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もっと知ってほしい急性骨髄性白血病のこと
- 1. Know [≠No] More Cancer
もっと
2018年版
知ってほしい
急性骨髄性白血病
のこと
監修
獨協医科大学 血液・腫瘍内科 教授
三谷 絹子
- 2. ANSWER ACUTE MYELOID LEUKEMIA
私がほかに確認しておくべき
ことはありますか
質問があるときや
問題が起こったときは、
誰に連絡すればよいですか
私や家族が精神的、社会的な
サポートを受けたいときは
どこに相談すればよいですか
生活上の注意点があったら
教えてください
治療にかかる費用を
教えてください。
自己負担を軽減する方法は
ありますか
今出ている症状を
軽減する方法はありますか
治療に伴う副作用、
後遺症にはどのような
ものがありますか
自分でできる副作用対策が
あれば教えてください
治療は日常生活
(仕事、家事、趣味)に
どのように影響しますか
私は造血幹細胞移植を
受けられますか
治療の期間は
どのくらいでしょうか
治療の選択肢について
その目的と利点を
教えてください
私の白血病の
タイプと病状について
教えてください
骨髄検査の結果を
説明してください
治療方針を決めたり、
健康管理をしたりするうえで、
自分の病気の状態をよく理解
しておくことが必要です。
次のような質問を担当医に
してみましょう。
自分の病気を理解するために、担当医に質問してみましょう
- 3. 3
急性骨髄性白血病(AML)とはどのような病気ですか ……………………………… 4
どのような検査で急性骨髄性白血病(AML)と診断されるのですか ……………… 6
急性骨髄性白血病(AML)の分類について教えてください ………………………… 7
急性骨髄性白血病(AML)ではどのような治療が行われるのですか ……………… 9
治療の主な副作用とその対処法について教えてください ………………………… 15
急性骨髄性白血病(AML)に対する造血幹細胞移植について教えてください …… 17
再発とはどのような状態ですか。どのような治療が行われますか ……………… 18
苦痛を和らげてくれる専門家がいます ……………………………………………… 19
Patient's Voice …………………………………………………………7、9、12、14、18
「
急
性
骨
髄
性
白
血
病
で
す
」
と
言
わ
れ
た
あ
な
た
へ
CONTENTS
「急性骨髄性白血病」という病名を突然告げられ、
何がなんだかわからず茫然としているのではないでしょうか。
急性骨髄性白血病と聞いて驚き、
「これからどうなってしまうのか」と不安に思うのは当然のことです。
この病気についてドラマなどで描かれる
暗いイメージを持っているかもしれませんが、
医学は日進月歩であり、
急性骨髄性白血病は今や不治の病ではありません。
この病気を経験しても、社会で活躍している患者さんは大勢います。
すぐに治療が必要な状態ではあるものの、
まずは自分の病気や病状について知り、
標準的な治療法について知ることが重要です。
正確な情報があなたの不安を解消してくれます。
わからないことや心配なことがあったら
担当医や身近な医療スタッフに相談しましょう。
この冊子を活用し、納得した治療を受けていただけることを願っています。
- 8. 8
AMLのWHO分類(2016)図表4
①特定の遺伝子異常がある急性骨髄性白血病
・t(8;21) (q22;q22.1); RUNX1-RUNX1T1遺伝子の異常があるAML(FAB分類のM2の一部)
・inv(16) (p13.1q22)、または、t(16;16) (p13.1;q22); CBFB-MYH11遺伝子の異常があるAML(FAB分類のM4の一部)
・PML-RARA遺伝子の異常がある急性前骨髄球性白血病(APL、FAB分類のM3)
・t(9;11) (q21.3;q23.3); MLLT3-KMT2A遺伝子の異常があるAML
・t(6;9)(q23;q34.1); DEK-NUP214遺伝子の異常があるAML
・inv(3) (q21.3q26.2)またはt(3;3)(q21.3;26.2); GATA2遺伝子、MECOM遺伝子の異常があるAML
・t(1;22) (p13.3;q13.3); RBM15-MKL1遺伝子の異常があるAML(巨核芽球性)
・BCR-ABL1遺伝子異常があるAML(暫定分類)
・NPM1遺伝子変異のあるAML
・両アレル(対立遺伝子)のCEBPA遺伝子変異のあるAML
・RUNX1遺伝子変異のあるAML(暫定分類)
②骨髄異形成関連の変化を伴うAML
③治療に関連したAMLと骨髄異形成症候群(MDS)
④上記に分類不能のAML
・急性骨髄性白血病最未分化型(FAB分類のM0)
・急性骨髄性白血病未分化型(FAB分類のM1)
・急性骨髄性白血病分化型(FAB分類のM2)
・急性骨髄単球性白血病(FAB分類のM4)
・急性単球性白血病および急性単芽球性白血病(FAB分類のM5)
・急性赤白血病(FAB分類のM6)
・急性巨核芽球性白血病(FAB分類のM7)
・急性好塩基球性白血病
・骨髄線維症を伴う急性汎骨髄症
⑤骨髄肉腫
⑥ダウン症に関連した骨髄増殖症
(Blood. 2016 May 19;127(20):2391-405.)
t=転座:染色体の一部がちぎれて、同じ染色体の別の部分か他の染色体にくっついた状態
inv=逆位:染色体の一部が切断され、180度回転してくっついた状態 q=染色体の長い部分(長腕)、p=染色体の短い部分(短腕)
FAB分類は、白血病細胞の形態による分類。どのタイプの細胞ががん化したかによって、M0~M7の8つのタイプに分類される。
(2017 European LeukemiaNet による遺伝子異常に基づくリスク層別化より)
t=転座:染色体の一部がちぎれて、同じ染色体の別の部分か他の染色体にくっついた状態
inv=逆位:染色体の一部が切断され、180度回転してくっついた状態 q=染色体の長い部分(長腕)、p=染色体の短い部分(短腕)
図表5 AMLの一般的な予後分類
予後良好群 予後中間群 予後不良群
染色体核型
t(8;21)(q22;22.1)、
inv(16)(p13.1q22)、
t(16;16)(p13.1;q22)
t(9;11)(p21.3;q23.3)
予後良好群・予後不良群に
入らない染色体異常
t(6;9)(p23;q34.1)、t(v;11q23.3)、
t(9;22)(q34.1;q11.2)、
inv(3)(q21.3q26.2)、t(3;3)(q21.3;q26.2)、
5番か7番、17番染色体の欠失・複雑核型 など
遺伝子変異※
NPM1 変異(FLT3-ITD変
異なし、またはFLT3-ITD
が 0.5 未 満)、 両 ア レ ル の
CEBPA変異
NPM1 変異(FLT3-ITD変異
が0.5以上)、野生型NPM1
(FLT3- ITD変異なし、
またはFLT3-ITDが0.5未満)
野 生 型NPM1 でFLT3-ITD 変 異 が 0.5 以 上、
RUNX1変異、
ASXL1変異、TP53変異
M4の一部を「特定の遺伝子異常があるAML」、
M0~M2、M4~M7は「上記に分類不能
のAML」に分類しています。M3のAPL以
外は、FAB分類によって大きく治療が異な
ることはありません。そのため、現在では、
病型による治療方針が明確なWHO分類を用
いることが多くなっています。
※遺伝子変異を調べる検査は、2018年6月現在、保険承認されていないものがある。
- 11. 11
急性骨髄性白血病(AML)の治療の流れ(高齢者)※APLは除く図表7
(「造血器腫瘍診療ガイドライン2013年版」日本血液学会編、金原出版を参考に作成)
寛解 非寛解
シタラビンを中心とした地固め療法
または臨床試験
ある程度強力な薬物療法が可能 強力な薬物療法は困難だが治療可能
高齢者
寛解導入療法(ダウノルビシン+シタラビン、あるいは
ダウノルビシン+エノシタビン)
または臨床試験
非寛解 寛解
同種移植ができない 同種移植ができない
同種造血幹細胞移植
寛解導入療法(シタラビン少量療法)
または臨床試験
同種移植が可能
救援療法など
状況に応じた治療
シタラビン少量療法
または臨床試験
の場合は、必ずしも同種移植が必要ではない
可能性があります。なお、CEBPA遺伝子検
査は保険承認されていません(2018年6月
現在)。
同種移植が難しい場合には、シタラビン大
量療法、あるいは、寛解導入療法と同じよう
に、アントラサイクリン系抗がん剤とシタラ
ビンを併用した地固め療法を4コース実施し
ます。
最初の寛解導入療法で寛解にならなかった
ときには、もう一度、同じ寛解導入療法を行
うか、少し薬を変えた多剤併用の薬物療法(救
援療法)を行い、再度寛解を目指します。
ほとんどの患者さんは、最初の寛解導入療
法か再寛解導入療法で寛解が得られますが、
それでも寛解が得られない場合は、非寛解の
まま、同種移植の実施を検討することもあり
ます。
◆高齢者・他に持病などがある人の治療
高齢者、あるいは若年者でも他の持病など
があって標準的な多剤併用療法の実施が難し
いものの、ある程度強力な薬物療法が可能な
場合には、抗がん剤の投与量を減量した寛解
導入療法を行います。
臨床試験とは?
新しい薬や治療法の人間に対する有効
性や安全性について調べるために行われ
るのが「臨床試験」です。現在、使われ
ている薬や標準治療は、国内外で臨床試
験を重ねることで開発され、確立された
ものです。
臨床試験には、初期の安全性や薬物動
態をみる「第Ⅰ相試験」、少数(多くは
数十例)を対象に有効性と安全性をみる
「第Ⅱ相試験」、数百人を対象にすでに承
認されている薬と新薬の候補、あるいは、
標準治療と新治療の候補を比較して有効
性と安全性をみる「第Ⅲ相試験」の3段
階があります。
臨床試験は医療の発展に不可欠であり、
試験への参加は将来の患者さんを助ける
ことになります。また、ある程度よいと
わかっている薬や治療法が早く使える利
点がある場合もありますが、予期せぬ副
作用が出る危険性もあります。臨床試験
への参加を検討するときには、試験の段
階、目的と方法、利点やリスクをよく確
認することが大切です。
- 13. 13
AYA世代の治療
15歳から30代のAYA(思春期・若年成人、
Adolescent and Young Adult)世代は、小
児がんと成人がんの境界にあり、進学、就職、
結婚などに関する心理面・社会面の支援も重要
です。
AMLの治療では生殖能力を失うことがあり
ます。精子や卵子、受精卵の凍結保存など生殖
機能温存治療を検討したい人は、治療を開始す
る前に担当医に相談しましょう。
APLの治療の流れ図表9
寛解導入療法
(ATRA療法と化学療法の併用)
亜ヒ酸を中心とした
再寛解導入療法
再寛解後治療
(自家造血幹細胞移植、
同種造血幹細胞移植、
抗体療法)
出血予防
APL分化症候群
地固め療法
(化学療法3コースなど)
維持療法
(ATRA療法など)
APLと診断
分子生物学的あるいは
血液学的再発APL
血液学的完全寛解
分子生物学的完全寛解
(「造血器腫瘍診療ガイドライン2013年版」
日本血液学会編、金原出版を参考に作成)
です。1回2時間点滴投与し、少なくとも14
日以上間をあけて2回投与します。
◆急性前骨髄球性白血病(APL)の治療
APLは、AMLの10~15%を占め、30~
50代の患者さんが多いのが特徴です。治療
は他のAMLとは異なります(図表9)。それ
は、APLの発症原因であるPML-RARA遺伝子
異常に作用する分子標的薬であるオールトラ
ンス型レチノイン酸(ATRA)の有効性が証
明されているからです。
APLは、全身のあらゆる場所で血液が固
まりやすくなる「播種性血管内凝固症候群」
(DIC)が起こる病気です。体のさまざまな
場所に微小の血栓(血の塊)ができ、それを
溶かそうとする体の反応によって脳や肺など
の臓器出血が発生しやすくなります。ATRA
は、血液の凝固を抑えるビタミンA誘導体の
内服薬で、出血を抑える作用があります。
APLの可能性がある場合には、臓器出血な
どの合併症の発症を抑えるために、染色体・
遺伝子検査による確定診断の前にATRAを投
与することもあります。
APLの寛解導入療法は、ATRA、アント
ラサイクリン系抗がん剤(ダウノルビシン、
またはイダルビシン)、シタラビンの併用が
基本です。寛解導入療法の効果は高く、90
~95%程度の人が寛解になります。
APLの寛解導入療法中には、出血を予防
するために、血小板の輸血や凍結血漿製剤を
用いた補充療法を行うことがあります。また、
ATRAの投与中や治療後は、APL分化症候
群に注意する必要があります。APL分化症
候群の主な症状は、呼吸困難、発熱、体重増
加、むくみ、血圧低下などです。APL分化
症候群を発症した場合には、ATRAの投与を
中止し、ステロイドで治療します。
寛解導入療法によって、血液学的完全寛解
(p.10コラム)が得られた場合には、地固
め療法を行います。APLでは、アントラサ
イクリン系抗がん剤(イダルビシン、ダウノ
ルビシン、またはミトキサントロン)にシタ
ラビンを併用した地固め療法を2~3コース
行うのが標準的です。
地固め療法の目標は、骨髄中にPML-RARA
遺伝子の異常を検出しなくなる分子生物学的
完全寛解(p.10コラム)を達成することです。
■再発の場合
■初発の場合
- 16. 16
図表11 AMLの主な薬物療法の副作用
薬物療法の種類 薬剤名 主な副作用
シタラビン
(AraC)療法
シタラビン
骨髄抑制に伴う血液障害、アレルギー反応、シタラビン症候群(発熱、筋肉痛、骨痛、ときに皮疹、
胸痛、結膜炎、倦怠感)、間質性肺炎、肝機能障害、心機能障害に注意が必要。脱毛、頭痛、食欲
不振も起こりやすい。
アントラサイク
リン系抗がん剤
イダルビシン、
ダウノルビシンなど
最も気をつけたい副作用は心機能障害。頻度の高い副作用は、骨髄抑制、感染症、吐き気・嘔吐、
食欲不振、下痢、発熱、脱毛、口内炎。
ATRA療法
トレチノイン、
タミバロテン
APL分化症候群(発熱、むくみ、呼吸困難、胸水貯留、肺浸潤、間質性肺炎、肺うっ血、心のう液貯留、
低酸素血症、低血圧、肝不全、腎不全、多臓器不全など)、血管炎、血栓症に注意が必要。
亜ヒ酸(ATO) 三酸化ヒ素 不整脈、吐き気、肝機能障害、低カリウム血症、骨髄抑制、発疹、高血糖、感覚減退、APL分化症候群。
抗体療法
ゲムツズマブオゾガ
マイシン
アレルギー反応、発熱、骨髄抑制、吐き気・嘔吐、肝機能障害、倦怠感、食欲不振、悪寒、頭痛、
血中フィブリノゲン増加、高血糖、血中アルブミン減少、鼻出血、体重減少。腎障害、間質性肺炎、
腫瘍崩壊症候群にも注意。
(薬の添付文書などを参考に作成)
図表12 AMLの治療で現れる主な副作用と対処法
症状・副作用 対処法
吐き気・嘔吐
予防的に吐き気止めの薬を服用。抗がん剤投与当日の食事は控え目にし、乳製品や脂っこいものは避ける。食事
は気分のよいときに。
アレルギー反応・
血管痛
点滴中に違和感、息苦しさ、血管に沿っての痛みなどがあったときは医療スタッフに知らせる。血管痛は腕を温
めながら投与すると軽減する場合もある。
口内炎
口の中を清潔にし保湿を心がける。香辛料の強い食事、熱いもの、硬いものは控える。痛みが強い場合には抗炎
症作用のある薬剤や麻酔薬などを含んだうがい薬も用いられる。
脱毛
髪を短くしておいたほうが処理がしやすい。帽子やナイトキャップをかぶると髪の毛の散らばりを軽減できる。
脱毛をきたす薬を使うときには、ウィッグやバンダナの準備をしておくとよい。
貧血・だるさ・疲労感
少しの活動でも疲れたり、息切れがしたりする場合には休息を取る。貧血の程度によっては、自宅での安静や輸
血を必要とする場合がある。
感染症
白血球が減少したとき、また、免疫を抑制する薬剤を内服中には、健康な人には悪影響を与えない弱い細菌やカ
ビ、ウイルスであっても、急性肺炎などを起こしやすい。人混みに出ることを避け、出る場合にはマスクを着用
し、外出から帰ったら手洗い、うがいを励行する。
ウイルスの再活性化
抗がん剤治療後や免疫を抑制する薬剤を内服中には帯状疱疹やウイルス性肝炎などのウイルス性疾患が重症化し
やすく、治癒までに時間がかかる。治療内容によっては予防薬を内服する必要がある。
出血傾向
打撲していないのに皮下出血、紫斑がみられたら、血液検査を受ける。特に傷もないのに口腔内などに粘膜出血
がある場合には、血小板数が減少していることが多いので、すぐに受診する。
肝機能障害・黄疸
皮膚や白目の部分が黄色くなるなど、黄疸に気づいたら医師、薬剤師などに連絡を。必要に応じて休薬や投与中
の薬剤の減量が行われる。肝機能異常がある場合には肝臓に負担がかかるのでアルコールは慎む。
不整脈・心機能障害 動悸・息切れ、手足や顔のむくみなど、異変があったら医師に連絡する。
(「患者必携」国立がん研究センターがん対策情報センターなどを参考に作成)
す。副作用の対処法を知っておくと、つらい症
状が軽減できる場合もあります(図表12)。
副作用には、ある程度様子をみてもよい症
状と、すぐに医療スタッフに連絡したほうが
よいものがあります。薬物療法を受ける前に、
副作用の対処法と、どういうときに連絡すべ
きかを確認しておくことが大切です。
感じたら、身近なスタッフに伝えましょう。亜
ヒ酸では、不整脈に特に注意が必要です。
再発・難治のAMLの治療薬であるゲムツ
ズマブオゾガマイシンは、アナフィラキシー
ショックなどのアレルギー反応、発熱に要注
意です。
吐き気・嘔吐などは、事前に制吐薬を服用す
ることである程度軽減できるようになっていま