Anamnesis para recolectar información, detección y diagnóstico temprano de autismo.

1. ANAMNESIS Y FICHA DE CONSIGNACIÓN DE DATOS
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA DE TRAST. DE ESPECTRO AUTISTA
Fecha: ___________ Nombre Examinador: ______________________
Datos Aportados Por: ___________________________________________
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: _______________________________ Sexo: ____________________________
Fecha de Nacimiento: ____________________ Edad: ____________________________
Dirección: _________________________________________________________________
Teléfono:
__________________________________________________________________
Establecimiento: ____________________________________________________________
Escolaridad: __________________________ Curso: ___________________________
Con quién vive el niño: _______________________________________________________
HISTORIA FAMILIAR
Madre (Vive si - no )
Nombre: __________________________________________________________________
Edad: ____________________________________________________________________
Actividad: _________________________________________________________________
Padre (Vive si - no )
Nombre: __________________________________________________________________
Edad: ____________________________________________________________________
Actividad: _________________________________________________________________
Hermanos (si - no) N° ____ Lugar que ocupa/dónde duerme ___________________
Nombre Sexo Edad Ocupación
MOTIVO DE CONSULTA
- ¿Cuál es el problema y cómo lo describe y define cada miembro de la familia?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
- ¿Desde cuándo está, cuándo se presentó por primera vez? evolución en el tiempo _
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
- ¿Qué teorías explicativas tienen al respecto, porque se cree que sucede? Se han
intentado soluciones? _________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
- ¿Cuáles son sus expectativas al consultar? ________________________________

2. ___________________________________________________________________
RELACIONES FAMILIARES
- ¿Cómo es la relación entre los miembros de la familia? (Ej. tranquila, tensa, etc).
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
- ¿Cómo es la relación padre-madre? ______________________________________
___________________________________________________________________
- ¿Quién entrega las normas? ____________________________________________
- ¿Existe disciplina en el hogar? ___________________________________________
- ¿Existen problemas para manejar la conducta del niño/a? ¿Qué conductas?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
- ¿Considera que necesitan orientación profesional para resolver problemas
emocionales, conductuales del niño de la familia? ________________________
___________________________________________________________________
ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES
Epilepsia: NO __ SI __ ¿Quién/es? ____________________________________________________
Alcoholismo: NO __ SI __ ¿Quién/es ___________________________________________________
Enfermedades Neuropsiquiátricas: NO __ SI __ ¿Quién/es?_________________________________
Trast. del aprendizaje: NO __ SI __ ¿Quién/es?___________________________________________
Dificultades de lenguaje y habla (retraso): NO __ SI __ ¿Quién/es?___________________________
Trast. del espectro autista (TEA): NO __ SI __ ¿Quién/es? __________________________________
Rasgos de TEA: NO __ SI __ ¿Quién/es? _______________________________________________
II. ANTECEDENTES PERSONALES
HISTORIA PRENATAL
Controles embarazo: NO __ SI __ Semanas a las que se detecta ___________________
Preeclampsia-Eclampsia: NO __ SI__ Métodos Anticonceptivos: NO __ SI __
Vómitos-Náuseas: NO __ SI __
Antecedentes de interrupción _____________ Caídas-Traumatismos __________________
Ingesta de fármacos/Ingestión sustancias tóxicas/cuáles ___________ ________________
Rubéola: NO __ SI __ Diabetes: NO __ SI __ Anemia: NO __ SI __
Intoxicaciones: NO __ SI __ Convulsiones: NO __ SI __ Operaciones: NO __ SI __
Operaciones: NO __ SI __ Irradiaciones: NO __ SI __ Desnutrición: NO __ SI __
Trastornos emocionales y estado emocional de la madre durante el embarazo ___________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
HISTORIA PERINATAL
- PARTO
Normal ______ Prematuro ______ Postérmino _______ Edad gestacional-Semanas ______
Normal ______ Cesárea _______ Fórceps _________ Inducido _____
Placenta previa _______________ Aspiración líquido amniótico ______________________
Color: Normal/Azulado/Amarillo/ Rojizo/
- RECIÉN NACIDO

3. Peso ______ grs. Talla _____ cms. Apgar ____________ 1 ______________ 5
Hospitalización: NO __ SI __ Diagnóstico Al Alta
________________________________
Asfixia ___ Convulsiones ___ Hemorragias ___ Parálisis ___ Ictericia ___ Traumatismos ___
HISTORIA POSTNATAL
- LACTANCIA
Inicio y término de lactancia materna: ____________________________________________
Duración: _____________________ Succión _____________________________________
Alimentación artificial: __ NO __ SI Causas ________________________________
- EXAMEN FÍSICO
Vacunas al día ________ Peso _____________ grs. Estatura _______________ cms.
- COMORBILIDAD ASOCIADA
Epilepsia: __ NO __ SI
Convulsiones Febriles: __ NO __ SI
Asma bronquial: __ NO __ SI
Trastornos del sueño: __ NO __ SI
Alteraciones del tono muscular: __ NO __ SI
Alergias o alteraciones inmunológicas: __ NO __ SI
Alteraciones digestivas: dolor abdominal __ Diarrea __ Constipación __ Reflujo __
Infecciones recurrentes: __ NO __ SI / Nariz __ Oído __ Faringo-Laríngeo __ Otros __
Trastornos de la visión (especificar)
Trastornos de la audición (especificar)
Afecciones cardiovasculares: __ NO __ SI
ANTECEDENTES ACTUALES
- ¿Algún tratamiento? _________________________________________________________
- ¿Cuál? ____________________________________________________________________
- Ingesta de medicamentos _____________________________________________________
ANTECEDENTES ESCOLARES
➢Asiste al sistema educativo: __ SI __ NO
De qué tipo: __ Escuela regular
__ Escuela especial
__ Programa de integración escolar
Nivel que cursa: ___
➢Ha repetido algún curso: __ SI __ NO
Qué niveles:
Motivo repitencia: ________________________________________________________________
➢Descripción del desempeño general en el ambiente escolar: ______________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES ÁREAS DEL DESARROLLO
1. PSICOMOTOR
Edad en que:
Fijó la cabeza __________ Se sentó __________ Gateó __________ Caminó ____________
Se vistió solo _______ Control esfínter diurno/nocturno ____________________________________
Actividad Motora: Normal __________ / Hiperactivo ___________/ Hipoactivo __________________
¿Retroceso o pérdidas de habilidades motoras? NO __ SI __
¿Cuáles? ________________________________________________________________________

4. 2. ALIMENTACIÓN-SUEÑO-EMOCIONALIDAD
Hábitos Alimenticios (horarios, cantidad de comida) ______________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Problemas con texturas, formas, colores, olores del alimento _________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Sueño: Tranquilo ______ Alterado ______ Con luz encendida ________ Pesadillas __________
Despertar precoz _______ Insomnio ______ Duerme demasiado _______ sonambulismo ________
Ánimo: Adecuado ______ Afectivo _______ Negativista ________ Nervioso-Irritable _________
Dependiente ________ Temeroso ____________ Cambios bruscos de ánimo ____________
obsesivo ______ Sensible ________ Apático ________ Tímido ________ Fobias ________
➔DESARROLLO SOCIAL (1er eje triada de Wing)
➢Atiende conjuntamente con la mirada, lo que señala o ve el adulto: SI __ NO __
➢Señala con el dedo, ya sea para pedir o mostrar algo: SI __ NO __
➢Se interesa por algún objeto que manipule el adulto: SI __ NO __
➢Imita gestos y acciones de otros en forma espontánea: SI __ NO __
➢Presenta sonrisa social en respuesta a la presencia de los padres: SI __ NO __
➢Presenta interés por comunicarse con otros: SI __ NO __
➢Dirige la mirada a los demás: SI __ NO __
➢Mira a los ojos a los demás: SI __ NO __
El contacto ocular es: Espontáneo _____ Instigado _____
De producirse este es: Constante _____ Lábil ______
➢Responde a la intención de otros de comunicarse con él: Pasiva __ Activa __ Evitativa __
➢Ante la presencia de extraños, el niño: Se inquieta ________ Muestra interés _________
No demuestra notar su presencia _________ Reacciona exageradamente __________
➢Ante el abandono de sus padres, el niño se comporta de forma:
Descontrolada ___________ Indiferente _____________ Temerosa ____________
➢Responde a demostraciones de afecto de sus familiares: SI __ NO __
Recíproca ________ Evitativa ________ Parece no empatizar con los demás _______
➢Mantiene el control en lugares con mucha gente/situaciones de encierro: SI __ NO __
➢Presenta juego: SI __ NO __
En cuanto al juego, le interesa: __ Juegos simples propuestos por el adulto
__ Participar espontáneamente con pares y adultos
De presentar juego, aunque sea de manera mínima, este es de tipo:
__ Manipulativo (toma y explora objetos con sus ojos, manos y/o boca, golpea los juguetes, los
ordena en hileras o filas).
__ Funcional (utiliza de forma adecuada los juguetes, desliza autos sobre sus ruedas, se lleva el
teléfono a la oreja, etc).
__ Imaginativo (construye guiones con los juguetes; las personas conversan, comen o duermen,
los autos chocan, etc).
__ Normado (Participa de juegos colectivos con sus pares que implican el manejo de
convenciones, tales como la “pinta” o la “escondida”).
➢Ha presentado disminución o pérdida del interés o las habilidades para interactuar con otros:
SI __ NO __
Especificar conductas _______________________________________________________________
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5. ➔DESARROLLO COMUNICATIVO ( 2do eje triada de Wing)
1. LENGUAJE EXPRESIVO
➢Responde a la voz: ___ SI ___ NO
➢Cómo: Vocalizaciones _______ Gesticulaciones/gorjeo ______ Balbuceo _______
➢En caso de balbuceo, este es: ___ Variado, social y comunicativo, como si conversara con otros
___ Repetitivo, estereotipado y sin fines comunicativos y/o sociales
➢Gesticula en respuesta a lo que dicen o hacen los más cercanos: ___ SI ___ NO
➢Gesticula y vocaliza para demostrar sus intereses e intenciones: ___ SI ___ NO
➢Edad de primeras palabras _____________ Edad palabras-frases ________________________
➢Número aprox. de palabras que utiliza _____
➢Palabras que utiliza comúnmente ___________________________________________________
➢Uso de lenguaje: __ Funcional (uso adecuado del lenguaje)
__ Instrumental (para conseguir objetos)
__ No funcional (incoherente, poco acertado a las situaciones)
__ Ecolálico (altamente repetitivo e imitativo, por ejemplo responde con la última
palabra que utiliza el otro para preguntarle).
➢Uso de frase: __ Funcional (adecuada al contexto y con fines comunicativos claros).
__ No funcional (incoherentes, poco acertadas a las situaciones).
__ Ecolálicas (Repetitivas, memorizadas, como diálogos de películas o comerciales
de televisión)
__ Frases rebuscadas no comunes para su edad y desarrollo y no utilizadas
cotidianamente por su entorno.
2. LENGUAJE COMPRENSIVO
➢Atiende a la voz (como detener su actividad u orientarse visualmente): __ SI __ NO
➢Responde a su nombre: __ SI __ NO
➢Comprende prohibiciones (No/deja eso/no te acerques): __ SI __ NO
➢Comprende instrucciones simples (Ven/siéntate/dame): __ SI __ NO
➢Comprende órdenes y preguntas con pronombres personales: __ SI __ NO
➢Comprende las instrucciones que se entregan en grupo (contexto escolar): __ SI __ NO
➢Comprende expresiones con doble sentido (figurado): __ SI __ NO
3. LENGUAJE NO VERBAL
➢Su prosodia es: __ Normal (variada, con tonos de pregunta, de alegría, etc).
__ Pueril (suena como un niño de menor edad).
__ Plana o monótona (sin expresiones claras para sorpresa, preguntas).
__ Atípica (prosodia exagerada como caricatura de televisión).
➢Comprende la intención del otro a través de tonos de llamada de atención, enojo o alegría: __ SI
__ NO
➢Acompaña sus palabras con expresiones faciales y gestos: __ SI __ NO
Sus gestos son: __ Adecuados al mensaje
__ Pobres
__ Exagerados
➢Comprende gestos simples (decirle adiós con la mano, pedirle que se acerque o se retire): __ SI
__ NO
➢Es capaz de deducir el estado anímico de los otros, de la lectura de la expresión del rostro, o
acciones de llanto o risa: __ SI __ NO
➢Rehúye la mirada para contestar o mantener el diálogo: __ SI __ NO
➢Mientras conversa con otro: __ Mantiene una apropiada distancia
__ Se acerca o aleja demasiado del interlocutor

6. HABILIDADES CONVERSACIONALES
➢Es capaz de mantenerse en un tema de conversación: __ SI __ NO
➢Introduce temas de conversación en forma abrupta e impredecible: __ SI __ NO
➢Habla en forma fluida pero le cuesta escuchar a los demás: __ SI __ NO
➢Comprende preguntas del tipo ¿quién?, ¿cómo? y ¿dónde?: __ SI __ NO
➢Habla de sí mismo en tercera persona (josé quiere pan): __ SI __ NO
➢Utiliza adecuadamente palabras como “yo/tú”, “ahí/acá”, “este/ese”: __ SI __ NO
➢Comprende adecuadamente palabras como “yo/tú”, “ahí/acá”, “este/ese”: __ SI __ NO
➢Ha presentado algún retroceso en el lenguaje: __ SI __ NO
Especificar y describir conductas ____________________________________________________
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LECTO-ESCRITURA
➢Fija la atención y reconoce logos de productos y tiendas: __ SI __ NO
➢Conoce las letras: __ SI __ NO
➢Conoce los números: __ SI __ NO
➢Lee: __ SI __ NO
➢Realiza lectura mecánica de textos sin comprender lo leído: __ SI __ NO
➢Comprende lo que lee: __ SI __ NO
➔ANTECEDENTES CONDUCTUALES (3er eje triada de Wing)
➢Presenta molestia, rechazo, descontrol por juegos en altura, con giros o velocidad (balancines,
columpios, ruedas): __ SI __ NO
➢Presenta respuestas exageradas ante estímulos auditivos: __ SI __ NO
Ante qué sonidos: __ Agudos (pitos, chillidos, timbres)
__ Graves (bocinas, autos, secador de pelo)
__ Otros ________________________________________________________
➢Presenta conductas repetitivas o estereotipadas: __ SI __ NO
De qué tipo: __ Movimiento de manos y/o brazos (aleteo)
__ Frotarse las manos
__ Gira sobre sí mismo
__ Gira sobre objetos
➢Presenta respuestas catastróficas ante cambios de rutina: __ SI __ NO
➢Presenta conductas autoagresivas (se golpea, hiere a sí mismo): __ SI __ NO
➢Presenta conductas heteroagresivas (hiere, golpea o insulta a otros): __ SI __ NO
➢Presenta fijación desproporcionada y exagerada por detalles de objetos: __ SI __ NO
➢Fijación con ciertos temas u objetos (juguetes, películas): __ SI __ NO
➢Descripción de la conducta en el ambiente familiar cotidiano ______________________________
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Guía de práctica clínica Detección y Diagnóstico
Oportuno de los Trastornos del Espectro Autista

7. (Santiago: Minsal, 2011).
INSTRUMENTO “QUANTITATIVE CHECKLIST FOR AUTISM IN TODDLERS”
(Q-CHAT/18-48 meses)
1. ¿Su hijo/a le mira cuando usted lo llama por su nombre?
Siempre Normalmente A veces Rara vez Nunca
2. ¿Qué tan fácil es para usted lograr contacto visual con su hijo?
Siempre Normalmente A veces Rara vez Nunca
3. Cuando su hijo está jugando solo ¿Pone objetos en fila?
Siempre Normalmente A veces Rara vez Nunca
4. ¿Pueden otras personas comprender lo que habla su hijo?
Siempre Normalmente A veces Rara vez Nunca Mi hijo no
habla
5. ¿Apunta su hijo para indicar lo que quiere? (p.ej. Un juguete que no puede alcanzar)
Muchas veces al
día
Pocas veces al día
Pocas veces a la
semana
Menos de una vez
a la semana
Nunca
6. ¿Apunta su hijo para compartir interés con usted? (p.ej. Mostrar algo interesante).
Muchas veces al
día
Pocas veces al día
Pocas veces a la
semana
Menos de una vez
a la semana
Nunca

8. 7. ¿Cuánto tiempo puede mantener interés su hijo en objetos que giran? (p.ej. Lavadora,
ventilador, rueda de autos).
Varias horas Media hora 10 minutos
Un par de
minutos
Menos de un
minuto
8. ¿Cuántas palabras puede decir su hijo?
Ninguna, no
habla.
Menos de 10
palabras
10-50 palabras 51-100 palabras
Más de 100
palabras
9. ¿Juega su hijo a simular? (p.ej. cuidar una muñeca, hablar por un teléfono de juguete)
Muchas veces al
día
Pocas veces al día
Pocas veces a la
semana
Menos de una vez
a la semana
Nunca
10. ¿El niño mira hacia donde usted lo hace?
Muchas veces al
día
Pocas veces al día
Pocas veces a la
semana
Menos de una vez
a la semana
Nunca
11. ¿Con qué frecuencia su hijo huele o lame objetos inusuales?
Muchas veces al
día
Pocas veces al día
Pocas veces a la
semana
Menos de una vez
a la semana
Nunca
12. ¿El niño pone la mano de usted en un objeto cuando quiere que usted lo use? (p.ej. En una
manilla de una puerta para que usted la abra, en un juguete para que usted lo encienda).
Muchas veces al
día
Pocas veces al día
Pocas veces a la
semana
Menos de una vez
a la semana
Nunca
13. ¿Camina su hijo en las puntas de los pies?

9. Siempre Normalmente A veces Rara vez Nunca
14. ¿Qué tan fácil es para su hijo adaptarse cuando se cambian sus rutinas o cuando las cosas
están fuera de su lugar común?
Muy fácil Bastante fácil Un poco difícil Muy difícil Imposible
15. Si usted, o alguien de la familia está visiblemente molesto, ¿Su hijo muestra signos de querer
reconfortarlo? (p.ej. acariciarle el cabello, abrazarlo)
Siempre Normalmente A veces Rara vez Nunca
16. ¿Su hijo repite una y otra vez algunas acciones (abrir los grifos, prender las luces,abrir y
cerrar puertas?
Muchas veces al
día
Pocas veces al día
Pocas veces a la
semana
Menos de una vez
a la semana
Nunca
17. Usted describiría las primeras palabras de su hijo como:
Muy típicas Bastante típicas
Un poco
inusuales
Muy inusuales Mi hijo no habla
18. ¿Repite su hijo cosas que ha escuchado (p.ej. cosas que usted dice, frases de cancioneso
películas, sonidos)?
Muchas veces al
día
Pocas veces al día
Pocas veces a la
semana
Menos de una vez
a la semana
Nunca
19. ¿Usa su hijo/a gestos simples(p.ej. agitar la mano para despedirse)?
Muchas veces al
día
Pocas veces al día
Pocas veces a la
semana
Menos de una vez
a la semana
Nunca

10. 20. ¿Hace su hijo movimientos inusuales de los dedos cerca de sus ojos?
Muchas veces al
día
Pocas veces al día
Pocas veces a la
semana
Menos de una vez
a la semana
Nunca
21. ¿Su hijo mira espontáneamente su rostro para ver su reacción cuando se enfrenta con algo
poco familiar?
Siempre Normalmente A veces Rara vez Nunca
22. ¿Cuánto tiempo puede su hijo mantener el interés en uno o dos objetos?
Siempre Normalmente A veces Rara vez Nunca
23. ¿Su hijo agita objetos repetidamente (p.ej. trozos de cuerda)?
Siempre Normalmente A veces Rara vez Nunca
24. ¿Su hijo parece ser demasiado sensible a los ruidos?
Siempre Normalmente A veces Rara vez Nunca
25. ¿Su hijo se queda mirando al vacío sin objetivo aparente?
Muchas veces al
dia
Pocas veces al dia
Pocas veces a la
semana
Menos de una vez
a la semana
Nunca
Observaciones: _____________________________________________________________________
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11. (© 2008 Allison, Wheelwright, Baron-Cohen).