Protocolo de estudio síndrome ictérico maligno

Protocolo de estudio del paciente con
síndrome ictérico de características malignas
y probable candidato para realizar
pancreatoduodenectomía.
Dr. Gaspar Alberto Motta Ramírez,
Radiólogo, Unidad de Especialidades Médicas, SDN.
gamottar@yahoo.com.mx
Dr. Carlos Lever Rosas, Cirujano oncólogo, Hospital Central Militar, SDN.
drleverrosas@yahoo.com.mx
Dr. Jorge Silva Ortiz, Cirujano oncólogo, Hospital Central Militar, SDN.
elmojinosilva@hotmail.com

Radiología e Imagen.

Protocolo de estudio para síndrome ictérico de características malignas.
Introducción:
En México, según el registro histopatológico de
neoplasias del 2001, el cáncer de páncreas
(CaP) de un total de 102,657 casos
presentados en ese año, tuvo un total de 444
casos con una tasa de 0.4 por 100,000
habitantes/año1.
La pancreatoduodenectomía (procedimiento de
Whipple) es el procedimiento quirúrgico de
elección para resecar tumores de la
encrucijada pancreatobiliar.
Objetivos: Determinar la precisión de la
resecabilidad de los tumores de la encrucijada
pancreatobiliar que suponemos es del 80%
cuando se cuenta con un estudio de TC de
Multidetectores (TCMD) y con la técnica
siguiendo el PROTOCOLO DE SLM
PROTOCOLO DE SLM
Referencia 1.

Material y Métodos: Aspectos técnicos PROTOCOLO DE SLM:
PROTOCOLO DE SLM:
En equipo de TCMD 16: En la fase oral inicial, de extensión abdominopélvica se
localizara tanto a la glándula hepática como a la glándula pancreática.
En la fase contrastada IV, tanto la fase arterial temprana como la parenquimatosa, se
realizaran en topografía pancreática en dirección caudocraneal a partir del contorno
inferior hepático y abarcando hasta las bases pulmonares, inmediatamente por arriba
del diafragma, abarcando así a la glándula pancreática así como a las estructuras
vasculares adyacentes, tanto al tronco celiaco como a la arteria mesentérica.
En la fase hepática se incluye rastreo abdominopélvico. Las imágenes y los procesos
deberán registrarse en formato digital y entregarse en CD facilitando la observación del
estudio en formato de Cine.
Se harán reconstrucciones sagital y coronal de la topografía pancreática en TODAS las
fases realizadas. Ello incluirá que en las fases pancreáticas que son 2, las RMP se
harán PERPENDICULARES a los vasos arteriales, específicamente a la arteria
mesentérica superior. Se debe realizar RMP a lo largo de la glándula pancreática (tal
reconstrucción es conocida como Curved planar reformats). Es necesario el Post-proceso
de los datos en reconstrucción volumétrica (VR) y en Proyección de Máxima intensidad
(MIP).

PROTOCOLO DE SLM:
PROTOCOLO DE SLM:
Dr. Silva Ortiz
Dr. Silva Ortiz
Dr. Carlos Lever Rosas
Dr. Carlos Lever Rosas
Dr. Gaspar Alberto Motta Ramirez
Dr. Gaspar Alberto Motta Ramirez
Material y Métodos: Aspectos técnicos
Protocolo para la administración del contraste IV por TCMD en el Cáncer pancreático.
administración Cáncer pancreático.
Material de contraste Retardo en la adquisición
Volumen Concentración Goteo de la Fase arterial Fase parenquimatosa Fase hepática
(ml) infusión temprana pancreática (segundos)
(segundos) (segundos)

150 300 4 20 35 60
Referencias 8-11.
8-

RMP a lo largo de la glándula pancreática
(tal reconstrucción es conocida como Curved planar
reformats).


PROTOCOLO DE SLM:
PROTOCOLO DE SLM:
Material y Métodos:
Material y Métodos:
Se incluyeron a todos los pacientes con síndrome ictérico de tipo obstructivo y/o con
Se incluyeron a todos los pacientes con síndrome ictérico de tipo obstructivo y/o con
sospecha de proceso neoplásico de la encrucijada pancreato biliar. Se excluyeron
sospecha de proceso neoplásico de la encrucijada pancreato biliar. Se excluyeron
aquellos pacientes en los que existió incapacidad para la aplicación de medio de
aquellos pacientes en los que existió incapacidad para la aplicación de medio de
contraste ya sea por alergia o por falla renal que no permitió realizar dicho estudio y
contraste ya sea por alergia o por falla renal que no permitió realizar dicho estudio y
se eliminaron aquellos pacientes que hubiesen ingresado por cuadro de síndrome
se eliminaron aquellos pacientes que hubiesen ingresado por cuadro de síndrome
ictérico y que por sus condiciones generales tuvieron que ser derivados antes del
ictérico y que por sus condiciones generales tuvieron que ser derivados antes del
estudio de imagen. Se revisaron los estudios de TC, realizados en un periodo de 2
estudio de imagen. Se revisaron los estudios de TC, realizados en un periodo de 2
años (Septiembre, 2006 a Septiembre, 2008), bajo el protocolo de SLM.
años (Septiembre, 2006 a Septiembre, 2008), bajo el protocolo de SLM.
Resultados: Se identificaron 15 pacientes (de ambos sexos, de diferentes edades)
en los que se identifico el origen del síndrome ictérico y así como la identificación y
caracterización de la lesión focal pancreática primaria u obstructiva biliar
estableciéndose un diagnostico diferencial preciso por TCMD. Gracias al protocolo
establecido PROTOCOLO DE SLM fue posible establecer un diagnostico diferencial
PROTOCOLO DE SLM
preciso de las causales del síndrome fuese o no por lesión pancreática tumoral
primaria como en principio fue clínicamente sospechado.


ESCALA DE GRADUACION DE 5 PUNTOS.
Contigüidad circunferencial del tumor con estructuras vasculares.

0 No hay tumor contactante con estructuras vasculares.
TNM Clasificación para la estadificación del Cáncer Pancreático.
I 0 - 90'
Clasificación DESCRIPCION
II 90 - 180'
T Tumor
III 180 - 270'
TX Tumor primario no valorable. IV 270 - 360'
Tis Carcinoma in situ.
Clasificación para la extensión vascular evaluada por TC en el Cáncer Pancreático.
Tumor de < 2 cms en su diámetro máximo y localizado
T1
Tipo Criterio Significado
únicamente a la glándula pancreática.
A La lesión tumoral esta separada de las El tumor es resecable sin
T2 Tumor de > 2 cms y localizado en la glándula pancreática. estructuras vasculares resección venosa en 95% de los
adyacentes. Se identifica plenamente el pacientes.
El tumor se extiende mas allá del páncreas pero no afecta al
T3 plano/interfase grasa
tronco celiaco ni a la Arteria Mesentérica Superior. entre ellas.

Tumor primario que afecta al tronco celiaco y a la Arteria
T4 B La lesión tumoral esta separada de las El tumor es resecable sin
Mesentérica Superior. estructuras vasculares reseccion venosa en 95% de los
adyacentes por tejido pancreático normal. pacientes.
N Afección ganglionar
NX La presencia de lesiones ganglionares no es valorable. C Lesión hipodensa tumoral que tiene un La extensión vascular no es
punto de contacto Predecible con exactitud.
N0 No hay afección ganglionar locoregional. convexo con las estructuras vasculares
adyacentes.
N1 Hay afección ganglionar locoregional.
D Lesión hipodensa tumoral que tiene un La lesión tumoral no puede ser
M Metástasis punto de contacto resecada sin que se agregue
cóncavo o que parcialmente rodea a las reseccion vascular.
La presencia de lesiones metastasicas a distancia no es
MX estructuras vasculares
valorable. adyacentes.

M0 No hay metástasis a distancia.
E Lesión tumoral hipodensa que rodea a las No es posible resecar al tumor.
estructuras vasculares Los márgenes no serán negativos.
M1 Existen metástasis a distancia presentes.
adyacentes.

F Tumor que ocluye vasos adyacentes No es posible resecar al tumor.
Referencias 8, 10 y 11. Los márgenes no serán negativos.


TNM Clasificación para la estatificación del Cáncer Pancreático.
Estadio Descripción Niveles de TNM Comentario
No hay alteraciones extrapancreáticas. No
I Resecable T 1-2, N0, M0
existe afección vascular al tronco celiaco ni a
la Arteria Mesentérica Superior.
Típicamente T 1-2, N1, M0 Puede encontrarse afección ganglionar. No
II
T 3, N0-1, M0 existe afección vascular al tronco celiaco ni a
resecable
la Arteria Mesentérica Superior.
T 4, N0-1, M0 Puede encontrarse afección ganglionar. Hay
III Irresecable
afección vascular al tronco celiaco y/o a la
Arteria Mesentérica Superior.
Afección metastasica hepática, peritoneal y
IV Irresecable Cualquier T, cualquier N, M 1
pulmonar

Referencia 9.

Resultados: Se utilizaron la TNM clasificación para la estatificación del cáncer
pancreático, la escala de graduación en puntos y la clasificación para la extensión
vascular evaluada por TC en el cáncer pancreático para la interpretación de cada uno de
los estudios según el PROTOCOLO DE SLM .
PROTOCOLO DE SLM


Protocolo de estudio para síndrome ictérico de características malignas. Tabla Num. 1
Pt Ca P SEXO EDAD UNIVERSO DE PACIENTES INCLUIDOS EN EL PROTOCOLO DE ESTUDIO PARA SINDROME ICTERICO DE CARACTERISTICAS MALIGNAS.
1 X M 70 Estudio negativo para lesiones ocupativas primarias malignas de la encrucijada hepato-pancreato-biliar. Estudio positivo para proceso inflamatorio de la via biliar.
M 78 Estudio positivo para lesion ocupativa primaria maligna pancreática. T3 N0 M0
2
M 74 Estudio positivo para lesion ocupativa primaria maligna pancreática. T3 N1 M0
3
F 67 Estudio positivo para lesion ocupativa primaria maligna pancreática. T4 N1 M0
4
5 Lesión ocupativa intraluminal primaria vesicular maligna.
X F 64
X F 63 Estudio negativo para lesiones ocupativas primarias malignas de la encrucijada hepato-pancreato-biliar. Estudio negativo para lesiones ocupativas primarias malignas
6 de la encrucijada hepato-pancreato-biliar.
X M 83 Estudio negativo para lesiones ocupativas primarias malignas de la encrucijada hepato-pancreato-biliar. Estudio positivo para proceso inflamatorio de la vía biliar -
7 Hidrocolecisto, dilatación VB I/E -.
F 70 Estudio positivo para lesión ocupativa primaria maligna pancreática. T2 N0 M1
8
Estudio positivo para lesión ocupativa primaria maligna pancreática. T4 N0 M1
9 F 65
10 M 60 Lesión ocupativa intraluminal duodenal muy probablemente en relación y con origen en la ambula de Vater.
X
11 M 78
X Estudio negativo para lesiones ocupativas primarias malignas de la encrucijada hepato-pancreato-biliar. Coledocolitiasis
12 M 64
X Estudio negativo para lesiones ocupativas primarias malignas de la encrucijada hepato-pancreato-biliar.
Estudio positivo para lesion ocupativa primaria maligna pancreática. T2 N0 M0
13 F 60
X Estudio negativo para lesiones ocupativas primarias malignas de la encrucijada hepato-pancreato-biliar. Estudio positivo para proceso inflamatorio de la vía biliar -
14 F 60 Hidrocolecisto, dilatación VB I/E -.
Estudio positivo para lesión ocupativa primaria maligna pancreática. T2 N0 M0
15 M 65



Paciente masculino, de 70 años con síndrome ictérico referido como de características malignas, con estudio de
Paciente masculino, de 70 años con síndrome ictérico referido como de características malignas, con estudio de
TC protocolo SLM que demuestra dilatación de la vía biliar intra y extrahepática con disminución abrupta de las
TC protocolo SLM que demuestra dilatación de la vía biliar intra y extrahepática con disminución abrupta de las
dimensiones de la misma en su porción distal, altamente sugerente de estenosis y/o fibrosis del esfínter de Oddi.
dimensiones de la misma en su porción distal, altamente sugerente de estenosis y/o fibrosis del esfínter de Oddi.
El estudio muestra normalidad de la glándula pancreática, lo que se traduce como negativo para la presencia de
El estudio muestra normalidad de la glándula pancreática, lo que se traduce como negativo para la presencia de
lesión ocupativa tumoral primaria maligna pancreática.
lesión ocupativa tumoral primaria maligna pancreática.


Paciente masculino, de 78
Paciente masculino, de 78
años con síndrome ictérico
años con síndrome ictérico
referido como de
referido como de
características malignas, con
características malignas, con
estudio de TC protocolo
estudio de TC protocolo
SLM que demuestra
SLM que demuestra
anormalidad de la glándula
pancreática, positivo para la
pancreática, positivo para la
presencia de lesión
presencia de lesión
ocupativa tumoral primaria
ocupativa tumoral primaria
maligna pancreática
maligna pancreática
estatificada como T3N0M0
estatificada como T3N0M0



Paciente masculino, de 74 años con síndrome ictérico de características malignas, con estudio de TC
protocolo SLM que demuestra lesión ocupativa tumoral maligna pancreática estatificada T3 N1 M0.


Mielolipoma der.



Paciente femenino, de 67 años con síndrome ictérico de
Paciente femenino, de 67 años con síndrome ictérico de
características malignas, con estudio de TC protocolo SLM que
características malignas, con estudio de TC protocolo SLM que
demuestra lesión ocupativa tumoral maligna pancreática
demuestra lesión ocupativa tumoral maligna pancreática
estatificada T4 N1 M0.
estatificada T4 N1 M0.
Observe la prácticamente nula dilatación de la vía intrahepática.
Observe la prácticamente nula dilatación de la vía intrahepática.
No así de la extrahepática, específicamente del conducto
No así de la extrahepática, específicamente del conducto
pancreático que se delimita dilatado hasta su contacto con la
pancreático que se delimita dilatado hasta su contacto con la
lesión tumoral. Existe importante afección vascular, venosa y
lesión tumoral. Existe importante afección vascular, venosa y
arterial, infiltrativa por el primario pancreático que alcanza
arterial, infiltrativa por el primario pancreático que alcanza
mediciones al corte máximo axial de hasta 5 cms.
mediciones al corte máximo axial de hasta 5 cms.


Paciente femenino, de 64 años con síndrome ictérico referido como de características malignas, con
Paciente femenino, de 64 años con síndrome ictérico referido como de
estudio de TC protocolo SLM que demuestra neumobilia con lesión ulcerante e infiltrativa que afecta
estudio de TC protocolo SLM que demuestra neumobilia con lesión ulcerante e infiltrativa que afecta
antro y 1era porción duodenal y lesión focal hipervascular en topografía vesicular. La posibilidad
antro y 1era hipervascular en topografía vesicular. La posibilidad
diagnostica establecida en base a las imágenes fue la de lesión ocupativa tumoral primaria maligna
diagnostica establecida en base a las imágenes fue la de lesión ocupativa tumoral primaria maligna
vesicular.
vesicular.


El estudio muestra normalidad de la glándula pancreática, lo que se traduce como
negativo para la presencia de lesión ocupativa tumoral primaria maligna pancreática.



Paciente femenino, de 70 años con
síndrome ictérico referido como de
características malignas, con estudio
Metástasis hepática de TC protocolo SLM que demuestra
pancreática, positivo para lesión
ocupativa tumoral primaria maligna
pancreática estatificada como T2 N0
M1.



Paciente femenino, de 65 años con síndrome ictérico referido como de características malignas, con
Paciente femenino, de 65 años con síndrome ictérico referido como
estudio de TC protocolo SLM que demuestra lesión ocupativa tumoral primaria maligna pancreática
estudio de TC protocolo SLM que demuestra lesión ocupativa tumoral primaria maligna pancreática
con extensión vascular y metástasis hepática lo que la estatifica como T4 N0 M1.
con extensión vascular y metástasis hepática lo que la estatifica como T4 N0 M1.



Paciente masculino, de 78 años con síndrome
Paciente masculino, de 78 años con síndrome
ictérico referido como de características malignas,
ictérico referido como de características malignas,
con estudio de TC protocolo SLM que demuestra
con estudio de TC protocolo SLM que demuestra
coledocolitiasis. El estudio muestra normalidad de la
coledocolitiasis. El estudio muestra normalidad de la
glándula pancreática, lo que se traduce como
glándula pancreática, lo que se traduce como
negativo para la presencia de lesión ocupativa
negativo para la presencia de lesión ocupativa
tumoral primaria maligna pancreática.
tumoral primaria maligna pancreática.


El reporte histopatológico confirma la presencia de lesion maligna infiltrativa en el proceso uncinado
El reporte histopatológico confirma la presencia de lesion
de 3.0 por 2.5 cms, con extensión a región ampular, invasión perineural y en forma focal a tejs.
de 3.0 por 2.5 cms, con extensión a región ampular, invasión perineural y en forma focal a tejs.
blandos peripancreáticos, con infiltración vascular portal focal.
blandos peripancreáticos, con infiltración vascular portal focal.

TNM Clasificación para la Clasificación para la extensión Escala de graduación de 5 PUNTOS.
Evaluación estatificación del cáncer vascular evaluada por TC en el Contigüidad circunferencial del tumor
Paciente SEXO EDAD TNM vascular pancreático. cáncer pancreático. con estructuras
M 78 Estudio positivo para lesión
ocupativa primaria maligna
pancreática. T3 N0 M0
2 II, TIPICAMENTE RESECABLE D I, 0-90', Afección arterial y venosa.
M 74 Estudio positivo para lesión
3 II, TIPICAMENTE RESECABLE C I, 0-90', Afección arterial y venosa.
F 67 Estudio positivo para lesion
4 pancreática. T4 N1 M0 III, IRRESECABLE E IV, 270-360', Afección arterial y venosa.
F 70 Estudio positivo para lesión
8 II, TIPICAMENTE RESECABLE C I, 0-90', Afección venosa.
Estudio positivo para lesión
9 F 65 III, IRRESECABLE D II, 90-180', Afección venosa.
13 F 60 I, RESECABLE C I, 0-90', Afección venosa.
15 M 65 II, TIPICAMENTE RESECABLE D I, 0-90', Afección venosa.

Resultado: Desde el punto de vista de Imagen yyacorde a la literatura5, la identificación de masa pancreática
Resultado: Desde el punto de vista de Imagen acorde a la literatura5, la identificación de masa pancreática
es evidente en el 96% de los casos – en nuestra casuística, tal hallazgo fue factible en el 46% del total de
es evidente en el 96% de los casos – en nuestra casuística, tal hallazgo fue factible en el 46% del total de
casos que clínicamente se sospecho síndrome ictérico maligno -. Acorde a la literatura la lesion ocupativa es
casos que clínicamente se sospecho síndrome ictérico maligno -. Acorde a la literatura la lesion ocupativa es
focal en el 95% yydifusa en el 5%; la masa pancreática con zona central de hipoatenuación se identifica en el
focal en el 95% difusa en el 5%; la masa pancreática con zona central de hipoatenuación se identifica en el
83% de los casos.
83% de los casos. Radiología e Imagen.

Resultados, Ver tablas nums. 1 a la 4:
Se identificaron 15 pacientes (de ambos sexos, 7♀ / 8♂ , de diferentes edades que
fluctuaron entre 60 y 78 años) en los que se identifico en todos ellos el origen del
síndrome ictérico.
La identificación y caracterización de la lesión focal tumoral pancreática primaria
maligna como en principio fue clínicamente sospechado, fue confirmada en 7
pacientes (46.6%) del total de pacientes que se incluyeron en el estudio. En el restante
53.4%, se identificaron otras causas que explicaron el síndrome ictérico, incluyendo 2
pacientes en los que el primario se localizo en la vesícula biliar y en el duodeno,
respectivamente (casos 5 y 10, 13.3%). En los restantes 6 casos (40%) el origen del
síndrome ictérico fue secundario a patología inflamatoria de la vía biliar incluyendo
estenosis/fibrosis del esfínter de Oddi y coledocolitiasis.
Es de llamar la atención el elevado numero de casos que se incluyeron en el presente
protocolo -6 casos, 40%- en los que el origen del síndrome ictérico NO fue maligno.
El PROTOCOLO DE SLM permite evaluar con precisión el origen, cualesquiera que
PROTOCOLO DE SLM
este sea, del síndrome ictérico facilitando la identificación, caracterización, extensión y
afección vascular del primario pancreático tal y como se demuestra en la casuística
alcanzada que si bien es un numero pequeño demuestra la interacción actual entre
Radiología y Cirugía en el abordaje de este tipo de padecimientos.

Signos directos: Signos indirectos:
Patrón de Dilatación
atenuación Patrón de atenuación IMPORTANTE de vías
Identificación hipodenso en fase isodenso en fase biliares intra y Signo de la interrupción
de lesion simple; área de simple; área de extrahepáticas del conducto pancreático
ocupativa hipodensidad hipodensidad acompañándose de (“Interrupted duct sign”) /
tumoral Dimensiones (cms) / intralesional intralesional dilatación del conducto Efecto Atrofia distal Signo del doble conducto
Paciente pancreática Topografía pancreática postcontraste IV. postcontraste IV. pancreático de masa parenquimatosa (“double duct sign”)
4.6 por 4.7, CABEZA
2
1.7 por 1.6, CABEZA
3
5.0 por 4.5, CABEZA
4
2.0 por 2.0, PROCESO
UNCINADO
8

9 4.8 por 3.7, CABEZA

13 UNCINADO
15 UNCINADO
Resultado: Desde el punto de vista de Imagen y acorde a la literatura5, la identificación de
Resultado: Desde el punto de vista de Imagen y acorde a la literatura5, la identificación de
dilatación del conducto pancreático es factible en el 67%, con formación de pseudoquiste
dilatación del conducto pancreático es factible en el 67%, con formación de pseudoquiste
pancreático en el 11% y con la identificación del signo del doble conducto (“double duct sign”) en el
pancreático en el 11% y con la identificación del signo del doble conducto (“double duct sign”) en el
4%. Como se muestra en la tabla num. 3, tanto la identificación de la dilatación del conducto
4%. Como se muestra en la tabla num. 3, tanto la identificación de la dilatación del conducto
pancreático y la del signo del doble conducto permitieron establecer la posibilidad del primario
pancreático y la del signo del doble conducto permitieron establecer la posibilidad del primario
pancreático.
pancreático. Radiología e Imagen.

Análisis de los casos: El CaP típicamente se presenta como una masa que se
Análisis de los casos: El CaP típicamente se presenta como una masa que se
comporta hipodensa al compararse con el parénquima pancreático y ello es evidente en
comporta hipodensa al compararse con el parénquima pancreático y ello es evidente en
las fases arterial y portal, con una diferencia en su patrón de atenuación de mas de
las fases arterial y portal, con una diferencia en su patrón de atenuación de mas de
10UH2 o bien una diferencia entre el tumor/tejido pancreático de mas de 40UH3.
10UH2 o bien una diferencia entre el tumor/tejido pancreático de mas de 40UH3.
En aquellas lesiones primarias con patrón de isoatenuación al parénquima pancreático
En aquellas lesiones primarias con patrón de isoatenuación al parénquima pancreático
(en el 11%), la identificación de signos indirectos: atrofia distal parenquimatosa, efecto de
(en el 11%), la identificación de signos indirectos: atrofia distal parenquimatosa, efecto de
masa y el signo de la interrupción del conducto pancreático facilita su detección4.
masa y el signo de la interrupción del conducto pancreático facilita su detección4.
Por imagen, el hallazgo primario del CaP es la identificación de lesion tumoral, ocupativa,
Por imagen, el hallazgo primario del CaP es la identificación de lesion tumoral, ocupativa,
asociada a dilatación del conducto biliar y pancreático5. Como se señala en el objetivo
asociada a dilatación del conducto biliar y pancreático5. Como se señala en el objetivo
del presente trabajo, que fue el determinar la precisión de la resecabilidad de los tumores
del presente trabajo, que fue el determinar la precisión de la resecabilidad de los tumores
de la encrucijada pancreatobiliar que suponemos es del 80% cuando se cuenta con un
de la encrucijada pancreatobiliar que suponemos es del 80% cuando se cuenta con un
estudio de TCMD y con la ttécnicasiguiendo el PROTOCOLO DE SLM ..
estudio de TCMD y con la écnica siguiendo el PROTOCOLO DE SLM
Sin embargo el objetivo critico de Imagen en aquellos pacientes con sospecha de CaP
Sin embargo el objetivo critico de Imagen en aquellos pacientes con sospecha de CaP
incluye su detección temprana y la estatificación precisa6 y ello incluye tanto pre como
incluye su detección temprana y la estatificación precisa6 y ello incluye tanto pre como
postcirugía – si esta indicada -, además del diseño del tratamiento acorde a las
postcirugía – si esta indicada -, además del diseño del tratamiento acorde a las
estatificación pre o intraoperatoria7.
PROTOCOLO DE SLM.
estatificación pre o intraoperatoria7.
PROTOCOLO DE SLM.

Protocolo de estudio para síndrome ictérico de características malignas. Tabla Num. 4a
Clasificación para la Escala de graduación de 5
C I R U G I A / REPORTE
extensión vascular evaluada PUNTOS. Contigüidad
DIAGNOSTICO
Sexo y TNM Clasificación para la estatificación por TC en el cáncer circunferencial del tumor
HISTOPATOLOGIA
FINAL
Paciente edad TNM del cáncer pancreático. pancreático. con estructuras

II, TIPICAMENTE RESECABLE D I, 0-90', Afección arterial y Toma de biopsia abierta de ganglios
Adenocarcinoma
locoregionales pancreáticos así como de lesion
venosa. pancreático.
infiltrativa vascular portal con resultado
positivo. Colocación de Stent biliar
2 M,78

II, TIPICAMENTE RESECABLE C I, 0-90', Afección arterial y Adenocarcinoma Adenocarcinoma de Ampula de Vater
venosa. de 3 cm el cual infiltra todo el espesor
de Ampula de
de a pared del duodeno incluyendo la
Vater
mucosa, se extiende a porción distal del
colédoco e infiltra en forma extensa
cabeza de páncreas, con conglomerado
ganglionar y seis de diez y siete ganglios
linfáticos peri pancreáticos con
metástasis. Ganglio infrapilórico con
Estudio positivo para lesión metástasis del adenocarcinoma sin
ocupativa primaria maligna ruptura. Ganglios interaortocavales con
3 M,74 metástasis.

III, IRRESECABLE E IV, 270-360', Afección Toma de biopsia abierta de ganglios
Adenocarcinoma
Estudio positivo para lesion
arterial y venosa. locoregionales pancreáticos así como de lesion
pancreático.
focal hepática.con resultado positivo.
4 F,67

II, TIPICAMENTE RESECABLE C I, 0-90', Afección venosa. Adenocarcinoma Adenocarcinoma de la región
periampular grado I, con infiltración al
de la region
estroma de forma difusa, que infiltra al
periampular
páncreas, al conducto colédoco, ala
grado I
vena porta al ampula de Vater y al
duodeno, tumor no medible dada la
desmoplasia que lo circunda de forma
irregular; nueve ganglios linfaticos sin
Estudio positivo para lesión metástasis, todos los bordes libres de
ocupativa primaria maligna infiltración neoplásica. Falleció por
8 F,70 complicaciones postoperatorias.

Resultados: Desde el punto de vista de Imagen, todos los casos del grupo positivo para
Resultados: Desde el punto de vista de Imagen, todos los casos del grupo positivo para
proceso ocupativo primario maligno tenían su origen pancreático. Solo los casos 2,4 y 15 tuvieron
proceso ocupativo primario maligno tenían su origen pancreático. Solo los casos 2,4 y 15 tuvieron
confirmación histopatológica de tal origen. El caso 15 es el único caso al que se le realizo cirugía
confirmación histopatológica de tal origen. El caso 15 es el único caso al que se le realizo cirugía
pancreatoduodenectomía (Whipple) por primario pancreático.
pancreatoduodenectomía (Whipple) por primario pancreático.

Protocolo de estudio para síndrome ictérico de características malignas. Tabla Num. 4b
Clasificación para la Escala de graduación de
C I R U G I A / REPORTE
TNM Clasificación para la extensión vascular 5 PUNTOS. Contigüidad
DIAGNOSTICO
Sexo y estatificación del cáncer evaluada por TC en el circunferencial del tumor
HISTOPATOLOGIA
FINAL
Paciente edad TNM pancreático. cáncer pancreático. con estructuras

DEFUNCION
ocupativa primaria maligna II, 90-180', Afección
9 F,65 III, IRRESECABLE D venosa.

Margen de retroperitoneo con infiltración por
adenocarcnomia de ampula de Vater, con extensión
sion all borde quirúrgico, cinco ganglios linfáticos sin
metástasis. Vena porta con fragmento de pared
venosa con infiltración por adenocarcioma del
ampula de Vater moderadamente diferenciado.
Bordes quirúrgico de la cola pancreática con
infiltración por adenocarcinoma del ampula de Vater
moderadamente diferenciado, sin lesión en los bordes
quirúrgicos. Borde quirúrgico pancreático
retroperitoneal con páncreas con extensa infiltración
por adenocarcionma del ampula de Vater
moderadamente diferenciado, sin lesión en los bordes
quirúrgicos. El proceso uncinado con infiltración por
adenocarcinoma del ampula de Vater moderadamente
diferenciado, sin lesión en los bordes quirúrgicos, los
cortes del duodeno muestran adenocarcinoma
primario del ampula de Vater, ganglio intercavoaórtico
Adenocarcinoma
Estudio positivo para lesión sin metástasis. Ligamento hepatoduodenal ganglios
de Ampula de
ocupativa primaria maligna sin metástasis, ganglios de la mesentérica superior sin
Vater
13 F,60 I, RESECABLE C I, 0-90', Afección venosa. metástasis.

El reporte histopatológico confirma la presencia de
lesion maligna infiltrativa en el proceso uncinado de
3.0 por 2.5 cms, con extensión a región ampular,
Estudio positivo para lesión invasión perineural y en forma focal a tejs. blandos
Adenocarcinoma
ocupativa primaria maligna II, TIPICAMENTE peripancreáticos, con infiltración vascular portal
pancreático.
15 M,65 RESECABLE D I, 0-90', Afección venosa. focal.

Resultados: El caso 9 sufrió complicaciones pulmonares que condicionaron su mal estado yydefunción. La
Resultados: El caso 9 sufrió complicaciones pulmonares que condicionaron su mal estado defunción. La
impresión diagnostica por Imagen en los casos 3,8 yy13 fue la de la afección primaria pancreática tumoral
impresión diagnostica por Imagen en los casos 3,8 13 fue la de la afección primaria pancreática tumoral
maligna. Sin embargo, como se muestra en la correlación con histopatologia, esos 3 casos fueron reportados
maligna. Sin embargo, como se muestra en la correlación con histopatologia, esos 3 casos fueron reportados
con origen en el Ampula de Vater yyque se les realizo cirugía pancreatoduodenectomía (Whipple).
con origen en el Ampula de Vater que se les realizo cirugía pancreatoduodenectomía (Whipple).


CUADRO CLINICO SOSPECHOSO PARA TUMORES DE
LA ENCRUCIJADA PANCREATOBILIAR

SE VALORARÁ EL
TCMD Abdominopélvica, CRITERIO DE
DERIVACIÓN BILIAR
PROTOCLO SLM
Ausencia de enfermedad extrapancreática.
ESTUDIOS DE EXTENSION
Permeabilidad de la confluencia venosa porto-mesentérica POR ENDOSCOPIA vs
superior RADIOLOGÍA
No extensión tumoral directa a la arteria mesentérica superior INTERVENCIONISTA
NO
o tronco celiaco. RESECABLE
RESECABLE

TRATAMIENTO PALIATIVO
CIRUGIA
EQUIPO
-DERIVACIÓN BILIAR
MULTIDISCIPLINARIO:
-DERIVACION GASTRICA
INTERNISTAS
-QT/RT
CIRUJANOS NO
RESECABLE -CUIDADOS PALIATIVOS
ENFERMERAS RESECABLE
GENERALES Y
ESPECIALISTAS
ANESTESIOLOGO
PANCREATODUODENECTOMIA
RADIOLOGOS
INTENSIVISTAS
NUTRIOLOGOS
VIGILANCIA
PATOLOGOS
ONCOLOGOS

Quimio o
Radioterapia


Conclusiones: En la presentación se incluyeron flujogramas para el abordaje clínico
Conclusiones: En la presentación se incluyeron flujogramas para el abordaje clínico
y por imagen del síndrome ictérico, incluyendo el que condiciona énfasis en el US15, ya
y por imagen del síndrome ictérico, incluyendo el que condiciona énfasis en el US15, ya
que resulto necesario recordar ante el elevado numero de casos -42% --en los que NO
que resulto necesario recordar ante el elevado numero de casos -42% en los que NO
tenían datos sugerentes de afección maligna mas sin embargo fueron incluidos en el
tenían datos sugerentes de afección maligna mas sin embargo fueron incluidos en el
proyecto condicionando el diagnostico por Imagen pero que no era necesaria la
proyecto condicionando el diagnostico por Imagen pero que no era necesaria la
realización del PROTOCOLO DE SLM situación que motivo sobrecarga de trabajo y
realización del PROTOCOLO DE SLM situación que motivo sobrecarga de trabajo y
dispendio de tiempo y recursos.
dispendio de tiempo y recursos.
Es indispensable establecer una correlación clínica estrecha, el conocer y estar
Es indispensable establecer una correlación clínica estrecha, el conocer y estar
familiarizado con flujogramas ya establecidos que le permitan al radiólogo conocer lo
familiarizado con flujogramas ya establecidos que le permitan al radiólogo conocer lo
mas ampliamente posible al paciente incluyendo antecedentes clínicos y estudios de
mas ampliamente posible al paciente incluyendo antecedentes clínicos y estudios de
laboratorio que le permitirán protocolizar correctamente su abordaje y lograr establecer
laboratorio que le permitirán protocolizar correctamente su abordaje y lograr establecer
diagnósticos de precisión.
diagnósticos de precisión.
La TC tiene una alta sensibilidad en el diagnostico y estatificación del CaP y para ello es
La TC tiene una alta sensibilidad en el diagnostico y estatificación del CaP y para ello es
necesario identificar los signos directos e indirectos de su presentación2-7.
necesario identificar los signos directos e indirectos de su presentación2-7.


Abreviaturas:
CRM,
Colangioresonancia.
USE,
Ultrasonido
Endoscopico.
VB, Via biliar.

Referencia 15: MANEIG RADIOLÒGIC DE LA ICTERÍCIA radiolegsdecatalunya.cat/formacio/resums/GE30EA05_R.pdf -;
15
http://www.google.com.mx/search?hl=es&q=ictericia+en+el+adulto&start=10&sa=N


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Imagen, 31, I – 5,II 1997.
15. MANEIG RADIOLÒGIC DE LA ICTERÍCIA radiolegsdecatalunya.cat/formacio/resums/GE30EA05_R.pdf -
http://www.google.com.mx/search?hl=es&q=ictericia+en+el+adulto&start=10&sa=N


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