Tratamiento ´paliativo en cáncer de esófago.

1. Juan Carlos Mazabuel Q.
MIR Oncología Radioterápica

2. Es necesario esperar aunque la esperanza haya de verse
siempre frustrada, pues la esperanza misma constituye una
dicha y sus fracasos por frecuentes que sean, son
menos horribles que su extinción.
Samuel Johnson

3. CONTENIDO
Introducción
Estadificación
Evaluación inicial del paciente
Definición de Cuidados Paliativos
Factores predictores de supervivencia
Consideraciones en tratamiento paliativo (Md. y Qx)
Quimioterapia
Procedimientos paliativos No Quirúrgicos
Tratamiento con STENT
Radioterapia paliativa
Conclusiones

4. INTRODUCCIÓN
 El cáncer de esófago es el cuarto tumor más frecuente del aparato digestivo por detr
ás del (CCR, G y H) se sitúa entre los diez cánceres más frecuentes en el mundo.
 España se encuentra, respecto al resto de Europa, en un término medio de inciden
cia ( aproximadamente 8/100.000 hombres y 1/100.000 mujeres).
 Se estima que la incidencia anual de cáncer de esófago en España es de 1500 hom
bres y 250 mujeres. Dentro de España su incidencia es más alta en las comunida
des autónomas del norte (País Vasco, Asturias, Navarra…).
 La edad habitual de presentación es entre los 55 y los 70 años, siendo infrecuent
es los casos en personas por debajo de los 40 años.
 Menos del 50% de los casos de cáncer del esófago son carcinoma escamocelulares
. Los adenocarcinomas que típicamente aparecen en el esófago de Barrett represen
tan al menos el 50% de las lesiones malignas.
 La rica red linfática del esófago y la ausencia de serosa contribuyen a la frecuent
e afectación ganglionar en el momento del diagnostico.
 La supervivencia global a los 5 años es del 5% al 15% .

6. ESTADIFICACIÓN
 El TAC : Representa la principal prueba complementaria para descartar enfermedad
metastásica . S: 70% y E: 60%
 El PET : Está indicado en todos los pacientes M0 por TAC , ya que permite detectar
un 20% de casos con enfermedad metastásica en los que el TAC y la eco endosc
opia dan falsos negativos.
 La Gastroscopia : Es el método inicial de diagnóstico de la mayoría de tumores.
 La Ecoendoscopía :Asociada a PAAF es la mejor prueba diagnóstica para la valoración
loco regional en la enfermedad ( T y N) . S: 90% y E: 80 %
 La Broncoscopia : Asociada a PAFF se recomienda en tumores situados a la alt
ura de la carina o por encima de ésta ( hasta 25 cm ) , sobretodo si el TAC no ha
podido descartar definitivamente la invasión traqueo-bronquial .
 La Ecografía cervical con PAAF es útil ante la sospecha de adenopatías metastásicas
 La laparoscopia : Puede ser útil en el diagnostico de extensión en tumores de la
unión esófago -gástrica y tercio distal del esófago.

8. EVALUACION INICIAL DEL PACIENTE

10. VALORACIÓN DE LA DISFAGIA

13. Factors predicting survival in patients
with advanced oesophageal cancer: a
prospective multicentre evaluation
H. BERGQUIST*, A°
JOHNSSON, E. HAMMERLID*, U. WENGER, L. LUNDELL & M. RUTH*
Department of Otorhinolaryngology,, Sahlgrenska University Hospital,Go¨teborg;
Department of Radiology,Sahlgrenska University Hospital,, Go¨teborg;
Department of Surgery,, Karolinska University Hospital ⁄/Huddinge, Stockholm, Sweden
Correspondence to: Dr H. Bergquist, Department of Otorhinolaryngology, Sahlgrenska, Univ
ersit Hospital, 413 45 Go¨teborg, Sweden.
E-mail: henrik.bergquist@vgregion.se.
Publication data: Submitted 27 April 2007. Aliment Pharmacol Ther 27, 385–395.

14.  Methods : 96 patients were included. Health-related quality of life
ques-tionnaires ( EORTC QLQ C-30 and QLQ OES18 ).
CT : derived size assessment of the primary tumours was performed.
 Results : Karnofsky Index, occurrence of metastases (M-stage), Union Intern
a-tional Contre le Cancer-stage, computerized tomography-derived tumour.
In the multivariate analysis, 3 of the health-related quality of life questionnaire scales (
physical functioning, fatigue and reflux) were found to add prognostic informat
ion to M-stage, the single strongest predictor (HR 1.9, P < 0.01).
 Conclusion : In addition to M-stage, the outcome of health-related quality
of life , questionnaires can sharpen the prediction of survival in patients with adva
nced cancer of the oesophagus or gastro-oesophageal junction and thus aid in the
choice of palliative treatment strategy.

17. CIRUGÍA CON INTENCIÓN PALIATIVA
 Los tumores de esófago cervical a menos de 5 cm del músculo cricofaringeo
no se benefician del tratamiento quirúrgico . El tratamiento de elección en est
os casos es la radio-quimioterapia .
 Tumores T4 se consideran irresecables cuando afectan el árbol traqueo-bron
quial . corazón grandes vasos , al contrario que sucede con la afectación pleur
al , diafragmática o pericárdica.
 Tanto la esofagectomía por toracotomía (+ anastomosis en la cúpula torácica
tipo Ivor Lewis o cervical , tipo Mc Keonwn) ,como la transhiatal (Orringer )
son técnicas aceptadas en el tratamiento quirúrgico del cáncer de esófago .
 Técnica de Kirschner : Interposición de colon o resección esofágica, liberaci
ón de estómago y anastomosis faringo-gástrica y estómago intratorácico, se uti
liza con frecuencia. elevada morbi-mortalidad, tiene un pronóstico y una esper
anza de vida significativamente mejores (1,9 vs 6,9 meses).

19.  La quimioterapia de combinación logra tasas de respuesta del 30-50% .La .
mayoría de respuestas parciales y de corta duración ( 3 - 6 meses) .
 El esquema más utilizado para el tratamiento del carcinoma Epidermoide
de esófago es la combinación de CDDP y 5-FU en infusión continua . Sin
embargo con el aumento de la incidencia de Adenocarcinoma de esófago , ha
crecido su inclusión en los ensayos de cáncer gástrico .
 Los esquemas empleados en el tratamiento del Adenocarcinoma gástrico.
muestra similar actividad y perfil de seguridad en cáncer de esófago y podrían.
ser más activos o por lo menos mejor tolerados que CDDP+5-FU.

20. ESQUEMAS EN CA. ESÓFAGO METASTASICO
 CDDP/5FU con infusor 5 días , cada 28 días
CISPLATINO 100.00 mg /m2
FLUOROURACILO 500.00 mg/m2
FLUOROURACILO 4.000.00 mg/m2
 DOCETAXEL + CAPECITABINA cada 28 días .
CAPECITABINA 2.000.00 mg/m2
DOCETAXEL 75.00 mg/m2
Recomendación de MD. Anderson .
 EOX . cada 21 días
CAPECITABINA 1.250.00 mg/m2 PO.
EPIRRUBICINA 50.00 mg/m2 PER
OXALIPLATINO 130.00 mg/m2 PERF.
Cuningham D. et al . Capecitabine and Oxaliplatin for Advanced Esophagogastric cancer . N
England Journal of Medicine. 2008; 358:36-46 .
 TRASTUZUMAB 1º / cada 21 días
TRASTUZUMAB 8.00 mg/Kg
Indicaciones : Pacientes HER-2 +++ o FISH + que no pueden recibir antraciclinas ni
vinorelbina.

21. EFFICACY OF CONCURRENT CHEMORADIOTHERAPY AS
A PALLIATIVE TREATMENT IN STAGE IVB ESOPHAGEA
L CANCER PATIENTS WITH DYSPHAGIA
EIJI IKEDA 1, TAKASHI KOJIMA 1 , KAZUKIRO KANEKO 1, KEIKO
MINASHI1 ,MASAKATSU ONOZAWA2 , KEIJI NIHEI 2 , CHIBA 277-8577.
1.Department of Gastroenterology and Gastrointestinal Oncology and
2.Department of Radiation Oncology , National Cancer Center Hospital
East , 6-5-1 , Chiba 277-8577 Japan .
Japanese Journal of Clincal Oncology 2011 ; 41 (8)964-972
Published by Oxford University Press

22.  METHODS : Patients with metastatic esophageal cancer , wich had been treated J
anuary 2004 and June 2009 , were retrospectively investigated .
The treatment consisted of two courses of chemotherapy ( 5-Flouracil and cisplatin
) and concurrent irradiation of 40 Gy in 20 fractions to the esophageal tumor.
 RESULTS : Dyspahgia score improved in 75% of the patients .
Disease control rate of the primary leson 95% ,incluiding 12 patients 30 % . RC
The median progression-free survival was 139 days .
Toxicities were generally well tolerated . Major toxicities (Grade 3 or 4 ) involved
Hemoglobin (23%) , leukocytes ( 15 %), Neutrophils (20 %) , Anorexia (10%) , Nause
a (3%) , esophageal perforation (5% ) and febrile neutropenia (3 %) .
 CONCLUSIONS : Pallitiave chemoradiotherapy using 5-Fluorouracil plus Cisplatin
combined with concurrent 40 Gy irradiation effectively improve the symtoms of ,
dysphagia in stage IVB esophageal cancer with acceptable toxicity and favorable
survival .

23. PROCEDIMIENTOS PALIATIVOS
NO QUIRÚRGICOS
 DILATACION ESOFAGICA : Terapia temporal, se debe
repetir a las 3-4 semanas .
 CRIOABLACION :
 LASER : Terapia rápida , segura y efectiva con excelente
mejoría de la disfagia morbilidad y mortalidad bajas . De
manda técnica y tiempo altos, requiere tratamientos repeti
tivos .
 COAGULACIÓN CON RAYO DE ARGON PLASMA:
Es una técnica segura y efectiva en primera línea de paliaci
ón en cáncer de esófago , de bajo coste, técnica fácil y cur
va pequeña de aprendizaje . Desafortunadamente consum
e tiempo y necesita tratamientos repetidos .

24.  ELECTROCOAGULACIÓN BIPOLAR : Ventaja en ár
eas grandes de tratamiento por la rapidez , con equipamie
nto portátil y fácil de mantener , aunque el tratamiento es
efectivo y bien tolerado hay más riesgo de complicaciones
mayores.
 TERAPIA FOTODINÁMICA : Mas usada en esófago ce
rvical y tumores donde el endoscopio es pobremente toler
ado . Es un tratamiento costoso con toxicidad inaceptable ,
riesgo de reacciones foto-sensibilidad de por vida .
 NECROSIS TUMORAL INDUCIDA POR ETANOL: P
ocos estudios publicados , considerablemente más costoso
.

25. Outcomes Following Oesophageal
Stent Insertion for Palliation of
Malignant Strictures : A Large Single
Centre Series.
NICHOLAS J. BATTERSBY, BMedSc, MRCS,1,2*. GLENN K. BONNEY, MRCS,2.
DAREN SUBAR, MD, FRCS,1.LAURA TALBOT, BSc, MBChB,1. BART DECADT, MD,
FRCS,1. AND NIALL LYNCH, FRCR, FFRRCSI3.
1. Department of Upper GI Surgery, Stockport NHS Foundation Trust, Stepping Hill Hospital,
Stockport, Cheshire, UK.
2. Department of General Surgery, New Cross Hospital, Wolverhampton, UK.
3. Department of Radiology, Stockport NHS Foundation Trust, Stockport, Cheshire, UK.
J. Surg. Oncol. 2012; 105:60–65. ß 2011 Wiley Periodicals, Inc

26. Method: A prospective database of patients undergoing fluo
roscopic guided oesophageal stent insertion for malignancy bet
ween June 2001 and June 2009 was analysed.
Results: 273 stents were deployed using nine different type
s of SEMS. The median dysphagia score significantly improved f
rom 3 to 1 post-stent insertion (P < 0.001), with a technical succ
ess rate of 98%.
Conclusion: Oesophageal stent insertion provides good palli
ation for malignant dysphagia, however recurrent dysphagia re
mains a problem.

29. FISTULA TRAQUEO-ESÓFAGICA
Left panel shows a view into the esophagus during endoscopy revealing a
tracheoesophageal fistula. A covered, self-expanding metal stent has
been deployed covering the fistula (right panel).
Courtesy of Todd H Baron, MD.

30. Esophageal cancer with development of esophagobronchial fistula.
(A).Right anterior oblique
(B) and anteroposterior
(C) esophagograms obtained two days after placement of covered expan
dable metallic stent (18 mm in diameter), shows complete closure of fist
ula.

31. Determination of stenting area in various types of esophagorespiratory fist
ula.
A. Esophageal stenting is indicated when esophageal stricture is severe, but with no or only
mild airway stricture.
B. Airway stenting is indicated when esophageal and airway strictures are non-existent or mi
ld.
C. Airway stenting is indicated when airway stricture is severe, but without or with only mild
esophageal stricture.
D. Both airway and esophageal stenting is indicated when both esophageal and airway steno
sis is severe. M and S denotes mild or severe degree of stenosis, respectively.

32. ESQUEMA SUGERIDO DE RTE Y BRAQUITERAPIA E
N TRATAMIENTO PALIATIVO DE CANCER ESOFAGI
CO
 Recurrencia después de RTE y corta expectativa de vida < de 6 meses:
BT : HDR : Dosis total de 10-14 Gy , una ó dos fracciones
LDR : Dosis total de 20-40 Gy ,una ó dos fracciones , 0.4 - 1.0 Gy /h
 Sin RTE previa :
RTE : 30 - 40 Gy En 2 - 3 fracciones .
BT : HDR : 10-14 Gy , una o dos fraccciones .
LDR : Dosis total de 20-25 Gy , un solo curso de 0.4 - 1.0 Gy/h
 Sin RTE con expectativa de vida > 6 meses :
RTE : 45-50 Gy en 1.8 -2.0 Gy fracción , 5 fracciones por semana , ( s. 1 - 5 )
BT : HDR : Dosis total de 10 Gy , 5 Gy / fr. ,una fr. / sem. Iniciando 2 - 3 sem. Seguido RTE
LDR: Dosis total de 20 Gy , DU . 0.4-1-0 Gy/h . Iniciando 2-3 sem. Seguido RTE
PRINCIPLES AND PRACTICE OF RADIATION ONCOLOGY
HALPERIN , PEREZ, BRADY
Fifth Edition

33. Radiation Schedules for Palliation in
Carcinoma Esophagus
B S Yadav, R Kapoor, S C Sharma, R Kochhar*, F D Patel
 METHODS : A total of 116 inoperable patients were prospectively randomized to three different ar
ms of radiation.
Arm-A : EBRT to a dose of 30Gy/10 #/2 weeks + two sessions (ILBT) 6 Gy each / one week
Arm-B : Only EBRT to a dose of 30 Gy /10 # /2 weeks.
Arm-C : Received EBRT to a dose of 20 Gy/5#/ 1 week .
 RESULTS :
Improvement in dysphagia : 76% P. Arm-A , 56% P. in Arm-B , 54% P. in Arm-C at 1 mont
h.
Dysphagia progression : 10.6+0.6 months in Arm-A, 9.8+0.8 m. Arm-B , 9.9+0.6 m. Arm-C.
Radiation toxicity : Grade 1 & 2 acute 50% P. in Arm-A, 55% P. Arm-B & 30% P. in Arm-C
.
 CONCLUSION : All the three radiation schedules achieved good palliation with similar dy
sphagia free survival.
Journal of Medical Education & Research OpenMed@NIC
Vol. 9 No. 3, July-September 2007

34. Single-dose brachytherapy vs metal stent
placement for the palliation of dysphagia
from oesophageal cáncer : multicentre
randomised trial
Marjolein Y V Homs, Ewout W Steyerberg, Wilhelmina M H Eijkenboom, Hugo W T
ilanus, Lukas J A Stalpers, Joep F W M Bartelsman,
Jan J B van Lanschot, Harm K Wijrdeman, Chris J J Mulder, Janny G Reinders, Henk
Boot, Berthe M P Aleman, Ernst J Kuipers, Peter D Siersema,
for the Dutch SIREC study group*
Departments of Gastroenterology (H Boot MD) and Radiotherapy
(B M P Aleman MD), the Netherlands Cancer Institute Amsterdam Nether
land
Lancet 2004; 364: 1497–504

35.  Methods: 9 hospitals in the Netherlands participated in our study. Between (Dece
mber, 1999, and June, 2002) .
209 patients with dysphagia from inoperable carcinoma of the oesophagus or
oesophagogastric junction were randomly assigned :
STENT placement (n=108)
BQT : single-dose (12 Gy) (n=101).
 Findings:
Dysphagia improved more rapidly after STENT placement than after BQT .
Long term relief of dysphagia was better after BQT .
STENT placement had more complications than BQT .
STENT (36 [33%] of 108 VS BQT 21 [21%] of 101 :(p=0·02) Late Haemorrahage
STENT (14 [13%] of 108 VS BQT 5 [5%] of 101; p=0·05 ) Recurrent Dysphagia
Quality-of-life scores : (p=0·23) were in favour of BQT . VS STENT
Total medical costs : were also much the same for Stent placement (€8215)
Brachytherapy (€8135)
 CONCLUSIONS:
* Single-dose brachytherapy gave better long-term relief of dysphagia .
* Since brachytherapy was also associated with fewer complications
* Were commend it as the primary treatment for palliation of dysphagia
from oesophageal cancer.

37. A RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL OF
PALLIATIVE THERAPIES FOR PATIENTS
WITH INOPERABLE ESOPHAGEAL CANCER
J Shenfine,1* P McNamee,2 N Steen,3 , J Bond3 and SM Griffin1
1 Northern Oesophageal-Gastric Unit, Royal Victoria Infirmary,Newcastle, UK
2 Health Economics Research Unit, Institute of Applied Health Sciences,U. Aberdeen, UK
3 School of Population and Health Sciences, Centre for Health ServicesU. Newcastle, UK
Am J Gastroenteral 2009;104: 1674 -1685 . Publishd online 12 May 2009.

38. METHODS : A multicenter randomized controlled clinical trial with 215 patients f
ollow until death or study closure . The primary outcome measures were dysphagi
a , quality of life (QL) 6 weeks following treatment , and total cost of treatment .
RESULTS :
 There was a significant difference in mean dysphagia grade betwen treatment arm
s 6 weeks following treatment ( P= 0.046) .
 Worse swallowing reported by rigid –stent treated patients .
 Global QL scores were lower at both 1 and 6 weeks treated by SEMS .
 Total cost varied between treatment : SEMS were compared with NO SEMS therap
ies (95% CI - 845.15 - 1332.62 )
 There were no differences in the hospital mortality or early complications .
 late complications were more frecuents after rigid STENT .
 There was a survival advantage for NON STENT treated patients
(long -rank statics = 4.21, P=0.04)
CONCLUSIONS : The treatment choise for patients with inoperable esophageal ca
ncer should be between a SEMS or a NON-STENT TREATMEN after consideratio
ns has been given to both, patients and tumor caracteristics and clinician and pat
ient preferences .

39. CONCLUSIONES
 El cáncer de esófago es un problema de salud grave de diagnostico ,
habitualmente tardío y pronostico globalmente sombrío.
 Se recomienda que cada institución elabore su guía de tratamiento y haya un
comité multidisciplinar para discusión de los casos y toma de decisiones .
 La disfagia es el sintóma más común . Deteriora significativamente la calidad
de vida del paciente .
 En los pacientes con buen estado general la quimioterapia paliativa no ,
aumenta la supervivencia pero puede mejorar la calidad de vida.
 La radioterapia se usa efectivamente , muchos estudios reportan un
60% a 80% en alivio de la disfagia.
 Después de la estadificación inicial y de quimio-radioterapia alrededor de
un 60% de los pacientes se consideran candidatos a una intervención
quirúrgica radical. Solo en 2/3 se puede realizar.

40. CONCLUSIONES
 La quimioradioterápia es preferible a radiación sola para pacientes en estadio ava
nzado con buen estado general.
 La experiencia entre Braquiterapia vs stent muestra que una paliación a largo ,
plazo es significativamente superior en pacientes tratados con braquiterapia.
 Las fistulas traqueo-esofagicas se puede tratar efectivamente con stent cubierto .
Sin embargo la presencia de fistula es de mal pronostico.
 Existen multiples metodos no quirurgicos para paliar la disfagia como sintoma
pricipal pero a pesar de multiples estudios no se ha logrado demostrar su
superioridad frente a los metodos convencionales.

41. GRACIAS POR VUESTRA
ATENCION
El mayor espectáculo es un hombre esforzado luchando
contra la adversidad; pero hay otro aún más grande : ver a otro
hombre lanzarse en su ayuda.
Oliver Goldsmith.