Síndrome urémico

1. SÍNDROME URÉMICO
Internado Medicina Interna
Hospital San José deVictoria
Interna: María Belén López Escalona

2. Introducción
El síndrome urémico puede definirse como una alteración en las funciones bioquímicas y
fisiológicas durante el desarrollo de insuficiencia renal en estadio terminal.
Los signos y síntomas se deben en parte a la acumulación de solutos de retención urémica y
toxinas urémicas.

3. Toxinas Urémicas
Compuestos que se acumulan en el plasma y en los tejidos urémicos directa o
indirectamente debido a un déficit de aclaramiento renal.
Disminución del aclaramiento de creatinina < 10 ml / min
Bajo peso
molecular
hidrófilas
(Pm < 500 Da)
Solutos
unidos a
proteínas
(Pm 58 Da - >
20 kDa)
Moléculas
medianas
(Pm > 500 Da
< 35 kDa)

4. 1. Bajo peso molecular hidrófilas
(Pm < 500 Da)
1- Urea
2- Oxalato
3- Ribonucleótidos (metiladenosina, seudouridina)
4- Guanidinas (guanidina, ADMA)
5- Polioles (arabinitol, sorbitol, manitol)
6- Péptidos (lipotropina)
7- Purinas (úrico, xantina)
8- Pirimidinas (ácido orótico, timina).

5. Urea
• Se sintetiza en el hígado como producto final del catabolismo proteico
• Es altamente polar y tiene baja afinidad para atravesar las capas bilipídicas
• Existen transportadores de urea en riñón, hígado y eritrocitos
Efecto tóxico
1. Inhibe el co-transportador Na-Cl-2K de la membrana del
eritrocito, que sirven para mantener el volumen celular.
2. Inhibe el ON del macrófago
3. Puede actuar como elemento osmótico
4. Precursora de las Guanidinas
5. Disfunción de la barrera intestinal, con aumento de la
permeabilidad de el intestino a endotoxinas

6. Guanidinas
• Las guanidinas son un gran grupo de
metabolitos estructurales de la arginina, de
las más conocidas son la creatinina y
metilguanidina.
1. Leucocitos: Inhibición de producción
superóxido de neutrófilos (Efecto
proinflamatorio)
2. Alteración función plaquetaria
3. Inhibición células NK
4. Daño estructural de proteínas circulantes,
alterando capacidad transporte de otras
sustancias.
Efecto
tóxico

7. ADMA: Dimetilarginina simétrica
• Una guanidina especialmente influyente en la uremia.
• Esta sustancia procede de la metilación de la arginina en proteínas, que es liberada
mediante proteólisis, y que tiene la peculiaridad de inhibir la óxido nítrico
sintetasa (NOS)
Inhibición ON
• Vasoconstricción
• Hipertensión
• Daño isquémico renal
• Disfunción inmune
• Cambios neurológicos
ADMA incrementa el umbral de
percepción del dolor provocado
por calor en ratas urémicas, o a
las que se les infunde esta
sustancia

8. Oxalatos
• Dependiente de ingesta exógena y síntesis endógena
• Se elimina por vía renal e intestinal.
• Se acumula en diferentes tejidos, y es tóxico endotelial, óseo, articular, y renal
• Se caracteriza por depósitos de oxalato de calcio en el miocardio, hueso, superficies articulares
y vasos sanguíneos
Efecto tóxico
1. Toxicidad endotelial
2. Reabsorción ósea
3. Calcificaciones vasculares
4. Litiasis
5. Artritis
6. Daño células túbulo proximal

9. 2. Solutos unidos a proteínas
(Pm 58 Da - > 20 kDa)
1- Homocisteina
2- Fenoles
3- AGEs (productos de glicosilación avanzada)
4- Hipuratos
5- Indoles
6- Péptidos
7- Poliaminas

10. Homocisteina
Producida por la desmetilación de la metionina
La hiperhomocisteinemia producida en el
síndrome urémico es un factor de riesgo
independiente para enfermedad cardiovascular
Aumenta la proliferación de células de músculo
liso vascular, una de las características más
prominentes de la aterosclerosis
Interrumpe las funciones anticoagulantes
generando trombogenicidad

11. Fenoles
• Proceden de la metabolización de los
aminoácidos aromáticos (fenilalanina y
tirosina).
• El ácido fenilacético está involucrado en la
inhibición de la expresión de la óxido nítrico
sintetasa (iNOS).
• Más acciones tóxicas son atribuibles a otros
fenoles como el p-cresol y el p-cresilsulfato.
• Son tóxicos endoteliales, hepáticos y
leucocitarios

12. INDOLES
• Provienen de la degradación del
triptófano por bacterias
intestinales
• Toxicidad tubular, favorece la
proliferación de las células del
músculo liso vascular, y
resistencia esquelética a la
acción de la PTH.
HIPURATOS
• Proviene de la metabolización
de los aminoácidos aromáticos
por la flora intestina
• Inhibe la secreción tubular de
otros aniones orgánicos tóxicos,
es nefrotóxica, estimula la
amoniogénesis, inhibe la unión
de otras sustancias a proteínas
circulantes, y causa además
disfunción neurológica.

13. 3. Moléculas medianas
(Pm > 500 Da < 35 kDa)
1- Péptidos (beta-2-microglobulina, PTH y
fragmentos, leptina, cadenas ligeras, endotelina,
etc.)
2- Citocinas pro-inflamatorias (IL-1, IL-6, TNF).
3- Adipocitocinas (Adiponectina)

14. PTH
Reconocida como importante toxina urémica
Sin embargo, su aumento en la concentración
es atribuible a la secreción glandular, más que
a la eliminación disminuida por los riñones.
La concentración de PTH aumento en la
uremia debido a mecanismos homeostáticos
compensatorios por la retención de fósforo,
disminución de la producción de calcitriol (1,25
dihidroxivitamina D) y la hipocalcemia.

15. MANIFESTACIONES
CLÍNICAS

16. Síntomas generales
Anorexia Astenia Náuseas
Vómitos Baja de peso Oliguria
Prurito Somnolencia
Escarcha
urémica

18. Encefalopatía urémica
• La causa exacta de la encefalopatía urémica se
desconoce.
• Recientemente se han sugerido los efectos
tóxicos de la hormona paratiroidea (PTH) en el
SNC.
• En la insuficiencia renal aguda y crónica, el nivel
de PTH se eleva con elevación concomitante del
contenido de calcio de la corteza cerebral.
• Una combinación de factores, como la
hipercalcemia y la disminución del GABA y la
actividad de la glicina conducen al balance
alterado de los efectos excitatorios e
inhibitorios que contribuyen con las alteraciones
sistémicas asociadas
TEMPRANA
• Anorexia
• Nausea
• Insomnio
• Inatención
• Disminución
del interés
sexual
MODERADA
• Vómitos
• Inactividad
• Fatiga
• Disminución de
la función
cognitiva
• Disminución de
la potencia
sexual
SEVERA
• Fatiga
• Prurito
• Desorientación
y confusión
• Asterixis
• Estupor, coma

19. Neuropatía urémica
• Proceso de desmielinización segmentaria, secundaria a una
primera fase caracterizada por una degeneración axonal.
• Suele afectar las zonas mas distales de las fibras más largas.
• Muchas de las manifestaciones nerviosas de la uremia son
debidas al ingreso aumentado de calcio en las células
nerviosas debido a la acción del hiperparatiroidismo
secundario que se desarrolla en la uremia.
• En estudios recientes se ha encontrado que la acumulación
del ácido guanidinosuccínico en el cerebro se incrementa a
medida que la insuficiencia renal avanza y alcanza cifras
superiores a los 65 nmol/gramo de tejido en hipófisis
Síntomas y signos
• Dolor
• Sensación de pies
ardientes
• Debilidad
• Disestesia
• Parestesia
• Calambres
• Piernas inquietas
• Alteración de ROT
• Disminución
sensibilidad vibratoria

20. Alteraciones del sistema inmune
• Entre las manifestaciones clínicas que sugieren el déficit inmunitario encontramos una
susceptibilidad aumentada a las infecciones y entre ellas a la tuberculosis, un aumento en la
incidencia de cánceres, una producción insuficiente de anticuerpos, en particular en respuesta a la
vacuna contra la hepatitis B.
• Los mecanismos de la disregulación del sistema inmune son la biodisponibilidad reducida de la
interleukina II secundaria a su consumo excesivo por las células T activadas, a una baja regulación de
la función fagocitaria y de los receptores opsónicos luego de sus expresión durante la activación del
complemento por las membranas de diálisis, a un aumento en la producción de interleukina I, del
factor alfa de necrosis tumoral, y de la interleukina VI por los monocitos activados y del CD23 por los
linfocitos B
• En los pacientes con insuficiencia renal crónica la función fagocitaria de los neutrófilos
polimorfonucleares es normal, pero su función destructora se encuentra alterada.

21. Alteraciones óseas
• La osteodistrofia renal es una complicación debilitante de la insuficiencia
renal crónica y se debe a mecanismos diferentes como son el
hiperparatiroidismo secundario, la toxicidad alumínica, el déficit o
resistencia a la vitamina D y una osteopenia intrínseca.
• El hiperparatiroidismo secundario se desarrolla como consecuencia de
bajos niveles plasmáticos de calcio y de la 1,25 (OH)2 D 3 y altos niveles de
fosfatos.
• La retención de toxinas urémicas en la insuficiencia renal crónica terminal
es responsable de inhibir la actividad de la enzima 24–hidroxilasa
necesaria en el riñón para la síntesis del calcitriol. También se ha
comprobado que una producción insuficiente del factor de crecimiento
IGF-1 contribuye al déficit de la osteoformación.

22. Gastropatía urémica
• En estudios recientes se ha comprobado que la gastritis erosiva,
la esofagitis erosiva y la úlcera esofágica son las causas más
comunes de sangramiento digestivo en los pacientes con
insuficiencia renal crónica.
• La gastrina circulante se encuentra elevada en los pacientes
urémicos debido, quizás, por una parte a una mayor secreción y
por la otra a un metabolismo disminuido y como la gastrina se
considera ahora que tiene propiedades tróficas y secretorias,
estos hechos pueden explicar la hipertrofia del tracto
gastrointestinal.
• Los niveles plasmáticos de varias hormonas polipeptídicas que
participan en la modulación de la motilidad gastrointestinal y en
la regulación del hambre y la saciedad se encuentran elevados
en la uremia y se piensa que estas alteraciones humorales
pueden actuar sobre la musculatura lisa intestinal y en áreas
particulares dentro del sistema nervioso central y ser
responsables de las alteraciones de la motilidad gastrointestinal,
de la anorexia, de las náuseas y vómitos que se observan en los
urémicos.

23. Bibliografía
1. Uptodate
2. GiselliS, “Mecanismos básicos de encefalopatía urémica” (2010)
3. Rondon M, “Conceptos actuales sobre fisiopatología del síndrome urémico”
4. Gutiérrez I, “Fisiopatología del síndromeUrémico” (2003)
5. Caravaca F, “Patogenia de la afectación multisistémica en la uremia” (2013)