Este documento describe las guías para la valoración preoperatoria de pacientes cardiópatas que van a someterse a cirugía no cardíaca. Se discuten los predictores clínicos de riesgo y las escalas de estratificación de riesgo como la escala de Goldman y el Revised Cardiac Risk Index. También se presentan algoritmos para la evaluación y manejo de pacientes con enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca y valvulopatías. El objetivo es identificar y tratar cualquier patología cardiovascular subyacente para reducir el riesgo perioperator

1. VALORACION
PREOPERATORIA DEL
PACIENTE CARDIOPATA
EN CIRUGIA NO CARDIACA
Verónica del Valle Ruiz
S.A.R.T.D Hospital de
Cabueñes
Gijón

2. INTRODUCCION
 Patología cardiovascular  primera causa de muerte
en EEUU, Canadá, Europa y Japón.
 EEUU: 1/3 de los pacientes sometidos a IQ presentan
FRCV o enfermedad coronaria.
 Mortalidad del IAM perioperatorio  25-30%.
 Costes económicos  20 mil millones de dólares.
Grayburn PA et al. Cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery. Ann Intern Med 2003; 138:506-511.
Puig-Barbera J. et al .Complicaciones cardiacas en cirugía mayor programada no cardiaca,:incidencia y factores de
riesgo. Rev Esp Cardiol 2006; 59(4): 329-337.

3.  En España resultados similares ( pocos estudios) :
 Sabaté A, Sopena R, Ramón R, Roqueta C, García X, García L,
et al.. Infarto e isquemia miocárdica peroperatoria en cirugía
no cardiaca: prevalencia y factores predictivos. Med Clin
(Barc). 1994; 103:121-4.
Criterios de inclusión: historia de cardiopatía, cirugía
mayor y FR no cardiacos.
 Cx electiva.
 Resultados:
o 3% IAM perioperatorio.
o 14% datos de isquemia miocárdica.
o 4% muerte de causa cardiológica.
 FR relacionadas con la morbimortalidad:
o Clasificación ASA.
o Historia de cardiopatía previa.
o Admon de fcos cardiovasculares.
o Cambios ECG preoperatorios.

4.  De la Cruz C, Estecha MA, Cruz J, Castillo A, Palma F, Grupo de
Estudio de Morbimortalidad Postoperatoria (GEMPO)..
Morbimortalidad cardiaca postoperatoria en pacientes ancianos
de alto riesgo intervenidos de cirugía mayor no cardiaca. Rev Esp
Anestesiol Reanim. 1999;46:4-8.
 Retrospectivo.
 Cx electiva o urgente, edad > 65 años o con 2 ó mas FR
coronarios.
 Resultados:
GRUPO EVENTOS MORTALIDAD
CARDIACOS
CI CONOCIDA 26% 5,5%
FR CORONARIO + 10% 2,18%
CI NO
CONOCIDA

5.  Puig-Barberá J, Márquez-Calderón S, Vila-Sánchez M.. Complicaciones
cardiacas en cirugía mayor programada no cardiaca: incidencia y factores de
riesgo. Rev Esp Cardiol. 2006; 59:329-37.
 Estudio observacional y prospectivo.
 Pac. 40-50 años no seleccionados + cx mayor programada.
 Inclusión de manera consecutiva sin importar el riesgo de los
pacientes sometidos a qx.
 PROBLEMAS:
 Exclusión de pacientes con marcapasos y BCRIHH  candidatos a
desarrollar > complicaciones p.o.
 Eventos isquémicos e IAM subestimados  ¿criterio dx?  2
IAM/1456 pacientes ( 0,14%).
 NO valora riesgo de IQ .
SESGO

6. ESTRATIFICACION DEL RIESGO
 1977: Escala de Goldman et al.
ANGINA
Goldman et al. NEJM 1977;297:845-850 .

7.  1986: Destky et al.
ANGINA< 3MESES 10
GRUPO I  0-15 ptos
GRUPO II  20-30 ptos.
GRUPO III  > 30 ptos.
Detsky AS, Abrams HB, McLaughlin JR, Drucker DJ, Sazón Z, Johnston N, et al.. Predicting cardiac
complications in patients undergoing non-cardiac surgery. J Gen Intern Med. 1986;1:211-9.

8.  1989: Eagle et al
 200 pacientes sometidos a cx vascular mayor.
 Predictores clínicos:
Edad > 70 años.
Angina
 IAM previo ( historia o Q en ECG).
 ICC.
DM (tto con insulina).
 Resultados:
 de 20 con 3 o más criterios: 10 eventos isquémicos.
De 116 con 1 ó 2 criterios: 18 presentaron eventos
isquémicos
De 64 sin ningún criterio: 2 presentaron algún
fenómeno isquémico.
Eagle et al. Ann Intern Med 1989;110:859.

9.  1999: Lee et al.  Revised Cardiac Index (RCRI)
 Mejor predictor de eventos cardiovasculares.
 Variables clínicas:
 Cx de alto riesgo ( intraperitoneal,
intratorácica, vascular suprainguinal).
 Enf. coronaria ( excepto CRVC)
 Historia de insuficiencia cardiaca.
 Historia de ictus ( AIT).
 DMID.
 I. Renal ( Cr > 2mg/dl)
Lee et al. Circulation 1999;100:1043.

10.  4 grupos:

11. Revised Cardiac Risk Index

12. VALORACION PREOPERATORIA
 Historia Clínica, E. física, ECG , analítica y Rx.
tórax.
 ¿existencia de alteraciones cardiacas?.
 Patología que  el riesgo cardiaco (DM, HTA...)
Definir severidad de la enfermedad
Definir estabilidad.
Conocer ttos previos.

13.  1996 : Guías de actuación de la Sociedad Americana de
Cardiología/Colegio Americano de Cardiología (AHA/ACC).
Modificadas en 2002.
 Objetivos :
 Identificar estrategias de estudio y tto en pacientes
sometidos a IQ susceptibles de desarrollar
complicaciones en el p.o.
 Valoración del riesgo cardiovascular ( a corto y largo
plazo).
 Evitar la realización de procedimientos innecesarios.
 Detectar pacientes con patología cardiovascular
desconocida.
 Algoritmos de actuación.

14. PREDICTORES CLINICOS
1.Mayores.
2.Intermedios.
3.Menores CAPACIDAD FUNCIONAL
1. Regular - buena.
2. Mala - excelente
TIPO IQ
1. Alto riesgo.
2. Riesgo intermedio.
3. Bajo riesgo.

15. PREDICTORES CLINICOS
INTERMEDIOS
1. Angor estable (I,II)
2. IM > 1 mes o ondas Q
3. ICC compensada
MAYORES 4. DM
1. Angor inestable o severo (III, IV)
2. IAM agudo (7 días) o reciente (30 días)
3. ICC descompensada
4. Arritmias
Bloqueo AV de alto grado. MENORES
Arritmias ventriculares sintomáticas. 1. Edad avanzada.
Arritmias SV con ritmo ventricular no controlado 2. ECG anormal.
5. Enfermedad valvular severa 3. Ritmo no sinusal.
4. Baja capacidad
funcional.
5. Historia de ACV.
6. HTA no
controlada.

16. CRITERIOS CLINICOS QUE CONTRAINDICAN LA
REALIZACION DE UNA IQ:
 IAM reciente ( en los últimos 30 días).
 Angor inestable.
 ICC descompensada: incidencia EAP en >40 años
sometidos a IQ:
 2 % población general.
6% si antecedentes previos de ICC.
16% si existe ICC en el momento de la cx.
 Valvulopatía severa ( estenosis Ao y mitral).

17. CLASIFICACION FUNCIONAL
 NYHA
CLASE DESCRIPCIÓN DE LA MORTALIDAD
CLASE FUNCIONAL OPERATORIA
NYHA
I
Pacientes con cardiopatía pero sin 4.3%
limitaciones resultantes de la
actividad física. La actividad física
ordinaria no causa síntomas
cardiacos.
II
Pacientes con enfermedades 10.6%
cardiacas que producen cierta
Limitación en la actividad física.
Están cómodos en reposo pero de
ordinario la actividad produce
síntomas cardiacos.
III
Pacientes con cardiopatías que 25.0%
producen limitación muy manifiesta
en la actividad física. Están
cómodos en reposo pero una
actividad menor que la ordinaria
produce síntomas.
IV
Pacientes cardiópatas con 67.0%
incapacidad para realizar cualquier
actividad física sin incomodidad.
Sintomáticos en reposo

18.  MET´s ( EQUIVALENTES METABÓLICOS)
Directamente relacionados con la tolerancia al ejercicio.
Riesgo perioperaorio   pacientes incapacaces de realizar un ejercicio ~
consumo 4 met´s
1METS 4METS
¿puede hacer todo solo? ¿sube escaleras?
¿come, viste,va al baño? ¿camina en llano a
¿camina dentro de casa? 6.4km/h?
¿Camina en llano 4.8km/h? ¿corre distancias cortas?
¿hace tareas del hogar ¿hace tareas pesadas del
como limpiar y lavar hogar como barrer o mover
platos? muebles?
4METS ¿realiza deporte?
10METS

19. TIPO DE IQ
Alto (riesgo > 5%)
-Operaciones mayores de Urgencia (st en pacientes de edad avanzada)
-Aorta y otra cirugía vascular mayor
-Cirugía vascular periférica
-Cirugías prolongadas asociadas a pérdidas de sangre y líquidos
Intermedio (riesgo 1-5%)
-Carótida
-Cabeza y cuello
-Abdomen y tórax
-Cirugía ortopédica
-Cirugía de próstata
Bajo (riesgo < 1%)
-Procedimientos endoscópicos
-Cirugía superficial
-Cirugía de catarata
-Cirugía de mama
Eagle et al. ACC/AHA Guideline Update for Periopertive Cardiovascular
Evaluation for Noncardiac Surgery- Executive Summary, JACC 2002;
39(3):542-553

20. ALGORITMOS DE
VALORACION CARDIACA
PREOPERATORIA

23. American College of Cardiology / American Heart Association. Executive Summary of the ACC/AHA Task
Force Report: Guidelines for Perioperative Cardiovascular Evaluationfor Noncardiac Surgery Anesth
Analg.82:854-60. 1996

24. CARDIOPATIA ISQUEMICA
 3 grupos de pacientes:
 Asintomáticos con antecedentes de IAM.
 Con angina estable e inestable.
 Asintomáticos con FR cardiovasculares.

25.  Clásicamente : riesgo de muerte y/o reinfarto:
 3 primeros meses post-IAM: 30%
 3-6meses : 15%
 > 6 meses: 6%.
 Mejor control de pacientes: 6% (3 meses) y 2% (6
meses).
 Tener en cuenta:
 Hª clínica + EF + Grado funcional + Rx tórax + ECG .
 Riesgo de complicaciones elevadas si IAM < 6 sem.
 Momento cx : 3-6 meses.
 Si cx urgente  IQ (extremando monitorización).
Pastor L.F. et al . Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de
Cardiología en la valoración del riesgo quirúrgico del paciente cardiópata
sometido a cirugía no cardíaca. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 186-193

26. Angina estable
 Garantizar que su capacidad funcional sea capaz de
soportar IQ.
 OBLIGADO : establecer clase funcional
 85%  historia clínica.
 Casos dudosos  ergometría.
Pacientes Clase III – IV
Ergometria:
. Precozmente + (< 120 lat/min o no sobrepasa el primer estadio de Bruce)
. Intensamente + ( descenso de ST > 2 mm)
. Respuesta inadecuada de la TA
CORONARIOGRAFIA
REVASCULARIZACIÓN antes de la cirugía no cardiaca

27. Pacientes I - II
Ergometría sin criterios de riesgo
Mantener tratamiento antianginoso
CIRUGÍA

28. Pacientes con PATOLOGIA VASCULAR - ORTOPEDICA
Dificultad para establecer el grado funcional
Gammagrafía miocárdica de perfusión
Ecocardiograma de estrés con dobutamina
Monitorización Holter 24 horas
INDICACIONES
CORONARIOGRAFIA

29. ANGINA INESTABLE
Posponer cualquier procedimiento hasta
estabilizar al paciente o Revascularización
Cirugía urgente  ANGIOPLASTIA
Si hay dificultades  BCIA, NTG, ECOTE

30.  DM, dislipemia, tabaquismo, obesidad, vida
sedentaria...
 Estratificación según su grado funcional.
 Si asintomáticos  no ergometría de rutina.
 IQ  medidas similares a pacientes con angina
clase I-II
Pastor L.F. et al . Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la valoración
del riesgo quirúrgico del paciente cardiópata sometido a cirugía no cardíaca. Rev Esp Cardiol 2001
54: 186-193)

31. VALVULOPATÍAS
Clase funcional I-II  riesgo bajo de complicaciones
Clase funcional III-IV  riesgo alto de complicaciones
ESTENOSIS AORTICA SEVERA
ESTENOSIS MITRAL CRITICA
RECAMBIO VV ANTES IQ

32. PRÓTESIS VALVULARES
 Si normofuncionantes  no problemas
preanéstesicos.
 2 consideraciones:
 Ajuste de niveles de anticoagulación
 Pfx de endocarditis infecciosa.

36. CARDIOPATIAS CONGENITAS
C.C. CIANOTICAS  Policitemia  hemorragias intra y
postoperatorias  SANGRIA PREOPERATORIA ( HTCO < 50%)
Policitemia
Trombocitopenia
Disfunción plaquetaria Anestesia neuroaxial cuestionada
C.I.D. Preveer hemoderivados
Alt. de factores coagulación
Fibrinolisis primaria
C.C. CIANOTICAS cortocircuito derecha izquierda
↓TA (↓RVS)  ↑CORTOCIRCUITO ↑HIPOXEMIA
ESTABILIDAD TENSIONAL: SI ↓TA  FENILEFRINA
EMBOLIAS PARADOJICAS  precaución en la administración IV de
farmacos

37. ARRITMIAS
 Arritmias auriculares y ventriculares  marcador de
gravedad de la cardiopatía sobre la que inciden 
marcador de riesgo.
 TTO  sólo SINTOMÁTICAS.
 Cardioversión preqx de la FA
 TTO pfx de FA paroxística. No indicadas
 EV asintomáticas.
 Edad muy avanzada + cardiopatía vv o miocardiopatía
dilatada + FA paroxística  tto preventivo con digital

38. Trastornos de la conducción
 BCRIHH y bloqueos bifasciculares  
prevalencia de cardiopatía estructural 
CARDIÓLOGO.
 Pacientes portadores de marcapasos:
INDICACION
TIPO
ANTIGÜEDAD > 6 meses – 1 año  cardiólogo
ULTIMA REVISION

39. MEDICACIÓN PERIOPERATORIA
ACO
ACO CON DICUMARÍNICOS + RIESGO EMBOLÍGENO 
Suspender ACO 2-3 días antes de cx.
Mantener anticoagulación con heparina sódica 6h antes de la cx.
Reanudar antic. ( heparina sódica) 48h dp de cx alternando con dicumarínicos.

40. ACO CON DICUMARÍNICOS + RIESGO EMBOLÍGENO 
Suspender su administración 4 –5 dias antes de la intervencion .
HBPM 24 h / sc , suspendiendo su administración 12 – 24 horas antes de la
cirugia

41. MEDICACION PERIOPERATORIA
AINES
FARMACO EFECTO TIEMPO DE
ANTIAGREGANTE SEGURIDAD
AAS IMPORTANTE 7 DIAS
PIROXICAM IMPORTANTE 7 DIAS
TENOXICAM IMPORTANTE 7 DIAS
INDOMETACINA IMPORTANTE 3 DIAS
KETOROLACO IMPORTANTE 48 HORAS
FENBUFENO IMPORTANTE 3 DIAS
FLURBIPROFENO IMPORTANTE 24 HORAS
DICLOFENACO MODERADO 24 HORAS

42. MEDICACION PERIOPERATORIA
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
FARMACO NOMBRE INTERVALO DE
COMERCIAL SEGURIDAD
TICLOPIDINA TIKLID 10 DIAS
CLOPIDOGREL PLAVIX, 7 DIAS
ISCOVER
ABCIXIMAB REOPRO 48 HORAS
DIPIRIDAMOL PERSANTIN 24 HORAS
AAS ASPIRINA, 7 DIAS
ADIRO...
TRIFUSAL DISGREN 7 DIAS
AINEs VARIABLE VARIABLE

43. MEDICACION PERIOPERATORIA
β bLOQUEANTES
 Tienen un efecto cardioprotector.
 Se debe recomendar el tratamiento perioperatorio (1
mes) con β bloqueantes en todos los pacientes con
coronariopatía conocida o que presenten 2 ó mas FRCV.
 La simple continuación del tratamiento durante el
periodo perioperatorio (bloqueo crónico de los
receptores beta adrenérgicos) no parece tener el
mismo efecto protector.
Giles et al. Effect of chronic beta-blockade on perioperative outcome in patients undergoing
non-cardiac surgery: an analysis of observational and case control studies. Anaesthesia 2004;
59:574-583

44. MEDICACION PERIOPERATORIA
ESTATINAS
 Reducen los niveles de colesterol LDL.
 Numerosos estudios demuestran claramente
que las estatinas disminuyen la morbilidad y la
mortalidad en el perioperatorio de pacientes
coronarios.
 Acción antiinflamatoria: estabilización de las
placas coronarias durante la cirugía.
Schouten O et al. Statins in the prevention of perioperative cardiovascular complications.
Curr Opin Anaesthesiol 2005; 18: 51-55

45. Meissner A. Recent developments in B-blockers and anaesthesia. Curr Opin
Anaesthesiol 2005; 18: 339-343.