿Cuestiones a preguntarnos en la
gestión del proceso?
• Gestionar las decisiones clínicas:
– ¿Por qué hacerlo? ¿Mejora la calidad de vida?
– ¿A quién atender?
– ¿Cómo hacerlo para que sea más costo eficiente?,
– ¿Dónde es el lugar y la forma más recomendable de
hacerlo?
– ¿Se puede hacer más cerca del paciente y más sencillo?
– ¿Se puede involucrar al paciente y a la familia?
– ¿Cómo hacer las revisiones más eficientes?
– ¿Presencial o a distancia?

22. ¿NOS HACEMOS ESTÁS PREGUNTAS?
Repullo JR. Taxonomía práctica de la «desinversión sanitaria» en lo que no añade valor, para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud. Rev Calidad
Asistencial. 2012;27:130-8. http://www.actasanitaria.com/opinion/punto-de-vista/articulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-
anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-salud.html

23. Definición. Tomada de J.R. Repullo
• GESTIÓN CLÍNICA (1) es
– La aplicación de conceptos, métodos y técnicas de
organización y dirección
– para coordinar y motivar a profesionales y otros
empleados sanitarios
– que componen los “microsistemas asistenciales”
– de manera que los servicios sanitarios que se
prestan a los pacientes
– tengan la máxima seguridad, efectividad, calidad y
eficiencia posible

24. Definición 2
• GESTIÓN CLÍNICA (2) es
– la incorporación de enfoques, conceptos y resultados de la
investigación (biomédica, de servicios sanitarios y de salud pública),
de la medicina basada en la evidencia, de la evaluación de
tecnologías, de la garantía de calidad, y otros campos
afines
– a la función directiva general y médica de los centros
sanitarios
– tomando en consideración los valores, visiones y cultura
profesional existente,
– para dar una base científica, técnica y profesional a la
planificación estratégica de la institución y sus servicios
– así como para coordinar el funcionamiento general y
garantizar el necesario apoyo de servicios generales y
centrales al trabajo de las unidades clínicas.

25. BIDIRECCIONALIDAD: INFLUENCIA
• DE LA GESTIÓN A LA CLÍNICA
– Hacer más Gestión en la Clínica
• Los clínicos asumen responsabilidades de gestión: de
sus decisiones y procesos
• DE LA CLÍNICA A LA GESTIÓN
– Hacer más Clínica la Gestión
• Horizontalización de la organización con más clínicos
desempeñando responsabilidades gestoras.
• Los directivos deben conocer más medicina basada en la
evidencia y apoyando sus decisiones en ella.

26. Gestión + Clínica
• Gestionar es • Clínica
– Planificar la acción – Hacer más Clínica la
– Controlar práctica gestora.
* Monitorizar Gestión y evidencia
– Coordinar
• Las actividades – Procesos y
decisiones
– Motivar – Clínico como
• A la acción más ética asignador y gestor
– Evaluar consciente y
responsable de los
• Resultados recursos sanitarios

27. Coordinar ¿qué problemas? JR
Repullo
• Tendencia natural a la hiperespecialización
• El paciente repartido y escindido
• Fallos esenciales de coordinación
– Problema principal es el que se adapta mejor a nuestro
conocimiento o tecnología
– Otra comorbilidad es despreciada o se manda a otro
servicio (se centra al lado, no atrás)
– El otro servicio lo trata como problema principal
– Se le prescribe una medicación por tiempo indeterminado
(¿hasta la eternidad?)
– Se le re-cita sin valorar la necesidad y sin contar con
devolverlo al marco de resolutividad del médico de atención
primaria

28. Gestionar la evidencia
• La efectividad al mejor precio
es la eficiencia
• Y también buscar calidad,
respuesta a preferencias y
expectativas del paciente,
en la medida razonable
• Calidad científico-técnica al
mejor coste disponible
• Estar atentos a las nuevas
evidencias disponibles
• Forjar Alianzas:
Farmacéuticos.
Epidemiólogos

29. Algunas Herramientas
Reingeniería de Procesos:
• Rediseño de los procesos para lograr mejoras en costos, calidad,
rapidez, resultado
Lean Sanidad – Trabajar mejor, no más.
• La gestión eficaz y eficiente de las operaciones en procesos
asistenciales y no asistenciales. Eliminar todas aquellas tareas que
no aportan valor y conseguir el máximo de satisfacción de todos los
involucrados. Eliminación de despilfarros.
Historia Clínica Digital – Historia de Salud Única
• Mejora la seguridad
• Facilita extraordinariamente la continuidad asistencial y la
integralidad de la asistencia

30. CRONICIDAD

32. ¿Hemos interiorizado YA el paradigma
de la crónicidad?

33. ¿Y tenemos en cuenta al paciente?

34. Planes diversos. ¿Interconectados?
• Plan de Atención a la
Cronicidad
• Plan de Pluripatológicos
• Plan del Anciano Frágil
• Plan de Cuidados Paliativos
• Plan de Humanización.
• Plan de Diabetes.
• Plan de Cáncer
• Plan de Salud Méntal
• Plan Polimedicados

35. Ante la dispersión: Integración
• ¡Que alguien ponga orden!
• Liderazgo y estímulo de los Servicios Centrales
con adaptación local
• Acuerdos de gestión clínica
• ¿Hay que avanzar en acuerdos individuales?

36. ¿Podríamos llamar gestión clínica a los
acuerdos de gestión actuales?
• TENDENCIA A NO ASUMIR RIESGOS
• Blindaje estatutario en propiedad.
• El sistema se asume como poco motivador pero muy
seguro
• Hay pocos emprendedores y pocos líderes de estímulo
lí estí
• Hay líderes del Mínimo comÚn. Mejor no hacer más
lí Mí má
que otros
• Falta competencia interna
• Monopolio: el paciente no elige

37. Dónde influir
• Apelar a la ética del bien común y
social: gestionamos dinero público
y todo lo pagamos con impuestos
nuestros y de otros.
• Benchmarking; compararnos con
los mejores
– No queremos ser los peores, al menos
estar por encima de la média
– Pero cuando salimos mal buscamos
mil escusas
• Variabilidad en la práctica clínica
comparando con indicadores de
resultado.

38. Modelo directivo y del mando
intermedio
• Establecer vínculos basados
en acuerdos de PRINCIPIOS
Y VALORES
• Dejar el frentismo y pensar
que tenemos unos objetivos
comunes
• Asistencia éfectiva
(Adecuada)
– Al precio más eficiente
– Prudente para no dañar y evitar
efectos adversos (Segura)

39. Guías de Práctica Clínica, Protocolos:
Los LIBROS GORDOS DE PETETE
• SIPLIFIQUEMOS!!!
• NECESITAMOS GÚIAS SIMPLE
• PRINCIPIOS INTERIORIZADOS
• RECONOCER LAS EXCEPCIONES
• FACILITADORAS E INTEGRADORAS
lo que se nos queda grabado para la acción realmente:
Evidence based guidelines or collectively constructed “mindlines?”
Ethnographic study of knowledge management in primary care
John Gabbay, Andrée le May BMJ 2004;329:1013 (30 October)

40. Mind – lines eficientes
• El paciente es un todo la expresiones variables
• Buscar la forma de hacerlo más rápida y
efectiva
• Con menos riesgo para el paciente. Siempre
tenerlo en cuenta!!!
• En el entorno en que nos manejamos ni más ni
menos! Dejar de quejarnos por el sistema y
aprovechar lo que tenemos
• Controlando la contingencia con experiencia

41. Diréis que todos hacéis gestión clínica
y de procesos pero ¿y el extra?
• ¿Habrá que superar la estructura tradicional
de servicio?
• ¿Se puede trabajar realmente en horizontal
integrando la atención primaria?
• ¿Se pueden integrar incluso servicios
multihospital?
• ¿Deberemos de definir las masas críticas
para ser eficientes y excelentes?
• ¿Un solo líder o líderes por procesos?

42. Excelencia por tamaño
Narayana Hrudayalaya Health City 5000 camas
• Más cirugías, mejores resultados, menor estancia: excelencia
• Suministros más baratos
• El volumen atrae talento y pacientes
• Costes fijos más bajos y repartidos
• Importante actividad académica

44. Yo creo que llegará el día, en que el enfermo se abandonará a las manos
de los médicos. Sin preguntarle nada, estos médicos le extraerán sangre,
calcularán algunas variables, multiplicarán unas por otras, curarán a
este enfermo con sólo una píldora.
Sin embargo, si yo caigo enfermo, me dirigiré a mi viejo médico de
familia. El me mirará en el ángulo del ojo, me tomará el pulso, me
palpará el vientre, me auscultará. Después toserá, prenderá su pipa, se
frotará el mentón, y me sonreirá para calmar mi dolor. Desde luego yo
admiro la ciencia, pero también admiro la sabiduría".
A SAINT EXUPERY 1936