1. 2011.11.27
第 30 回庄内医師集談会（酒田）
慢性連日性頭痛と薬物乱用について
黒木 亮
くろき脳神経クリニック
酒田市富士見町３丁目

2. 第 28 回庄内医師集談会（酒田） 2009.11.29
頭痛の外来診療、特に薬物乱用頭痛について
第 29 回庄内医師集談会（鶴岡） 2010.11.28
薬物乱用頭痛、その後
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3. 前回のまとめ
• 開院以来２年 9 ヶ月の間に、分類可能な一次性
頭痛 1356 例を診察した。
• 最も多いのは筋収縮性頭痛 684 例 (50. 4%) 。
• 続いて片頭痛 425 例 (31.3%) 。
• 安易な鎮痛剤服用による「薬物乱用頭痛」を
27 例 (2.0%) 経験した。

4. 慢性連日性頭痛 (CDH) とは
• 1 日 4 時間以上の頭痛が 1 ヶ月に 15 日間以上
• 3 ヶ月 (6 ヶ月、 180 日以上とも ) 以上存在
• 次の４型に分類：１）変容性片頭痛 (66%)
２）慢性緊張型頭痛 (27%)
３）新規発症持続性連日性頭痛 (7%)
４）持続性片側頭痛
• 薬物乱用を伴うものと伴わないものに細分
• 国際頭痛学会分類 (ICHD-II) に記載ないが、現在２）３）４）は最
新分類でコード化可能。

5. 頭痛患者：１８７５例 （ H20.3.3 〜 H23.11.26)
★ ( 二次性または分類不能を除く）
• MCH ：
850 例 (45. 3%)
• 片頭痛： 634
例 (33.8%)
• 混合性頭痛： 216 例
（ 11.5% ）
• 群発頭痛：
11 例 (0.5%)
• 薬物乱用頭痛： ４７例

6. 症例１
初診時 32 才、女性
病歴： 25 才頃から頭痛が多くなった。
片頭痛タイプ。市販薬飲んでいた。
27 才妊娠出産。この時期は頭痛は軽かった。
それ以降、また頭痛持ちになった。
H19 年からＡクリニック受診。片頭痛の診断でレルパックスとロ キ
ソニン処方。頭痛があるとすぐに飲む。
H21 年３月〜毎日ロキソニン内服（日に２、３回）。
レルパックスもほぼ毎日服用（言えばくれる）。
現症：神経脱落症状なし
脳 MRI で器質的疾患を否定。

7. 症例１
治療：
１）薬物乱用頭痛であることの説明・教育。
２）極力鎮痛剤を控える必要があることを指導。
３）デパケン R(200) ２錠分２から開始。
テルネリン (1) ３錠分３、デパス (0.5) １錠就寝前も追加。
４）鎮痛剤は SG 顆粒に変更。徐々に使用を控えるように
指導。片頭痛タイプにはゾーミッグを処方。
５）経過をみながらデパケン R(200) ３錠 / 日に増量。トリプ
タノール (10) １錠分２、ミグシス (5) ２錠分２も追加。

8. 症例１
N：
16
T：6
N：2
T：1

9. 症例１
経過：
１ヶ月程で、１日中まったく頭痛のない日が出現するよう
になる。鎮痛剤の使用頻度が減少する。典型的な片頭痛が主
体となってくる。トリプタン製剤の使用頻度が増えると、教
育指導および「予防薬」増量。
その後、デパケン減量、トリプタノール中止しても頭痛の
頻度、程度は増えず。
重苦しい頭痛に対して鎮痛剤を服用すると、以前より早く
効いてくる感じがする。
まったく頭痛がなく、頓挫薬を使用する頻度が激減し現在
に至っている。
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10. 薬物乱用の実例
• 某医院から処方されたクリアミン A を毎日、多
い日には１日３錠使用して５年。
• 某医院で SG 顆粒１日３包処方１年以上。
• 某病院職員で、頭痛に対し毎朝ロキソニンを必
ず１錠、頭痛があればさらに追加。
• ハッキリエースを１日 2 回 10 年以上。
• 家庭常備鎮痛剤を毎日 30 年使用。
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11. 治療のまとめ１
• 「薬物乱用頭痛」 MOH は、３年９ヶ月で４７例
経験した。
• 5 回以上通院または現在も通院中なのは２３例で
、半数近くの患者が脱落した。 1 回のみの受診
（次回予約しながら再受診せず）が１２名いた。
• 現在も継続通院中 10 例で明らかに鎮痛剤の使用が
減量出来た。４例で頭痛予防薬・改善剤を必要と
しなくなり、治癒（寛解）と判断した。
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12. 治療のまとめ２
• 鎮痛剤を減量・中止後２ヶ月以上経過しても頭
痛が軽減しない MOH を伴わない CDH には、
変容性片頭痛よりも慢性緊張性頭痛タイプが多
い印象であった。
• チザニジン（テルネリン）などの筋弛緩薬やエ
チゾラム（デパス）を投与しても改善しない例
には、アミトリプチン（トリプタノール）やパ
ロキセチン（パキシル）などの SSRI が有効で
あった。
• ３例で、頭痛予防薬、筋弛緩薬、漢方薬に
SSRI や抗不安薬などを併用し、頭痛の頻度は
著明に減少した。
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13. CDH 患者の治療
• 慢性の頭痛となった原因薬物を突き止め、これを減量、中
止する。
• 慢性的に使用している鎮痛剤を中止しても改善しない
MOH を伴わない CDH には、アミトリプチンや SSRI など
が有効とされている。
• 頭痛に対する痛覚閾値の低下（感受性の亢進）を改善する
ために VPA などの抗てんかん薬が有効とされており、実
際これらの投与によって頭痛の頻度・程度が極端に減少し
たり、ほとんど鎮痛剤が必要なくなった患者も経験した。

14. 結語
• 「慢性連日性頭痛」 (CDH) の診断は、疑う事から始まり、
正しい診断と適切な治療で改善する。
• CDH 患者のうち、薬物乱用頭痛 (MOH) は指導教育しても脱
落しやすい傾向があるが、 MOH を伴わない CDH は適切な
治療を行えば継続通院する傾向が見られた。
• 頭痛診療を行う医師には診断治療の豊富な知識が必要であ
り、安易な鎮痛薬投与によって「医源性」 MOH を作り出し
ている可能性もある。
• 「慢性連日性頭痛」や「薬物乱用頭痛」について正しい知
識と経験を持ち、頭痛ダイアリーなどを利用して適切な患
者教育が必要である。

15. 薬物乱用頭痛とは（３）
薬物乱用頭痛（ MOH ）診断基準（ 2005 ）
A. 頭痛は１ヵ月に 15 日以上存在し、 C および D を満た
す
B. 頭痛の急性治療および対症療法（あるいはその両方）
のために使用された１つ以上の薬物を３ヵ月を超えて
定期的に乱用している
C. 頭痛は薬物乱用のある間に出現もしくは著明に悪化す
る
D. 乱用薬物の使用中止後、 2 ヵ月に以内に頭痛が消失、
または以前のパターンにもどる

16. 薬物乱用頭痛とは（４）
慢性片頭痛と薬物乱用頭痛の付録診断基準の追加について (2006)
A8.2 薬物乱用頭痛の診断基準 （ Appendix 8.2 ）
• A 頭痛は１ヵ月に 15 日以上存在する．
• B 8.2 のサブフォームで規定される 1 種類以上の急性期・対
症的治療薬を 3 ヵ月を超えて定期的に乱用している
1. 3 ヵ月以上の期間、定期的に１ヵ月に
10 日以上エルゴタミン、 トリプタン、オピオイド、または複合鎮痛薬
を使用している
2. 単一成分の鎮痛薬、あるいは、単一では乱用
には該当しないエルゴタミン、トリプタン、オピオイドのいずれかの組み合
わせで合計月に 15 日以上の頻度で 3 ヵ月を超えて使用している．
• C 頭痛は薬物乱用により発現したか、著明に悪化している．

17. まとめ
• 初診時だけでなく再診時以降も繰り返して、鎮痛剤
乱用の弊害を説明指導する必要性を感じた。
• 鎮痛剤の処方を徐々に減らし、頭痛の性状に合致す
る対症薬、予防薬を選択し投与する。
• 患者の自覚を促し、使用薬剤量を減らす上でも「頭
痛ダイアリー」は有用である。
• 薬物乱用頭痛に関する無関心のせいか、安易に鎮痛
剤やトリプタン製剤を長期大量に処方されている症
例もあり、啓蒙活動の必要性を感じている。

18. 痛み止めをどれくらい
服用しているか？
NSAIDs やトリプタン製剤な
どの
•種類
•量 / 回数
•期間
•効果
を詳細に聴取する

20. 薬物乱用頭痛とは（１）
国際頭痛分類第 2 版
「 8. 物質またはその離脱による頭痛」
• 8.1 急性の物質使用または曝露による頭痛
• 8.2 薬物乱用頭痛 (MOH)
• 8.3 慢性薬物使用による有害事象としての頭痛
• 8.4 物質離脱による頭痛

21. 薬物乱用頭痛とは（２）
MOH (Medication Overuse Headache)
• 8.2.1 エルゴタミン乱用頭痛
• 8.2.2 トリプタン乱用頭痛
• 8.2.3 鎮痛薬乱用頭痛
• 8.2.4 オピオイド乱用頭痛
• 8.2.5 複合薬物乱用頭痛
• 8.2.6 その他の薬物乱用頭痛
• 8.2.7 薬物乱用頭痛の疑い

22. 薬物乱用頭痛発生の理論
• 痛み調整系がコントロールを失い、痛み閾値が低下
したもの
• 慢性頭痛患者はセロトニン性中枢性痛覚抑制系に障
害がある
• 鎮痛剤連用によりさらに障害される（ down
regulation ）＝痛覚閾値が低下する
• エルゴタミン連用者は辺縁系、視床下部・下垂体・
副腎系、青斑核のレセプターに変化があるという

23. 薬物乱用頭痛患者の見分け方
1 . 頭痛が頻回に起こる
2. 痛み止めが効きにくい / 効かない
3. 2 日に１回以上のペースで数ヶ月に渡っ
て鎮痛剤を服用している
4. 片頭痛の要素を持っている事が多い