1. UNIVERSIDADEDOESTADODABAHIA–CAMPUSXV–VALENCA
CAPACITAÇÃODOSMEMBROSDOSCONSELHOSDOFUNDEBDOS
MUNICÍPIOSDAREGIÃODOBAIXOSULDOESTADODABAHIA
Agosto–Novembro2013
FICHA DE INSCRIÇÃO
NOME COMPLETO:
INSTITUIÇÃO:
ENDEREÇO:
CIDADE: ESTADO: CEP:
TELEFONE: E-MAIL:
CURSISTA: Titulação: ( ) Doutor ( ) Mestre ( ) Especialista ( ) Graduado ( ) Nível médio
SE ALUNO: _______________________________________________________
PROFISSÃO: _______________________________________________________
MUNICÍPIO EM QUE ATUA COMO CONSELHEIRO: (________________________________________________)
FUNÇÃO EXECUTADA NO CONSELHO DO FUNDEB: (________________________________________________)
JÁ PARTICIPOU DE OUTRA FORMAÇÃO PARA SUA ATIVIDADE COMO CONSELHEIRO? ( ) SIM ( ) NÃO
Se a resposta for sim favor especificar: _________________________________________________________
Local/Data ____________________,____/_____/______.
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Assinatura do participante
UNIVERSIDADE DO ESTADO DA BAHIA – UNEB
DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS EDUCACIONAIS- CAMPUS XV – VALENÇA
Comprovante de Inscrição da CAPACITAÇÃO DOS MEMBROS DOS CONSELHOS DO FUNDEB DOS
MUNICÍPIOS DA REGIÃO DO BAIXO SUL DO ESTADO DA BAHIA
Data: _____ de julho de 2013 – Local: UNEB – Campus XV
Nome do inscrito: _______________________________________________________
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Valença, ___/___/2013 Assinatura e/ou carimbo do responsável pela inscrição.
Obs.: Só serão aceitas 40 inscrições.