HIPERTENSION Y ERC

1. HIPERTENSIÓN Y ENFERMEDAD RENAL
CRÓNICA

2. INTRODUCCIÓN
 Común en pacientes con enfermedad renal crónica.
 60-90% de los pacientes con enfermedad renal crónica
 40-70% de HTA no controlada en pacientes con ERC
 80% de pacientes en hemodiálisis
Advances in Chronic Kidney Disease; 2015

3. FISIOPATOLOGÍA
 Cambios neuro humorales
 Aumento de la actividad de SRAA
 Hiperactividad del SNS
 Disfunción endotelial
“Retroalimentación túbulo glomerular
Angiotensina
II
“Hypertension in CKD: Core Curriculum 2019”, Am J Kidney Dis. 74(1): 120-131. July, 2019.

4. “Hypertension in CKD: Core Curriculum 2019”, Am J Kidney Dis. 74(1): 120-131. July, 2019.

6. HIPERTENSIÓN Y ERC
“Medición de la PA exacta es crítica para el diagnostico y manejo”
 Monitorización ambulatoria de PA en 24
 Metodo de elección
 Mediciones tomadas cada 15-20 minutos durante el dia y cada 30-60
minutos durante el sueño.
 PA debe disminuir > 10% durante sueño
 Sospecha de bata blanca o hipertensión enmascarada.
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7.  Monitorización en casa
 Más práctico de MAPA
 Entrenamiento para medir la PA de forma
adecuada
 2 lecturas en cada sesión, 2 veces al días.

8. CLASIFICACIÓN Y
CORRELACIÓN DE LA PA EN
DIFERENTES ENTORNOS
 La hipertensión resistente y refractaria es común
en ERC en etapa 4-5
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10. HIPERTENSIÓN SECUNDARIA
HAS+ERC de aparición previa a la pubertad.
HAS severa que no corresponde con el grado de ERC.
Paciente bien controlado con empeoramiento súbito de
TA.
HAS resistente a tratamiento.

11. HIPERTENSIÓN SECUNDARIA.
Hipocalemia inducida
por diuréticos
espontánea.
Hiperaldosteronismo
Primario.
Razón de aldosterona
a renina.

12. HIPERTENSIÓN SECUNDARIA.
Medir la TA en las 4 extremidades ante la sospecha de
Coartación de la Aorta
En caso de que los AHF apoyen la teoría, medir niveles de
Metanefrina para descartar Feocromocitoma.
Tamaño renal asimétrico+ Disminución repentina de TFG y
aparición de Edema pulmonar = Hipertensión renovascular.

14. Terapia NO farmacológica.
Comportamiento alimenticio y de actividad:
• + Frutas y Verduras / - Grasa saturada e insarurada. 10 mmHg.
• 4-5 g/d de K+ / < 1.5 g/d Na+  5 mmHg.
• Disminución en el consumo etilico a 2 bebidas al día para H y 1 para
M.
• - 5 mmHg de PAS por cada 5 kg -.
• 90-150’ de ejercicio aeróbico por semana.
• Evitar AINES y fármacos en general que dañen la FR.

15. DENERVACIÓN RENAL
Ablación por radiofrecuencia de los ramos
de la A. Renal.
Mecanismo no dilucidado.
SPYRAL HTN-ON MED  7mmHg- en
PAS.
En estadios 3 y 4 de ERC disminuyó hasta
30 mmHg.

17. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
Para la asociación de ERC+HAS, los IECA’s y ARA II
son la primera línea, con albuminuria >300 mg/día.
La dilatación de la arteriola eferente disminuye la
presión intraglomerular y disminuye la proteinuria.
La combinación genera HiperK+.
En pacientes con falla cardiaca, está indicada la
combinación de IECA + antagonistas de aldosterona.

18. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
Los Diuréticos de Asa son útiles en caso de sobrecarga
de volumen, la elección es Torsemida, ya que tiene la
t1/2 más alta.
Las tiazidas son mejores para el control de TA, se ha
visto un efecto indirecto vasodilatador.
La enfermedad renal poliquística le resta efectividad.

19. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
Los BCC no dihidropiridinicos,
tienen un efecto para disminuir
la proteinuria.
Los β-bloqueadores son
adecuados para pacientes con
enfermedad cardiaca
coexistente.

20. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
Inhibidores de SGLT2 disminuyen
riesgo CV y mejoran cifras de TA.
50% de los pacientes con ERC usan 3
fármacos para el control de TA.
La principal causa de fracaso
terapéutico es la falta de adherencia.

22. OBJETIVOS DEL
TRATAMIENTO

23. METAS DEL TRATAMIENTO
 Existe evidencia de que la HTA descontrolada se asocia a mayores complicaciones renales y cardiovasculares en
todos los grupos de edad.
 ERC: alto riesgo cardiovascular: probabilidad de muerte CV dentro de un periodo de 10 años.
 Sin importar la causa de la ERC, la HTA descontrolada acelera la pérdida progresiva de la TFG.
 La meta de cifras de TA en pacientes con ERC ha variado en las últimas dos décadas. Por muchos años:
 Paciente con ERC sin proteinuria significativa (>300mg/24h): <140/90 mmHg.
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24. METAS DEL TRATAMIENTO
 9,361 participantes.
 50 años en adelante.
 2,600: TFG de ligera a moderadamente disminuida. (3a - 3b KDIGO)
 Grupo 1: PAS <120 mmHg (tratamiento intensivo) Grupo 2: PAS <140 mmHg.
 Menor riesgo CV y disminución de la mortalidad por cualquier causa.
 No existieron diferencias en la progresión de la ERC.
 Pacientes con ERC, sin importar el grado de proteinuria:
SPRINT
Cifras Meta: <130/80 mmHg
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* Sin Diabetes Mellitus. Sin ERC en etapa terminal.

25. TRATAMIENTO EN
POBLACIONES ESPACIALES

26. NIÑOS Y ADOLESCENTES
 Aproximadamente el 1% de los pacientes con ERC son niños y adolescentes.
 HTA está presente en aprox. 50-80% de los pacientes pediátricos con ERC.
 Dados los cambios fisiológicos propios del crecimiento y desarrollo, la presión arterial incrementa con la edad y el umbral
de cifras de presión cambia progresivamente.
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27. NIÑOS Y ADOLESCENTES
 La Academia Americana de Pediatría recomienda un MAPA al menos una vez al año en todo paciente pediátrico con ERC.
 Esto evita errores diagnósticos : hipertensión de la bata blanca e hipertensión enmascarada.
 La meta terapéutica en este grupo va encaminada a reducir el riesgo de daño a órgano blanco. Iniciar tratamiento:
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- Percentil 90.
- >130/90 mmHg.

28. PACIENTES DE EDAD AVANZADA
 JNC 8: el objetivo recomendado es lograr cifras de TA <150/90 mmHg en pacientes de edad avanzada.
 Según datos recientes obtenidos del estudio SPRINT, la recomendación actual es:
 Esta recomendación también aplica para pacientes >65 años con ERC.
 Debe considerarse el caso específico del paciente, tomando en cuenta:
 Comorbilidades.
 Esperanza de vida.
 Deterioro cognitivo.
 Con ello, la meta terapéutica se individualiza de acuerdo a la situación de cada paciente.
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TA ≤130/80 mmHg en >65 años

29. EMBARAZO
 Las cifras óptimas de TA para una mujer embarazada con ERC no han sido establecidas del todo.
 El objetivo del tratamiento antihipertensivo es prevenir la preeclampsia – eclampsia, y sus secuelas.
 Los fármacos aceptables en el embarazo para el control de la TA son:
 Nifedipino.
 Labetalol.
 Alfa - Metildopa: 1ra elección para HTA durante el embarazo.
 Los iECA’s y ARA’s están contraindicados durante el embarazo.
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30. POST TRASPLANTE RENAL
 KDIGO y AHA recomiendan mantener cifras <130/80 mmHg.
 No está comprobado que cifras de TA iguales o menores a las mencionadas detengan la
progresión de ERC o disminuyan el riesgo cardiovascular.
 Los fármacos de primera línea (iECA‘s ARA’s) están recomendados en este grupo de pacientes.
“Hypertension in CKD: Core Curriculum 2019”, Am J Kidney Dis. 74(1): 120-131. July, 2019.