Apuntes curso maltrato infantil resiliencia y psicopatología

Apuntes para el seminario “MALTRATO INFANTIL:
RESILIENCIA Y PSICOPATOLOGÍA”
Escuela de Ciencias de la Salud de Extremadura. 24 -SEPT-2012
Blanca Lusilla Rausa. Psiquiatra del equipo de salud
mental infanto-juvenil de Plasencia. Correo electrónico:
blancanieves.lusilla@ses.juntaextremadura.net Tf. 927 45 80 32 (34)

"Cuando un niño sea expulsado de su hogar como consecuencia de un trastorno
familiar, cuando se le coloque en una institución totalitaria, cuando la violencia del
estado se extienda por todo el planeta, cuando los encargados de asistirle lo maltraten,
cuando cada sufrimiento proceda de otro sufrimiento, como una catarata, será
conveniente actuar sobre todas y cada una de las fases de la catástrofe:
habrá un momento político para luchar contra esos crímenes,
un momento filosófico para criticar las teorías que preparan esos crímenes,
un momento técnico para reparar las heridas
y un momento resiliente para retomar el curso de la existencia"
El realismo de la esperanza – testimonios de experiencias profesionales en torno a la
resiliencia, (Boris Cyrulnik y Tim Guénard). Barcelona, Ed. Gedisa, 2004

INDICE:
INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………………………….………………pg 5

1

I. RESILIENCIA: LA FELICIDAD ES POSIBLE…………………………..……………………………….…pg 9

Modelo de “la casita” de la resiliencia……………………………………………………..pg 12

II.1 TRASTORNOS DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA………..…....pg 15

Criterios para el diagnóstico del TDAH…………………………………………………......pg 16

Subtipos del TDAH……………………………………………………………………………………..pg 20

Criterios para el diagnóstico de trastorno negativista desafiante………..…….pg 21

Criterios diagnósticos del trastorno disocial…………………………………………….…pg 22

Causas de los trastornos de conducta infanto-juveniles…………………..……….pg 25

Factores biológicos………………………………………………………………………..pg 25

Factores psicológicos…………………………………………………………………....pg 26

Factores sociales………………………………………………………………………..….pg 28

Tratamiento farmacológico de los trastornos de conducta…………...pg 30

II.2 TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE (de las habilidades académicas)…………………..pg 30

Trastorno de la lectura o dislexia…………………………………………………………..…. pg 31

Trastorno del cálculo………………………………………………………………………………….pg 32

Trastorno de las expresión escrita……………………………………………………………..pg 33

II.3 TRASTORNO DE LAS HABILIDADES MOTORAS.

Trastorno de la coordinación………………………………………………………………..……pg 33

II.4 TRASTORNOS DE LA COMUNICACIÓN

Trastorno del lenguaje expresivo…………………………………………………………..…..pg 34

Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo……………………………………..pg 34

Trastorno fonológico…………………………………………………………………………………..pg 36

Mutismo selectivo……………………………………………………………………………………….pg 36

II.5 TRASTORNO REACTIVO DE LA VINCULACIÓN EN LA INFANCIA O LA NIÑEZ…….….pg 36

Tipo inhibido y desinhibido……………………………………………………………………….…pg 37

II.6 TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA…………………………………………………………….….pg 37

II.7 PSICOSIS DE INICIO EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA……………………………………….pg 38

2

II.8 TRASTORNOS DE LA ELIMINACIÓN

Encopresis……………………………………………………………………………………………..………pg 39

Enuresis………………………………………………………………………………………………………….pg 40

II.9 TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA…………………………………………………...pg 41

Trastorno de la ingestión alimentaria en la infancia (malos comedores)………..pg 41

Anorexia nerviosa……………………………………………………………………………………………pg 42

Tipo restrictivo……………………………………………………………………………………pg 42

Tipo compulsivo/purgativo………………………………………………………………...pg 43

Bulimia nerviosa………………………………………………………………………………………….…..pg 43

Tipo purgativo, tipo no purgativo

Trastorno de la conducta alimentaria no especificado…………………………….……… pg 43

Pica…………………………………………………………………………………………………………….…….pg 44

Trastorno por rumiación…………………………………………………………………………………...pg 44

Trastorno conversivo que impide la deglución…………………………………………………..pg 44

II.10 TRASTORNOS POR ANSIEDAD:

Trastorno por estrés postraumático……………………………………………………………………pg 45

Trastorno por ansiedad de separación………………………………………………………………..pg 47

Crisis de angustia…………………………………………………………………………………………………pg 48

Agorafobia……………………………………………………………………………………………………..…..pg 48

Trastorno por angustia con/sin agorafobia…..…………………………………………………….pg 49

Fobia social……………………………………………………………………………………………………..…..pg 49

Fobia específica……………………………………………………………………………………………………pg 50

Trastorno obsesivo-compulsivo…………………………………………………………………………..pg 51

II.11 TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO

Episodio depresivo………………………………………………………………………………………...pg 52

3

Episodio hipomaníaco…………………………………………………………………………………….pg 53

Episodio maniaco……………………………………………………………………………………………pg 54

Trastorno distímico………………………………………………………………………………………..pg 55

Características del trastorno bipolar en niños………………………………………………..pg 56

III. CASOS CLINICOS

Furia cariñosa: OLIVIA. 16 años………………………………………………………………………. pg 57

Entre el bien y el mal: IVÁN. 16 años………………………………………………………………. pg 60

IV. BIOGRAFÍAS DE RESILIENTES ILUSTRES:

Boris Cyrulnik, Tim Guénard…………………………………………………………………………… pg 66

ANEXO: ABUSO SEXUAL INFANTIL…………………………………………………………………………………pg 68

EPÍLOGO: “LA VIDA ES FUTURICIÓN” Ortega y Gasset, Blog Torre de Babel…………………..pg 73

UN FINAL DE CISNE: Carátulas de “Los patitos feos” .Boris Cyrulnik. Editorial Gedisa…...pg 74

EXAMEN, y respuestas correctas………………………………………………………..…………………………..pg 76

MALTRATO INFANTIL:

4

1
Resiliencia y psicopatología
INTRODUCCIÓN:
El maltrato, la negligencia, y el abuso sexual son lacras sociales, que dañan
severamente a los niños y adolescentes que los sufren.

Toda la sociedad tiene la obligación de contribuir a la erradicación de estos
problemas:
o Es imprescindible que la ciudadanía exija que los gobiernos dediquen los
recursos suficientes para atender de manera integral las necesidades de la
infancia.

 Es responsabilidad de todos los profesionales de las instituciones
implicadas, el uso eficiente y coordinado de los mismos; así como
la denuncia activa de las lagunas que presenta la atención a la
infancia.

o Toda la sociedad debe estar concienciada de que el silencio perjudica a las
víctimas, y de la necesidad de ser intolerantes con cualquier tipo de
maltrato o abuso hacia los menores, poniendo voz a los niños y
adolescentes que sufren estos daños.
En cualquier crisis y catástrofe, los niños son siempre la población más
vulnerable, y que más sufre. La crisis por la que atraviesa nuestro país, no es una
excepción, por lo que la necesidad de proteger a nuestros niños y adolescentes es
todavía mayor en las circunstancias actuales.

La sociedad humana existe por las distintas redes de protección que los seres
humanos han ido constituyendo en las distintas etapas de la historia.
DE MANERA DELIBERADA, DEDICO LA PRIMERA PARTE DE MI CLASE, A DEFINIR
LA RESILIENCIA Y LOS FACTORES QUE LA HACEN POSIBLE, dado que como

1
La resiliencia: Es la capacidad de los seres humanos sometidos a los efectos de una
adversidad, de superarla e incluso salir fortalecidos de la situación.

Es la capacidad de una persona o grupo para seguir proyectándose en el futuro a pesar de
acontecimientos desestabilizadores, de condiciones de vida difíciles y de traumas a veces
graves.

Esta palabra procede de la física, y hace referencia a la capacidad de los materiales para
recuperar su forma original, tras sufrir una deformación producida por un choque.
RERErecuperar su forma original, tras haber sido deformados por un choque
5

denuncia Cyrulnik, con cierta frecuencia las víctimas han vuelto a ser victimizadas
por las corrientes psicológicas deterministas.

o Para que las víctimas del maltrato queden definitivamente dañadas, “el
trauma tiene que golpear dos veces”. Las personas heridas por el maltrato,
tienen que ser heridas de nuevo por la sociedad, que les cierra los caminos
para su recuperación, y por si fuera poco las estigmatiza, y las considera
predestinadas a perpetuar el maltrato.

Solo un tercio de los niños maltratados, son maltratadores en la edad adulta - en
contra de lo que suponen los estereotipos sociales-, y contando con la negligente
actuación de nuestra sociedad. De estos, la inmensa mayoría no repetirían el
ciclo, si se actuase de manera apropiada.

o Y no solo es cierto lo anterior, sino que el altruismo (en el cuidado de la
propia familia, o en los diferentes modos de activismo social), es un camino
útil para conseguir la resiliencia, por el que transitan bastantes adultos que
fueron traumatizados por el maltrato.

o Desde las primeras etapas de su recuperación, o para no caer en la
destrucción, los niños y adolescentes maltratados, necesitan dar. Apreciar
y aceptar sus regalos, ayuda a establecer un vínculo2 emocional adecuado
para que aparezca la resiliencia.

Propiciar situaciones en las que nos puedan dar algo, es un modo eficaz de
entrar en contacto con el niño o adolescente dolido. “¿Me ayudas a….? ....Gracias,
¡Qué bien me ha venido tu ayuda!”…...¡Qué dibujo más bonito! ¿Me lo regalas?
…Lo voy a pegar en la pared para adornar el despacho…CUALQUIER PERSONA
puede ser un eficaz tutor de resiliencia3, desde la sencillez maravillosa de la

2
El vínculo es el modelo básico de relación que establecemos con nosotros mismos y con los demás.
Contiene distintas proporciones de amor, odio e indiferencia.

3 "Un tutor de resiliencia es alguien, una persona, un lugar, un acontecimiento, una obra de arte que
provoca un renacer del desarrollo psicológico tras el trauma. Casi siempre se trata de un adulto que
encuentra al niño y que asume para él el significado de un modelo de identidad, el viraje de su existencia.
No se trata necesariamente de un profesional. Un encuentro significativo puede ser suficiente. (…)
Muchos niños comienzan a aprender en el colegio una materia porque les agrada el profesor. Pero
cuando, veinte años después, uno le pide al profesor que explique la causa del éxito de su alumno, el
educador se subestima y no sospecha hasta que punto fue importante para su alumno" ( Más fuerte que
el odio – Tim Guénard- Ed. Gedisa)

6

esperanza4 y la aceptación incondicional del niño o adolescente dañado.

Estas dos condiciones están al alcance de personas de cualquier nivel cultural, por
ser genuinamente humanas. Precisamente por su simpleza, el cuidado
institucional -demasiadas veces- cierra la esperanza, y queda lejos de la
aceptación incondicional, que es perfectamente compatible con la exigencia de
mejora propia de la educación.” Has sufrido mucho. Tienes motivos para estar
furioso y triste, pero puedes hacer las cosas de manera diferente. A mí me alegrará
que te portes mejor, y probablemente tú también vas a sentirte mejor…. Estoy a tu
disposición cuando me necesites”. De cualquier modo, hay muchos profesionales,
que guiados por la empatía, y a veces contra los vientos de los entramados
institucionales, ponen en marcha las guías de la resiliencia.

EL ANÁLISIS DE LOS FACTORES QUE PUEDEN HACER A UN NIÑO RESILIENTE, Y SU
POTENCIACIÓN DESDE LA “ACEPTACIÓN INCONDICIONAL” Y LA “ESPERANZA”, ES
EL MÉTODO MÁS EFICAZ PARA MEJORAR LOS TRASTORNOS PSICOPATOLÓGICOS –
INCLUSO GRAVES- QUE LOS NIÑOS Y ADOLESCENTES MALTRATADOS PUEDAN
PRESENTAR.

EN LA SEGUNDA PARTE, REPASO LOS TRASTORNOS PSICOPATOLÓGICOS MÁS
FRECUENTES, aunque no de manera exhaustiva, dada la limitación de tiempo. El
maltrato a la infancia sucede en todas las clases sociales, pero es más frecuente
en condiciones sociales desfavorables, que se suelen acompañar de circunstancias
adversas durante el embarazo y el período neonatal (consumo de drogas y
sustancias psicotrópicas durante el embarazo, falta de la adecuada estimulación,
frialdad emocional, alimentación inadecuada, y con frecuencia primeros episodios
de maltrato y negligencia). Estos factores producen mayor vulnerabilidad
biológica, para cualquier alteración psicopatológica.

Merecen atención especial los trastornos de la conducta y del aprendizaje, que
pueden ser la manifestación externa del sufrimiento, además de un grave daño
colateral, dado que la alteración del aprendizaje merma las posibilidades de éxito y
de integración en la sociedad. Los niños maltratados, suelen ser considerados en el
medio escolar, torpes, vagos, faltos de interés… De este modo, la escuela
contribuye a asestar el segundo y decisivo golpe del que habla Cyrulnik.

4
Es muy útil la idea del filósofo Ernst Bloch: “Sin esperanza, no hay libertad”. Fomentando la
esperanza en el futuro, rescatamos a la persona sin horizonte, enredada en conductas destructivas, y a
merced de la furia que producen los daños pasados. Al recobrar la esperanza, recobra su libertad.
Confiando con sinceridad en su bondad y en sus posibilidades futuras, le abrimos el camino para adquirir
control sobre su vida.

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También debemos centrar nuestra atención en el trastorno reactivo de la
vinculación de la infancia, en todo el espectro de sus manifestaciones, desde la
inhibición social hasta la sociabilidad indiscriminada. Incluso sin cumplir todos los
criterios, los problemas del vínculo explican muchos aspectos desconcertantes de
la conducta y el funcionamiento psíquico de las personas que sufrieron maltrato,
aun cuando han logrado una integración social adecuada.

La misma consideración merece el trastorno por estrés postraumático, cuyos
síntomas pueden reaparecer, incluso por circunstancias fortuitas, y tal vez con
manifestaciones aparentemente desproporcionadas, en cualquier momento de la
vida de quienes sufrieron maltrato.

La alimentación está asociada de manera inseparable con el vínculo emocional,
dado que en las primeras etapas, alimento, cariño y seguridad se dan y reciben a la
vez. Durante toda la vida, siguen estando asociadas. Los trastornos de la
alimentación, se suelen asociar con alteraciones del vínculo, y con la lucha por la
autonomía personal.

Ni que decir tiene, que el maltrato es un terreno proclive para la aparición y
cronificación de los trastornos del estado de ánimo y por ansiedad.

Concluiremos la sesión con la presentación de casos de menores maltratados, y
unas notas biográficas sobre Boris Cirulnik, y Tim Guénard, destacados
representantes de la aplicación del concepto de resiliencia en psicología.

Al final, adjunto un anexo sobre abuso sexual, porque en uno de los casos
presentados, el maltrato incluye el abuso sexual.

Y cierro estos apuntes con unas reflexiones de Ortega y Gasset, en quien se fijó
Salvador Minuchin (uno de los pioneros de la terapia familiar y de las terapias
breves). La existencia de las personas está unida a sus circunstancias. Vivir es
anhelar, estar lanzados al futuro. El anhelo de futuro puede dominar el pasado,
aunque haya sido duro. En la psicoterapia, el pasado tiene que estar subordinado
al futuro. Y la sociedad tiene que proporcionar las circunstancias presentes
adecuadas para que todos podamos soñar nuestro futuro.

I. RESILIENCIA: La felicidad es posible

8

El concepto de “resiliencia” parte de un estudio publicado por la psicóloga Emmy Wermer,
que llegó a la isla de Hawai en 1955 y siguió durante 30 años a un grupo de 201 bebés con
riesgo elevado de presentar problemas.

o A los 10 años, casi la tercera parte de estos niños comienzan a tener serias
dificultades para el aprendizaje, y a los 18 años otros problemas como la
delincuencia.

o Pero lo que más llamó la atención del grupo de investigadores fue que más de la
tercera parte de estos chicos de alto riesgo (72 de 201) creció sin problemas
particulares y cuando llegaron a la edad adulta fueron capaces de desarrollar
relaciones estables, de comprometerse con un trabajo y de ponerse al servicio de
los otros. En suma, eran gente constructiva y feliz que saben aprovechar toda
ocasión para mejorar.

o Ejemplo de niño resiliente estudiados por Emmy Wermer:

 Michel, hijo de padres adolescentes, nació prematuramente y pasó las tres
primeras semanas de vida en un hospital, separado de su madre.
Inmediatamente después de su nacimiento, su padre fue enviado con el
ejército norteamericano al sudeste asiático donde permaneció dos años.
Cuando Michel cumplió ocho años, sus padres se divorciaron y su madre
partió sin dejar rastro. Él fue educado por su padre y sus abuelos que eran
bastante mayores.

o Los niños que se desarrollan bien, presentaban a menudo estas
características:

Provenían de familias poco numerosas, con nacimientos espaciados.

Habían disfrutado de la atención de una persona afectuosa “que los aceptaba
incondicionalmente”.

o Los principales elementos que favorecían la resiliencia, tales como

el amor, la amistad,
el descubrimiento del sentido de la vida,
la autoestima,
la impresión de poder controlar la existencia,

son los mismos que favorecen el sentimiento de felicidad en las
personas que no vivieron ningún trauma.

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El hecho de que la resiliencia haya escapado durante tanto tiempo a los especialistas de la
infancia se debe esencialmente a una ilusión óptica. Una persona en dificultades (con
depresión, delincuencia…) es más “visible” que una persona normal.

o En general los psicólogos han estudiado mucho más el origen de las
preocupaciones y de las tristezas que los factores que favorecen el bienestar.

Los trabajadores sociales, los psicoterapeutas, todos aquellos que encuentran
cotidianamente personas en dificultad, están frecuentemente sometidos a esta ilusión óptica.
Los chicos realmente resilientes no suelen acudir a los servicios de ayuda y quedan
“socialmente invisibles”.

Se dejan de lado a todos aquellos que habiendo vivido en un contexto difícil, han salido
airosos. De ahí a pensar que existe una ley implacable de transmisión intergeneracional del
maltrato o la negligencia hacia los niños no hay más que un paso y, desgraciadamente, a
menudo se da. Según esta lógica, los niños maltratados luego se transforman a su vez en
padres maltratadores, los niños que han sido colocados en hogares o familias sustitutas
tendrán hijos que vivirán en el mismo escenario…

Analizando el pasado de personas con problemas, se llega automáticamente a tasas
impresionantes de transmisión intergeneracional, porque examinando los orígenes
familiares de un chico maltratado se constata que en la mayoría de los casos los
padres también han sido maltratados, y de ahí la idea de que el maltrato se transmite de
generación en generación. Pero esta conclusión es errónea, simplemente porque
mediante el método retrospectivo han sido eliminados de las estadísticas todos
aquellos que logran salir de sus problemas, es decir, la mayoría.

Al usar una metodología “prospectiva” o longitudinal (como en el estudio de Emmy Wermer)
que consiste en seguir a intervalos más o menos regulares una población específica (5, 10,
20 o 40 años), en este caso de chicos maltratados (estudios más largos, más costosos y
menos frecuentes), solamente una pequeña proporción de chicos en riesgo se
transforman en delincuentes y/o maltratadores. (Aunque esta proporción es más elevada
que en otros niños).

Existen muchos casos en los que esta transmisión (de actuar como maltratador) se
produce por el hecho de haber estado acostumbrado a la violencia en la infancia, lo
cual lleva a reproducir este comportamiento. Pero lo que demuestran las estadísticas, se
opone a la idea establecida, ya que se trata más bien de excepciones. Esto debería
incitarnos al optimismo.

A fin de cuentas, el concepto de resiliencia no tiene nada de nuevo porque los
elementos que la favorecen son los mismos que posibilitan el desarrollo de una
persona equilibrada. Los resilientes no son tan diferentes de aquellas personas que han

10

recorrido una vida menos caótica, pero para la manera de pensar determinista, la
introducción de la resiliencia en el universo de las ciencias humanas significa una
“revolución científica”.

Actualmente, distintos autores continúan afirmando que las experiencias precoces infantiles
condicionan mecánicamente la personalidad adulta. Pero esta convicción reposa más sobre
una necesidad de coherencia ideológica que sobre argumentos científicos.

La creencia en un destino infeliz o de infelicidad no es solamente falsa, sino sobre todo
estigmatizante y dura de llevar. Como señala Boris Cyrulnik, “cuando los heridos del
alma viven en una cultura petrificada que los juzga con solo una mirada y no cambia,
se convierten en víctimas por segunda vez”. Frases como “no se puede dar más amor del
que se recibe” o “reproducimos siempre lo que hemos vivido” son verdaderas puñaladas en
el corazón del ex niño maltratado que se esfuerza por ser un padre afectuoso.

MODELO DE “LA CASITA” DE LA RESILIENCIA:

o Cada una de sus piezas representa un campo de intervención potencial para
aquellos que deseen contribuir a construir, a mantener o a restablecer la resiliencia.
A cada uno le toca luego discernir, en la situación concreta, qué muebles desea
colocar en cada habitación, es decir, qué acción precisa desea llevar a cabo. Si bien
es la ciencia la que nos informa sobre las diferentes habitaciones, es el terreno el
que puede ayudarnos a elegir los muebles.

o El suelo sobre el que se construye la casita son las necesidades materiales
elementales como la comida y los servicios sanitarios básicos.

o En el subsuelo encontramos la red de relaciones más o menos informales: la
familia, los amigos, los vecinos, los compañeros de escuela, los compañeros de
trabajo.

o En la planta baja está situada la capacidad de encontrar un sentido, una
coherencia a nuestra vida.

o En el primer piso hay tres habitaciones: la autoestima, las competencias, y las
aptitudes, también el humor y otras estrategias de ajuste.

o Finalmente, el altillo representa la apertura hacia otras experiencias: formación
de una pareja funcional, profesión, solidaridad y activismo social,
paternidad/maternidad, lectura, arte…

o Como en una verdadera casa, las habitaciones están comunicadas.

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II. 1. TRASTORNOS DE CONDUCTA
EN LA INFANCIA Y LA
ADOLESCENCIA:
Son el motivo más frecuente de consulta al equipo de salud mental infanto-juvenil,
especialmente en varones.

La detección temprana es muy importante, porque si no son adecuadamente tratados
en fases precoces, pueden llevar a trastornos más graves.

Todos los padres que se sienten desbordados por la conducta de su hijo necesitan
ayuda.

Los profesores, médicos y enfermeros de atención primaria, los trabajadores sociales,
educadores sociales…tienen que saber orientar a los padres en el caso de niños con
trastornos de conducta leves, y derivar al equipo especializado los trastornos
moderados y graves.

Los diagnósticos5 DSM-IV TR y CIE -10 se basan en criterios estadísticos, y muchos
profesionales consideran que son poco precisos para abarcar la complejidad de la
conducta del niño y del adolescente. No obstante, aunque lo realmente importante es
comprender los factores que dan como resultado una alteración de la conducta, los
criterios diagnósticos son útiles para orientar el tratamiento.

Los diagnósticos que prioritariamente tenemos que considerar ante un niño o
adolescente con trastorno de conducta son:

o TDAH (TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD)
o TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE
o TRASTORNO DISOCIAL
o ABUSO DE SUSTANCIAS TÓXICAS
o ALTERACIONES DEL ESTADO DE ÁNIMO: depresión mayor , trastorno
bipolar, distimia

Estos diagnósticos no son excluyentes. Por ej: Es frecuente la asociación entre TDAH
y trastorno negativista desafiante. Y entre trastorno disocial y abuso de sustancias
tóxicas.

5
Los criterios diagnósticos que se citan a continuación son los del DSM-IV TR

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CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE TRASTORNO
POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD:
A. (1) O (2):

(1) Seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo
menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en
relación con el nivel de desarrollo:

DESATENCIÓN:
(a) A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por
descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades. (El trabajo
suele estar sucio y descuidado y realizado sin reflexión).

(b) A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en
actividades lúdicas. (Los sujetos suelen experimentar dificultades para mantener
la atención en actividades lúdicas o laborales, resultándoles difícil persistir en
una tarea hasta finalizarla)

(c) A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente (Parecen tener
la mente en otro lugar, o se comportan como si no oyeran o entendieran lo que
se les dice)

(d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza las tareas escolares, encargos u
obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o
a incapacidad para comprender instrucciones). (Pueden cambiar
frecuentemente de actividad, dejando una tarea sin terminar y pasando a otra, y
de esta a una tercera…sin llegar a completar ninguna. A menudo no siguen
instrucciones ni órdenes, y no llegan a completar tareas escolares, encargos u
otros deberes). (Hay que averiguar si no seguir instrucciones, ni acabar tareas
se debe a otras causas diferentes del déficit de atención, como rebeldía,
incapacidad para comprender las instrucciones…)

(e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades.

(f) A menudo evita, le disgusta o es reacio a dedicarse a tareas que requieren un
esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos). (Las tareas
que exigen esfuerzo mental sostenido son experimentadas como desagradables
y generan rechazo. En consecuencia, estos sujetos evitan o experimentan un
gran disgusto hacia actividades que exigen una dedicación personal y un
esfuerzo mental sostenidos o que implican exigencias organizativas o una
notable concentración, por ej, las tareas con lápiz y papel, ordenar su
habitación)

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(g) A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (por ej:
juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas) (Los materiales
necesarios para realizar una tarea suelen estar dispersos, perdidos, tratados sin
cuidado, y deteriorados).

(h) A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes (Interrumpen
frecuentemente sus actividades para atender a ruidos o hechos triviales, que
usualmente son ignorados sin problemas por los demás, ej: el ruido de un
automóvil, una conversación lejana…

(i) A menudo es descuidado en las actividades diarias. (Son olvidadizos en lo
que se refiere a las actividades diarias, olvidan citas, las fechas de los
exámenes, llevarse el bocadillo…)

(En situaciones sociales, la desatención se puede manifestar por cambios
frecuentes en la conversación, no escuchar a los demás, no atender a las
conversaciones, o no seguir las normas de los juegos)

(2) Seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han
persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa
e incoherente en relación con el nivel de desarrollo.

HIPERACTIVIDAD:
a) A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento.

b) A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que
permanezca sentado.

c) A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en
adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud).

d) A menudo tiene dificultades para dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.

e) A menudo “está en marcha” o suele actuar como si tuviera un motor.

f) A menudo habla en exceso.

IMPULSIVIDAD:

g) A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.

h) A menudo tiene dificultades para guardar turno.

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i) A menudo interrumpe o se inmiscuye en conversaciones o juegos (esta conducta puede
generar problemas en situaciones sociales, académicas o laborales)

B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban
alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad.

C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más
ambientes (por ej: en la escuela, en el trabajo, en casa)

D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad
social, académica o laboral.

E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado
del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la
presencia de otro trastorno mental (por ej: trastorno del estado de ánimo, trastorno de
ansiedad, trastorno disociativo, o un trastorno de la personalidad)

LA HIPERACTIVIDAD: puede variar en función de la edad y el nivel de desarrollo del
sujeto: el diagnóstico debe establecerse con cautela en niños pequeños.

Los niños pequeños y preescolares con este trastorno difieren de los niños pequeños
normalmente activos por estar constantemente en marcha y tocarlo todo; se precipitan a
cualquier sitio, salen de casa antes de ponerse el abrigo, se suben o saltan sobre los muebles,
corren por toda la casa, y experimentan dificultades para participar en actividades sedentarias de
grupo en las clases de preescolar, como por ej. Estar sentados mientras escuchan un cuento.

Los niños en edad escolar despliegan comportamientos similares, pero usualmente con menos
frecuencia que los más pequeños.

Tienen dificultares para estar sentados, se levantan a menudo, se retuercen en el
asiento o permanecen sentados en su borde.

Manipulan objetos, dan palmadas, y mueven sus pies o piernas excesivamente.

A menudo se levantan de la mesa durante las comidas, mientras miran la televisión o
durante la realización de las actividades escolares.

Hablan en exceso y producen demasiado ruido durante actividades tranquilas.

En los adolescentes y adultos, los síntomas de hiperactividad adoptan la forma de
sentimientos de inquietud y dificultad para dedicarse a actividades sedentarias tranquilas.

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LOS SUJETOS QUE PRESENTAN HIPERACTIVIDAD-IMPULSIVIDAD, típicamente

hacen comentarios fuera de lugar,
no atienden las normas que se les dan,
inician conversaciones en momentos inadecuados,
interrumpen o se inmiscuyen en los asuntos de los demás,
se apropian objetos de otros,
tocan cosas que no deberían,
hacen payasadas.
La impulsividad puede dar lugar a accidentes (por ej: golpearse con objetos,
chocar con otras personas, coger una cazuela caliente) y llevar a incurrir en
actividades potencialmente peligrosas (por ej: subir a alturas peligrosas, correr
con el monopatín por un terreno muy irregular)

LAS ALTERACIONES SE SUELEN PRODUCIR EN DIFERENTES CONTEXTOS. Para hacer el
diagnóstico se requiere que ocurran por lo menos en dos contextos (hogar, escuela, situaciones
sociales, trabajo).

Es muy poco frecuente que un sujeto presente en mismo nivel de
disfunción en todas partes.

Habitualmente los síntomas empeoran en las situaciones que exigen una
atención o un esfuerzo mental sostenidos, o que carecen de un atractivo o
novedad intrínsecos (por ej: escuchar al maestro en la clase, hacer los deberes,
escuchar o leer textos largos, trabajar en tareas monótonas o repetitivas).

Los síntomas del trastorno pueden ser mínimos o nulos

o cuando la persona en cuestión experimenta gratificaciones frecuentes
por el comportamiento adecuado,

o o mientras se halla bajo un control muy estricto, en una situación
nueva, dedicada a actividades especialmente interesantes,

o o en una situación personal de uno a uno (por ej: en el despacho del
clínico).

Los síntomas tienden a producirse con más frecuencia en situaciones de
grupo.

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SUBTIPOS DEL TDAH:

Aunque la mayor parte de los individuos tienen síntomas tanto de desatención como de
hiperactividad-impulsividad, en algunos predomina uno u otro de estos patrones.

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD, TIPO
COMBINADO: En los últimos 6 meses presenta 6 o más síntomas de desatención y 6
o más síntomas de hiperactividad-impulsividad. La mayor parte de los niños y
adolescentes con este trastorno se incluyen en el tipo combinado.

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD, TIPO CON
PREDOMINIO DEL DÉFICIT DE ATENCIÓN: En los últimos 6 meses ha presentado 6 o
más síntomas de desatención. Puede haber síntomas de hiperactividad-impulsividad,
pero son menos de 6.

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD, TIPO CON
PREDOMINIO HIPERACTIVO-IMPULSIVO: En los últimos 6 meses ha presentado 6 o
más síntomas de hiperactividad-impulsividad, pero menos de 6 de desatención.

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD, EN REMISIÓN
PARCIAL: Anteriormente cumplió los criterios, pero actualmente no tiene un número
suficiente de síntomas para hacer el diagnóstico.

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD, NO
ESPECÍFICADO: Trastornos con síntomas prominentes de desatención o hiperactividad-
impulsividad, que no satisfacen los criterios del trastorno por déficit de atención con
hiperactividad. Ejs:

o Tiene 6 o más criterios de desatención y/o 6 o más criterios de hiperactividad-
impulsividad, pero la edad de inicio del trastorno es de 7 o más años.

o Niños lentos, soñadores e hipoactivos que no cumplen 6 o más criterios de
desatención.

20

CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE
TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE:
A) Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante hacia las figuras de
autoridad que dura por lo menos 6 meses, estando presentes cuatro (o más) de los
siguientes comportamientos:

(1) A menudo se encoleriza e incurre en pataletas.
(2) A menudo discute con los adultos.

(3) A menudo desafía activamente a los adultos o se niega a cumplir sus
demandas. (No aceptan y ponen constantemente a prueba cualquier norma o límite
establecido. No obedecen ninguna orden dada por los adultos)

(4) A menudo molesta deliberadamente a otras personas.(Ej : Insultos. Frases
hirientes. Poner la música a todo volumen y no bajarla a pesar de haber sido
advertido de que molesta a otras personas. Ponerse delante de la TV para que
nadie pueda verla. )

(5) A menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento (No aceptan
ninguna responsabilidad por los propios actos. Ej: no puedo aprobar porque el
profesor no explica bien. No llego al colegio porque no me lleváis en coche, y el
autobús tarda mucho en pasar. No he hecho los deberes porque me habéis
mandado limpiar mi habitación) (No se consideran a sí mismos negativistas, ni
desafiantes, sino que justifican su comportamiento como una respuesta a exigencias
y circunstancias no razonables).

(6) A menudo es colérico y resentido.

(7) A menudo es rencoroso y vengativo.
(Considerar que se cumple un criterio, solo si el comportamiento se presenta con más
frecuencia de la observada típicamente en sujetos de edad y nivel de desarrollo
comparables. Por ej: en la adolescencia y en los niños preescolares son muy frecuentes
los comportamientos negativistas transitorios).

B) El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente significativo en la actividad
social, académica o laboral.

C) Los comportamientos en cuestión no aparecen exclusivamente en el transcurso de un
trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo.

D) No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y si el sujeto tiene 18 años o más,
tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad

*******

21

El trastorno negativista desafiante suele ponerse de manifiesto antes de los 8 años de
edad y en general no más tarde de la adolescencia.

Los síntomas negativistas acostumbran a aflorar en el ambiente familiar, pero con el paso
del tiempo pueden producirse en otros ambientes. Su inicio es típicamente gradual, y suelen
mantenerse a lo largo de meses o años.

Son frecuentes los conflictos con padres, profesores y compañeros. Puede establecerse un
círculo vicioso en que el padre y el niño pongan de manifiesto lo peor de cada uno.

El trastorno negativista desafiante es más prevalente en familias donde los cuidados del
niño quedan perturbados por la sucesión de distintos cuidadores o en familias en que las
prácticas educativas son duras, incoherentes o negligentes.

Se han hallado tasas de prevalencia entre el 2 y el 16% en función de la población
estudiada, y de los métodos de evaluación.

Es frecuente la asociación con el TDAH, trastornos del aprendizaje, consumo precoz de
tabaco, alcohol y sustancias tóxicas ilegales. Puede ser el inicio de un trastorno disocial.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL TRASTORNO
DISOCIAL:
A. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos
básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad,
manifestándose por la presencia de tres (o más) de los siguientes criterios durante los
últimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los últimos 6 meses:

AGRESIÓN A PERSONAS Y ANIMALES:
(1) A menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros.
(2) A menudo inicia peleas físicas.
(3) Ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas (por
ej: bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola)
(4) Ha manifestado crueldad física con personas.
(5) Ha manifestado crueldad física con animales.
(6) Ha robado enfrentándose a la víctima (por ej: ataque con violencia, arrebatar
bolsos, extorsión, robo a mano armada)
(7) Ha forzado a alguien a una relación sexual.

DESTRUCCIÓN DE LA PROPIEDAD:

(8) Ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños
graves.
(9) Ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de
causar incendios)

22

FRAUDULENCIA O ROBO:

(10) Ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona.

(11) A menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones
(esto es “tima” a otros)

(12) Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (por ej:
robos en tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones)

VIOLACIONES GRAVES DE NORMAS:

(13) A menudo permanece fuera de casa de noche, a pesar de las prohibiciones
paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad.

(14) Se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la
casa de sus padres o en un hogar sustituto (o sólo una vez sin regresar durante un
largo período de tiempo)

(15) Suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta práctica antes de los 13 años de
edad.

B) El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social,
académica o laboral.

C) Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple criterios de trastorno antisocial de la
personalidad.

TRASTORNO DISOCIAL, TIPO DE INICIO INFANTIL: Se inicia por lo menos una de las
características que forman parte de los criterios de trastorno disocial antes de los 10 años de
edad.

TRASTORNO DISOCIAL, TIPO DE INICIO ADOLESCENTE: Ausencia de cualquier
característica que forma parte de los criterios de trastorno disocial antes de los 10 años.

*******

La prevalencia del trastorno disocial parece haberse incrementado durante las últimas
décadas, pudiendo ser más elevada en los núcleos urbanos que en las zonas rurales.

Las tasas varían ampliamente en función de la naturaleza de la población estudiada y los
métodos de análisis. Los estudios de población general muestran tasas que oscilan entre el
1% y más del 10%. Las tasas de prevalencia son mayores en hombres que en mujeres.

23

El trastorno disocial se puede iniciar en la edad preescolar, pero los primeros
síntomas significativos suelen aparecer durante el período que va desde la mitad de la
infancia a la mitad de la adolescencia. El trastorno negativista desafiante es un precursor
habitual del trastorno disocial del tipo de inicio infantil. Es muy raro que comience después
de los 16 años de edad.

El curso del trastorno disocial es variable. En una mayoría de sujetos el trastorno remite
en la vida adulta. Sin embargo, una proporción sustancial continúa manifestando en la
etapa adulta comportamientos que cumplen con los criterios de trastorno antisocial de la
personalidad.

Muchos sujetos con trastorno disocial, particularmente los del tipo de inicio adolescente y
quienes presentan síntomas leves y escasos, alcanzan en la vida adulta una adaptación
social y laboral adecuada. Un inicio precoz predice un pronóstico peor y un riesgo
creciente en la vida adulta de sufrir un trastorno antisocial de la personalidad y trastornos por
consumo de sustancias.

CRITERIOS DE COMPORTAMIENTO PERTURBADOR
NO ESPECIFICADO:
Este trastorno incluye cuadros clínicos que no cumplen los criterios ni de trastorno
negativista desafiante, ni de trastorno disocial, pero en los que se observa un deterioro
clínicamente significativo.

24

CAUSAS DE LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA
INFANTO-JUVENILES
Son muy prevalentes. Aunque los estudios estadísticos presentan una gran
variabilidad, pueden afectar a un 10 % de los menores de 18 años.

Son muy complejos, dado que son multifactoriales:

FACTORES BIOLÓGICOS:

Genéticos. Nuestra dotación genética influye en nuestras características
temperamentales. Hay niños con temperamentos más dóciles y otros más
obstinados e impulsivos.

 Exposición a tóxicos durante el embarazo: “Toxicidad conductual”:
Medicamentos, tabaco, alcohol, sustancias ilegales.

 Exposición a tóxicos en la preadolescencia y adolescencia (los síntomas de
intoxicación por alcohol, cannabis, cocaína…… se prolongan durante un
período mayor que su tiempo de permanencia en el organismo)6

 Grandes prematuros, problemas perinatales

 Períodos de hipoglucemia y/o de hiperglucemia

6
“La naturaleza desadaptativa de un cambio de comportamiento inducido por
una sustancia depende del entorno y del contexto social. El comportamiento
desadaptativo sitúa al sujeto en un mayor riesgo de padecer efectos adversos
(por ej, accidentes complicaciones médicas, alteración de la relación familiar o
social, problemas laborales, económicos o legales). Los signos y síntomas de la
intoxicación persisten a veces durante horas o días, mucho después de que la
sustancia ya no se detecte en el organismo. Esto puede ser debido a la
presencia continua de bajas concentraciones de la sustancia en algunas áreas
cerebrale; o al efecto de “ataque y retirada” (hit and run) por el que la
sustancia altera el proceso fisiológico, y la recuperación dura más tiempo que el
empleado para la eliminación de la sustancia. Estos efectos de intoxicación a
largo plazo deben distinguirse de la abstinencia (por ej, los síntomas que se
inician por un descenso de las concentraciones en la sangre o los tejidos)”
DSM IV-TR pg 227

25

 Malnutrición

 Infecciones que afectan al sistema nervioso,
directamente(menigoencefalitis) o por mecanismos autoinmunes
(PANDAS)7

 Déficit de sueño

FACTORES PSICOLÓGICOS:

 Aprendizaje de que las conductas desadaptativas obtienen beneficios (captan
atención, les permiten sabotear las normas, consiguen caprichos, tienen sensación
de dominio y control sobre el medio….)

 Al salirse de la norma social, los niños con trastornos de conducta son excluidos y
se autoexcluyen de la participación en relaciones interactivas, que generan
aprendizajes adaptativos (habilidades sociales, progreso escolar, inteligencia
emocional y capacidad de empatía).

 Entre los aprendizajes que se ven afectados con mayor frecuencia, se encuentra
el lenguaje. Además de que puede haber una importante comorbilidad entre los
trastornos del lenguaje y los trastornos de conducta, los niños y adolescentes con
trastornos de conducta obtienen puntuaciones más bajas en los test de
habilidades lingüísticas.

 Siendo el lenguaje el principal organizador de nuestro mundo psíquico, el niño
tiene mermada su capacidad para priorizar las actuaciones más convenientes,
para razonar los pros y contras de sus conductas, para conceder el valor
adecuado a cada suceso y experiencia. (Se comporta como el director de una
empresa que no es capaz de saber qué problema tiene que abordar primero, cómo
debe organizar a sus empleados, la repercusión en su empresa de los diferentes
sucesos y actuaciones. A esta incapacidad para organizar tanto el mundo psíquico,
como la información proveniente del mundo exterior, se le denomina disfunción
ejecutiva. Podría ser consecuencia de una alteración neurológica, de un déficit
de aprendizaje o de ambos. Para muchos autores es el núcleo central del TDAH).

7
PANDAS: Pediatric autoinmune neuropsychiatric disease por estreptococo beta-hemolítico del grupo A
Se produciría una reacción autoinmune en la que los anticuerpos frente al estreptococo, atacarían
también a determinadas estructuras nerviosas, debido a la similitud de sus estructuras proteicas,
produciendo tics, síntomas obsesivos, alteraciones cognitivas y de la conducta.

26

 La disfunción ejecutiva puede alterar los procesos atencionales y dificultar tanto
la selección de los estímulos que van a ser objeto de nuestra atención, como el
mantenimiento de la misma.

 Los repetidos errores, accidentes, conflictos, y las consiguientes regañinas,
desincentivan el aprendizaje8. El niño deja de querer aprender, o activamente
sabotea a quienes intentan que aprenda.

 La exclusión social, las regañinas, los castigos, y la incapacidad para conseguir los
mismos logros que sus iguales, generan una baja autoestima y sentimientos de
desesperanza.

 La angustia y la desesperanza (Fruto de que el niño es consciente de sus
limitaciones, o de factores estresantes del entorno) presionan al sujeto
humano para obtener una satisfacción emocional lo antes posible, y
empeoran su capacidad para razonar y organizarse. Por este motivo, los niños
TDAH (y en otros trastornos de conducta) mejoran con los elogios por la buena
conducta y los señalamientos positivos, y parecen impermeables a las broncas
y castigos.

 Los sentimientos dolorosos como consecuencia de la baja autoestima, la
desesperanza y la sensación de fracaso, llevan a buscar compensación por vías
inadaptativas (peleas y acoso a niños más débiles, desafío a los adultos,
consumo de drogas, relaciones sexuales promiscuas, conductas delictivas,
integración en grupos antisociales y antisistema…) e incluso paradójicas
(resistir los castigos y los golpes, produce sensación de fortaleza) (se llega a la
autoagresión –golpes, cortes…intentando que el dolor físico alivie la angustia
interna por no poder ser mejor).

 Un ser humano de cualquier edad, rechazado por la sociedad (empezando por
su grupo familiar), que no se siente capaz de hacer lo que todos (incluido él
mismo) consideran que tendría que hacer, y que ha perdido la esperanza (tras
repetidos fracasos desde muy temprana edad) de que su situación vaya a
cambiar, funciona por puro impulso, dado que no es capaz de la mínima
reflexión. Trata de atrapar al instante cualquier situación placentera (droga,
sexo, compra, ser objeto de atención durante unos segundos). No es capaz de

8
Las personas aprendemos mediante ensayos y errores. Si la posibilidad de cometer
otro error es muy angustiosa, el sujeto se niega a correr ese riesgo, y se bloquea el
aprendizaje.

Por el contrario, la posibilidad de obtener un logro que sea reconocido por
personas significativas motiva para intentar aprender.
27

aprender, por mucho que las consecuencias le causen sufrimiento. El
sufrimiento aumenta la impulsividad y la necesidad cada vez más imperiosa de
placer al instante. Se cierra un círculo cada vez más imposible de romper.

 El alcohol, y las diferentes sustancias tóxicas producen daños cerebrales, que
en el uso crónico son irreversibles (en la adolescencia, mientras se produce un
proceso de remodelación de la estructura del sistema nervioso, y se logran los
aprendizajes relacionados con el pensamiento abstracto, los daños son mucho
mayores). Como consecuencia del daño neurológico, los procesos psíquicos
son más rígidos. Se deteriora la capacidad de aprender y la estructura de la
personalidad.

FACTORES SOCIALES:

 Los progresos tecnológicos de los últimos 100 años, han ampliado las
posibilidades de bienestar y realización personal en los países
desarrollados. En 100 años la humanidad ha progresado más que en los
1.000 años anteriores. Sin embargo, estos avances no hubieran sido
posibles, sin el esfuerzo de todas las generaciones que nos han precedido
durante varios miles de años,

 El llamado “estado de bienestar” en los países occidentales, ha eliminado
las situaciones de “extrema pobreza”(Los más pobres pueden obtener ropa
usada y acudir a comedores sociales; “el hambre” y la desnutrición se
habían eliminado de nuestro país. Toda la población tenía acceso a la
sanidad. La tasa de analfabetos se aproxima al 0%), pero las desigualdades
sociales persisten. En los últimos 30 años hemos asistido al
enriquecimiento inaudito de unos miles de personas, mientras varios
millones no han logrado salir de la pobreza; y como consecuencia de la
crisis actual muchas familias han sido abocadas a ella.

 Los niños son testigos impotentes del sufrimiento de sus padres, y con
frecuencia víctimas del mito de “la infancia feliz”, por lo que no pueden
verbalizar sus vivencias, y por lo tanto organizarlas. Siempre, aunque en
mayor o menor medida según los recursos culturales y emocionales de los
padres, el estrés parental se traduce en menor atención a las necesidades
emocionales y de aprendizaje del niño; con frecuencia aboca a situaciones

28

de maltrato9 y de negligencia. (La pobreza y el estrés parental favorecen
estos problemas, sin olvidar que el maltrato y la negligencia se pueden dar
en cualquier situación económica y clase social). Dada la mayor dificultad
del niño para poner en palabras su sufrimiento, los trastornos de conducta
pueden ser un modo de manifestar y aliviar el malestar.

 El gran desarrollo tecnológico de nuestra sociedad, ha exigido un enorme
esfuerzo de adaptación. Los roles sociales y familiares han sufrido una
gran transformación.

 El esfuerzo adaptativo ha sido tan grande, que aunque la mayor parte de la
población podía suscribir -hasta hace poco- la afirmación “hoy vivimos
mejor que hace tres décadas”, muchos hubieran añadido “pero no somos
más felices”. El grado de progreso económico no se ha traducido en
progreso en la sensación de realización personal. Hemos tenido más, pero
el nivel que la sociedad nos demandaba para no quedar marginados, era
mucho mayor. (Este nivel se ha elevado en los últimos años de crisis)

 La ESO tiene un elevado grado de fracaso (33 % de niños no obtienen el
título de Educación Secundaria. Un 50 % han repetido al menos un curso
antes de los 16 años). Se obliga a todos los niños a permanecer en el
sistema escolar hasta los 16 años, pero no se han puesto los apoyos
suficientes para que cada niño sea ubicado en un ambiente en el que
pueda ser capaz de progresar y aprender.

 Los niños con necesidades educativas especiales con bastante frecuencia
reciben “atención de compromiso” (tareas rutinarias, copiar, fichas,
cuentas…) por parte de los profesores (unas veces por no tener empatía
por el alumno, pero otras porque la complejidad a la que se enfrentan es
excesiva).

 Un caso particular son los niños con TDAH. Con frecuencia (aunque esta
realidad va cambiando) los equipos especializados no logramos hacer
entender al centro escolar que el niño tiene una disfunción neurológica y
no se trata de que sea vago o tenga poco interés. Precisan supervisión cada
cortos períodos de tiempo, continuo reconocimiento de los logros, tareas
de complejidad progresiva, estrategias para organizar la información…

9
La violencia de género en un alto porcentaje de casos se acompaña de maltrato
físico a los niños. Aunque no sea así, los niños contemplan aterrorizados escenas que
se recuerdan toda la vida, difíciles de poner en palabras, que a pocos o a nadie se
pueden contar. La violencia hacia la madre, es un maltrato psíquico grave para el niño,
que puede repercutir de manera importante en su desarrollo psicoevolutivo.
29

TRATA MIENTO FARMACOLÓGICO DE LOS
TRASTORNOS DE CONDUCTA:
TDAH:
METILFENIDATO (Rubifen®, Medicebran®) Concerta®, Medikinet®,

ATOMOXETINA (Strattera®) : Se utiliza preferentemente cuando se presenta
comorbilidad con tics, trastornos por ansiedad, insomnio.

TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE Y
TRASTORNO DISOCIAL:
No se ha demostrado la utilidad de ningún tratamiento farmacológico. Si la
conducta está muy alterada se pueden dar pequeñas dosis de risperidona
(Risperdal®) o palimperidona (Invega®)

II.2 TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE:
(DE LAS HABILIDADES ACADÉMICAS)

Se diagnostica trastorno del aprendizaje cuando el rendimiento del individuo
en lectura, cálculo o expresión escrita, es sustancialmente inferior al
esperado por edad, escolarización y nivel de inteligencia.

Los problemas de aprendizaje interfieren significativamente el rendimiento
académico o las actividades de la vida cotidiana que requieren lectura,
cálculo o escritura.

Si se presenta un déficit sensorial, las dificultades de aprendizaje deben
exceder de las habitualmente asociadas al déficit en cuestión.

Los trastornos del aprendizaje pueden persistir en la edad adulta.

30

Pueden asociarse a desmoralización, baja autoestima, abandono de los
estudios y déficit de habilidades sociales y laborales.

10 al 25 % presentan además otro trastorno:
o Retraso del lenguaje
o TDAH, trastorno negativista desafiante, trastorno disocial
o Depresión, distimia
o Trastornos del desarrollo de la coordinación motora.

Se deben diferenciar los trastornos del aprendizaje de las dificultades escolares
debidas a la falta de oportunidad, enseñanza deficiente o factores culturales.

Los niños procedentes de etnias o culturas distintas de la cultura escolar
predominante, o cuya lengua materna no sea la utilizada en la exploración, o
los niños que han asistido a escuelas pedagógicamente inadecuadas, pueden
puntuar insuficientemente en las pruebas de rendimiento.

TRASTORNO DE LA LECTURA O DISLEXIA: (4 % de la
población escolar)

Rendimiento en lectura (precisión, velocidad, y comprensión lectora,
evaluados mediante pruebas estandarizadas administradas individualmente)
que se sitúa sustancialmente por debajo de lo esperado dada la edad
cronológica del sujeto, su coeficiente de inteligencia y la escolarización.

La lectura oral se caracteriza por distorsiones, sustituciones u omisiones.

Tanto la lectura oral como la silenciosa se caracterizan por lentitud y errores
en la comprensión.

Aunque los síntomas de dificultad para leer (ej: incapacidad para distinguir las
letras usuales o para asociar fonemas usuales con símbolos de letras pueden
aparecer ya en el parvulario, el trastorno de la lectura rara vez se diagnostica
antes de iniciarse el 1º curso de educación primaria.

Si se procede a una identificación e intervención tempranas, el pronóstico es
satisfactorio en un porcentaje significativo de casos.

El trastorno de la lectura puede persistir en la edad adulta.

31

TRASTORNO DEL CÁLCULO:1% de los niños en edad escolar.
La capacidad para el cálculo evaluada mediante pruebas normalizadas,
administradas individualmente, se sitúa sustancialmente por debajo de lo
esperado, dados la edad cronológica del sujeto, su coeficiente de inteligencia y
la escolaridad propia de la edad.

En el trastorno del cálculo pueden estar afectadas distintas habilidades,
incluyendo las lingüísticas.

o Ej: comprensión y denominación de términos matemáticos (no es capaz
de entender la diferencia entre restar y dividir).
o Habilidades perceptivas: Ej: reconomiento o lectura de símbolos o
signos matemáticos o agrupamientos de objetos.
o Habilidades de atención (ej: recordar correctamente números, recordar
el añadir números “llevando”, y tener en mente los signos operativos).

Aunque las dificultades en el reconocimiento de números pueden empezar en
el parvulario, este trastorno no suele diagnosticarse hasta el 2º curso de EP.

TRASTORNO DE LA EXPRESIÓN ESCRITA:
Las habilidades para escribir evaluadas mediante pruebas normalizadas,
administradas individualmente, se sitúan sustancialmente por debajo de lo
esperado, dados la edad cronológica del sujeto, su coeficiente de inteligencia y
la escolaridad propia de la edad.

Generalmente se observa una combinación de deficiencias en la capacidad del
individuo para componer textos escritos, lo que se manifiesta por errores
gramaticales o de puntuación, en la elaboración de las frases, una organización
pobre de los párrafos, errores múltiples de ortografía, una grafía muy
deficitaria.

Este diagnóstico no se hace solo porque exista una mala caligrafía o faltas de
ortografía, en ausencias de otras anomalías de la expresión escrita,.

Aunque la dificultad para escribir (ej: caligrafía pobre, o incapacidad para
recordar secuencias de letra en sílabas con varias letras – ej: tras-) puede
aparecer en el parvulario, se suele diagnosticar en 2º EP.

Suele ir asociado con otros trastornos del aprendizaje.

32

II.3. TRASTORNO DE LAS HABILIDADES
MOTORAS:
TRASTORNO DEL DESARROLLO DE LA
COORDINACIÓN:
Afecta a un 6 % de niños en la edad escolar.

El rendimiento en las actividades cotidianas que requieren coordinación
motora es sustancialmente inferior al esperado, dada la edad cronológica del
sujeto y su coeficiente de inteligencia.

No se debe a una enfermedad médica.

Puede manifestarse por retraso significativo en la adquisición de los hitos
motores (ej: caminar, gatear, sentarse), caérsele los objetos de las manos,
torpeza para recortar, abrocharse los botones y las cremalleras, mal
rendimiento en los deportes, caligrafía deficiente.

Los niños mayores pueden manifestar dificultades en tareas motoras como
hacer rompecabezas, construir modelos, jugar a la pelota y escribir.

El trastorno interfiere significativamente el rendimiento académico o las
actividades de la vida cotidiana. Puede dificultad la integración en el grupo de
edad, causando baja autoestima y aislamiento social (no juega en el recreo
con otros niños). Los niños son conscientes de sus limitaciones, lo que les
genera ansiedad, y conductas de evitación.

Habitualmente el trastorno del desarrollo de la coordinación se asocian a
retraso en otras áreas del desarrollo no motor: trastorno fonológico, trastorno
del lenguaje expresivo o comprensivo-expresivo.

Este trastorno se suele manifestar en la edad preescolar: No es capaz de
recortar, abrocharse los botones, subir y bajar escaleras, jugar a la pelota…

33

II.4 TRASTORNOS DE LA
COMUNICACIÓN:
TRASTORNO DEL LENGUAJE EXPRESIVO:
Afecta a un 10 % de los niños en edad preescolar.

Las puntuaciones obtenidas mediante evaluaciones del desarrollo del
lenguaje expresivo, quedan por debajo de las obtenidas mediante evaluaciones
normalizadas y administradas individualmente, tanto de la capacidad
intelectual no verbal, como del desarrollo del lenguaje receptivo.

El trastorno puede manifestarse clínicamente a través de unos síntomas que
incluyen un vocabulario sumamente limitado, cometer errores en los tiempos
verbales, o experimentar dificultades en la memorización de palabras o en la
producción de frases de longitud o complejidad propias del nivel evolutivo del
sujeto.

Las dificultades del lenguaje expresivo interfieren el rendimiento académico o
laboral o la comunicación social.

No se cumplen criterios de trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo, ni
de trastorno generalizado del desarrollo.

Si hay retraso madurativo, déficit sensorial o motor del habla, o privación
ambiental, las deficiencias del lenguaje deben exceder de los habitualmente
asociados a tales problemas.

El trastorno del lenguaje expresivo se suele identificar hacia los 3 años de edad,
aunque las formas más leves del trastorno pueden no manifestarse hasta el
inicio de la adolescencia, cuando el lenguaje comienza a hacerse más complejo.

TRASTORNO MIXTO DEL LENGUAJE RECEPTIVO-EXPRESIVO:
Afecta a un 5 % de los niños en edad preescolar.
Las puntuaciones obtenidas mediante una batería de evaluaciones del
desarrollo del lenguaje receptivo y expresivo, normalizadas y administradas
individualmente, quedan sustancialmente por debajo de las obtenidas
mediante evaluaciones normalizadas de la capacidad intelectual no verbal.

34

o Los síntomas incluyen los propios del trastorno del lenguaje expresivo,
así como dificultades para comprender palabras, frases complejas (tipo
“si……entonces….”) o tipos específicos de palabras, tales como términos
espaciales o los tiempos verbales.

o En los casos graves, pueden ser incapaces de entender palabras o frases
simples. Puede parecer que no escuchan cuando se les habla.

o Los niños pueden ser incapaces de seguir instrucciones, presentar
niveles de hiperactividad inadecuados para su edad, y tener dificultades
para la integración en su grupo de iguales.

o Las formas graves se detectan hacia los 2 años, y los casos más leves al
comenzar la escolarización. Habitualmente, antes de los 4 años.

o Pueden ser niños silenciosos, o incluso locuaces.Los niños con las
formas más graves, tienden a desarrollar trastornos del aprendizaje.

No se cumplen los criterios de trastorno generalizado del desarrollo.

Si hay retraso mental, déficit sensorial o motor del habla o privación ambiental,
las deficiencias del lenguaje exceden las habitualmente asociadas a este
problema.

Se deben estudiar posibles causas neurológicas que den lugar a este problema.

Los niños con deficiencias del habla debidas a privación ambiental, pueden
mejorar rápidamente en una situación adecuada.

TRASTORNO FONOLÓGICO: (3 % de los niños en edad preescolar)
Incapacidad para utilizar los sonidos del habla esperables evolutivamente y propios
de la edad e idioma del sujeto.
o Sustituciones de un sonido por otro. Ej : d en lugar de k, z en lugar de s o s
en lugar de z.
o Omisión de sonidos, tales como las consonantes finales.
o Errores en la ordenación de los sonidos. Ej: los por sol

El trastorno fonológico incluye errores en la articulación de sonidos, así como
problemas cognoscitivos por la incapacidad para relacionar adecuadamente los
sonidos, que dan lugar a diferencias de significado (ej: rata, lata, nata, bata, gata)

35

Las deficiencias de la producción de los sonidos del habla interfieren el
rendimiento académico o laboral o la comunicación social.

La gravedad del trastorno oscila entre un efecto muy escaso o nulo sobre la
inteligibilidad del habla, hasta un habla completamente ininteligible. En algunos
casos puede remitir espontáneamente hacia los 6 años de edad, pero en otros
puede persistir en la edad adulta.

MUTISMO SELECTIVO:
Incapacidad persistente para hablar en situaciones sociales específicas, en las que
se espera que hable (ej: en la escuela) a pesar de hacerlo en otras situaciones.
La alteración interfiere el rendimiento escolar, o la comunicación social.
La duración de la alteración es de por lo menos 1 mes (no limitada al primer mes
de escuela).
La incapacidad para hablar no se debe a una falta de conocimiento o de fluidez
del lenguaje hablado requerido en la situación social.
El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de la
comunicación (tartamudeo) y no se debe a un trastorno generalizado del desarrollo
o a un trastorno psicótico.

II. 5 .TRASTORNO REACTIVO DE LA
VINCULACIÓN EN LA INFANCIA O LA NIÑEZ
La característica esencial de este trastorno es una marcada alteración de la
relación social en la mayor parte de contextos, e inadecuada para el nivel de
desarrollo del sujeto, se inicia antes de los 5 años de edad y se asocia con una
crianza sumamente patológica:

o Falta de atención permanente de las necesidades emocionales básicas del
niño, así como ausencia de la adecuada estimulación.

o Desestimación persistente de las necesidades físicas básicas del niño (Ej:
alimentación y ropa adecuadas)

o Cambios repetidos de cuidadores primarios, lo que impide la formación de
vínculos estables (ej: cambios frecuentes en los responsables de la crianza)

36

TIPO INHIBIDO:
Incapacidad persistente para iniciar la mayor parte de las interacciones sociales o
responder a ellas de un modo apropiado al nivel de desarrollo, manifestada por
respuestas excesivamente inhibidas, hipervigilantes, o sumamente ambivalentes
y contradictorias (por ej: el niño responde a sus cuidadores con una mezcla de
acercamiento, evitación y resistencia a ser consolado, o puede manifestar una
vigilancia fría.

TIPO DESINHIBIDO:
Vínculos difusos manifestados por una sociabilidad indiscriminada con acusada
incapacidad para manifestar vínculos selectivamente apropiados (ej: extrema
familiaridad con extraños o falta de selectividad en la elección de figuras de
vinculación).

*********

El curso del trastorno depende de factores individuales del niño, de la gravedad y
duración de la privación social asociada, y de la adecuada intervención.

Si se brinda apoyo social adecuado, pueden producirse remisiones o mejorías
considerables. De otro modo, el trastorno tiene curso continuo. Una sociabilidad
indiscriminada puede persistir incluso después de que el niño haya establecido
vínculos selectivos. (Esta característica puede aumentar su vulnerabilidad para ser
víctimas de abusos sexuales por parte de extraños que ganan su confianza de forma
más o menos accidental. Idem de ser captados por distintas redes con fines
problemáticos).

II. 6 TRASTORNOS DEL ESPECTRO
AUTISTA:
Se caracterizan por una perturbación grave y generalizada de varias áreas del
desarrollo, inapropiada para el nivel de desarrollo o la edad mental del sujeto:

o Habilidades para la interacción social :
 Alteración en el uso de comportamientos no verbales: contacto
ocular, expresión facial, posturas y gestos reguladores de la
interacción social.
 Incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros,
adecuadas al nivel de desarrollo.

 Ausencia de la tendencia espontánea a compartir intereses:
mostrar, traer, señalar objetos que sean de su interés.

37

o Habilidades para la comunicación verbal y no verbal:
 Retraso en el desarrollo del lenguaje o incluso ausencia total

 En sujetos que hablan, se observa una notable alteración de la
habilidad para iniciar o sostener una conversación con otros, o el
lenguaje puede ser rebuscado o peculiar.

 Ecolalias o repetición de palabras o frases.

o Presencia de comportamientos, intereses y actividades estereotipadas.
 Ausencia de juego imitativo, o de reproducción de actividades de la
vida real.

 Utilización peculiar de los objetos y juguetes: alinear los juguetes
una y otra vez, olerlos.

 Intereses particulares: Ejs: Recopilación de datos estadísticos o de
resultados de futbol o de la vida de los faraones egipcios.

 Adhesión inflexible a rutinas. Ej: el camino para ir al colegio.

 Manierismos motores estereotipados y repetitivos (ej: sacudir o
girar las manos o dedos; caminar de puntillas).

 Preocupación persistente por partes de objetos : Eej: botones,
partes que giran.
II. 7. PSICOSIS DE INICIO EN LA INFANCIA y
ADOLESCENCIA:
Esquizofrenia

Psicosis tóxica (por consumo de cannabis, cocaína, anfetaminas y otras sustancias
tóxicas). Los síntomas pueden ser difíciles de distinguir de la esquizofrenia.

Otros trastornos psicóticos (trastornos esquizofreniforme, trastorno
esquizoafectivos, trastorno psicótico breve, trastorno delirane)

38

Los síntomas psicóticos suponen una alteración grave de la percepción de la
realidad y del procesamiento de la información:

Delirios: ideas falsas, incorregibles por mucho que razonemos con el paciente,
y que no son propias del entorno cultural de la persona. Con frecuencia las
ideas son extrañas (ej: control y robo de pensamientos, influencia con ondas
magnéticas). A veces son factibles (que le persiguen, le quieren envenenar).
Alucinaciones: Percepciones falsas. En la esquizofrenia son frecuentes las
alucinaciones auditivas (voces que comentan la actividad del sujeto, voces que
dan órdenes, voces que dialogan entre ellas)

Lenguaje desorganizado, con asociaciones caprichosas, que descarrila
frecuentemente, con palabras rebuscadas o inventadas.

Comportamientos catatónicos o gravemente desorganizados.

Emociones incongruentes o aplanadas.

II. 8 TRASTORNOS DE LA ELIMINACIÓN:
ENCOPRESIS: (1% de los niños de 5 años presentan encopresis, siendo más
frecuente en varones).

Emisión repetida de heces en lugares inadecuados (ej: la ropa o el suelo). En la
mayor parte de casos esta emisión puede ser involuntaria, pero en ocasiones es
intencionada.

La emisión inadecuada de heces debe ocurrir por lo menos una vez al mes,
durante un mínimo de 3 meses.

La edad cronológica es por lo menos de 4 años (o un nivel de desarrollo
equivalente).
El trastorno no se debe a una enfermedad médica, excepto a través de un
mecanismo que implique estreñimiento.

El adiestramiento inadecuado ( ejs: falta de supervisión adecuada; en el extremo
contrario, exigir al niño el control de heces antes de que alcance el nivel de
madurez adecuado) y el estrés psicosocial (nacimiento de un hermano, entrada en
la escuela) pueden ser factores predisponentes.
ENCOPRESIS PRIMARIA: Nunca ha adquirido la continencia fecal
ENCOPRESIS SECUNDARIA: La alteración se desarrolla tras un período de
continencia fecal.
39

CON ESTREÑIMIENTO E INCONTINENCIA POR REBOSAMIENTO:

El niño acumula gran cantidad de heces en el recto, hasta que rebosan. Puede
estar absorto en el juego o en otras distracciones, y retrasar el momento de ir
al baño.

La incontinencia se resuelve tratando el estreñimiento. A veces es necesario
entrenamiento (Ej: establecer la rutina de ir al baño todos los días después de
la comida principal, y premiar la deposición con elogios o pequeños detalles), y
en niños mayores tratamiento conductual (Ej: lavar la ropa interior manchada,
premiar los días sin caca).

SIN ESTREÑIMIENTO NI INCONTINENCIA POR REBOSAMIENTO: (menos
frecuente)

Las heces pueden depositarse en determinados lugares.
Suele asociarse a un trastorno negativista desafiante o a un trastorno disocial.

ENURESIS: (Afecta a un 10 % de niños de 5 años, 3 % a mayores de 10 años)
Emisión repetida de orina en la cama o en los vestidos, en la mayor parte de los
casos es involuntaria, pero puede ser también voluntaria.

Al menos 2 episodios semanales durante 3 meses consecutivos. O malestar clínico
significativo a nivel social, académico, laboral…

La edad cronológica es de por lo menos 5 años (o el nivel de desarrollo
equivalente).

El trastorno no se debe exclusivamente al efecto fisiológico de una sustancia (ej: un
diurético), ni a una enfermedad médica (espina bífida, crisis convulsivas…)

Enuresis primaria (nunca se alcanzó el control de la emisión de orina) o secundaria
(tras un período previo de control).

ENURESIS NOCTURNA: El episodio enurético ocurre por la noche. Son frecuentes
los antecedentes familiares de enuresis nocturna. En muchos casos remite
espontáneamente. El estrés (nacimiento de un hermano, cambio de domicilio…)
pueden empeorar el problema.

ENURESIS DIURNA: Emisión de orina durante la vigilia. Puede estar relacionada con
circunstancias estresantes (ej: escolarización, dificultades con su grupo de edad).

********

40

El tratamiento conductual adecuado a la edad del niño, suele resolver el problema. Ej:
un registro tipo calendario, en el que va pintando al levantarse sol o lluvia, según se
haya o no hecho pis. Pactar premios según los logros; los distintos dispositivos tipo
pipi-stop).

Antes de iniciar el tratamiento conductual, se deben explorar los conflictos y
situaciones estresantes que puedan estar afectando al niño, y motivarle para
colaborar.

II.9 TRASTORNOS DE LA CONDUCTA
ALIMENTARIA:
Trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia (malos comedores)
Anorexia nerviosa (restrictiva , purgativa)
Bulimia nerviosa (purgativa, no purgativa)
Trastornos de la alimentación no especificados (trastorno por atracón)
Pica
Regurgitación
Trastorno conversivo que dificulta la deglución (imposibilidad de tragar todo
tipo de alimento o los de mayor consistencia)

TRASTORNO DE LA INGESTIÓN ALIMENTARIA DE LA
INFANCIA: (MALOS COMEDORES):
Alteración de la alimentación manifestada por una dificultad persistente para
comer adecuadamente, con incapacidad significativa para aumentar de peso, o
con pérdidas significativas de peso, durante por lo menos un mes.

La alteración no se debe a una enfermedad médica asociada.

El trastorno no se explica por la presencia de otro trastorno mental (ej: trastorno
obsesivo, psicosis) o por la falta de disponibilidad de alimentos.
El inicio es anterior a los 6 años de edad. Suele iniciarse en el primer año de vida,
pero también hacia los 2 o 3 años de edad.

Puede alterar el crecimiento y el desarrollo psicoevolutivo (por desnutrición).

41

ANOREXIA NERVIOSA:
Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo
normal considerando la edad y la talla (por ej: pérdida de peso que da lugar a
un peso inferior al 85% del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de
peso normal durante el período de crecimiento, dando como resultado un peso
corporal inferior al 85 % del peso esperable) o IMC igual o inferior a 17,5
kg/m2. De cualquier modo, también deben tenerse en cuenta la constitución
física y su historia de peso previa.

Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por
debajo del peso normal.

Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exagerando su
importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo
peso corporal.

Presencia de amenorrea tras la menarquía (por ej: ausencia de al menos tres
ciclos menstruales consecutivos) o retraso de la primera menstruación. La
amenorrea se debe a niveles bajos de estrógenos, que puede dar lugar a otras
alteraciones como osteoporosis y atrofia cortical.

Cuando la pérdida de peso es importante, se pueden presentar síntomas
asociados, como estado de ánimo deprimido, retraimiento social,
irritabilidad,insomnio.

La clínica de esta enfermedad suele comenzar entre los 13 y 18 años, pero se
puede dar en edades más tempranas y también en personas adultas. Es más
frecuente en mujeres.

La mortalidad a largo plazo de este trastorno en personas que han sido
hospitalizadas por esta causa, es del 10%. La muerte se produce principalmente
por inanición, suicidio o desequilibrios electrolíticos (ocasionados por los
vómitos, laxantes, diuréticos).

TIPO RESTRICTIVO: La pérdida de peso se consigue haciendo dieta, ayunando o
haciendo ejercicio físico intenso. No recurren ni a vómitos, ni a laxantes o diuréticos.

Generalmente la pérdida de peso se consigue mediante una disminución de la
ingesta total. Suelen comenzar por excluir de su dieta los alimentos con elevado
contenido calórico, y en muchos casos acaban teniendo una dieta muy restringida
limitada a unos pocos alimentos.

42

TIPO COMPULSIVO/PURGATIVO: Para conseguir la pérdida de peso recurren a
vómitos, laxantes y diuréticos. Presentan regularmente atracones (ingestión de gran
cantidad de alimento en poco tiempo).

BULIMIA NERVIOSA:
Las características esenciales de la bulimia nerviosa consisten en atracones y en
métodos compensatorios inadecuados para evitar la ganancia de peso
Atracones recurrentes, que se caracterizan por la ingesta en un corto espacio
de tiempo de gran cantidad de alimento, con sensación de pérdida de control
sobre la ingesta (ej: sensación de no poder parar de comer o el tipo de comida
que está ingiriendo).
Conductas compensatorias inapropiadas con el fin de no ganar peso, como
son la provocación del vómito, el uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas
u otros fármacos; ayuno, y ejercicio físico excesivo.
Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como
promedio, al menos dos veces a la semana, durante un período de 3 meses.
La autoevaluación está excesivamente influida por el peso y la silueta
corporales.

La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia
nerviosa.

TIPO PURGATIVO: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca
regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.

TIPO NO PURGATIVO: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea
otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio físico
intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito, o al uso de laxantes,
diuréticos o enemas en exceso.

TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA NO
ESPECIFICADO: Trastornos de la conducta alimentaria que no cumplen los
criterios para ningún trastorno específico. Ejs:

Cumple todos los criterios para la anorexia nerviosa, pero el peso está dentro
del rango normal.
Masticar, pero no tragar cantidades importantes de comida.

43

Trastorno por atracón: Atracones recurrentes en ausencia de conductas
compensatorias inapropiadas típicas de la bulimia nerviosa. Es frecuente su
asociación con la obesidad.

PICA:
Ingestión persistente de sustancias no nutritivas, durante un período de por lo
menos un mes (yeso, pintura, cabellos, papel, botones, insectos, excrementos de
animales).

Antes de los 24 meses es relativamente frecuente la ingestión de sustancias no
nutritivas y no supone la existencia de pica.

La pobreza, el abandono, la ausencia de supervisión por parte de adultos aumenta
el riesgo de presentar este trastorno.

Este trastorno se asocia frecuentemente con el retraso madurativo, o con los
trastornos del espectro autista.

TRASTORNO POR RUMIACIÓN:
Regurgitación y nueva masticación del alimento una vez ingerido.

La conducta no se debe a una enfermedad médica asociada (ej: reflujo
gastroesofágico).

No aparece exclusivamente en el transcurso de una anorexia nerviosa o bulimia
nerviosa.

La edad de inicio se suele situar entre los 3 y 12 meses de edad.

Es más frecuente en los niños con retraso madurativo y en los trastornos del espectro
autista.

Ciertos problemas psicosociales como falta de estimulación, abandono,
situaciones vitales estresantes y problemas en la relación padres-niño, pueden
constituir factores predisponentes.

TRASTORNO CONVERSIVO QUE IMPIDE LA DEGLUCIÓN:

Imposibilidad para tragar alimentos, o los de mayor consistencia.
No se debe a una enfermedad médica, ni se debe a causas voluntarias.
Los factores psicológicos están asociados al síntoma. Con cierta frecuencia, el
trastorno se produce tras un episodio de atragantamiento y/o estrés.

44

III. 10 TRASTORNOS POR ANSIEDAD:
TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO:
La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que:

o Ha experimentado, presenciado o le han explicado uno o más
acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su
integridad física o la de los demás.

o La persona ha respondido con temor, desesperanza o un horror intensos.
En los niños, estas respuestas se pueden expresar con comportamientos
desestructurados o agitados.

El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de
una o más de las siguientes formas:
o Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan
malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones.
En los niños pequeños esto puede expresarse en juegos repetitivos donde
aparecen temas o aspectos característicos del trauma.
o Sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen
malestar. En los niños puede haber sueños terroríficos de contenido
irreconocible.
o Sensación de estar reviviendo la experiencia (flash backs). Los niños
pueden reescenificar el acontecimiento traumático específico.
o Malestar psicológico intenso y respuestas fisiológicas al exponerse a
estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del
acontecimiento traumático.

Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la
reactividad general del individuo (ausente antes del trauma) , caracterizada por 3
o más de los siguientes síntomas:

o Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el
suceso traumático.
o Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan
recuerdos del trauma
o Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma
o Reducción acusada del interés o la participación en actividades que antes le
resultaban gratificantes.

45

o Sensación de desapego o de sentirse extraño con los demás.
o Restricción de la vida afectiva (ej: dificultad para tener sentimiento de
amor)
o Sensación de tener un futuro limitado (ej: que nunca llegará a tener una
vida normal, a formar una familia, a tener un trabajo…)

Síntomas persistentes de aumento de la activación, que se manifiestan por 2 o
más de los siguientes síntomas:

o Dificultad para conciliar o mantener el sueño
o Irritabilidad o ataques de ira
o Dificultades para concentrarse
o Hipervigilancia
o Respuestas exageradas de sobresalto.

TEP agudo: Los síntomas duran menos de 3 meses

TEP crónico: los síntomas duran más de 6 meses

TEP de inicio demorado: Entre el acontecimiento traumático y el inicio de los
síntomas han pasado como mínimo 6 meses.

EL MALTRATO, EL ABUSO, PRESENCIAR PELEAS FAMILIARES, MALOS TRATOS A LA
MADRE O A UNA PERSONA PRÓXIMA, son situaciones traumáticas que con frecuencia
dan lugar a este trastorno.

En personas que logran llevar una vida “normal”, pueden persistir síntomas
residuales.

En los niños que han tenido estas experiencias, puede aparecer la siguiente
constelación de síntomas:

o Alteración del equilibrio emocional: síntomas depresivos,
irritabilidad.
o Comportamientos impulsivos y autodestructivos, autolesiones.
o Síntomas disociativos : Amnesia de determinados sucesos;
sensación de que todo lo que sucede a su alrededor es extraño;
sensación de ser extraños y diferentes a todas las personas e
incapacidad de encontrar una persona que le pueda comprender
o Molestias somáticas: dolor de cabeza, náuseas, dolor abdominal,
cansancio extremo
o Sentimientos de inutilidad y baja autoestima.

46

o Sentimientos de culpa y vergüenza, incluso sintiéndose
culpables de haber provocado la situación, o de no haber podido
evitarla.
o Desesperación y desesperanza
o Hostilidad, sensación de que los demás les intentan fastidiar.
o Retraimiento social, y deterioro de las relaciones sociales
o Sensación de peligro constante y reacciones de sobresalto.

TRASTORNO POR ANSIEDAD DE SEPARACIÓN: (afecta
al 4 % de los niños en algún momento de su desarrollo)

Ansiedad excesiva o inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto, cuando se
separa del hogar o de las personas con quienes está vinculado, puesta de
manifiesto por 3 o más de las siguientes circunstancias:
o Malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separación
del hogar o de las principales figuras con las que está vinculado.
o Temor excesivo y persistente a la muerte, accidente o enfermedad grave
de estas personas.
o Temor excesivo a perderse o ser secuestrado.
o Resistencia o negativa persistente a ir a la escuela, o en cualquier otro sitio
por miedo a la separación.
o Miedo excesivo a estar en casa solo o sin las principales personas
significativas.
o Negativa o resistencia a dormir fuera de casa o sin tener cerca a una
persona significativa.
o Pesadillas repetidas con temática de separación.
o Quejas repetidas de síntomas físicos (como cefaleas, dolores abdominales,
náuseas o vómitos) cuando ocurre o se anticipa la separación respecto de
las personas significativas.

La duración del trastorno es de por lo menos 4 semanas.
El inicio se produce antes de los 18 años de edad.
La alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno por crisis de
angustia con agorafobia, esquizofrenia, trastorno generalizado del desarrollo.

El trastorno por ansiedad de separación puede aparecer tras la muerte o enfermedad
grave de algún familiar, muerte de una mascota, cambio de escuela, cambio de
domicilio… Puede aparecer en situaciones de violencia familiar (niños que no quieren ir
a la escuela por temor de que a su madre le pase algo, mientras ellos no están)
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